Insuficiência da cárdia gástrica

O esôfago entra no estômago em sua porção cardíaca – na zona de transição gastroesofágica (gastroesofágica), e aqui também se localiza o esfíncter esofágico inferior ou cardíaco, também chamado de cárdia gástrica (ostium cardiacum). Sua disfunção é definida como insuficiência da cárdia gástrica.

Epidemiologia

Os gastroenterologistas consideram o relaxamento transitório da cárdia como o principal mecanismo de refluxo ácido em pelo menos 50% das pessoas saudáveis e na doença do refluxo gastroesofágico diagnosticada - em 75% dos pacientes (com uma prevalência de DRGE de quase 3.800 pessoas por 100 mil adultos, segundo a OMS).

A DRGE é uma das doenças gastrointestinais mais comuns, afetando aproximadamente 20% dos adultos na cultura ocidental. Uma revisão sistemática de El-Serag et al. estimou a prevalência de DRGE nos Estados Unidos de 18,1% a 27,8%. [ 1 ], [ 2 ] A prevalência de DRGE é ligeiramente maior em homens do que em mulheres. [ 3 ] Um grande estudo de meta-análise de Eusebi et al. estimou que a prevalência cumulativa de sintomas de DRGE foi ligeiramente maior em mulheres em comparação com homens (16,7% (IC 95% 14,9% a 18,6%) vs. 15,4% (IC 95% 13,5% a 17,4%). [ 4 ]

A acalasia cárdia, por outro lado, é uma doença crônica bastante rara da função do esfíncter esofágico inferior, com uma incidência de 2,92 por 100.000 adultos e 0,11 por 100.000 crianças, com uma proporção homem-mulher de aproximadamente 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Causas insuficiência da cárdia gástrica

A cárdia gástrica, o esfíncter esofágico inferior (EEI), que é um anel muscular ao redor da abertura entre o esôfago e o estômago, tem duas funções essenciais: permitir que o bolo alimentar (balão alimentar) entre no estômago por relaxamento e, por contração, fechar essa abertura, impedindo o movimento retrógrado do conteúdo gástrico (de volta ao esôfago), ou seja, o refluxo gastroesofágico (gastroesofágico).

Em repouso, em uma pessoa saudável, o anel muscular permanece fechado (o SNP está fechado) e, somente após a deglutição e a onda peristáltica esofágica por ela causada, os músculos relaxam reflexivamente. No entanto, assim que o bolo alimentar entra no estômago, o ostium cardiacum se fecha.

A insuficiência funcional da cárdia gástrica é um distúrbio do seu mecanismo de fechamento, que permite a passagem unidirecional do alimento para o estômago. Consiste na diminuição do tônus com relaxamento do anel muscular na ausência de deglutição, ou seja, a abertura entre o esôfago e o estômago permanece parcial ou completamente aberta. Essa condição em gastroenterologia é mais frequentemente definida como relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior, relaxamento espontâneo ou relaxamento atônico do SNE.

Além disso, existe um tipo oposto de insuficiência do esfíncter esofágico inferior: a acalasia da cárdia. Nesse caso, há um aumento anormal do tônus muscular do esfíncter, com incapacidade de seu relaxamento reflexo, o que leva à discinesia esofágica e retenção de alimentos. Essa insuficiência do esfíncter esofágico inferior está associada a distúrbios da inervação do esôfago (embora a versão de natureza autoimune do distúrbio seja considerada). Todos os detalhes na publicação - Causas da acalasia da cárdia.

O relaxamento anormal do SNP com não fechamento transitório do orifício cardíaco tem diversas causas. Em primeiro lugar, os especialistas observam uma alta probabilidade de distúrbios da inervação esofágica do tipo vagotônico – nervo vago (nervus vagus). Também pode haver disfunção parcial dos motoneurônios do plexo de Auteurbach, o plexo nervoso intermuscular (plexus myentericus), que faz parte do sistema nervoso entérico (intestinal).

A associação deste tipo de insuficiência cardíaca com doenças e condições patológicas como:

• Gastroptose (prolapso do estômago);
• Inchaço abdominal, que é acompanhado de gastrite com hiperacidez;
• Hérnia de hiato esofágico (hiato esofágico) - hérnia deslizante ou axial do esôfago, na qual o estômago pode prolapsar para dentro do esôfago ou prolapso gastroesofágico - prolapso de uma pequena parte da mucosa que reveste o estômago, adjacente à abertura cardíaca.

A insuficiência da roseta cárdica gástrica – pregas da mucosa na transição gastroesofágica do epitélio glandular gástrico para o epitélio de células escamosas do esôfago – reside na proteção reduzida da parte inferior do esôfago contra os efeitos agressivos do ácido gástrico. Tal condição pode ser observada na presença de gastrite erosiva focal altamente localizada (subcardíaca) ou úlcera péptica com localização predominante em suas partes cardíaca ou fúndica.

Fatores de risco

Os fatores de risco para relaxamento transitório da cárdia incluem gastroenterologistas:

• Comer demais constantemente (levando à distensão do estômago);
• Alto consumo de gordura;
• Níveis elevados de nitrato e nitrito nos alimentos;
• Sobrepeso;
• Fumar e consumo excessivo de álcool;
• Aumento da pressão na cavidade abdominal (inclusive por sobrecarga física);
• Esvaziamento gástrico retardado, como na dispepsia funcional ou gastroparesia - síndrome do estômago preguiçoso;
• Diabetes mellitus (que pode ser complicada por neuropatia gastrointestinal e provocar discinesia esofágica).

Além disso, o comprometimento do fechamento da cárdia pode ser secundário à polimiosite e dermatomiosite ou esclerodermia sistêmica (doença do tecido conjuntivo).

Além disso, existem fatores de risco iatrogênicos, pois, como efeito colateral, medicamentos de uso regular podem induzir uma diminuição do tônus do SNP: psicotrópicos, sedativos e hipnóticos; nitroglicerina; agentes para hipertensão e arritmia cardíaca (pertencentes ao grupo farmacológico dos antagonistas do cálcio); β2-adrenomiméticos dilatadores brônquicos; medicamentos antiulcerosos - inibidores da bomba de prótons.

Patogênese

O desenvolvimento da insuficiência do NPS tem um mecanismo fisiopatológico muito complexo e ainda não totalmente compreendido devido às reações dos miócitos dos músculos lisos circulares da região cardíaca do estômago e sua inervação autonômica.

Em condições normais, a cárdia gástrica encontra-se em estado de contração tônica quando não se come. Seu relaxamento espontâneo pode ser causado por uma diminuição da pressão na junção gastroesofágica em comparação com a pressão intragástrica ou intra-abdominal. Além do consumo de gorduras e álcool, a diminuição da pressão do SNP e seu relaxamento transitório devem-se ao enfraquecimento e à descoordenação das pernas do diafragma, as extensões divididas da fáscia diafragmática inferior (fascia inferior diaphragmatis), que se fixam no local da abertura esofágica do diafragma (hiato esofagiano) e se contraem com a cárdia gástrica. A pressão da cárdia também pode diminuir se o ligamento frenoesofágico (ligamentum phrenoesophageale), que ancora o esôfago, estiver enfraquecido, o que é frequentemente observado em idosos.

O revestimento muscular da parede esofágica tem camadas circulares (internas) e longitudinais (externas), que normalmente se contraem sincronizadamente durante o peristaltismo.

Como resultado de distúrbios de motilidade, a camada muscular longitudinal começa a se contrair independentemente da camada muscular circular; suas contrações são mais longas e mais fortes do que as da camada muscular interna. Contrações assíncronas das camadas musculares da parede esofágica levam ao deslocamento do esfíncter cardíaco e seu relaxamento espontâneo, sem relação com a ingestão alimentar.

Em relação à inervação do SNP, há ativação de motoneurônios inibitórios intramusculares do plexo nervoso intermuscular com liberação do neurotransmissor óxido nítrico, que, penetrando através das membranas celulares dos miócitos, medeia o relaxamento das fibras musculares do SNP devido aos sinais aferentes do nervo vago.

Veja também - doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - Patogênese

Sobre a patogênese da acalasia da cárdia, que é explicada por dano e redução do número de neurônios ganglionares do plexo nervoso intermuscular. Leia mais no artigo - Causas da acalasia da cárdia

Sintomas insuficiência da cárdia gástrica

Quando o tônus da cárdia gástrica é reduzido e seu fechamento é incompleto (fora da deglutição), os primeiros sinais se manifestam na forma de eructações frequentes (de ar ou comida).

Outros sintomas incluem azia (queimadura na garganta), sensação de queimação no esterno; aumento da salivação; e tosse seca.

Em casos de relaxamento espontâneo transitório do SNP com movimento retrógrado do conteúdo gástrico, causa insuficiência cárdica gástrica, dor gástrica atrás do esterno com caráter de queimação. Em posições horizontais e inclinadas do corpo, a dor aumenta.

E o aumento do tônus do esfíncter esofágico inferior, com violação do seu relaxamento reflexo, começa a se manifestar com a sensação de comida presa (quase todos os pacientes se queixam de um "nó na garganta"), disfagia - dificuldade para engolir e regurgitação de alimentos não digeridos. Informações completas nos materiais:

• Sintomas de acalasia da cárdia
• Tipos de cárdia azalasia

Existem três graus de relaxamento transitório do esfíncter cardíaco. Com seu fechamento incompleto (a abertura entre o esôfago e o estômago permanece aberta em cerca de 30%), define-se grau I; o não fechamento de 50% do ostium cardiacum significa grau II; no grau III, o esfíncter está quase completamente aberto, fora da deglutição.

Complicações e consequências

Quais são os perigos da insuficiência cárdica gástrica? A presença prolongada de acalasia da cárdia pode causar distúrbios nutricionais e perda de peso significativa; danos à mucosa do esôfago distal - esofagite estagnada; dilatação esofágica (com afinamento de sua parede); formação de divertículos; pneumonia aspirativa. Há também um risco aumentado de câncer de células escamosas esofágico endofítico.

As consequências do relaxamento transitório do esfíncter cardíaco incluem:

• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE),
• Erosão esofágica,
• Esofagite de refluxo ou esofagite erosiva,
• Estenose esofágica péptica,
• Metaplasia intestinal - esôfago de Barrett (com alta probabilidade de transformação maligna das células da mucosa).

Diagnósticos insuficiência da cárdia gástrica

Para detectar a insuficiência da cárdia gástrica, é realizado um exame do esôfago e de sua função. Primeiramente, é necessário obter o histórico do paciente e avaliar suas queixas e sintomas atuais.

São utilizados diagnósticos instrumentais: esofagografia contrastada (raio-X com bário), ultrassonografia do trato gastrointestinal, endoscopia esofágica, EGDS - esofagogastroduodenoscopia, esofagomanometria (manometria intraesofágica), pH-impedância esofágica.

Os exames laboratoriais incluem exames de sangue gerais e bioquímicos, teste respiratório para Helicobacter pylori, determinação do nível de acidez do suco gástrico (usando pHmetria intragástrica).

Os sinais endoscópicos de insuficiência funcional da cárdia gástrica consistem na assimetria do esfíncter esofágico inferior e do esôfago, com deslocamento das fibras musculares da camada circular da parte cárdica do estômago. Na acalasia da cárdia, destacam-se a dilatação e a tortuosidade do esôfago e a hiperemia de sua mucosa. O SNP é fechado mesmo com a insuflação (bombeamento de dióxido de carbono para o esôfago para aumentar seu lúmen), mas quando o endoscópio é pressionado, a abertura entre o esôfago e o estômago se abre.

O diagnóstico diferencial é feito para descartar outras causas de azia e dificuldade para engolir.

Veja também: diagnosticando a acalasia da cárdia

Tratamento insuficiência da cárdia gástrica

Não existem medicamentos seletivos que possam aumentar ou diminuir o tônus do esfíncter esofágico inferior. Em caso de relaxamento transitório do esfíncter cardíaco, os principais medicamentos pertencem ao grupo farmacológico dos procinéticos (estimuladores do peristaltismo gastrointestinal propulsivo): Metoclopramida (outros nomes comerciais são Metamol, Cerucal, Gastrosil, Reglan; Itoprida, Itomed ou Ganaton ); Domperidona ( Peridona, Motilium, etc.); Motaprida (Mosid MT); Betanecol.

Para azia, tome antiácidos: Almagel, Rennie, Phosphalugel, Maalox. Para aliviar a azia, o tratamento com ervas como: camomila (flores), alcaçuz (raiz), folhas de hortelã-pimenta e erva-cidreira, amigdalite, capim-faia medicinal também pode ajudar.

Em caso de insuficiência cardíaca gástrica com relaxamento reflexo prejudicado do esfíncter, é utilizado um medicamento cardíaco (vasodilatador periférico) dinitrato de isossorbida (outros nomes comerciais - izodinit, Iso-mik, Nitrosorbide, Cardiket, Dicor).

Leia mais nas publicações:

• Tratamento da acalasia da cárdia
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - Tratamento

A cirurgia é indicada para insuficiência cárdica gástrica? Sim, a intervenção cirúrgica é possível em ambos os tipos de insuficiência cárdica. Enquanto a miotomia laparoscópica da junção gastroesofágica, segundo Heller, pode ser realizada para acalasia, o tratamento cirúrgico da atonia e do relaxamento transitório do SNS envolve a fundoplicatura de Nissen, uma operação na qual a parte inferior do estômago é enrolada ao redor do esôfago para criar uma membrana que previne o refluxo gastroesofágico.

Leia também - Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) - Tratamento Cirúrgico

Via de regra, a dieta para insuficiência cardíaca gástrica - o cardápio ideal (com exclusão de alimentos que podem piorar os sintomas), a dieta correta durante o dia (o que é melhor comer no café da manhã, almoço e jantar) é baseada na dieta para azia oudieta semelhante em princípios para esofagite de refluxo.

Embora a cárdia gástrica seja um esfíncter muscular, exercícios terapêuticos podem ser eficazes se a falha funcional do SNP estiver associada ao prolapso gástrico. Nesse caso, recomenda-se a realização de exercícios para prolapso gástrico.

Prevenção

Não existem medidas específicas para a prevenção da insuficiência funcional da cárdia gástrica. As recomendações gerais referem-se à adesão aos princípios de um estilo de vida saudável, alimentação racional e controle de peso. Mais informações no artigo - prevenção da acalasia.

Previsão

Em caso de insuficiência funcional de qualquer órgão, o prognóstico está diretamente relacionado ao seu grau, ao seu impacto em outros sistemas, à intensidade dos sintomas e aos resultados do tratamento. A insuficiência do esfíncter esofágico inferior afeta negativamente o sistema digestivo e o trato gastrointestinal, piorando significativamente o estado geral de saúde.

Insuficiência cárdica gástrica e o exército: não existe tal diagnóstico na Lista de doenças, condições e deficiências físicas oficialmente aprovada que determina o grau de aptidão para o serviço militar. Mas a aptidão para o serviço militar é determinada individualmente, e se a esofagite ou a doença do refluxo gastroesofágico não levarem a comprometimento funcional, o recruta é considerado de aptidão limitada.

Literatura

Ivashkin, VT Gastroenterologia. Guia nacional / ed. Por VT Ivashkin, TL Lapina - Moscou: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.