Insuficiência cárdica gástrica

O esôfago entra no estômago em sua parte cardíaca - na zona de transição gastroesofágica (gastroesofágica), e aqui também está localizado o esfíncter esofágico inferior ou cardíaco, também chamado de cárdia gástrica (ostium cardiacum). Sua disfunção é definida como insuficiência cárdica gástrica.

Epidemiologia

Os gastroenterologistas consideram o relaxamento transitório da cárdia como o principal mecanismo de refluxo ácido em pelo menos 50% das pessoas saudáveis, e na doença do refluxo gastroesofágico diagnosticada - em 75% dos pacientes (com prevalência de DRGE de quase 3.800 pessoas por 100 mil adultos, segundo para quem).

A DRGE é uma das doenças gastrointestinais mais comuns, afetando aproximadamente 20% dos adultos na cultura ocidental. Uma revisão sistemática de El-Serag et al. Estimou a prevalência da DRGE nos Estados Unidos de 18,1% a 27,8%. [1], [2]A prevalência da DRGE é ligeiramente maior em homens do que em mulheres. [3]Um grande estudo de meta-análise realizado por Eusebi et al. Estimou que a prevalência cumulativa de sintomas de DRGE foi ligeiramente maior em mulheres em comparação com homens (16,7% (IC 95% 14,9% a 18,6%) vs. 15,4% (IC 95% 13,5% para 17,4%).[4]

A acalasia cárdia, por outro lado, é um distúrbio crônico bastante raro da função do esfíncter esofágico inferior, com incidência de 2,92 por 100.000 adultos e 0,11 por 100.000 crianças, com uma proporção homem/mulher de aproximadamente 1:1. [5],[6]

Causas Insuficiência cárdica gástrica

A cárdia gástrica, o esfíncter esofágico inferior (EEI), que é um anel muscular ao redor da abertura entre o esôfago e o estômago, tem duas funções essenciais: permitir que o bolo alimentar (balão alimentar) entre no estômago por relaxamento e por contração para fechar esta abertura, evitando o movimento retrógrado do conteúdo gástrico (de volta ao esôfago), ou seja, refluxo gastroesofágico (gastroesofágico).

Em repouso, em uma pessoa saudável, o anel muscular permanece fechado (o NPS está fechado), e somente após a deglutição e a onda peristáltica esofágica por ele causada, os músculos relaxam reflexivamente. No entanto, assim que o caroço alimentar entra no estômago, o ostium cardiacum se fecha.

A insuficiência funcional da cárdia gástrica é um distúrbio em seu mecanismo de fechamento, que proporciona a passagem unidirecional do alimento para o estômago. Consiste na diminuição do tônus ​​com relaxamento do anel muscular na ausência de deglutição, ou seja, a abertura entre o esôfago e o estômago permanece parcial ou totalmente aberta. Esta condição em gastroenterologia é mais frequentemente definida como relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior, relaxamento espontâneo ou relaxamento atônico do SNE.

Além disso, existe um tipo oposto de insuficiência do esfíncter esofágico inferior - acalasia da cárdia . Nesse caso, ocorre aumento anormal do tônus ​​​​muscular do esfíncter com incapacidade de seu relaxamento reflexo, o que leva à discinesia esofágica e retenção alimentar. Essa insuficiência do esfíncter esofágico inferior está associada a distúrbios da inervação do esôfago (embora seja considerada uma versão da natureza autoimune do distúrbio). Todos os detalhes na publicação - Causas da acalasia da cárdia

O relaxamento anormal do NPS com não fechamento transitório do orifício cardíaco tem diversas causas. Em primeiro lugar, os especialistas observam uma alta probabilidade de distúrbios da inervação esofágica do tipo vagotônico - nervo vago (nervo vago). Também pode haver disfunção parcial dos motoneurônios do plexo de Auteurbach, o plexo nervoso intermuscular (plexo mientérico), que faz parte do sistema nervoso entérico (intestinal).

A associação deste tipo de insuficiência cardíaca com doenças e condições patológicas como:

• gastroptose (prolapso do estômago);
• distensão abdominal, acompanhada de gastrite com hiperacidez ;
• Hérnia de hiato esofágico (hiato esofágico) - hérnia deslizante ou axial do esôfago , na qual o estômago pode prolapsar para o esôfago ou prolapso gastroesofágico - prolapso de uma pequena parte da mucosa que reveste o estômago, adjacente à abertura cardíaca.

A insuficiência da roseta da cárdia gástrica - dobras da mucosa na transição gastroesofágica do epitélio glandular gástrico para o epitélio de células escamosas do esôfago - reside na proteção reduzida da parte inferior do esôfago contra os efeitos agressivos do ácido gástrico. Tal condição pode ser observada se houver gastrite erosiva focal altamente localizada (subcardíaca) ou úlcera péptica com localização predominante em suas partes cardíaca ou fúndica.

Fatores de risco

Os fatores de risco para relaxamento transitório da cárdia incluem gastroenterologistas:

• Comer demais constantemente (levando à distensão do estômago);
• ingestão rica em gordura;
• Níveis elevados de nitrato e nitrito nos alimentos;
• sobrepeso;
• tabagismo e consumo excessivo de álcool;
• aumento da pressão na cavidade abdominal (inclusive por sobrecarga física);
• esvaziamento gástrico retardado, como na dispepsia funcional ou gastroparesia – síndrome do estômago preguiçoso ;
• Diabetes mellitus (que pode ser complicado por neuropatia gastrointestinal e provocar discinesia esofágica).

Além disso, o fechamento prejudicado da cárdia pode ser secundário à polimiosite e dermatomiosite ou à esclerodermia sistêmica (doença do tecido conjuntivo).

Além disso, existem fatores de risco iatrogênicos, pois como efeito colateral, medicamentos de uso regular podem induzir diminuição do tônus ​​​​do NPS: psicotrópicos, sedativos e soníferos; Nitroglicerina; agentes para hipertensão e arritmia cardíaca (pertencentes ao grupo farmacológico dos antagonistas do cálcio); β2-adrenomiméticos dilatadores brônquicos; medicamentos antiúlcera - inibidores da bomba de prótons.

Patogênese

O desenvolvimento da insuficiência NPS tem um mecanismo fisiopatológico muito complexo e ainda não totalmente compreendido devido às reações dos miócitos da musculatura lisa circular da região cardíaca do estômago e sua inervação autonômica.

Em condições normais, a cárdia gástrica fica em estado de contração tônica quando não se come. Seu relaxamento espontâneo pode ser causado por uma diminuição da pressão na junção gastroesofágica em comparação com a pressão intragástrica ou intra-abdominal. Além do consumo de gorduras e álcool, a diminuição da pressão NPS e seu relaxamento transitório são devidos ao enfraquecimento e descoordenação das pernas do diafragma, as extensões divididas da fáscia diafragmática inferior (fáscia inferior diafragmatis), que se fixam no local de a abertura esofágica do diafragma (hiato esofágico) e contrai-se com a cárdia gástrica. A pressão da cárdia também pode diminuir se o ligamento frenoesofágico (ligamento frenoesofágico), que ancora o esôfago, estiver enfraquecido, o que é frequentemente observado em idosos.

O revestimento muscular da parede esofágica possui camadas circulares (internas) e longitudinais (externas), que normalmente se contraem de forma síncrona durante o peristaltismo.

Como resultado de distúrbios de motilidade, a camada muscular longitudinal começa a se contrair independentemente da camada muscular circular; suas contrações são mais longas e mais fortes que as da camada muscular interna. As contrações assíncronas das camadas musculares da parede esofágica levam ao deslocamento do esfíncter cardíaco e ao seu relaxamento espontâneo, não relacionado à ingestão alimentar.

No que diz respeito à inervação do NPS, ocorre ativação de motoneurônios inibitórios intramusculares do plexo nervoso intermuscular com liberação do neurotransmissor óxido nítrico, que, penetrando nas membranas celulares dos miócitos, medeia o relaxamento das fibras musculares do NPS devido a sinais aferentes do nervo vago.

Veja também - Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - Patogênese

Sobre a patogênese da acalasia da cárdia, que é explicada pelo dano e redução do número de neurônios ganglionares do plexo nervoso intermuscular. Leia mais no artigo - Causas da acalasia da cárdia

Sintomas Insuficiência cárdica gástrica

Quando o tônus ​​​​da cárdia gástrica diminui e seu fechamento incompleto (fora da deglutição), os primeiros sinais manifestam-se na forma de arrotos frequentes (ar ou comida).

Outros sintomas incluem azia – queimação na garganta, sensação de queimação no esterno; aumento da salivação; e tosse seca.

Em casos de relaxamento espontâneo transitório do NPS com movimento retrógrado do conteúdo gástrico causa insuficiência cárdica gástrica, dor gástrica atrás do esterno de caráter ardente. Nas posições horizontais e inclinadas do corpo a dor aumenta.

E o aumento do tônus ​​​​do esfíncter esofágico inferior com violação de seu relaxamento reflexo começa a se manifestar com sensação de comida presa (quase todos os pacientes queixam-se de "nó na garganta"), disfagia - dificuldade em engolir e regurgitação de alimentos não digeridos. Informações completas nos materiais:

• Sintomas de acalasia da cárdia
• Tipos de cárdia azalasia

Existem três graus de relaxamento transitório do esfíncter cardíaco. Com seu fechamento incompleto (a abertura entre o esôfago e o estômago permanece aberta em cerca de 30%) é definido grau I; o não fechamento de 50% do ostium cardiacum significa grau II; no III grau o esfíncter está quase completamente aberto fora da deglutição.

Complicações e consequências

Quais são os perigos da insuficiência cárdica gástrica? A presença prolongada de acalasia da cárdia pode causar distúrbios nutricionais e perda de peso significativa; danos à mucosa do esôfago distal - esofagite estagnada; dilatação esofágica (com adelgaçamento de sua parede); formação de divertículos; pneumonia aspirativa. Há também um risco aumentado de câncer endofítico de células escamosas do esôfago.

As consequências do relaxamento transitório do esfíncter cardíaco incluem:

• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ,
• erosão esofágica ,
• Esofagite de refluxo ou esofagite erosiva ,
• estenose esofágica péptica,
• metaplasia intestinal - esôfago de Barrett (com alta probabilidade de transformação maligna das células da mucosa).

Diagnósticos Insuficiência cárdica gástrica

Para detectar insuficiência cárdica gástrica, é realizado um exame do esôfago e sua função. Em primeiro lugar, é necessário um histórico do paciente e uma avaliação das queixas e sintomas atuais do paciente.

São utilizados diagnósticos instrumentais: esofagogastroduodenoscopia contrastada (raios X com bário), ultrassonografia do trato gastrointestinal, endoscopia esofágica , EGDS - esofagogastroduodenoscopia , esofagomanometria (manometria intraesofágica), pH-impedanceometria esofágica.

Os exames laboratoriais incluem exames de sangue gerais e bioquímicos, teste respiratório para Helicobacter pylori, determinação do nível de acidez do suco gástrico (usando pHmetria intragástrica).

Os sinais endoscópicos de insuficiência funcional da cárdia gástrica consistem na assimetria do esfíncter esofágico inferior e do esôfago - com deslocamento das fibras musculares da camada circular da parte cardíaca do estômago. Na acalasia da cárdia, distinguem-se dilatação e tortuosidade do esôfago, hiperemia de sua mucosa. O NPS fecha mesmo com a insuflação (bombeando dióxido de carbono para o esôfago para aumentar seu lúmen), mas quando o endoscópio é pressionado, a abertura entre o esôfago e o estômago se abre.

O diagnóstico diferencial é feito para descartar outras causas de azia e dificuldade para engolir.

Veja também: Diagnosticando Acalasia da Cárdia

Tratamento Insuficiência cárdica gástrica

Não existem medicamentos seletivos que possam aumentar ou diminuir o tônus ​​do esfíncter esofágico inferior. E em caso de relaxamento transitório do esfíncter cardíaco, os principais medicamentos pertencem ao grupo farmacológico dos procinéticos (estimulantes do peristaltismo gastrointestinal propulsivo): Metoclopramida, (outros nomes comerciais são Metamol, Cerucal , Gastrosil, Reglan; Itoprida, Itomed ou Ganaton ; Domperidona ( Peridona , Motilium, etc.);

E para azia tome antiácidos: Almagel , Rennie , Phosphalugel, Maalox . Também para aliviar a azia pode ajudar o tratamento com ervas usando: camomila (flores), alcaçuz (raiz), folhas de hortelã-pimenta e erva-cidreira, garganta de pássaro, faia medicinal.

Em caso de insuficiência cardíaca gástrica com relaxamento reflexo prejudicado do esfíncter, é utilizado um medicamento cardíaco (vasodilatador periférico) Dinitrato de isossorbida (outros nomes comerciais - Izodinit , Iso-mik, Nitrosorbide, Cardiket, Dicor).

Leia mais nas publicações:

• Tratamento da acalasia da cárdia
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) – Tratamento

A cirurgia é para insuficiência cárdica gástrica? Sim, a intervenção cirúrgica é possível em ambos os tipos de insuficiência cardíaca. Embora a miotomia laparoscópica da junção gastroesofágica de acordo com Heller possa ser realizada para acalasia, o tratamento cirúrgico da atonia e do relaxamento transitório do NSS envolve a fundoplicatura de Nissen, uma operação na qual a parte inferior do estômago é enrolada em torno do esôfago para criar um manguito que evita refluxo gastroesofágico.

Leia também - Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) - Tratamento Cirúrgico

Via de regra, a dieta para insuficiência cárdica gástrica - o cardápio ideal (excluindo alimentos que podem piorar os sintomas), a dieta correta durante o dia (o que é melhor comer no café da manhã, almoço e jantar) é baseada na azia dieta ou similar em princípios dieta para esofagite de refluxo .

Embora a cárdia gástrica seja um esfíncter muscular, os exercícios terapêuticos podem ser eficazes se a insuficiência funcional do NPS estiver associada ao prolapso gástrico. Depois é recomendado realizar exercícios para prolapso gástrico .

Prevenção

Não existem medidas específicas para a prevenção da insuficiência funcional da cárdia gástrica. As recomendações gerais referem-se ao cumprimento dos princípios de um estilo de vida saudável, de uma alimentação racional e de controlo de peso. Mais informações no artigo – Prevenção da acalasia

Previsão

No caso de insuficiência funcional de qualquer órgão, o prognóstico está diretamente relacionado ao seu grau, ao seu impacto em outros sistemas, à intensidade dos sintomas e aos resultados do tratamento. A insuficiência do esfíncter esofágico inferior afeta negativamente o sistema digestivo e o trato gastrointestinal, piorando significativamente o estado geral de saúde.

Insuficiência cárdica gástrica e o exército: não existe tal diagnóstico na Lista oficialmente aprovada de doenças, afecções e deficiências físicas que determinam o grau de aptidão para o serviço militar. Mas a aptidão para o serviço militar é determinada individualmente e, se a esofagite ou a doença do refluxo gastroesofágico não causar comprometimento da função, o recruta é considerado de aptidão limitada.

Literatura

Ivashkin, VT Gastroenterologia. Guia nacional / ed. Por VT Ivashkin, TL Paper - Moscou: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.