Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - Patogénese

Em indivíduos saudáveis, o refluxo gastroesofágico pode ocorrer principalmente durante o dia, após as refeições (pós-prandial), entre as refeições (interprandial) e muito menos frequentemente à noite (na posição horizontal), mas nesses casos, o pH intraesofágico diminui para menos de 4,0 por não mais que 5% do tempo total de monitoramento do pH esofágico.

Os resultados da monitorização do pH intraesofágico durante o dia em voluntários saudáveis mostraram que não há mais de 50 episódios de refluxo gastroesofágico com duração total de, no máximo, 1 hora. Em condições normais, o pH no terço inferior do esôfago é de 6,0. Durante o refluxo gastroesofágico, o pH diminui para 4,0, quando o conteúdo ácido do estômago entra no esôfago, ou aumenta para 7,0, quando o conteúdo duodenal, misturado à bile e ao suco pancreático, entra no esôfago.

Normalmente, os seguintes mecanismos de proteção são ativados para evitar danos à membrana mucosa (MM) do esôfago:

1. Função de barreira antirrefluxo da junção gastroesofágica e do esfíncter esofágico inferior.
2. Limpeza esofágica (desobstrução).
3. Resistência da mucosa esofágica.
4. Remoção oportuna do conteúdo gástrico.
5. Controle da função de formação de ácido do estômago.

Distúrbios na coordenação dos três primeiros mecanismos são de grande importância no desenvolvimento da doença do refluxo.

As causas mais comuns para a diminuição da função da barreira antirrefluxo são as seguintes:

1. Hérnias da abertura esofágica do diafragma (mais de 94% dos pacientes com esofagite de refluxo apresentam hérnia de hiato).
2. Aumento da frequência de relaxamentos espontâneos.
3. Diminuição da pressão no esfíncter esofágico inferior.

A ação do mecanismo antirrefluxo é assegurada pelos seguintes fatores:

• o comprimento da parte abdominal do esôfago;
• ângulo de His (ângulo agudo onde o esôfago entra no estômago; normalmente, suas dimensões variam de 20 a 90 graus, dependendo da constituição da pessoa);
• pernas do diafragma;
• Prega de Gubarev, formada pela roseta mucosa da cárdia.

O ligamento de Morozov-Savvin (ligamento frênico-esofágico) desempenha um papel importante na fixação do esôfago na abertura esofágica do diafragma. Ele resiste à tração ascendente da porção cardíaca, permitindo movimentos no esôfago durante a deglutição, tosse e vômito. O peritônio também contribui para a fixação do esôfago: à direita, a porção abdominal do esôfago é sustentada por duas lâminas peritoneais que formam o ligamento hepatogástrico e, posteriormente, pela prega gastropancreática do peritônio. O tecido adiposo perigástrico, a bolha gasosa do estômago e o lobo esquerdo do fígado também contribuem para a fixação do esôfago. A atrofia das fibras musculares na área da abertura esofágica do diafragma e, acima de tudo, do ligamento de Morozov-Savvin, que ocorre com a idade ou por outros motivos, leva à expansão da abertura esofágica do diafragma, à formação de um “orifício herniário”, ao aumento da mobilidade do esôfago e predispõe ao desenvolvimento de uma hérnia da abertura esofágica do diafragma.

A hérnia da abertura esofágica do diafragma (HED) é uma doença crônica recorrente associada ao deslocamento do esôfago abdominal, cárdia, estômago superior e, às vezes, alças intestinais através da abertura esofágica do diafragma para a cavidade torácica (mediastino posterior). As primeiras descrições de HED pertencem ao cirurgião francês Pare Ambroise (1579) e ao anatomista italiano G. Morgagni (1769). A frequência de detecção de HED varia de 3% a 33%, e em idosos até 50%. As hérnias da abertura esofágica do diafragma representam 98% de todas as hérnias diafragmáticas. É importante notar que em 50% dos pacientes não causa nenhuma manifestação clínica e, portanto, não é diagnosticada.

Existem hérnias congênitas, cuja formação está associada ao desenvolvimento irregular dos músculos e das aberturas do diafragma, à descida incompleta do estômago para a cavidade abdominal, à obliteração das bolsas aéreas intestinais e à fragilidade do tecido conjuntivo nas aberturas esofágica e aórtica do diafragma. A maioria das DRGE em adultos é adquirida e se forma como resultado da ação combinada de vários fatores, dos quais o papel principal é atribuído à fragilidade das estruturas do tecido conjuntivo e à atrofia das fibras musculares que formam a abertura esofágica do diafragma, ao aumento da pressão intra-abdominal e à tração ascendente do esôfago na discinesia do trato digestivo e em doenças do esôfago.

Segundo H. Bellmann et al. (1972), a DRGE é um sintoma comum de fraqueza generalizada do tecido conjuntivo (colagenose leve). Supõe-se que a patogênese se deva à absorção insuficiente de ácido ascórbico e à síntese prejudicada de colágeno. Observações que indicam combinações frequentes de DRGE com hérnias de outras localizações: inguinal, umbilical, linha alba, varizes dos membros inferiores e diverticulose do trato gastrointestinal confirmam essa hipótese.

O aumento da pressão intra-abdominal é observado em casos de flatulência acentuada, constipação persistente, gravidez, especialmente vômitos repetidos e incontroláveis, tosse intensa e persistente (sabe-se que 50% dos pacientes com bronquite obstrutiva crônica com histórico prolongado da doença têm DRGE), ascite, na presença de grandes tumores na cavidade abdominal e obesidade grave. As hérnias frequentemente se formam após esforço físico intenso, especialmente em indivíduos não treinados. Esse mecanismo de desenvolvimento de hérnias é observado em jovens. Alguns autores também atribuem importância a traumas e cirurgias abdominais, em particular à ressecção gástrica, na patogênese da formação de hérnias.

Distúrbios funcionais (discinesia) do esôfago ocorrem frequentemente em úlceras gástricas e duodenais, colecistite crônica, pancreatite crônica e outras doenças do sistema digestivo. Na discinesia hipermotora do esôfago, suas contrações longitudinais fazem com que o esôfago seja puxado para cima, contribuindo para o desenvolvimento da DRGE. A tríade de Kasten (DRGE, colecistite crônica, úlcera duodenal) e a tríade de Saint (DRGE, colecistite crônica, diverticulose do cólon) são conhecidas. AL Grebenev encontrou colecistite crônica e colelitíase em pacientes com DRGE em 12% dos casos e úlcera duodenal em 23%.

Não existe uma classificação única para a DRGE. De acordo com a classificação baseada nas características anatômicas da DRGE, distingue-se uma hérnia deslizante (axial), caracterizada pelo fato de que a parte abdominal do esôfago, a cárdia e a parte fúndica do estômago podem penetrar livremente na cavidade torácica através da abertura esofágica expandida do diafragma e retornar à cavidade abdominal. E também a paraesofágica, na qual a parte terminal do esôfago e a cárdia permanecem sob o diafragma, e parte da parte fúndica do estômago penetra na cavidade torácica e está localizada próxima à parte torácica do esôfago. Na variante mista da DRGE, observa-se uma combinação de hérnias axiais e paraesofágicas.

Com base em achados radiológicos, dependendo do tamanho do prolapso (eventração) do estômago na cavidade torácica, IL Tager e AA Lipko (1965) distinguem três graus de DRGE.

Na DRGE grau I, o esôfago abdominal está localizado na cavidade torácica acima do diafragma, o cárdia está localizado ao nível do diafragma e o estômago está elevado abaixo do diafragma. O deslocamento excessivo do segmento abdominal é considerado uma hérnia inicial (o deslocamento vertical normalmente não excede 3-4 cm). Na DRGE grau II, o vestíbulo e o cárdia encontram-se abaixo do diafragma, e pregas da mucosa gástrica são visíveis na abertura diafragmática. Na DRGE grau III, parte do estômago (corpo, antro) cai para a cavidade torácica juntamente com o segmento abdominal do esôfago e do cárdia.

De acordo com as classificações clínicas da DRGE (V.Kh. Vasilenko e AL Grebenev, 1978, BV Petrovsky e NN Kanshin, 1962), distinguem-se hérnias fixas e não fixas. Segundo NN Kanshin, a fixação de uma hérnia no mediastino não é causada por um processo adesivo, mas sim por pressão intratorácica negativa. A fixação e o tamanho da DRGE estão inversamente relacionados: quanto menor a hérnia, maior a sua mobilidade e tendência a crescer, e vice-versa, quanto maior a hérnia, mais frequentemente é fixa e estável em tamanho. As hérnias são subdivididas dependendo dos órgãos incluídos no saco herniário (esofágico, cardíaco, fúndico, antral, gástrico subtotal e total, intestinal, omental), distinguindo-se um esôfago curto congênito (estômago torácico). Além disso, existe uma classificação de hérnias dependendo das complicações que surgem como resultado da presença de uma hérnia, sendo a primeira delas a esofagite de refluxo. Um círculo vicioso ocorre quando a DRGE leva à esofagite de refluxo, e esta última contribui para o aumento da hérnia, devido ao mecanismo de tração, bem como para o encurtamento do esôfago como resultado do processo inflamatório cicatricial.

O papel principal no mecanismo de fechamento da cárdia é atribuído ao esfíncter esofágico inferior (EEI). O EEI é um espessamento de músculo liso localizado na junção do esôfago com a porção cárdica do estômago, com 3 a 4 cm de comprimento, com atividade motora autônoma específica, inervação e suprimento sanguíneo próprios. Essas características nos permitem distinguir o esfíncter esofágico inferior como uma formação morfofuncional separada. O relaxamento do esfíncter esofágico inferior é estimulado pelo nervo vago por meio de fibras colinérgicas pré-ganglionares e fibras nervosas não colinérgicas e não adrenérgicas pós-ganglionares. Impulsos simpáticos aumentam o tônus do esfíncter esofágico inferior. Além disso, as propriedades miogênicas dos músculos lisos do esfíncter esofágico inferior são afetadas por vários fatores humorais: gastrina, motilina, histamina, bombesina, vasopressina, prostaglandina F _2a, agonistas alfa-adrenérgicos, bloqueadores beta-adrenérgicos - aumentam o tônus do esfíncter esofágico inferior, e secretina, glucagon, colecistocinina, neurotensina, polipeptídeo inibitório gástrico, progesterona, prostaglandina, bloqueadores alfa-adrenérgicos, agonistas beta-adrenérgicos, dopamina - diminuem o tônus do esfíncter esofágico inferior. Em repouso, as fibras musculares do esôfago estão em um estado de constrição tônica; portanto, em condições de repouso, em uma pessoa saudável, o esôfago está fechado, enquanto uma pressão de 10 a 30 mm Hg é criada no esfíncter esofágico inferior (dependendo da fase respiratória). A pressão mínima do esfíncter esofágico inferior é determinada após as refeições e a máxima à noite. Durante os movimentos de deglutição, o tônus dos músculos do esfíncter esofágico inferior diminui e, após a passagem do alimento para o estômago, o lúmen da parte inferior do esôfago se fecha. Na DRGE, há hipotensão ou mesmo atonia do esfíncter esofágico inferior; a pressão no esfíncter esofágico inferior raramente atinge 10 mm Hg.

Os mecanismos fisiopatológicos do relaxamento espontâneo (ou transitório) do esfíncter esofágico inferior ainda não são totalmente compreendidos. Pode ser devido a uma perturbação do efeito colinérgico ou a um aumento do efeito inibitório do óxido nítrico. Normalmente, o relaxamento do esfíncter esofágico inferior dura de 5 a 30 segundos. A maioria dos pacientes com DRGE apresenta episódios repetidos de relaxamento espontâneo do esfíncter esofágico inferior que não podem ser controlados adequadamente. Relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior podem ser uma resposta à deglutição incompleta e à distensão abdominal, de modo que episódios de refluxo frequentemente ocorrem após as refeições.

O relaxamento do esfíncter esofágico inferior pode estar associado à deglutição, sendo observado em 5 a 10% dos episódios de refluxo, cuja causa é o comprometimento do peristaltismo esofágico. Deve-se observar que os procinéticos modernos não são suficientemente eficazes na redução do número de episódios de relaxamento do esfíncter esofágico inferior. No futuro, ainda é necessário decifrar os mecanismos de regulação da função do esfíncter esofágico inferior e introduzir novos fármacos procinéticos na prática clínica.

Causas que levam ao aumento da frequência de episódios de relaxamento espontâneo (relaxamento) do esfíncter esofágico inferior:

• Distúrbio do peristaltismo esofágico (discinesia esofágica), levando ao alisamento do ângulo esofagogástrico e à redução da pressão na parte inferior do esôfago no tórax. Isso é frequentemente facilitado pelo estado neurótico do paciente ou por doenças como esclerodermia sistêmica e hérnia diafragmática;
• alimentação apressada, rápida e abundante, durante a qual uma grande quantidade de ar é engolida, o que leva ao aumento da pressão intragástrica, relaxamento do esfíncter esofágico inferior (vencendo sua resistência) e refluxo do conteúdo do estômago para o esôfago;
• Veterismo;
• úlcera péptica (especialmente com localização da úlcera no duodeno), com refluxo gastroesofágico observado em 1/2 dos pacientes;
• duodenostase de qualquer etiologia;
• consumo excessivo de carnes gordurosas, gorduras refratárias (banha), produtos de farinha (massas, aletria, doces, pão), temperos picantes, alimentos fritos (esses tipos de alimentos contribuem para a retenção prolongada de alimentos no estômago e aumento da pressão intra-abdominal).

Os fatores acima causam o refluxo de líquido gástrico ou duodenal contendo fatores agressivos – ácido clorídrico, pepsina, ácidos biliares – que causam danos à mucosa do esôfago. Tais danos se desenvolvem com o contato suficientemente longo do líquido refluído (mais de 1 hora por dia) com a mucosa do esôfago, bem como com o funcionamento insuficiente dos mecanismos de proteção.

O segundo fator na patogênese da DRGE é uma diminuição na depuração do esôfago, consistindo em um fator químico - diminuição do conteúdo de hidrocarbonetos na saliva e diminuição da produção de saliva como tal, e um fator volumétrico - inibição do peristaltismo secundário e diminuição do tônus da parede do esôfago torácico.

O esôfago é continuamente limpo pela ingestão de saliva, ingestão de alimentos e bebidas, secreções das glândulas da submucosa esofágica e ação da gravidade. Na DRGE, há um contato prolongado (exposição) do conteúdo gástrico com a mucosa esofágica, uma diminuição na atividade de limpeza esofágica e um aumento no seu tempo (normalmente, em média, 400 segundos, na doença do refluxo gastroesofágico, 600-800 segundos, ou seja, quase o dobro). Isso ocorre como resultado da dismotilidade esofágica (discinesia esofágica, esclerodermia sistêmica e outras doenças) e disfunção das glândulas salivares (a quantidade e a composição da saliva em pessoas saudáveis são reguladas pelo reflexo esofagosalivar, que é prejudicado em idosos e com esofagite). A salivação insuficiente é possível em doenças orgânicas e funcionais do sistema nervoso central, doenças endócrinas (diabetes mellitus, bócio tóxico, hipotireoidismo), esclerodermia, síndrome de Sjögren, doenças das glândulas salivares, durante radioterapia de tumores na região da cabeça e pescoço e durante o tratamento com anticolinérgicos.

A resistência da mucosa esofágica é determinada por um sistema de defesa constituído por três partes principais:

• proteção pré-epitelial (glândulas salivares, glândulas da submucosa do esôfago), incluindo mucina, proteínas não mucinas, bicarbonatos, prostaglandina E2 _, fator de crescimento epidérmico;
• proteção epitelial - regeneração normal da mucosa esofágica, que pode ser dividida em estrutural (membranas celulares, complexos juncionais intercelulares) e funcional (transporte epitelial de Na ⁺ /H ⁺, transporte dependente de Na ⁺ de CI- /HCO3; sistemas de tampão intracelulares e extracelulares; proliferação e diferenciação celular);
• proteção pós-epitelial (fluxo sanguíneo normal e equilíbrio ácido-base normal do tecido).

Com base no exposto, pode-se afirmar que a DRGE ocorre quando há um desequilíbrio entre os fatores agressivos do conteúdo gástrico e os fatores protetores com nítida predominância dos fatores agressivos.

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