Tratamento da acalasia da cárdia

O tratamento da acalasia cárdia tem vários objetivos:

Eliminação da barreira funcional à passagem de alimentos na forma de um esfíncter esofágico inferior não relaxado e prevenção do desenvolvimento de complicações da doença.

As mais eficazes são a pneumocardiodilatação e a cirurgia de cardiomiotomia. A terapia medicamentosa é de fundamental importância.

Indicações para hospitalização

O tratamento da acalasia da cárdia é realizado em ambiente hospitalar.

É necessária hospitalização urgente

• se for impossível ingerir alimentos pela boca;
• no desenvolvimento de pneumonia aspirativa e na necessidade de administração intravenosa de antibióticos ou ventilação artificial dos pulmões (ALV).

Indicações para consulta especializada

Ocorrem quando o tratamento cirúrgico é necessário: acalasia propriamente dita - cirurgião; complicações na forma de tumor esofágico - oncologista. Se a nutrição parenteral for necessária, é aconselhável consultar um especialista em terapia nutricional.

Tratamento não medicamentoso da acalasia cárdia

Modo

Limite o estresse: físico, especialmente nos músculos abdominais, psicológico (durma pelo menos 8 horas por dia).

Dieta

Pacientes com acalasia cárdia devem seguir uma dieta específica e recomendações especiais quanto à ingestão de alimentos.

Imediatamente após as refeições, deve-se evitar a posição horizontal do corpo; durante o sono, uma posição estritamente horizontal também não é recomendada, pois o alimento pode permanecer no esôfago por várias horas, e o esfíncter esofágico superior relaxa durante o sono, o que cria as condições para a aspiração. Os alimentos devem ser ingeridos lentamente, mastigando-os bem.

Os alimentos não devem ser muito frios nem muito quentes, e a dieta deve excluir alimentos que podem aumentar a disfagia em pacientes específicos.

Deve-se levar em consideração que o volume de alimentos não deve ser excessivo, pois comer em excesso pode levar à piora do estado do paciente. Recomenda-se seguir um regime de quatro ou cinco refeições.

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Cardiodilatação

O método mais comum e eficaz de tratamento da acalasia da cárdia. A essência do método é a expansão forçada do esfíncter esofágico inferior com um balão, no qual ar ou água é bombeado sob alta pressão.

Indicações para cardiodilatação:

• acalasia recém-diagnosticada dos tipos I e II da cárdia; recidiva da doença após cardiodilatação previamente realizada.

A dilatação cardíaca para acalasia não é indicada nas seguintes situações.

• Distúrbio hemorrágico incorrigível. Varizes esofágicas ou estenose associadas.
• Ineficácia da cardiodilatação tripla. Histórico de perfuração esofágica após cardiodilatação.
• A presença de doenças concomitantes que aumentam significativamente o risco do tratamento cirúrgico (já que a cardiodilatação pode levar à perfuração do esôfago, o que exigirá tratamento cirúrgico).
• A probabilidade de perfuração esofágica durante sua pneumocardiodilatação é de cerca de 3%.
• Nos casos de curvatura significativa do esôfago, propõe-se a técnica de cardiodilatação endoscópica.

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Aplicação de toxina botulínica

Outros métodos para reduzir o tônus do esfíncter esofágico inferior incluem a administração intramural de toxina botulínica ou esclerosantes (p. ex., tetradecil sulfato de sódio a 1%, oleato de etanolamina a 5%, moruato de sódio a 5%, etosisclerol a 1%) no esfíncter esofágico inferior usando uma agulha endoscópica. A toxina botulínica é administrada na dose de 50-100 U diretamente no esfíncter esofágico inferior. Procedimentos de administração repetidos são necessários. A administração de toxina botulínica tem valor limitado: apenas 30% dos pacientes não apresentam disfagia após o tratamento endoscópico. Métodos endoscópicos de tratamento da acalasia são indicados para pacientes que não podem ser submetidos à cardiodilatação e à cardiomiotomia.

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Tratamento medicamentoso da acalasia cárdia

Os medicamentos mais eficazes são os bloqueadores dos canais de cálcio e os nitratos. As indicações para o seu uso são as seguintes:

• É necessário aliviar os sintomas antes de realizar cardiodilatação ou cardiomiotomia.
• Ineficácia ou efeito parcial de outros métodos de tratamento.
• A presença de doenças concomitantes graves que impossibilitem a realização de cardiodilatação ou cardiomiotomia.

Medicamentos utilizados:

Nitrendipina na dose de 10-30 mg, 30 minutos antes das refeições, por via sublingual. Dinitrato de isossorbida na dose de 5 mg, 30 minutos antes das refeições, por via sublingual ou na dose de 10 mg por via oral.

Tratamento cirúrgico da acalasia cárdia

Cardiomiotomia

Realiza-se miotomia da região do esfíncter esofágico inferior - cardiomiotomia. Indicações para sua realização: acalasia da cárdia tipos I e II recentemente diagnosticada; recidiva da doença após cardiodilatação prévia.

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Contraindicações

• A presença de doenças concomitantes que aumentam significativamente o risco do tratamento cirúrgico.
• Distúrbio hemorrágico incorrigível.
• Presença de varizes no esôfago.

A cardiomiotomia é geralmente realizada por via aberta, mas, nos últimos anos, a abordagem endoscópica para a realização da cardiomiotomia se tornou amplamente difundida. São utilizadas técnicas laparoscópicas e toracoscópicas. Recomenda-se combinar a cardiomiotomia com a fundoplicatura para prevenir o refluxo gastroesofágico patológico.

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Gastrostomia

A possibilidade de colocar uma sonda de gastrostomia para alimentar o paciente deve ser considerada quando o tratamento não cirúrgico for ineficaz e o risco de uma abordagem cirúrgica for alto.

Esofagectomia

A esofagectomia deve ser considerada quando outros tratamentos para acalasia cárdia falharam ou quando há câncer de esôfago operável. A esofagectomia seguida de esofagoplastia é indicada nas seguintes situações.

Ineficácia da adesão às recomendações dietéticas, terapia medicamentosa, cardiodilatação e tratamento cirúrgico no caso de qualidade de vida inaceitável do paciente devido a manifestações graves de acalasia da cárdia.

O desenvolvimento de manifestações persistentes da doença do refluxo gastroesofágico ou de suas complicações, em cujo tratamento os métodos medicamentosos e cirúrgicos se mostraram ineficazes, e a qualidade de vida do paciente é inaceitavelmente baixa. O desenvolvimento de câncer de esôfago, desde que operável.

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Tratamento das complicações da acalasia cárdia

Caso seja impossível ingerir alimentos pela boca, são indicadas as seguintes medidas:

• Fluidos intravenosos para corrigir a desidratação e os distúrbios eletrolíticos que frequentemente ocorrem nesses pacientes.
• Administração intravenosa de medicamentos que não podem ser administrados por via oral.
• Aspiração do conteúdo esofágico através de sonda nasoesofágica para evitar regurgitação e vômito da saliva engolida.
• Nutrição parenteral total deve ser adiada por vários dias se o tratamento radical for necessário. Em caso de perfuração esofágica devido à cardiodilatação, as seguintes medidas são necessárias.
• Consulta urgente com um cirurgião (a cirurgia aberta geralmente é indicada, embora haja relatos de tratamento laparoscópico bem-sucedido).
• Aspiração do conteúdo esofágico através de sonda nasoesofágica para evitar regurgitação e vômito da saliva engolida.
• Fluidos intravenosos para corrigir a desidratação e os distúrbios eletrolíticos que frequentemente ocorrem nesses pacientes.
• Administração parenteral de antibióticos de amplo espectro, direcionados principalmente contra a microflora da cavidade oral.
• Administração parenteral de analgésicos narcóticos para síndrome de dor intensa.

Gerenciamento adicional do paciente

O acompanhamento de pacientes com acalasia da cárdia é realizado em hospital especializado.

Eventos

Questionamento do paciente: avaliação da progressão da doença e sua velocidade. Frequência: uma vez a cada 6 a 12 meses.

Exame físico: detecção de sinais de complicações da acalasia - pneumonia aspirativa, câncer de esôfago. Frequência: uma vez a cada 6-12 meses.

Exames laboratoriais: hemograma completo, análise completa de urina, níveis dealbumina no sangue. Frequência conforme necessário se houver suspeita de ingestão inadequada de nutrientes devido à acalasia.

Exame instrumental (FEGDS, radiografia): avaliação da progressão da doença e sua taxa, detecção oportuna de complicações da doença. Frequência: uma vez a cada 6 a 12 meses ou conforme necessário na presença de manifestações clínicas características.

Além disso, é necessário identificar especificamente os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados, caso seja necessário seu uso a longo prazo.

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Critérios de avaliação da terapia

• Recuperação - os critérios para a eficácia do tratamento da acalasia da cárdia são o desaparecimento completo da disfagia, a normalização da passagem do agente de contraste pelo esôfago para o estômago durante o exame radiográfico.
• Melhora- redução significativa dos sinais de disfagia, pequeno atraso na passagem do contraste pelo esôfago até o estômago durante o exame radiográfico.
• Sem alterações - persistência da disfagia, quadro radiográfico prévio, ausência de reflexo de abertura do esfíncter esofágico inferior durante a manometria intraesofágica.
• Deterioração- aumento da disfagia, aparecimento de sinais de desidratação, cetonúria, adição de complicações pulmonares (pneumonia).

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Educação do paciente

O paciente deve receber informações completas sobre as próximas medidas de tratamento.

O paciente deve ser informado de que nem todos os pacientes apresentam um efeito positivo no tratamento, ou seja, pode surgir uma situação em que as medidas tomadas não levam a uma melhora na condição do paciente.

O paciente deve entender que o desaparecimento das manifestações da doença sob a influência da terapia não significa uma cura completa, por isso é necessário continuar seguindo as recomendações do médico.

O paciente deve ser alertado contra o uso de comprimidos contendo substâncias que podem ter efeito prejudicial à mucosa esofágica:

• ácido acetilsalicílico (incluindo pequenas doses necessárias para a prevenção de acidentes vasculares);
• anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), mesmo aqueles com revestimento entérico;
• ácido ascórbico;
• sulfato de ferro;
• cloreto de potássio;
• alendronato;
• doxiciclina;
• quinidina na forma de comprimidos de liberação prolongada.

Se for impossível recusar o uso dos medicamentos acima, eles devem ser tomados com um copo d'água e em pé. O paciente deve ser informado sobre as manifestações de complicações da acalasia cárdia, para que, caso se desenvolvam, possa procurar ajuda médica a tempo.

Capacidade de trabalho

A capacidade de trabalho não é prejudicada, desde que a disfagia seja apenas temporária ou ocorra com certos alimentos e possa ser superada com ajustes adequados na dieta ou na ingestão de líquidos, desde que a nutrição não seja reduzida, o esôfago não esteja dilatado e a esofagite não seja muito intensa. É necessário lembrar a importância dos fatores psicogênicos nessas lesões. Se houver sinais de neurose, a conclusão é feita levando-os em consideração; isso também se aplica aos espasmos periódicos do esôfago, que quase sempre são um distúrbio neuropático.

Para pessoas com acalasia, trabalhar com estresse mental, turnos noturnos, etc., não é adequado. O tratamento conservador da acalasia cárdia deve ser iniciado com a interrupção do trabalho, durante a qual o paciente deve descansar, acostumar-se à alimentação correta, ou seja, em repouso absoluto, na ausência de estresse físico e mental, e utilizar tratamento sedativo e antiespasmódico.

Se houver disfagia mais grave, constante, para todos os alimentos sólidos, perda de peso, dilatação esofágica, esofagite concomitante mais pronunciada com congestão ou complicações pulmonares, é apropriado estabelecer a incapacidade para o período de tratamento, que pode ser dilatacional ou cirúrgico. Em caso de resultado negativo ou impossibilidade de tratamento ativo, o paciente é transferido para incapacidade total, independentemente do tipo de trabalho.

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