Esclerodermia

A esclerodermia é uma doença sistêmica do tecido conjuntivo, de etiologia desconhecida, que se baseia na desorganização progressiva do colágeno. O processo consiste em várias etapas: edema mucoide, alterações fibrinoides, reações celulares e esclerose.

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Epidemiologia

Casos de esclerodermia são registrados em todas as regiões do mundo; no entanto, a prevalência da doença varia entre diferentes zonas geográficas e grupos étnicos. A incidência primária varia de 3,7 a 20,0 casos por milhão de habitantes. A prevalência média é de 240 a 290 por milhão de habitantes. Na Federação Russa, a incidência primária é de 0,39 por 1.000 habitantes, enquanto em Moscou é de 0,02 casos por 1.000 habitantes.

Com base nos sinais clínicos, curso e prognóstico, é feita uma distinção entre formas limitadas e sistêmicas.

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Esclerodermia limitada

A esclerodermia limitada se manifesta na forma de placas, lesões superficiais lineares, nodulares profundas e pequenas manchas (gotículas) (doença da mancha branca, líquen branco de Zumbusch, etc.).

Esclerodermia em placas

A forma mais comum de esclerodermia é a placa, clinicamente caracterizada pela presença de manchas de vários tamanhos, ovais, redondas ou de contornos irregulares, localizadas principalmente no tronco e nos membros, às vezes unilateralmente. Em sua área, há compactações superficiais; apenas em casos raros, o processo captura tecidos profundos (forma profunda). A cor dos elementos é inicialmente rosa, mudando para branco ceroso no centro da lesão. Ao longo de sua periferia, permanece um estreito anel lilás, cuja presença indica a atividade do processo. Às vezes, podem haver bolhas na superfície de placas individuais. Com a regressão do processo, atrofia, pigmentação e telangiectasias permanecem.

Ao mesmo tempo, podem ocorrer pequenas lesões do tipo líquen aibus Zumbusch ou líquen escleroso e atrohíco, o que tem levado vários autores a considerar este último como uma variante superficial da esclerodermia.

Esclerodermia linear

A esclerodermia linear ocorre mais frequentemente na infância, mas também pode se desenvolver em idosos. As lesões localizam-se principalmente no couro cabeludo, com transição para a pele da testa e do nariz, acompanhadas de atrofia acentuada não só da pele, mas também dos tecidos subjacentes, assemelhando-se a uma cicatriz após um golpe de sabre, às vezes associada à hemiatrofia facial de Romberg. As lesões também podem se localizar nos membros, causando atrofia dos tecidos profundos, e também na forma de um anel no pênis.

Patomorfologia da esclerodermia limitada

No estágio inicial do processo (estágio eritematoso), observa-se na derme uma reação inflamatória pronunciada de intensidade variável. Pode ser perivascular ou difusa, envolvendo toda a espessura da derme e o tecido subcutâneo. Os infiltrados podem estar localizados ao redor dos folículos pilosos, glândulas écrinas, nervos e consistem principalmente de linfócitos, histiócitos, às vezes com uma mistura de uma pequena quantidade de eosinófilos. Estruturas semelhantes a folículos linfáticos são encontradas. A microscopia eletrônica dos infiltrados inflamatórios revelou que eles consistem principalmente de plasmócitos imaturos contendo em seu citoplasma cisternas dilatadas do retículo endoplasmático granular e núcleos com cromatina dispersa. Entre eles, além disso, há um grande número de macrófagos com grandes glóbulos e figuras de mielina. Os linfócitos assemelham-se a células blásticas com citoplasma maciço e um grande número de ribossomos livres em sua estrutura. Entre os elementos celulares descritos, às vezes são detectados detritos celulares. Métodos imunológicos demonstraram que os linfócitos T predominam no infiltrado. Entre as células do infiltrado inflamatório, podem ser observadas finas fibras de colágeno neoformadas, representando o colágeno tipo III. À medida que o processo progride, o tecido conjuntivo torna-se mais denso, surgem áreas de homogeneização, mas entre elas há muitos fibroblastos, glicosaminoglicanos e glicoproteínas. Com o tempo, as fibras de colágeno tornam-se mais maduras, sua espessura atinge 80-100 nm. O método de imunofluorescência indireta, utilizando anticorpos contra vários tipos de colágeno, revelou que os tipos I e III de colágeno são detectados durante esse período. Histoquimicamente, demonstra-se a presença de colágeno e glicosaminoglicanos do tipo dermatan sulfato, embora existam sulfatos de condroitina - 4 ou 6. O conteúdo de ácido hialurônico é reduzido, apesar do grande número de fibroblastos. Isso se explica pelo fato de existirem diferentes tipos de fibroblastos capazes de produzir colágeno normal.

No estágio tardio (esclerótico), os fenômenos inflamatórios desaparecem e os feixes de fibras colágenas tornam-se homogeneizados e hialinizados. No início do processo, eles são intensamente corados com eosina e, em seguida, tornam-se pálidos. Há muito poucos elementos celulares e vasos, as paredes destes últimos estão espessadas e os lúmens estreitados. A epiderme geralmente está ligeiramente alterada; no estágio inflamatório, ela está um pouco espessada e, no estágio esclerótico, atrófica.

Histogênese

Anticorpos antinucleares são detectados em 70% dos pacientes com esclerodermia limitada; fator reumatoide, anticorpos contra DNA nativo (nDNA) e anticorpos anticentrômero também são frequentemente detectados. TJ Woo e J.E. Rasmussen (1985) detectaram anticorpos antinucleares em 13 de 24 pacientes com esclerodermia limitada, fator reumatoide em 7 de 17, e anticorpos antinucleares também foram detectados em 5 deles. Manifestações sistêmicas (nefrite, fenômeno de Raynaud) foram detectadas em 2 pacientes desse grupo, o que indica a natureza potencialmente sistêmica dessa forma de esclerodermia. Na forma linear, o sistema nervoso é mais frequentemente envolvido no processo do que em outras.

Esclerodermia sistêmica

A esclerodermia sistêmica é uma doença autoimune do tecido conjuntivo, cujas principais manifestações clínicas estão associadas a distúrbios isquêmicos generalizados causados por microangiopatia obliterante, fibrose da pele e órgãos internos (pulmões, coração, trato digestivo, rins) e danos ao sistema musculoesquelético.

A esclerodermia sistêmica é uma lesão generalizada do tecido conjuntivo e dos vasos sanguíneos, envolvendo a pele e os órgãos internos. Clinicamente, pode se manifestar como uma lesão difusa de toda a pele, com alterações mais significativas na pele da face e extremidades distais. O estágio edematoso é substituído por atrofia da pele e dos músculos, a face torna-se amímica, hiper e despigmentação, telangiectasias, distúrbios tróficos são observados, especialmente nas pontas dos dedos, acroosteólise, ulceração, calcinose (síndrome de Thiberge-Weissenbach) e contraturas. A combinação de calcinose, fenômeno de Raynaud, esclerodactilia e telangiectasia é chamada de síndrome CRST e, na presença de dano esofágico, síndrome CREST. Podem ser observadas lesões semelhantes a queloides, cuja ocorrência é considerada uma reação peculiar ao componente inflamatório em indivíduos predispostos a queloides.

Patomorfologia da esclerodermia sistêmica

As alterações são semelhantes às da forma limitada, o que as torna, por vezes, impossíveis de diferenciar. No entanto, na fase inicial, a reação inflamatória na esclerodermia sistémica é fraca; nas fases posteriores, notam-se alterações pronunciadas nos vasos, e os fibroblastos são encontrados em maior quantidade entre as fibras colágenas hialinizadas. As alterações vasculares na esclerodermia sistémica são significativamente expressas, o que determina o aparecimento do fenómeno de Raynaud. Pequenas artérias e capilares da pele e órgãos internos são afetados. As suas paredes tornam-se espessadas, os lúmens estreitam-se, por vezes obliteram-se, e o número de capilares diminui. A microscopia eletrónica revela alterações, vacuolização e destruição dos endotelócitos, reduplicação da membrana basal, alongamento dos pericitos e presença de células mononucleares do infiltrado perivascular. Ao seu redor, encontram-se fibroblastos ativos com um retículo endoplasmático pronunciado no citoplasma. Os capilares da derme subepidérmica, ao contrário, apresentam dilatação acentuada, com fenômenos de proliferação de células endoteliais e aumento de sua atividade, o que provavelmente representa um ato compensatório. O método de imunofluorescência indireta nas paredes dos capilares e pequenas artérias afetados revelou depósitos subintimais de colágeno tipo III e fibronectina, mas o colágeno tipo I está ausente. Em estágios mais avançados da esclerodermia sistêmica, observa-se atrofia da epiderme, espessamento e fusão dos feixes de fibras colágenas com formação de extensas áreas de hialinose, às vezes com deposição de sais de cálcio.

Histogênese

No desenvolvimento da doença, atribui-se grande importância aos distúrbios da síntese de colágeno, evidenciados pelo aumento da atividade dos fibroblastos em cultura e da produção de colágeno na fase aguda da doença; aumento da excreção de oxiprolina; distúrbios da microcirculação devido a danos generalizados à rede capilar e pequenas artérias; um defeito do sistema imunológico, caracterizado pela presença de autoanticorpos - antinucleares, anticentrômeros, contra RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), colágeno, etc., complexos imunes. Anticorpos contra DNA, ao contrário do lúpus eritematoso sistêmico, não são determinados. Foi estabelecida uma alta frequência de reações sorológicas positivas na esclerodermia sistêmica, associação desigual de vários indicadores com diferentes formas da doença. Assim, a síndrome CREST está associada a anticorpos anticentrômeros; os anticorpos para Scl-70 são considerados um marcador de esclerodermia difusa. O estado de imunodeficiência é observado. Foi demonstrado o envolvimento da histamina e da serotonina na patogênese da doença.

Embora existam observações de casos familiares da doença, foi encontrada uma associação com alguns antígenos de compatibilidade tecidual, como B37, BW40, DR1 e DR5, mas o papel da predisposição hereditária parece ser pequeno. O papel da infecção viral também não foi comprovado. Existe uma opinião sobre a conexão da esclerodermia com a borreliose causada pela espiroqueta Borrelia burgdorferi, que também não foi comprovada.

Alterações semelhantes à esclerodermia são observadas na síndrome de eosinofilia-mialgia causada pela ingestão de produtos contendo L-triptofano; no estágio tardio da doença do enxerto contra o hospedeiro; com contato prolongado com silicone, solventes orgânicos, resinas epóxi, cloreto de vinila; durante o tratamento com bleomicina ou L-5-hidroxitriptofano.

Histórico da questão

O termo "esclerodermia" ("de pele dura") foi introduzido por Gintrac em 1847, mas a primeira descrição detalhada da doença pertence a Zacutus Lusitanus (1643). Somente na década de 40 do século XX iniciou-se um estudo intensivo da patologia visceral na esclerodermia, sua natureza sistêmica e o grupo de doenças esclerodérmicas foram descritos. Em 1985, o famoso reumatologista inglês E. Bywaters escreveu: " A esclerodermia sistêmica é um mistério da nossa geração, dramática e inesperada em suas manifestações, única e mística em suas manifestações clínicas, progressiva e teimosamente resistente ao tratamento, levando pacientes e médicos ao desespero..." [Bywaters E. "Prefácio da História da Esclerodermia" em "Esclerose Sistêmica (Esclerodermia)". Black Ed, C., Myers A., 1985]. Nas últimas décadas, houve um progresso significativo no estudo da Esclerose Sistêmica como uma doença multiorgânica.

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