Cancro do pâncreas - Diagnóstico

Os dados laboratoriais para câncer de pâncreas geralmente mostram um aumento na VHS, e anemia ferropriva é frequentemente detectada, especialmente pronunciada durante a desintegração do tumor e sangramento. Mesmo na ausência de sinais óbvios de anemia, o exame coprológico frequentemente revela sinais de sangramento oculto. Sinais laboratoriais de hipercoagulação sanguínea são relativamente comuns.

Em tumores que afetam uma parte significativa do parênquima pancreático ou em caso de compressão do ducto principal, ocorrem sintomas de sua insuficiência exócrina, diarreia "pancreatogênica", esteatorreia e creatorreia. Em caso de compressão ou germinação da parte terminal do ducto biliar comum ou CBD, ocorrem colestase, hiperbilirrubinemia (devido à bilirrubina não conjugada direta e parcial), hipercolesterolemia; as fezes tornam-se descoloridas. Frequentemente, o conteúdo de amilase, tripsina e lipase no soro sanguíneo, bem como a amilase na urina (em uma única porção ou em 24 horas), está aumentado, especialmente em caso de compressão dos ductos da glândula pelo tumor. De alguma importância é o estudo da atividade enzimática no conteúdo duodenal antes e após a estimulação da glândula com secretina e pancreozimina, bem como com uma droga sintética de ação semelhante à pancreozimina - ceruleína; Em muitos casos, é determinada uma diminuição na secreção de suco pancreático, e a atividade das enzimas nele contidas diminui em menor grau. No entanto, esse exame é bastante difícil de realizar e atualmente é utilizado apenas em algumas instituições médicas. Além disso, esses dados, que indicam insuficiência excretora do pâncreas, são apenas sinais indiretos de sua lesão e podem ser encontrados em outras doenças pancreáticas. Um aumento na atividade da amilase sérica e a hiperamilasúria também não são patognomônicos para câncer de pâncreas. Além disso, em grau moderado, podem ser determinados em muitas doenças dos órgãos abdominais.

O exame citológico do conteúdo duodenal tem algum valor diagnóstico, entretanto, células tumorais não são detectadas em todos os casos desta doença.

Distúrbios no metabolismo de carboidratos (hiperglicemia ou glicosúria) indicam dano à função endócrina da glândula (primária ou secundária). Esses sintomas são observados em 30-50% dos casos de adenocarcinoma. Tornam-se mais significativos se ocorrerem pouco antes de outras manifestações da doença subjacente.

Na ausência de icterícia e metástases hepáticas, os testes de função hepática podem permanecer normais. Deve-se atentar para a atividade da ribonuclease e da fosfatase alcalina. Esta última pode estar elevada vários meses antes do aparecimento de outros sinais tumorais. Aumento da atividade de outras enzimas, aumento dos níveis de α2-globulina, aumento da VHS, anemia e leucocitose são mais comuns nos estágios III-IV e não são específicos para câncer de pâncreas.

Recentemente, muita atenção tem sido dada aos marcadores tumorais no reconhecimento de lesões cancerígenas.

Dentre os métodos instrumentais de diagnóstico do câncer de pâncreas, o exame radiográfico tradicional é o mais acessível e inclui diversas técnicas valiosas. O exame radiográfico poliposicional do estômago e do duodeno revela deslocamentos, depressões e deformações desses órgãos, expansão da alça duodenal, infiltração e ulceração da parede. No entanto, esse método só detecta estágios avançados do câncer de pâncreas (principalmente da cabeça).

Os métodos de diagnóstico por raios X estão em constante aprimoramento. Há mais de 30 anos, a duodenografia sob hipotensão artificial (preenchimento do duodeno por meio de sonda duodenal após administração intravenosa preliminar de 2 ml de solução de sulfato de atropina a 0,1%) começou a ser utilizada para detectar câncer de cabeça do pâncreas (assim como algumas outras doenças). Nesse caso, é possível traçar com muita clareza o trajeto das paredes duodenais, atônicas e distendidas por uma massa de contraste, e determinar as menores indentações em sua parede interna causadas pelo aumento da cabeça do pâncreas, bem como o duplo contorno da parede medial. Quando um tumor cresce na parede do duodeno, o sintoma de Frostberg é frequentemente detectado. Em casos avançados, às vezes é detectada estenose grave do duodeno. Se houver suspeita de câncer do corpo ou da cauda, são realizadas esplenoportografia e angiografia seletiva, que são métodos mais complexos e, às vezes, causam complicações. A colegrafia intravenosa já foi amplamente utilizada quando havia suspeita de estreitamento da parte terminal do ducto biliar comum devido à compressão ou invasão tumoral da cabeça do pâncreas. No entanto, esses métodos convencionais de contraste dos ductos biliares são ineficazes na icterícia obstrutiva; portanto, a hepatocolangiografia percutânea é utilizada para determinar o nível de obstrução. No caso de câncer da cabeça do pâncreas, uma ruptura característica na imagem é revelada – um "coto" do ducto biliar comum no nível intrapancreático ou retroduodenal; no entanto, esse método também pode causar complicações. Portanto, pode ser usado apenas para indicações muito restritas.

A angiografia seletiva do tronco celíaco e da artéria esplênica permite determinar a localização e a extensão do processo e avaliar sua operabilidade. A precisão desse método complexo, nas mãos de um pesquisador experiente, chega a 89-90%. Os sinais de câncer na angiografia são a detecção de zonas avasculares e infiltração vascular (sintoma de "usurização", sintoma de "coto", etc.). Os sinais acima podem ser detectados principalmente quando o diâmetro do tumor atinge 5 cm ou mais. O diagnóstico diferencial entre câncer de pâncreas e a forma pseudotumoral de pancreatite crônica é difícil, cujos sinais angiográficos coincidem em 10% dos casos. A angiografia é acompanhada de complicações em quase 7%.

No entanto, a cada ano, a possibilidade de exame direto do ducto principal e do tecido pancreático aumenta, e os métodos instrumentais de exame são aprimorados, aumentando significativamente a precisão do diagnóstico. Nos últimos 20 a 15 anos, os métodos desenvolvidos e cada vez mais difundidos de ultrassonografia e tomografia computadorizada praticamente substituíram métodos complexos e não totalmente seguros, aumentando significativamente a precisão do diagnóstico do câncer de pâncreas. Com a ajuda desses métodos, formações focais do pâncreas com diâmetro de 1,5 a 2 cm ou mais são detectadas com quase 100% de precisão (conclusões errôneas são raras e representam apenas uma pequena porcentagem dos casos). Ainda mais preciso é o método de ressonância magnética, que permite detectar formações focais no órgão com diâmetro de apenas alguns milímetros. No entanto, o equipamento para esse exame é muito caro e atualmente está disponível apenas nos maiores hospitais e centros de diagnóstico.

Método de varredura do pâncreas com ⁷⁵ 8e-metionina radioativa, que se acumula relativamente bem no pâncreas, mas raramente é usado atualmente. Defeitos focais no pâncreas em caso de câncer e outras alterações são detectados com bastante facilidade usando a ecografia. Uma grande vantagem do ultrassom, além da alta precisão diagnóstica, é a possibilidade de uso repetido sem qualquer dano ao paciente e, às vezes, se necessário, de avaliar o processo patológico em dinâmica - e uso múltiplo. Usando a ecografia, é possível detectar metástases tumorais no fígado e em alguns outros órgãos. O ultrassom é usado tanto para o diagnóstico preliminar quanto final do câncer de pâncreas. Sob controle de ultrassom ou tomografia computadorizada, se necessário, é realizada uma biópsia por punção do pâncreas e, se houver suspeita de metástases hepáticas, do fígado. Com a ajuda da gastroduodenoscopia em caso de câncer de cabeça pancreática, é possível notar alguns sinais indiretos que permitem suspeitar desta doença: deformação, recuo e distúrbio do peristaltismo da parede posterior do estômago e do duodeno, envolvendo a cabeça do pâncreas. Atualmente, este método quase nunca é usado especificamente para o diagnóstico desta doença devido à imprecisão dos resultados. No entanto, durante um exame diagnóstico indicativo do paciente, quando o diagnóstico não é claro, mas há queixas dispépticas vagas, dor no abdome superior, em alguns casos, este método permite suspeitar de uma lesão tumoral da cabeça do pâncreas e dá ao médico a oportunidade de delinear um plano para a realização de estudos direcionados especiais. Em alguns casos, o método ERCP é usado, no qual um agente de contraste é injetado no ducto principal e seus ramos através de um cateter especial usando duodenofibroscópios flexíveis modernos. As radiografias tiradas posteriormente também podem revelar "rupturas" (não preenchimento) de alguns ductos e focos de infiltração tumoral. A CPRE é um dos métodos relativamente precisos para o diagnóstico de câncer de pâncreas; ajuda a estabelecer o diagnóstico correto em quase 90% dos casos. Ao realizar a CPRE, é possível coletar material para exame citológico. Ao cateterizar a DSB e introduzir um agente de contraste, é possível detectar a destruição das principais vias do ducto pancreático principal e determinar o local da obstrução na icterícia. São identificados quatro tipos principais de alterações nos ductos em caso de tumor:

1. quebrar;
2. estenose;
3. "duto descoberto";
4. destruição dos ductos laterais com o ducto principal inalterado.

Em aproximadamente 3% dos casos, segundo diversos autores, o estudo pode vir acompanhado de complicações (mesmo na forma de pancreatite aguda).

O pâncreas geralmente não é acessível para visualização durante a laparoscopia, e o diagnóstico é estabelecido com base em sinais indiretos.

Nas situações diagnósticas mais difíceis, é necessário recorrer à laparotomia diagnóstica. Mas mesmo nesses casos, há grandes dificuldades: em 9% dos pacientes que observamos, o câncer da glândula não foi reconhecido durante a laparotomia; dificuldades semelhantes também podem ser encontradas pelo dissecador antes da dissecção e análise cuidadosas da massa tumoral.

Um pré-requisito importante para o sucesso do diagnóstico de câncer no futuro é a introdução do método sorológico, ou seja, a determinação do antígeno pancreático oncofetal, a α-fetoproteína. Métodos padrão para sua determinação já estão sendo utilizados em grandes instituições de diagnóstico oncológico e gastroenterológico.

O grande número de métodos diagnósticos que surgiram nos últimos anos, facilitando a detecção do câncer de pâncreas, às vezes coloca o médico em uma posição difícil. Surgem questões: como elaborar um plano de busca diagnóstica de forma otimizada, quais métodos instrumentais e diagnósticos devem ser utilizados primeiro se houver suspeita de lesão tumoral do pâncreas e quais devem ser utilizados posteriormente se o diagnóstico permanecer incerto, ou seja, como determinar a sequência dos exames laboratoriais e instrumentais do paciente para estabelecer um diagnóstico preciso no menor tempo possível e, ao mesmo tempo, garantir a maior segurança possível para o paciente (considerando que muitos métodos invasivos e de radiação podem causar certas complicações em casos individuais, independentemente da experiência do médico que realiza esses exames).

Assim, em primeiro lugar, é necessário utilizar métodos diagnósticos não invasivos. Nesse sentido, merecem atenção, em primeiro lugar, a ultrassonografia, depois o exame radiográfico, a tomografia computadorizada e a determinação da função exócrina da glândula. Angiografia e CPRE, laparoscopia e outros métodos de exame invasivos, complexos e inseguros para o paciente, são geralmente realizados quando a intervenção cirúrgica é possível ou necessária e não há contraindicações graves para seu uso. Este princípio é seguido por todos os médicos experientes, embora algumas alterações na sequência de aplicação dos métodos diagnósticos possam ser devidas às características clínicas da manifestação e do curso da doença, bem como às possibilidades locais de utilização de determinados métodos diagnósticos.

Diagnóstico diferencial

O câncer de pâncreas, como indicado, pode evoluir com um quadro clínico extremamente diverso, imitando diversas outras doenças ( câncer de estômago, colelitíase, úlcera perfurada do estômago e duodeno,radiculite lombossacral, hepatite viral - formas ictéricas, abscesso subdiafragmático, etc.). Portanto, o diagnóstico e o diagnóstico diferencial desta doença costumam ser extremamente difíceis.

Na maioria das vezes, o diagnóstico diferencial deve ser realizado na icterícia sub-hepática entre um tumor da cabeça do pâncreas, comprimindo e crescendo no ducto biliar comum, e um cálculo biliar que causou sua obstrução. Deve-se sempre levar em consideração que, na colelitíase, a obstrução do ducto biliar comum por um cálculo e a icterícia ocorrem após um ataque grave de cólica biliar, o que não é típico do câncer de pâncreas. A ultrassonografia e a TC no câncer podem revelar um foco (ou vários focos) de compactação no pâncreas. O sinal clássico de diagnóstico diferencial é o sintoma de Courvoisier: geralmente é positivo no câncer de pâncreas e negativo no bloqueio do ducto biliar comum por um cálculo (já que a vesícula biliar geralmente é cicatricialmente enrugada devido à colecistite calculosa prévia de longo prazo ). Esse sintoma é detectado pela palpação em 27,8% dos pacientes com câncer da cabeça do pâncreas. Métodos diagnósticos modernos – ultrassom e tomografia computadorizada – permitem detectar ou confirmar um aumento da vesícula biliar em todos os casos de aumento real (é necessário ter em mente que, se o paciente sofria de colelitíase com exacerbações frequentes de cólica biliar e colecistite muito antes do desenvolvimento do câncer de pâncreas, sua vesícula biliar pode estar enrugada devido ao processo inflamatório-cicatricial e, em caso de bloqueio do ducto cístico por um cálculo, ele pode ser desconectado). Esses mesmos exames permitem determinar a presença de cálculos na vesícula biliar, metástases tumorais para o fígado e outras alterações patológicas.

Na maioria dos casos, o câncer de BSD apresenta os mesmos sintomas principais do câncer de cabeça do pâncreas, mas frequentemente causa sangramento intestinal. O diagnóstico é confirmado por duodenofibroscopia com biópsia tumoral direcionada. A icterícia obstrutiva também pode ser causada por dano tumoral aos ductos hepáticos, ducto biliar comum (o que é relativamente raro, mas não deve ser esquecido) ou um tumor em crescimento na vesícula biliar. A icterícia também pode ser consequência de um processo adesivo com estreitamento dos ductos biliares (após colecistectomia, ressecção gástrica, etc.), compressão dos ductos por linfonodos aumentados no hilo hepático, etc. Portanto, usando métodos modernos e bastante informativos, é sempre necessário esclarecer a localização e a causa do distúrbio do fluxo biliar.

A inflamação crônica do pâncreas também pode causar estenose e compressão dos ductos. Para o diagnóstico diferencial do tumor, é necessário ter em mente que alterações nos ductos da glândula são mais comuns na pancreatite crônica; há expansões císticas dos mesmos; o estreitamento da porção distal do ducto biliar comum geralmente começa no próprio ducto biliar comum.

Lesões focais do pâncreas podem ser causadas por metástases de tumores malignos de outros órgãos (comparativamente raros, mais frequentemente do estômago), tumores benignos, um ou vários cistos pancreáticos, goma sifilítica e algumas outras doenças, que também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. Um exame completo do paciente com os métodos modernos mencionados facilita o diagnóstico correto.

O diagnóstico diferencial da forma ictérica do câncer de pâncreas é baseado nos sinais clássicos de diferenças entre icterícia hepática e sub-hepática; em casos necessários, são realizadas ultrassonografia do pâncreas e tomografia computadorizada; em caso de dúvidas, os antígenos da hepatite e os anticorpos contra eles são determinados no soro sanguíneo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]