Colecistoctomia: tipos, métodos e complicações

Desde a primeira aplicação em 1882 (S. Langenbuch) até 1987, a colecistectomia permaneceu o único tratamento eficaz para a colelitíase. A técnica da operação ao longo desses anos alcançou sua perfeição.

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Coleistectomia tradicional

A colecistectomia tradicional e os resultados de sua aplicação são dedicados a um grande número de publicações em periódicos e monografias autorizadas bem conhecidas. Portanto, lembremos brevemente os principais pontos do problema em questão.

Indicações: qualquer forma de LCR, que requer tratamento cirúrgico.

Anestesia: uma anestesia endotraqueal multicomponente moderna.

Acesso: laparotomia mediana superior, incisões subcutâneas oblíquas e oblíquas de Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, etc. Ao mesmo tempo, há um amplo acesso a HP, formas extra-hepáticas, fígado, pâncreas, duodeno. É possível examinar e palpar quase todos os órgãos da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal.

Todo o programa de revisão intra-operatória dos ductos biliar extra-hepáticos é realizado:

• exame e medição do diâmetro externo do ducto hepático comum e da válvula cardíaca;
• palpação de supraduodenal e (após o uso do método de Kocher), partes retroduodenais e intrapancreáticas da OZP;
• transiluminação do departamento supraduodenal do coração;
• JICA;
• IOUZI;
• coledocotomia com GIHG, investigação do departamento de terminais da PAC por bolinha calibrada, colangiomanometria; Quaisquer opções para completar a coledocotomia, dependendo da situação clínica específica e as indicações desse resultado são possíveis;
• Ao usar o acesso tradicional, é possível realizar intervenções cirúrgicas combinadas (simultâneas);
• A colecistectomia tradicional é o método mais seguro de cirurgia na presença de alterações inflamatórias ou cicatriciais pronunciadas na região sub-hepática, na região do triângulo de Kalo e no ligamento hepatoduodenal.

Desvantagens do método:

• lesão operacional de gravidade moderada, levando ao desenvolvimento da fase catabólica do pós-operatório, paresia intestinal, função prejudicada da respiração externa, restrição da atividade física do paciente;
• um trauma significativo das estruturas da parede abdominal anterior (em alguns casos, acesso ao suprimento de sangue e inervação dos músculos da parede abdominal anterior), um número significativo de complicações de feridas precoce e tardia, em particular hérnias ventrais pós-operatórias;
• um defeito cosmético significativo;
• um longo período de pós-cirurgia e reabilitação pós-operatória e deficiência.

Coleistectomia videopalaroscópica

Em princípio, as indicações para colecistectomia laparoscópica não devem diferir das indicações para colecistectomia tradicional, pois a tarefa dessas operações é a mesma; remoção da vesícula biliar. No entanto, o uso de colecistectomia laparoscópica tem uma série de limitações.

Indicações:

• colecistite calculadora crônica;
• colesterol RU, polypos RU;
• colecolitíase assintomática;
• colecistite aguda (até 48 horas após o início da doença);
• colecistite crónica acalculosa.

Contra-indicações:

• distúrbios cardiopulmonares graves;
• distúrbios de coagulação sanguínea não corrigíveis;
• peritonite difusa;
• alterações inflamatórias na parede abdominal anterior;
• gravidez tardia (trimestre II-III);
• obesidade do grau IV;
• colecistite aguda após 48 horas após o início da doença;
• alterações cicatriciais-inflamatórias marcadas no pescoço da vesícula biliar e no ligamento duodenal hepático;
• icterícia mecânica;
• pancreatite aguda;
• fístulas bilio-digestivas e bilio-bilaterais;
• câncer da vesícula biliar;
• as operações realizadas no andar superior da cavidade abdominal.

Deve-se notar que as contra-indicações acima são suficientemente relativas: as contra-indicações à superposição de pneumoperitoneum são niveladas realizando colecistectomia laparoscópica com baixa pressão intra-abdominal ou elevação de tecnologias não gasíferas; A perfeição da técnica operacional permite operar com segurança com alterações cicatriciais e inflamatórias pronunciadas, síndrome de Mirizi, fístulas bilio-digestivas. Mais e mais, há informações sobre as possibilidades de operações video laparoscópicas no coração. Assim, a melhoria das técnicas cirúrgicas eo surgimento de novas tecnologias e instrumentos reduzem significativamente a lista de possíveis contra-indicações. Muito importante é o fator subjetivo: o próprio cirurgião deve tomar uma decisão, respondendo a pergunta, é possível para ele e quão justificado é o uso nessa situação clínica particular da colecistectomia laparoscópica ou é mais seguro do que outras variantes da cirurgia?

Durante a implementação da colecistectomia laparoscópica, pode haver uma necessidade de uma transição para uma operação tradicional (conversão). Tais operações recorreu frequentemente no caso de infiltrado inflamatório, aderências densas, localização fístula imprecisão interna das estruturas anatómicas não pode executar holedoholitotomii, ocorrência de complicações peri-operatórios (lesão vascular parede abdominal, sangramento a partir da artéria cística, a perfuração do corpo oco, danos do canal hepático comum e OZhP, etc.), cuja eliminação não é possível durante a cirurgia laparoscópica. Há também falhas técnicas do equipamento que requerem uma transição para uma operação tradicional. A frequência de conversão varia de 0,1 a 20% (cirurgia planejada - até 10%, emergência - até 20%).

Os fatores prognósticos são altamente úteis em termos de possível conversão da colecistectomia laparoscópica em uma tradicional. Acredita-se que os fatores de risco mais confiáveis são a colecistite destrutiva aguda, um espessamento significativo das paredes da HP de acordo com ultra-som, leucocitose pronunciada e aumento do nível de fosfatase alcalina. Se o paciente não tiver nenhum dos quatro critérios de risco listados (fatores de risco), a probabilidade de uma possível transição para uma operação tradicional é de 1,5%, mas aumenta para 25% ou mais se todos os fatores prognosticamente desfavoráveis listados acima estiverem presentes.

Ao mesmo tempo, um exame pré-operatório cuidadoso, identificação correta de indicações para cirurgia, consideração cuidadosa de possíveis contra-indicações em cada caso específico, bem como alta qualificação de cirurgiões que realizam intervenções laparoscópicas, levam a uma redução significativa na proporção de operações invertidas.

A anestesia é um momento extremamente importante na colecistectomia laparoscópica. Use anestesia geral com intubação da traqueia e uso de relaxantes musculares. Um anestesista deve entender isso ao longo da intervenção, é necessário um bom relaxamento muscular e um nível adequado de anestesia. Reduzindo a profundidade do bloqueio neuromuscular e o nível de anestesia, a aparência de movimentos independentes do diafragma, a restauração do peristaltismo, etc. Não só dificulta o controle visual na área de operação, mas também pode causar danos severos aos órgãos abdominais. É obrigatório inserir uma sonda no estômago após intubação da traquéia.

Organização e técnica dos principais estágios da colecistectomia laparoscópica

A lista de instrumentos básicos utilizados para realizar colecistectomia laparoscópica inclui:

• monitor com imagem colorida;
• uma fonte de iluminação com ajuste automático e manual da intensidade do fluxo de luz;
• insuflador automático;
• unidade eletrocirúrgica;
• dispositivo para aspiração e injeção líquida.

As seguintes ferramentas geralmente são usadas para executar a operação:

• trocartes (geralmente quatro);
• grampos laparoscópicos ("macio", "duro");
• tesoura;
• gancho eletrocirúrgico e espátula;
• aplicador para aplicar clipes.

A equipe operacional é composta por três cirurgiões (um operador e dois assistentes), uma irmã operacional. É desejável ter uma irmã operacional para controlar a fonte de luz, bloco elétrico, insuflador, sistema de lavagem.

Os principais estágios da operação são realizados com a extremidade da cabeça levantada a 20-25 °, inclinando-a para a esquerda em 15-20 ". Se o paciente estiver deitado de costas com as pernas juntas, o cirurgião e a câmera estão à sua esquerda. Se o paciente está deitado de costas com as pernas separadas, o cirurgião está localizado ao lado do periné.

A maioria dos operadores usa quatro pontos principais de introdução do trocar na cavidade abdominal:

1. "Umbilical" diretamente acima ou abaixo do umbigo;
2. "Epigástrico" 2-3 cm abaixo do processo de xifóide ao longo da linha do meio;
3. na linha axilar anterior 3-5 cm abaixo do arco costal;
4. na linha mid-succinic a 2-4 cm abaixo do arco costal direito.

Os principais estágios da colecistectomia laparoscópica:

• criação de pneumoperitoneum;
• a introdução dos primeiros trocartes manipuladores;
• separação da artéria da bexiga e duto da bexiga;
• recorte e intersecção do ducto da veia e da artéria;
• Compartimento RW de assado;
• remoção da HP da cavidade abdominal;
• controle do ducto hemo e biliar, drenagem da cavidade abdominal.

A operação videolaparoscópica permite realizar exames e palpação instrumental dos órgãos da cavidade abdominal, realizar uma colecistectomia com um nível de segurança suficiente. Nas condições de um hospital cirúrgico altamente qualificado e bem equipado, na presença de indicações, é possível realizar o programa de exame intraoperatório e sanação no trato biliar não hepático:

• realizar inspeção e medição do diâmetro externo do departamento supraduodenal da LC;
• para cumprir IOKHG;
• para conduzir o EHIS;
• realizar revisão intra-operatória de ductos biliares extra-hepáticos e fibrocholedochoscopia através de um ducto cístico, remoção de pedras;
• realizar uma coledocotomia, exame do coração e ductos do fígado com cateteres e cestas especiais com balão biliar, fibrocholedochoscopia, remoção de pedras;
• para produzir esfinterotomia transprotetiva anterógrada, uma dilatação de balão ampullar.

As técnicas videolaparoscópicas permitem completar a coledocotomia com sutura primária do ducto, drenagem externa ou a imposição de holedoduodenoanastomose. Deve-se enfatizar que as operações laparoscópicas em LMW são viáveis, mas longe de serem simples e não podem ser consideradas geralmente disponíveis. Eles devem ser realizados apenas em escritórios especializados.

A colecistectomia laparoscópica ganhou um lugar líder na cirurgia do trato biliar extra-hepático, enquanto o número de operações em algumas equipes cirúrgicas excede vários milhares. Ao mesmo tempo, é muito revelador que quase todos os fóruns cirúrgicos internacionais e russos recentes incluíram complicações da colecistectomia laparoscópica como uma das questões da agenda.

As principais causas de complicações da colecistectomia laparoscópica

A reação do corpo ao pneumoperitoneum intenso:

• complicações trombóticas - flebotrombose nos membros inferiores e pelve pequena com risco de embolia pulmonar. Qualquer intervenção cirúrgica leva a hipercoagulabilidade, mas com colecistectomia laparoscópica, o aumento da pressão abdominal, a posição do paciente com a cabeça levantada, em vários casos a longa duração da operação tem importância patológica adicional;
• limitação das excursões pulmonares com pneumoperitoneum;
• inibição reflexa da função motora do diafragma no pós-operatório devido à sua hiperextensão;
• o efeito negativo do dióxido de carbono absorvido;
• diminuição do débito cardíaco devido a uma diminuição do retorno venoso ao coração devido à deposição de sangue nas veias das extremidades inferiores e pelve;
• perturbação da microcirculação dos órgãos da cavidade abdominal devido à compressão com pneumoperitoneum;
• distúrbios do fluxo sanguíneo portal.

As reações patológicas listadas do corpo para aumentar a pressão intra-abdominal ao aplicar carboxyperitoneum com LCE padrão dentro de 60 min são expressas minimamente ou facilmente corrigidas por um anestesista. No entanto, sua gravidade e perigo aumentam significativamente com a operação prolongada. Portanto, a colecistectomia laparoscópica com duração superior a duas horas dificilmente deve ser considerada uma intervenção minimamente invasiva.

Complicações causadas pela necessidade de superponer pneumoperitoneum podem ser divididas em dois grupos principais:

• associado à injeção de gás extra-peritoneal;
• associado ao dano mecânico de várias estruturas anatômicas.

A insuflação de gás no tecido subcutâneo, préperitoneal, no tecido do omento grande não representa um perigo grave. Com a punção acidental do vaso e a entrada de gás no sistema venoso, a embolia gasosa maciça pode seguir.

Entre os danos mecânicos, os mais perigosos são danos aos grandes vasos e aos órgãos vazios. Sua freqüência com colecistectomia laparoscópica varia de 0,14 a 2,0%. Lesão vascular da parede abdominal anterior e a formação de hematomas ou hemorragias intra-abdominal diagnosticados no laparoscopia e não representam uma ameaça à vida do paciente, trauma da aorta muito mais perigoso, veia cava, vasos ilíacos quando o atraso com ação pode levar à morte.

Na maioria das vezes, tais complicações ocorrem com a introdução do primeiro trocarte menos agulha Veress, Na nossa experiência aorta danos quando administrado em primeiro lugar trocarte ocorreu num paciente jovem, que investigação laparoscópica e possível operação realizada por indicações ginecológicas Imediatamente após a administração do primeiro trocarte foi encontrado hemorragia massiva no abdominal cavidade, e o anestesista registrou uma queda crítica na pressão arterial. No próximo operacional um dos autores deste artigo, juntamente com outro cirurgião experiente está pronto para realizar outra operação - isso permitiu praticamente sem demora para cumprir uma ampla laparotomia mediana, para detectar danos ao parietal e leve em sua aorta. O paciente se recuperou.

Especialistas desenvolveram uma série de regras para sobrepor o pneumoperitoneum:

• o teste de palpação aórtica permite determinar a localização das artérias aorta e ilíaca;
• a posição horizontal do bisturi quando a parede abdominal é cortada acima ou abaixo do umbigo;
• teste molas de agulha Veresha;
• teste de vácuo;
• teste de aspiração.

Após a inserção do laparoscópio, a cavidade abdominal deve ser inspecionada antes da realização das etapas principais da operação. De interesse considerável é o mapeamento ultra-sônico do processo adesivo na parede abdominal anterior, especialmente quando se realizam operações laparoscópicas em pacientes previamente operados. O método de prevenção mais eficaz é o método de laparocentese "aberta".

Colecistectomia laparoscópica - a operação videolaparoscópica mais comum, acompanhado, de acordo com a literatura, o número médio de complicações na faixa de 1-5%, e os chamados "grandes" complicações - a 0,7-2% do número de complicações no grupo de idosos nas obras de alguns autores A idade é de 23%. Há uma série de classificações de complicações da colecistectomia laparoscópica, bem como as causas de sua ocorrência. Do nosso ponto de vista, a causa mais freqüente do desenvolvimento de complicações é a reavaliação do cirurgião das possibilidades do método em seu desempenho e o desejo de completar certamente a operação laparoscópica. O sangramento durante a realização da colecistectomia laparoscópica ocorre com lesões da artéria cística ou do lóbulo hepático da HP. Além da ameaça de perda sanguínea maciça, o sangramento da artéria cística é um trauma adicional perigoso para os canais biliares quando se tenta parar de sangrar em condições de exposição insuficiente e visibilidade reduzida. O cirurgião experiente na maioria dos casos lida com sangramento da artéria vesicular sem mudar para a laparotomia. Os cirurgiões iniciantes, bem como as tentativas mal sucedidas de hemostasia, devem ser recomendadas sem hesitação para realizar uma ampla laparotomia.

A possível causa de danos nos órgãos vazios no estágio da colecistectomia é, na maioria das vezes, um processo adesivo pronunciado e não conformidade com as regras de coagulação e controle visual durante a introdução de instrumentos na zona de operação. O maior perigo é o chamado dano "escaneado". Em caso de detecção atempada da ferida do órgão oco, a sutura do defeito endoscópicamente não causa grandes dificuldades.

A complicação mais grave da colecistectomia laparoscópica é o trauma dos ductos biliar extra-hepáticos. A afirmação de que, com LHE, a freqüência de lesões de canais bilaterais extra-hepáticos é 3-10 vezes maior que a cirurgia convencional, infelizmente, tornou-se comum. Verdadeiro, alguns autores acreditam que a freqüência de lesões de ductos biliar extrahepáticos com LHE e o método tradicional de cirurgia é a mesma. Aparentemente, o estabelecimento de um verdadeiro estado de coisas sobre esta importante questão é possível como resultado de estudos prospectivos multicêntricos (interclínicos).

Uma correlação bastante clara foi encontrada entre o número de operações realizadas ea freqüência de traumas do ducto biliar. Este fato atesta o controle insuficiente do treinamento de cirurgiões para LHE e, infelizmente, a prática indescritível de treinamento em erros "próprios" de cruzar o ducto biliar "estrangeiro".

A ausência da possibilidade de revisão manual das estruturas alocadas, variantes anatômicas da configuração do trato biliar e vasos, o desejo de cirurgia de alta velocidade, a interseção de estruturas tubulares e sua identificação completa - esta está longe de ser uma lista completa de causas de complicações graves.

As causas que levam ao desenvolvimento de complicações intra-operatórias podem ser divididas em três grupos.

1. "Anatomia perigosa" - uma variedade de opções anatômicas para a estrutura do trato biliar extra-hepático.
2. "Mudanças patológicas perigosas" - colecistite aguda, AR esclerossídica, síndrome de Mirizzi, cirrose hepática, doenças inflamatórias do ligamento hepático-duodenal e duodeno
3. "Cirurgia perigosa" - tração incorreta, levando a exposição inadequada, interrompendo o sangramento "cegamente", etc.

A prevenção de lesões do ducto biliar intra-operatório é a tarefa mais importante da cirurgia laparoscópica, que é devido à crescente prevalência de colecistectomia laparoscópica.

Colecoltectomia laparoscópica aberta

Em 1901, Russo cirurgião-ginecologista Dmitri Oskarovich Ott examinou a cavidade abdominal através de uma fórnice vaginal pequena incisão posterior com a ajuda de ganchos longos, espelhos e uma cabeça do reflector como uma fonte de iluminação por 1907 algumas operações sobre os órgãos pélvicos foram realizadas usando a técnica descrita. É este princípio - uma pequena incisão da parede abdominal e a criação de uma zona muito maior na cavidade abdominal, acessível ao exame e manipulação adequados - é posta em base à técnica de mini-laparotomia com "elementos" de "laparoscopia" aberta segundo M.I. Para Prudkov.

A base do conjunto desenvolvido de ferramentas "Mini-Assistente" é um retractor em forma de anel, um conjunto de ganchos intercambiáveis, um sistema de iluminação e instrumentos cirúrgicos especiais. As características de design dos instrumentos (grampos, tesouras, pinças, dissecadores, garfo para amarrar as ligaduras na profundidade da ferida, etc.) são projetadas levando em consideração as características do eixo da operação e têm curvas adicionais. Um canal especial é fornecido para a saída de informações ópticas para o monitor (telelaparoscopia aberta). Ao alterar o ângulo de inclinação do espelho, fixado por meio de um mecanismo especial, é possível, ao cortar uma parede abdominal de 3-5 cm de comprimento, para receber no espaço sub-hepático uma área adequada de exame e manipulação suficiente para realização de colecistectomia e intervenções nos dutos.

Os autores dedicaram um número considerável de publicações a esta variante da cirurgia, mas, no entanto, consideramos oportuno dar uma descrição detalhada da técnica da colecistectomia.

Longas reflexões sobre o nome da técnica de operação de M.I. Prudkov usando o kit de ferramentas "Mini-Assistente" levou ao desenvolvimento do termo MAC - colecistectomia.

A incisão da parede abdominal é recuado para operar dois dedo médio transversal do pinho direita, a partir do arco costal verticalmente para baixo o comprimento de 3-5 cm. Evitar muito pequenas fendas, como isso é feito espelhos de tracção muito fortes, o que aumenta o número de complicações da ferida período pós-operatório. A pele, o tecido subcutâneo, as paredes externa e interna da vagina do músculo reto são dissecadas e o próprio músculo é estratificado ao longo do eixo de acesso pelo mesmo comprimento. É importante a hemostasia cuidadosa. O peritoneu, em regra, é dissecado juntamente com a parede traseira da vagina do músculo reto. É importante entrar na cavidade abdominal à direita do ligamento circular do fígado.

O estágio principal da operação é a instalação de um sistema de ganchos-espelhos e sistemas de iluminação (laparoscopia "aberta"). A maioria dos erros e referências insatisfatórias sobre o método vem da atenção insuficiente para esta etapa da operação. Se os espelhos estão instalados corretamente, não há afastador completo bloqueio, iluminação adequada e controle visual manipulação do espaço sub-hepática é difícil e perigoso, o cirurgião começa a usar adicionais, não incluídos no kit, ferramentas, que muitas vezes termina com a transição para laparotomia tradicional na melhor das hipóteses.

Primeiro, coloque dois pequenos ganchos na direção perpendicular ao eixo da ferida. Vamos chamá-los de "direita" e "esquerda" em relação ao operador. A tarefa principal desses ganchos é esticar a ferida na direção transversal e fixar o retractor anular. O ângulo de inclinação do gancho direito deve ser escolhido de modo a não interferir com a posterior remoção da ferida na ferida. O gancho esquerdo geralmente é colocado em um ângulo próximo à direita. No espaço sub-hepático, um grande tecido é inserido. Um terceiro gancho mais longo é inserido no canto inferior da ferida em um estado não fixado, e então, juntamente com o tecido, é ajustado na posição desejada e fixado. O movimento deste gancho se assemelha à função da mão do assistente em uma operação padrão e abre o espaço de handshake do operador.

Entre os ganchos, são instalados guardanapos cirúrgicos com "caudas" longas de ligaduras lavsan grossas. Guardanapos injectado na cavidade abdominal completamente e posicionado entre os espelhos como no TCA: a esquerda - para lobo esquerdo do fígado, para a esquerda e para baixo - para remover o estômago e o omento maior, direita e para baixo - para a fixação do ângulo de dois pontos hepática e alças intestinais pequenas. A maioria dos três espelhos e guardanapos entre eles são suficientes para criar uma zona cirúrgica adequada, quase completamente delimitada do resto da cavidade abdominal. Um espelho com uma fibra óptica é instalado no canto superior da ferida; ele atua simultaneamente como um gancho hepático. No caso de um grande lóbulo direito "sobreposto" do fígado, é necessário um espelho adicional para sua remoção.

Após a instalação correta do sistema de ganchos de espelho, guardanapos e guia de luz, o operador vê claramente a superfície inferior do lóbulo direito do fígado, a HP, quando é guiada pelo bolso de Hartman - o ligamento hepático-duodenal e o duodeno. A fase de laparoscopia aberta pode ser considerada como realizada.

O isolamento dos elementos do triângulo Kalo (colecistectomia do colo do útero) de acordo com a técnica de execução difere do TCE apenas pela necessidade de operação "remota" e pela incapacidade de inserir a mão na cavidade abdominal. Uma característica especial das ferramentas é o deslocamento angular de sua parte de trabalho em relação à alça, de modo que a mão do cirurgião não cubra o campo operacional.

Essas características de manipulação requerem alguma adaptação, mas, em geral, o procedimento está muito mais próximo do TCE usual do que o LHE, o que facilita muito o treinamento dos cirurgiões.

As regras básicas para realização de colecistectomia laparoscópica aberta:

• Ao separar os elementos do triângulo Kahlo, deve-se ver claramente a parede do ducto hepático comum e o LC;
• as estruturas tubulares alocadas não podem ser amarradas e cruzadas até serem totalmente identificadas;
• se dentro de 30 minutos após o início da liberação de HP de infiltrado inflamatório ou cicatrizes, as relações anatômicas não são claras, é recomendável a transição para a colecistectomia tradicional.

A última regra, desenvolvida pelos autores com base no estudo das causas de complicações e conversões, é muito importante. Na prática, especialmente durante o dia, é aconselhável convidar um cirurgião experiente para aconselhamento e decidir se deve continuar a operação ou se converter em conjunto.

Após a separação do ducto cístico, este último é re-bandado distalmente, e neste momento, a colangiografia intra-operatória pode ser realizada através do ducto vesicular, para o qual está disponível uma cânula especial no kit.

Em seguida, o ducto cístico é cruzado e o tronco é ligado com duas ligaduras. O nó é aninhado com a ajuda da varinha de Vinogradov: o nó é formado fora da cavidade abdominal e é puxado para baixo e apertado com um garfo. A admissão, bem como o próprio instrumento, não são novidade para um cirurgião experiente, pois são usados na cirurgia tradicional em situações difíceis.

O próximo estágio é o isolamento, interseção e bandagem da artéria vesicular. Para o tratamento do tronco da artéria vesicular e do ducto cístico, é possível o uso de cortes.

O estágio de separação da HP da cama deve ser realizado com a maior precisão possível. Como na cirurgia clássica, a condição principal: "entrar na camada" e, movendo-se do fundo ou do pescoço (após o cruzamento da dupla da veia e da artéria, não é importante), separe gradualmente a HP da cama. Geralmente, um dissecador e tesoura são usados com coagulação cuidadosa (há um eletrocoagulador especial no kit). A qualidade e a segurança da execução do estágio dependem em grande parte das características do bloco elétrico.

A remoção de um RP remoto com colecistectomia laparoscópica aberta a partir de um mini-acesso nunca é difícil. A operação é encerrada trazendo a drenagem perfurada de silicone para a caixa HP através do contra-controle. A ferida da parede abdominal é suturada camada por camada.

Indicações para colecistectomia laparoscópica aberta:

• colecistite crônica calculada, colecolitíase assintomática, polipose, HP colesterstase;
• colecistite calculada aguda;
• Cholecystolithiasis, coledocolitíase, não resolvido endoscopicamente;
• dificuldades técnicas com LHE.

Contra-indicações para abrir colecistectomia laparoscópica:

• a necessidade de revisão da cavidade abdominal;
• peritonite difusa;
• distúrbios de coagulação sanguínea não corrigíveis;
• cirrose do fígado;
• RU de câncer. 

Anestesia: anestesia balanceada multicomponente com IVL.

Vantagens da colecistectomia laparoscópica aberta do mini-acesso:

• lesão mínima da parede abdominal anterior;
• acesso adequado ao HP, ao ducto hepático comum e ao LUS;
• a possibilidade de realizar uma intervenção em pacientes que tenham sido submetidos a operações anteriores na cavidade abdominal;
• a possibilidade de realizar cirurgia no segundo e terceiro trimestres da gravidez;
• cirurgia traumática pequena, falta de pneumoperitoneum;
• uma redução significativa no número de complicações da ferida precoce e tardia;
• ausência de distúrbios na função da respiração externa, paresia intestinal, diminuição da necessidade de analgésicos, recuperação precoce da atividade motora, recuperação rápida da capacidade de trabalho;
• um curto período de treinamento em conexão com a tecnologia de operação, próxima ao tradicional;
• custo relativamente baixo do equipamento.

Mini-laparotomia com elementos de laparoscopia "aberto" realizada utilizando o kit de ferramentas "Mini-Assistant", permite um alto grau de confiabilidade e segurança para realizar colecistectomia praticamente todas as formas clínicas calculouse colecistite, intra-operatória implementar auditoria das vias biliares extra-hepáticas, incluindo:

• inspeção e medição do diâmetro externo da LCA;
• trai-sullification do departamento supraduodenal do OZHP;
• IOHG através do ducto cístico;
• IOUZI;
• IOHG através do ducto cístico.

Na presença de indicações, é possível coledocotomia ingra-operatória, remoção de concrementos.

Se necessário, pode-se realizar coledocoscopia, exame do departamento de terminais do MDC por buquês calibrados, realizando uma revisão dos dutos com um cateter com um manguito inflado,

Quando combinado e Coledocolitíase parte terminal da estenose CBD ou fibroduodenoskopii papilares possíveis de realizar durante o funcionamento e desempenho de anterógrada endoscopicamente controlada ou papillosphincterotomy retrógrada tecnicamente possível e sobrepor holedohoenteroanastomoza holedohoduodeno-.

A coledocolitotomia pode ser completada pela sutura primária do ducto, drenagem por Keru ou Halstead, etc. Em outras palavras, na realização de OLHE a partir do mini-acesso, uma restauração adequada da saída da bile pode ser realizada na grande maioria das situações clínicas.

O acúmulo da experiência de operação de acordo com o método descrito acima permitiu que os autores realizassem operações repetidas e reconstrutivas nos canais biliares.

Mais de 60% das operações do acesso à mini-laparotomia foram realizadas em conexão com formas complicadas de GAD - colecistite obstrutiva destrutiva aguda, coledocolitíase, icterícia mecânica, fístulas bilio-digestivas e bilio-bilaterais.

Colecistectomia laparoscópica aberto com holedoholitotomiey e formas de realização subsequentes coledocotomia conclusão (do primário para o revestimento de solda OCV supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) foi realizada em 17% dos pacientes operados.

As operações repetidas após colecistectomias previamente transferidas (TCE ou LHE), incluindo a excisão de cervicalis residual com cálculos, coledocolitotomia e coledocoduodenostomia, foram realizadas por 74 pacientes. A cirurgia reconstrutiva para restrições cicatriciais da hepatite colledoca foi realizada em 20 pacientes.

Uma avaliação comparativa dos resultados imediatos e a longo prazo de LHE e OLHE do mini-acesso nos permite falar sobre a comparabilidade de ambos os métodos de operação, tanto em termos de nível de traumatismo quanto de qualidade de vida dos pacientes operados no período de longo prazo. Os métodos não só não competem, mas também se complementam em grande parte: tão OLKE pode ser usado em caso de dificuldades técnicas com LHE e permite que a operação seja completada de forma minimamente invasiva.

Quase as mesmas condições técnicas de exploração, excluindo a palpação, a incapacidade de examinar toda a cavidade abdominal durante a colecistectomia laparoscópica aberta, feche as indicações e contra-indicações, permite-nos recomendar um algoritmo geral para a avaliação pré-operatória de pacientes com colelitíase para operações de acesso mínimas.

NOTAS Cirurgia endoscópica transluminal de orifício natural

Esta é uma direção completamente nova da cirurgia endoscópica, quando a introdução de um endoscópio flexível na cavidade abdominal para realizar operações é realizada através de aberturas naturais seguidas por viscerotomia. Em experimentos com animais, foram utilizados acessos através do estômago, reto, abóbada vaginal posterior e bexiga. Uma ausência ou diminuição total no número de punções na parede abdominal anterior proporciona uma redução na cirurgia traumática e um alto efeito cosmético. A idéia de usar um endoscópio flexível para operações intra-abdominais através de aberturas naturais surgiu da experiência de cirurgiões japoneses que descobriram a segurança da perfuração da parede do estômago durante a remoção endoscópica de tumores. Isso levou a um novo conceito original de acesso transgastral a esses órgãos na cavidade abdominal, como fígado, apêndice, fígado, baço, trompas de falópio, etc. Sem incisão na parede abdominal anterior. Em princípio, o acesso à cavidade abdominal pode ser realizado através de aberturas naturais - a boca, a vagina, o ânus ou a uretra. Recentemente, através da perfuração da parede gástrica com uma faca - agulha, o acesso excessivo a gás foi utilizado para auxiliares endoscópicos relativamente simples, incluindo drenagem de pseudocistos pancreáticos e abscessos. A remoção completa do baço necrótico com acesso endoscópico transgástrico foi realizada por Siffert em 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 informa que as primeiras descrições de intervenções cirúrgicas através de aberturas naturais ocorreram em 2000 durante a Semana de Desease Digestivo.

O uso de endoscopia flexível para realizar operações transluminais através de aberturas naturais tem muitos nomes, como "operações sem corte", mas o termo geralmente aceito é NOTES (Rattner e Kalloo 2006). O termo significa a introdução de um dispositivo endoscópico flexível através de aberturas naturais, seguido de viscerotomia para proporcionar acesso à cavidade abdominal e realizar intervenção cirúrgica. As vantagens potenciais do uso desta técnica de cirurgia são, em primeiro lugar, a ausência de cicatrizes na parede abdominal, uma redução na necessidade de analgesia pós-operatória. É possível usar a técnica em pacientes com obesidade mórbida e obstrução tumoral, porque eles têm acesso através da parede abdominal é difícil eo risco de complicações da ferida é muito alto. Existem perspectivas de uso em cirurgia pediátrica, principalmente relacionadas à ausência de danos na parede abdominal.

Por outro lado, NOTAS traz o risco de muitas complicações associadas às dificuldades de exame e manipulação em operação remota, ainda mais pronunciadas do que com técnicas video-laparoscópicas.

A análise da literatura sugere que, apesar da experiência bastante extensa das operações nos países da América do Sul, as técnicas estão em desenvolvimento e a segurança comparativa da operação ainda é do lado da colecistectomia laparoscópica.