Colecistectomia: tipos, técnica e complicações

Desde seu primeiro uso em 1882 (C. Langenbuch) até 1987, a colecistectomia permaneceu o único método eficaz de tratamento da litíase biliar. A técnica cirúrgica atingiu seu aperfeiçoamento ao longo dos anos.

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Colecistectomia tradicional

Um grande número de publicações em periódicos e monografias de renome e autoridade são dedicadas à colecistectomia tradicional e aos resultados de sua aplicação. Portanto, relembraremos apenas brevemente as principais disposições do problema em consideração.

Indicações: qualquer forma de colelitíase que requeira tratamento cirúrgico.

Alívio da dor: anestesia endotraqueal multicomponente moderna.

Acessos: laparotomia mediana superior, incisões transversais oblíquas e subcostais oblíquas de Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen, etc. Isso proporciona amplo acesso à vesícula biliar, ductos biliares extra-hepáticos, fígado, pâncreas e duodeno. É possível examinar e palpar quase todos os órgãos da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal.

Todo o programa de revisão intraoperatória das vias biliares extra-hepáticas é viável:

• exame e medição do diâmetro externo do ducto hepático comum e CBD;
• palpação das secções supraduodenais e (após utilização da manobra de Kocher) retroduodenais e intrapancreáticas do ducto biliar comum;
• transiluminação da parte supraduodenal do ducto biliar comum;
• IOHG;
• IOSOS;
• coledocotomia com IOCG, exame da secção terminal do ducto biliar comum com sondas calibradas, colangiomanometria; todas as opções para completar a coledocotomia são possíveis dependendo da situação clínica específica e das indicações dela decorrentes;
• ao utilizar o acesso tradicional, é possível realizar intervenções cirúrgicas combinadas (simultâneas);
• A colecistectomia tradicional é o método cirúrgico mais seguro na presença de alterações inflamatórias ou cicatriciais pronunciadas na região sub-hepática, na área do triângulo de Calot e do ligamento hepatoduodenal.

Desvantagens do método:

• trauma cirúrgico moderado levando ao desenvolvimento da fase catabólica do pós-operatório, paresia intestinal, comprometimento da função respiratória e limitação da atividade física do paciente;
• trauma significativo nas estruturas da parede abdominal anterior (com algumas opções de acesso, há uma interrupção do suprimento sanguíneo e da inervação dos músculos da parede abdominal anterior), um número significativo de complicações precoces e tardias da ferida, em particular hérnias ventrais pós-operatórias;
• defeito cosmético significativo;
• um longo período de pós-anestesia e reabilitação e incapacidade pós-operatória.

Colecistectomia videolaparoscópica

Em princípio, as indicações para a realização da colecistectomia laparoscópica não devem diferir das indicações para a colecistectomia tradicional, pois o objetivo dessas operações é o mesmo: a remoção da vesícula biliar. No entanto, o uso da colecistectomia laparoscópica apresenta uma série de limitações.

Indicações:

• colecistite calculosa crônica;
• colesterose da vesícula biliar, polipose da vesícula biliar;
• colecistolitíase assintomática;
• colecistite aguda (até 48 horas do início da doença);
• colecistite crônica acalculosa.

Contraindicações:

• distúrbios cardiopulmonares graves;
• distúrbios de coagulação sanguínea incorrigíveis;
• peritonite difusa;
• alterações inflamatórias na parede abdominal anterior;
• estágios finais da gravidez (trimestre II-III);
• obesidade estágio IV;
• colecistite aguda após 48 horas do início da doença;
• alterações inflamatórias cicatriciais pronunciadas na área do colo da vesícula biliar e do ligamento hepatoduodenal;
• icterícia mecânica;
• pancreatite aguda;
• fístulas biliodigestivas e biliobiliares;
• câncer de vesícula biliar;
• operações anteriores na cavidade abdominal superior.

Deve-se notar que as contraindicações listadas são bastante relativas: as contraindicações à imposição de pneumoperitônio são eliminadas pela realização de colecistectomia laparoscópica com baixa pressão intra-abdominal ou tecnologias de elevação sem gás; o aprimoramento das técnicas cirúrgicas permite operações bastante seguras em casos de alterações cicatriciais e inflamatórias graves, síndrome de Mirizzi, fístulas biliodigestivas. Cada vez mais informações estão surgindo sobre as possibilidades de operações videolaparoscópicas no ducto biliar comum. Assim, o aprimoramento das técnicas cirúrgicas e o surgimento de novas tecnologias e instrumentos reduzem significativamente a lista de possíveis contraindicações. O fator subjetivo é muito importante: o próprio cirurgião deve tomar uma decisão, respondendo à questão de se ele é capaz e quão justificado é o uso da colecistectomia laparoscópica em uma determinada situação clínica ou se outras opções cirúrgicas são mais seguras?

Durante a colecistectomia laparoscópica, pode ser necessário mudar para uma operação tradicional (conversão). Tais operações são mais frequentemente utilizadas em caso de detecção de infiltrado inflamatório, aderências densas, fístulas internas, localização incerta de estruturas anatômicas, impossibilidade de realizar coledocolitotomia, ocorrência de complicações intraoperatórias (dano aos vasos da parede abdominal, sangramento da artéria cística, perfuração de órgão oco, dano ao ducto hepático comum e CBD, etc.), cuja eliminação não é possível durante a cirurgia laparoscópica. Falhas técnicas do equipamento também são possíveis, exigindo a mudança para uma operação tradicional. A frequência de conversão é de 0,1 a 20% (cirurgia planejada - até 10%, emergência - até 20%).

Fatores prognósticos parecem ser extremamente úteis em termos de possível conversão da colecistectomia laparoscópica para a cirurgia tradicional. Acredita-se que os fatores de risco mais confiáveis sejam colecistite destrutiva aguda, espessamento significativo das paredes da vesícula biliar, de acordo com dados ultrassonográficos, leucocitose acentuada e níveis elevados de fosfatase alcalina. Se o paciente não apresentar nenhum dos quatro critérios de risco (fatores) listados, a probabilidade de uma possível transição para a cirurgia tradicional é de 1,5%, mas aumenta para 25% ou mais se todos os fatores prognósticos desfavoráveis acima estiverem presentes.

Ao mesmo tempo, um exame pré-operatório completo, a determinação correta das indicações para a cirurgia, a consideração cuidadosa das possíveis contraindicações em cada caso específico, bem como a alta qualificação dos cirurgiões que realizam intervenções laparoscópicas, levam a uma redução significativa na proporção de operações invertidas.

A anestesia é um ponto extremamente importante na colecistectomia laparoscópica. A anestesia geral com intubação traqueal e relaxantes musculares é utilizada. O anestesiologista deve compreender que um bom relaxamento muscular e o nível adequado de anestesia são necessários durante toda a intervenção. A diminuição da profundidade do bloqueio neuromuscular e do nível de anestesia, o aparecimento de movimentos independentes do diafragma, a restauração do peristaltismo, etc., não só complicam o controle visual na área operada, como também podem causar danos graves aos órgãos abdominais. É obrigatória a inserção de uma sonda no estômago após a intubação traqueal.

Organização e técnica de realização das principais etapas da colecistectomia laparoscópica

A lista de instrumentos básicos utilizados para realizar colecistectomia laparoscópica inclui:

• monitor colorido;
• fonte de luz com ajuste automático e manual da intensidade do fluxo luminoso;
• insuflador automático;
• unidade eletrocirúrgica;
• dispositivo para aspiração e injeção de líquido.

As seguintes ferramentas são normalmente utilizadas para realizar a operação:

• trocartes (geralmente quatro);
• pinças laparoscópicas ("macias", "duras");
• tesoura;
• gancho e espátula eletrocirúrgica;
• aplicador para aplicação de clipes.

A equipe cirúrgica é composta por três cirurgiões (um operador e dois assistentes) e um enfermeiro cirúrgico. É desejável que um enfermeiro cirúrgico esteja presente para controlar a fonte de luz, a unidade elétrica, o insuflador e o sistema de irrigação.

As principais etapas da operação são realizadas com a cabeceira da mesa elevada em 20 a 25° e inclinada para a esquerda em 38 a 50 cm. Se o paciente estiver deitado de costas com as pernas juntas, o cirurgião e a câmera estarão à esquerda. Se o paciente estiver deitado de costas com as pernas afastadas, o cirurgião estará posicionado no lado perineal.

A maioria dos operadores usa quatro pontos principais de inserção do trocarte na cavidade abdominal:

1. "umbilical" logo acima ou abaixo do umbigo;
2. "epigástrico" 2-3 cm abaixo do processo xifoide ao longo da linha média;
3. ao longo da linha axilar anterior 3-5 cm abaixo do arco costal;
4. ao longo da linha médio-clavicular 2-4 cm abaixo do arco costal direito.

As principais etapas da colecistectomia laparoscópica:

• criação de pneumoperitônio;
• introdução do primeiro e dos trocartes de manipulação;
• isolamento da artéria cística e do ducto cístico;
• clipagem e transecção do ducto e artéria cística;
• separação da vesícula biliar do fígado;
• remoção da vesícula biliar da cavidade abdominal;
• controle de hemo e colestase, drenagem da cavidade abdominal.

A cirurgia videolaparoscópica permite a inspeção e a palpação instrumental dos órgãos abdominais, e a realização de colecistectomias com segurança suficiente. Em um hospital cirúrgico altamente qualificado e bem equipado, se indicado, é possível implementar um programa de exame intraoperatório e higienização de vias biliares não hepáticas:

• realizar exame e mensuração do diâmetro externo da secção supraduodenal do ducto biliar comum;
• executar COI;
• conduta IOUS;
• realizar revisão intraoperatória das vias biliares extra-hepáticas e fibrocoledoscopia pelo ducto cístico, retirada de cálculos;
• realizar coledocotomia, exame do ducto biliar comum e dos ductos hepáticos com cateteres e cestos biliares especiais, fibrocoledocoscopia, remoção de cálculos;
• realizar esfincterotomia transductal anterógrada e dilatação ampular com balão.

As técnicas videolaparoscópicas permitem a conclusão da coledocotomia com sutura do ducto primário, drenagem externa ou coledocoduodenoanastomose. Deve-se enfatizar que as cirurgias laparoscópicas no canal cervical são viáveis, mas estão longe de ser fáceis de realizar e não podem ser consideradas de fácil acesso. Devem ser realizadas apenas em serviços especializados.

A colecistectomia laparoscópica conquistou firmemente um lugar de destaque na cirurgia de vias biliares extra-hepáticas, com o número de cirurgias realizadas em algumas equipes cirúrgicas ultrapassando vários milhares. Ao mesmo tempo, é bastante indicativo que, em quase todos os fóruns cirúrgicos internacionais e russos recentes, um dos temas em pauta foram as complicações da colecistectomia laparoscópica.

Principais causas de complicações da colecistectomia laparoscópica

Resposta do corpo ao pneumoperitônio hipertensivo:

• Complicações trombóticas - flebotrombose nos membros inferiores e na pelve, com risco de embolia pulmonar. Qualquer intervenção cirúrgica leva à hipercoagulação, mas na colecistectomia laparoscópica, o aumento da pressão intra-abdominal, a posição do paciente com a cabeceira elevada e, em alguns casos, a longa duração da operação têm significado patológico adicional;
• limitação da excursão pulmonar no pneumoperitônio;
• inibição reflexa da função motora do diafragma no período pós-operatório devido ao seu estiramento excessivo;
• impacto negativo do dióxido de carbono absorvido;
• diminuição do débito cardíaco devido à diminuição do retorno venoso ao coração devido à deposição de sangue nas veias dos membros inferiores e da pelve;
• distúrbios da microcirculação dos órgãos abdominais devido à compressão durante o pneumoperitônio;
• distúrbios do fluxo sanguíneo portal.

As reações patológicas listadas ao aumento da pressão intra-abdominal durante a aplicação de carboxiperitônio durante a LCE padrão em até 60 minutos são minimamente expressas ou facilmente corrigidas pelo anestesiologista. No entanto, sua gravidade e risco aumentam significativamente durante cirurgias de longa duração. Portanto, a colecistectomia laparoscópica com duração superior a duas horas dificilmente deve ser considerada uma intervenção minimamente invasiva.

As complicações decorrentes da necessidade de imposição do pneumoperitônio podem ser divididas em dois grupos principais:

• associado à injeção de gás extraperitoneal;
• associado a danos mecânicos em diversas estruturas anatômicas.

A insuflação de gás no tecido subcutâneo, pré-peritoneal, até o tecido do omento maior não representa um perigo grave. Em caso de perfuração acidental do vaso e entrada de gás no sistema venoso, pode ocorrer embolia gasosa maciça.

Entre as lesões mecânicas, as mais perigosas são as lesões em grandes vasos e órgãos ocos. Sua frequência durante a colecistectomia laparoscópica varia de 0,14 a 2,0%. Lesões nos vasos da parede abdominal anterior e a formação de hematoma ou sangramento intra-abdominal são diagnosticadas durante a laparoscopia e não representam risco à vida do paciente; muito mais perigosas são as lesões na aorta, veia cava e vasos ilíacos, quando a demora em ações ativas pode levar à morte.

Na maioria das vezes, essas complicações ocorrem quando o primeiro trocarte é inserido, menos frequentemente a agulha de Veress. Em nossa prática, a lesão aórtica quando o primeiro trocarte foi inserido ocorreu em uma paciente jovem, que foi submetida a exame laparoscópico e possível cirurgia por razões ginecológicas. Imediatamente após a inserção do primeiro trocarte, foi detectado sangramento maciço na cavidade abdominal, e o anestesiologista registrou uma queda crítica na pressão arterial. Na sala de cirurgia vizinha, um dos autores destas linhas, juntamente com outro cirurgião experiente, estava se preparando para realizar outra operação - isso nos permitiu realizar uma laparotomia mediana ampla quase imediatamente, detectar lesão parietal na aorta e suturá-la. A paciente se recuperou.

Especialistas desenvolveram uma série de regras para a imposição do pneumoperitônio:

• o teste de palpação aórtica permite determinar a localização da aorta e das artérias ilíacas;
• posição horizontal do bisturi ao fazer uma incisão na parede abdominal acima ou abaixo do umbigo;
• Teste de mola de agulha Veresh;
• teste de vácuo;
• teste de aspiração.

Após a inserção do laparoscópio, antes das principais etapas da cirurgia, é necessário examinar a cavidade abdominal. De grande interesse é o mapeamento ultrassonográfico do processo de aderências na parede abdominal anterior, especialmente ao realizar cirurgias laparoscópicas em pacientes previamente operados. O método mais eficaz de prevenção é a técnica de laparocentese "aberta".

A colecistectomia laparoscópica é a cirurgia videolaparoscópica mais comum, acompanhada, segundo a literatura, por taxas médias de complicações de 1% a 5%, sendo as chamadas complicações "maiores" em 0,7% a 2% dos casos. Nos trabalhos de alguns autores, o número de complicações no grupo de idosos chega a 23%. Existem diversas classificações de complicações da colecistectomia laparoscópica, bem como as causas de sua ocorrência. Do nosso ponto de vista, a causa mais comum do desenvolvimento de complicações é a superestimação, por parte do cirurgião, das capacidades do método em sua implementação e o desejo de concluir a operação por laparoscopia. O sangramento durante a colecistectomia laparoscópica ocorre com lesão da artéria cística ou do leito hepático da vesícula biliar. Além do risco de perda maciça de sangue, o sangramento da artéria cística é perigoso devido ao trauma adicional nas vias biliares ao tentar estancar o sangramento em condições de exposição insuficiente e visibilidade limitada. Um cirurgião experiente pode tratar o sangramento da artéria cística sem recorrer à laparotomia na maioria dos casos. Cirurgiões iniciantes, bem como aqueles que falharam nas tentativas de hemostasia, devem ser aconselhados a realizar uma laparotomia ampla sem hesitação.

A causa mais comum de lesão em órgãos ocos na fase de colecistectomia é um processo de aderência pronunciado e a não observância das regras de coagulação e controle visual durante a introdução de instrumentos na área cirúrgica. O maior perigo são as chamadas lesões "ignoradas". Em caso de detecção oportuna de uma lesão em órgão oco, a sutura endoscópica do defeito não causa grandes dificuldades.

A complicação mais grave da colecistectomia laparoscópica é a lesão dos ductos biliares extra-hepáticos. A afirmação de que a frequência de lesão dos ductos biliares extra-hepáticos durante a colecistectomia laparoscópica é de 3 a 10 vezes maior do que durante a cirurgia tradicional infelizmente tornou-se amplamente aceita. No entanto, alguns autores acreditam que a frequência de lesão dos ductos biliares extra-hepáticos durante a colecistectomia laparoscópica e a cirurgia tradicional é a mesma. Aparentemente, a verdadeira situação dessa importante questão pode ser estabelecida como resultado de mais estudos multicêntricos (interclínicos) prospectivos.

Foi estabelecida uma correlação bastante clara entre o número de cirurgias realizadas e a frequência de lesões do ducto biliar. Esse fato indica controle insuficiente sobre o treinamento de cirurgiões para LCE e, infelizmente, a prática inextirpável de aprender com os próprios erros ao atravessar um ducto biliar "estranho".

A falta de possibilidade de revisão manual de estruturas isoladas, variações anatômicas na configuração dos ductos e vasos biliares, o desejo por cirurgia rápida, a intersecção de estruturas tubulares antes de sua identificação completa - esta está longe de ser uma lista completa das causas de complicações graves.

As razões que levam ao desenvolvimento de complicações intraoperatórias podem ser condicionalmente divididas em três grupos.

1. "Anatomia perigosa" - uma variedade de variantes anatômicas da estrutura dos ductos biliares extra-hepáticos.
2. "Alterações patológicas perigosas" - colecistite aguda, vesícula biliar escleroatrófica, síndrome de Mirizzi, cirrose hepática, doenças inflamatórias do ligamento hepatoduodenal e duodeno
3. "Cirurgia perigosa" - tração incorreta que leva à exposição inadequada, interrupção "cega" do sangramento, etc.

A prevenção de lesões intraoperatórias do ducto biliar é a tarefa mais importante da cirurgia laparoscópica, devido ao uso cada vez mais difundido da colecistectomia laparoscópica.

Colecistectomia laparoscópica aberta

Em 1901, o cirurgião ginecologista russo Dmitry Oskarovich Ott examinou os órgãos abdominais através de uma pequena incisão no fórnice vaginal posterior, utilizando longos espelhos de gancho e um refletor de cabeça como fonte de iluminação. Em 1907, ele já havia realizado algumas cirurgias nos órgãos pélvicos utilizando a técnica descrita. É este princípio – uma pequena incisão na parede abdominal e a criação de uma zona muito maior na cavidade abdominal, acessível para exame e manipulação adequados – que constitui a base da técnica de minilaparotomia com "elementos de laparoscopia 'aberta'", segundo MI Prudkov.

O conjunto de instrumentos desenvolvido "Mini-Assistant" baseia-se em um afastador em forma de anel, um conjunto de espelhos-gancho substituíveis, um sistema de iluminação e instrumentos cirúrgicos especiais. As características de design dos instrumentos utilizados (pinças, tesouras, pinças, dissecador, garfo para amarrar ligaduras na profundidade da ferida, etc.) foram desenvolvidas levando em consideração as características do eixo da ação cirúrgica e possuem curvas adicionais. Um canal especial é fornecido para a exibição de informações ópticas no monitor (telelaparoscopia aberta). A alteração do ângulo do espelho fixado por um mecanismo especial permite obter uma zona adequada de exame e manipulação no espaço sub-hepático com uma incisão de 3 a 5 cm de comprimento na parede abdominal, suficiente para a realização de colecistectomia e intervenções nos ductos.

Os autores dedicaram um número significativo de publicações a esse tipo de cirurgia, mas ainda consideramos apropriado fornecer uma descrição detalhada da técnica de colecistectomia.

Longas reflexões sobre o nome da técnica cirúrgica de acordo com MI Prudkov usando o conjunto de instrumentos “Mini-Assistant” levaram ao desenvolvimento do termo MAC – colecistectomia.

A incisão na parede abdominal anterior é feita com um recuo de dois dedos transversais à direita da linha média, partindo do arco costal verticalmente para baixo, com um comprimento de 3 a 5 cm. Incisões muito pequenas devem ser evitadas, pois produzem muita tração com espelhos, o que aumenta o número de complicações da ferida no período pós-operatório. A pele, o tecido subcutâneo e as paredes externa e interna da bainha do reto são dissecados, e o próprio músculo é estratificado ao longo do eixo de acesso no mesmo comprimento. Hemostasia cuidadosa é importante. O peritônio geralmente é dissecado juntamente com a parede posterior da bainha do reto. É importante entrar na cavidade abdominal à direita do ligamento redondo do fígado.

A principal etapa da operação é a instalação do sistema de espelho-gancho e do sistema de iluminação (laparoscopia "aberta"). A maioria dos erros e referências insatisfatórias sobre o método ocorre devido à atenção insuficiente a essa etapa da operação. Se os espelhos forem instalados incorretamente, não houver fixação completa do afastador, controle visual adequado e iluminação do espaço sub-hepático, as manipulações forem difíceis e perigosas, e o cirurgião começar a utilizar instrumentos adicionais não incluídos no kit, o que muitas vezes termina, na melhor das hipóteses, na transição para a laparotomia tradicional.

Primeiramente, dois pequenos ganchos são instalados perpendicularmente ao eixo da ferida. Vamos chamá-los de "direito" e "esquerdo" em relação ao operador. A principal função desses ganchos é esticar a ferida transversalmente e fixar o afastador anular. O ângulo do gancho direito deve ser escolhido de forma a não interferir na remoção subsequente da vesícula biliar para dentro da ferida. O gancho esquerdo geralmente é instalado em um ângulo próximo a um ângulo reto. Um guardanapo grande é inserido no espaço sub-hepático. Um terceiro gancho, mais longo, é inserido no canto inferior da ferida, sem fixação, e então, juntamente com o guardanapo, é instalado na posição desejada e fixado. O movimento desse gancho assemelha-se à função da mão do assistente durante uma operação padrão e abre o espaço sub-hepático para o operador.

Campos cirúrgicos com longas "caudas" feitas de ligaduras grossas de lavsan são colocados entre os ganchos. Os campos são inseridos completamente na cavidade abdominal e posicionados entre os espelhos, como na TCE: à esquerda - sob o lobo esquerdo do fígado; à esquerda e para baixo - para retrair o estômago e o omento maior; à direita e para baixo - para fixar o ângulo hepático do cólon e as alças do intestino delgado. Na maioria das vezes, apenas três espelhos e campos entre eles são suficientes para criar uma área cirúrgica adequada, quase completamente separada do restante da cavidade abdominal. Um espelho com guia de luz é colocado no canto superior da ferida; ele atua simultaneamente como um gancho para o fígado. No caso de um lobo direito do fígado grande e "pendente", um espelho adicional é necessário para retraí-lo.

Após a instalação correta do sistema de ganchos-espelhos, guardanapos e guia de luz, o operador visualiza claramente a superfície inferior do lobo direito do fígado, a vesícula biliar, quando retraída para trás da bolsa de Hartman – o ligamento hepatoduodenal e o duodeno. A etapa da laparoscopia aberta pode ser considerada concluída.

O isolamento dos elementos do triângulo de Calot (colecistectomia cervical) difere da TCE em termos de técnica apenas pela necessidade de cirurgia "remota" e pela impossibilidade de inserção da mão na cavidade abdominal. Uma característica dos instrumentos é o deslocamento angular de sua parte de trabalho em relação ao cabo, de modo que a mão do cirurgião não cobre o campo cirúrgico.

Esses recursos de manipulação exigem alguma adaptação, mas, em geral, a técnica cirúrgica é muito mais próxima da TCE usual do que da LCE, o que simplifica significativamente o processo de treinamento dos cirurgiões.

Regras básicas para realização de colecistectomia laparoscópica aberta:

• ao isolar os elementos do triângulo de Calot, a parede do ducto hepático comum e o CBD devem ser claramente visíveis;
• as estruturas tubulares isoladas não devem ser ligadas ou cortadas até que sejam totalmente identificadas;
• Se dentro de 30 minutos do início do isolamento da vesícula biliar do infiltrado inflamatório ou das aderências cicatriciais as relações anatômicas permanecerem obscuras, é aconselhável mudar para colecistectomia tradicional.

A última regra, desenvolvida pelos autores com base em um estudo das causas de complicações e conversão, é muito importante. Na prática, especialmente durante o dia, é aconselhável consultar um cirurgião experiente e decidir em conjunto sobre a continuação da operação ou a necessidade de conversão.

Após o isolamento do ducto cístico, ele é ligado distalmente, e neste ponto a colangiografia intraoperatória pode ser realizada através do ducto cístico, para a qual o kit inclui uma cânula especial.

Em seguida, o ducto cístico é cruzado e seu coto é amarrado com duas ligaduras. O nó é feito com um bastão de Vinogradov: o nó é formado fora da cavidade abdominal e é abaixado e apertado com um garfo. A técnica, assim como o próprio instrumento, não são novidade para um cirurgião experiente, visto que são usados em cirurgias tradicionais em situações difíceis.

O próximo passo é isolar, transeccionar e ligar a artéria cística. A clipagem pode ser usada para tratar o coto da artéria cística e do ducto cístico.

A etapa de separação da vesícula biliar do leito deve ser realizada com a máxima precisão. Como na cirurgia clássica, a principal condição é "entrar na camada" e, partindo da parte inferior ou do pescoço (após cruzar o ducto cístico e a artéria, isso não importa), separar gradualmente a vesícula biliar do leito. Via de regra, utiliza-se um dissector e uma tesoura com coagulação cuidadosa (o conjunto inclui um eletrocoagulador especial). A qualidade e a segurança da etapa dependem em grande parte das características da unidade elétrica.

A extração da vesícula biliar removida durante a colecistectomia laparoscópica aberta a partir de um miniacesso nunca causa dificuldades. A operação é concluída com a inserção de um dreno perfurado de silicone no leito da vesícula biliar através de uma contra-abertura. A ferida da parede abdominal é suturada firmemente em camadas.

Indicações para colecistectomia laparoscópica aberta:

• colecistite calculosa crônica, colecistolitíase assintomática, polipose, colesterose da vesícula biliar;
• colecistite calculosa aguda;
• colecistolitíase, coledocolitíase, não resolvida endoscopicamente;
• dificuldades técnicas durante o LHE.

Contraindicações para colecistectomia laparoscópica aberta:

• a necessidade de revisão dos órgãos abdominais;
• peritonite difusa;
• distúrbios de coagulação sanguínea incorrigíveis;
• cirrose;
• câncer de vesícula biliar. 

Alívio da dor: anestesia balanceada multicomponente com uso de ventilação artificial.

Vantagens da colecistectomia laparoscópica aberta a partir de um mini-acesso:

• trauma mínimo na parede abdominal anterior;
• acesso adequado à vesícula biliar, ducto hepático comum e CBD;
• a possibilidade de realizar a intervenção em pacientes previamente submetidos a cirurgia abdominal;
• a possibilidade de realizar cirurgia no segundo e terceiro trimestres da gestação;
• baixo trauma da operação, ausência de pneumoperitônio;
• redução significativa no número de complicações precoces e tardias da ferida;
• ausência de distúrbios na função da respiração externa, paresia intestinal, necessidade reduzida de analgésicos, restauração precoce da atividade motora, restauração rápida da capacidade de trabalho;
• curto período de treinamento devido à tecnologia operacional ser próxima à tradicional;
• custo relativamente baixo do equipamento.

A minilaparotomia com elementos de laparoscopia "aberta", realizada com o conjunto de instrumentos "Mini-Assistant", permite um alto grau de confiabilidade e segurança na realização de colecistectomia em quase todas as formas clínicas de colecistite calculosa e na realização de revisão intraoperatória de ductos biliares extra-hepáticos, incluindo:

• inspeção e medição do diâmetro externo do OZP;
• transiluminação da parte supraduodenal do ducto biliar comum;
• IOCG através do ducto cístico;
• IOSOS;
• IOCG através do ducto cístico.

Se indicado, coledocotomia intraoperatória e remoção de cálculos são possíveis.

Se necessário, é possível realizar coledocoscopia, exame da parte terminal do ducto biliar comum com sondas calibradas e revisão dos ductos com cateter com manguito inflável.

No caso de uma combinação de coledocolitíase e estenose da seção terminal do ducto biliar comum ou da papila duodenal maior, é possível realizar fibroduodenoscopia durante a cirurgia e realizar papiloesfincterotomia anterógrada ou retrógrada controlada endoscopicamente; é tecnicamente possível impor coledocoduodeno e coledocoenteroanastomose.

A coledocolitotomia pode ser concluída com sutura do ducto primário, drenagem de acordo com Kehr ou Halsted, etc. Em outras palavras, ao realizar a OLCE a partir de um miniacesso, a restauração adequada do fluxo biliar pode ser alcançada na grande maioria das situações clínicas.

O acúmulo de experiência na operação usando a técnica descrita acima permitiu aos autores realizar operações repetidas e reconstrutivas nos ductos biliares.

Mais de 60% das operações por acesso de minilaparotomia foram realizadas para formas complicadas de colelitíase - colecistite obstrutiva destrutiva aguda, coledocolitíase, icterícia mecânica, fístulas biliodigestivas e biliobiliares.

Colecistectomia laparoscópica aberta com coledocolitotomia e opções subsequentes para completar a coledocotomia (da sutura primária do ducto biliar comum à imposição de uma coledocoduodenoanastomose supraduodenal) foi realizada em 17% dos pacientes operados.

Cirurgias repetidas após colecistectomias prévias (TCE ou LCE), incluindo excisão dos remanescentes do colo da vesícula biliar com cálculos, coledocolitotomia e coledocoduodenostomia, foram realizadas em 74 pacientes. Cirurgias reconstrutivas para estenoses cicatriciais do hepatocolédoco foram realizadas em 20 pacientes.

A avaliação comparativa dos resultados imediatos e remotos da LCE e da OLCE a partir de um miniacesso permite-nos falar sobre a comparabilidade de ambos os métodos cirúrgicos, tanto em termos do nível de trauma como da qualidade de vida dos pacientes operados no período remoto. Os métodos não só não são concorrentes, como também se complementam significativamente: assim, a OLCE pode ser utilizada em caso de dificuldades técnicas durante a LCE e permite que a cirurgia seja realizada de forma minimamente invasiva.

Condições técnicas de cirurgia quase idênticas, excluindo palpação, impossibilidade de examinar toda a cavidade abdominal durante colecistectomia laparoscópica aberta, indicações e contraindicações semelhantes, nos permitem recomendar um algoritmo comum para exame pré-operatório de pacientes com colelitíase para operações de pequeno acesso.

NOTAS Cirurgia Endoscópica Transluminal por Orifício Natural

Esta é uma direção completamente nova da cirurgia endoscópica, quando a introdução de um endoscópio flexível na cavidade abdominal para a realização de operações é realizada através de aberturas naturais com subsequente viscerotomia. Em experimentos com animais, foram utilizadas abordagens através do estômago, reto, fórnice vaginal posterior e bexiga urinária. A ausência completa ou redução do número de punções da parede abdominal anterior garante uma diminuição no trauma da operação e um alto efeito cosmético. A ideia de usar um endoscópio flexível para operações intra-abdominais através de aberturas naturais surgiu da experiência de cirurgiões japoneses que descobriram a segurança da perfuração da parede do estômago durante a remoção endoscópica de tumores. Isso levou a um novo conceito original de acesso transgástrico a órgãos na cavidade abdominal como o fígado, apêndice, vesícula biliar, baço, trompas de Falópio, etc., sem uma incisão na parede abdominal anterior. Em princípio, o acesso à cavidade abdominal pode ser realizado através de aberturas naturais - a boca, a vagina, o ânus ou a uretra. Recentemente, o acesso transgástrico por perfuração da parede gástrica com bisturi-agulha tem sido utilizado para procedimentos endoscópicos relativamente simples, incluindo a drenagem de pseudocistos e abscessos pancreáticos. A remoção completa de um baço necrótico por acesso endoscópico transgástrico foi realizada por Siffert em 2000. Kantsevoy et al., em 2006, relataram que as primeiras descrições de intervenções cirúrgicas por meio de aberturas naturais ocorreram em 2000, durante a Semana de Doenças Digestivas.

O uso da endoscopia flexível para realizar cirurgias transluminais através de orifícios naturais tem muitos nomes, como "cirurgia sem incisão", mas o termo geralmente aceito é NOTES (Rattner e Kalloo 2006). O termo refere-se à introdução de um dispositivo endoscópico flexível através de orifícios naturais, seguida de viscerotomia para fornecer acesso à cavidade abdominal e realizar a cirurgia. As supostas vantagens do uso dessa técnica cirúrgica são, em primeiro lugar, a ausência de cicatrizes na parede abdominal e a diminuição da necessidade de analgesia pós-operatória. É possível usar a técnica em pacientes com obesidade mórbida e obstrução tumoral, uma vez que o acesso através da parede abdominal é difícil para eles e o risco de complicações da ferida é muito alto. Há perspectivas de uso em cirurgia pediátrica, principalmente associadas à ausência de danos à parede abdominal.

Por outro lado, a NOTES traz o risco de muitas complicações associadas às dificuldades de exame e manipulação durante a cirurgia remota, que são ainda mais pronunciadas do que com as técnicas videolaparoscópicas.

Uma análise da literatura nos permite dizer que, apesar da experiência bastante ampla de operações em países sul-americanos, os métodos ainda estão em fase de desenvolvimento, e a segurança comparativa da realização da operação ainda está do lado da colecistectomia laparoscópica.