Pancreatite crónica

A pancreatite crônica é uma inflamação persistente do pâncreas que resulta em dano estrutural permanente com fibrose e estenoses do ducto pancreático, acompanhada de diminuição da função exócrina e endócrina. A pancreatite crônica pode ser causada pelo abuso crônico de álcool, mas também pode ser idiopática.

Leia também: Pancreatite aguda em adultos

Os sintomas iniciais da pancreatite crônica incluem crises recorrentes de dor. Posteriormente, alguns pacientes desenvolvem intolerância à glicose e má absorção. O diagnóstico geralmente é estabelecido por meio de exames instrumentais – CPRE, ecossonografia e estudos da função secretora do pâncreas. O tratamento da pancreatite crônica é sintomático e inclui dieta adequada, analgésicos e uso de enzimas. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico é indicado.

Código CID-10

• K86.0 Pancreatite crônica de etiologia alcoólica
• K86.1 Outras pancreatites crônicas.

O que causa pancreatite crônica?

Nos Estados Unidos, 70-80% dos casos são decorrentes do alcoolismo e 15-25% são idiopáticas. Causas raras de pancreatite crônica incluem pancreatite hereditária, hiperparatireoidismo e obstrução comum do ducto pancreático causada por estenose, cálculos ou câncer. Na Índia, Indonésia e Nigéria, a pancreatite calcificada idiopática ocorre em crianças e adultos jovens ("pancreatite tropical").

Semelhante à pancreatite aguda, o mecanismo de desenvolvimento da doença pode estar relacionado à obstrução do ducto pancreático por tampões proteicos. Os tampões proteicos podem resultar do excesso de secreção de glicoproteína-2 ou da deficiência de litostatina, uma proteína do suco pancreático que inibe a precipitação de cálcio. Se a obstrução for crônica, a inflamação persistente leva à fibrose, dilatação e estenoses fragmentárias do ducto pancreático, com subsequente calcificação. A hipertrofia da bainha neuronal e a inflamação perineuronal se desenvolvem e podem contribuir para a dor crônica. Após vários anos, a fibrose progressiva leva à perda da função exócrina e endócrina. O diabetes se desenvolve em 20 a 30% dos pacientes dentro de 10 a 15 anos do início da doença.

Sintomas de pancreatite crônica

A maioria dos pacientes apresenta dor abdominal episódica. Em aproximadamente 10 a 15%, a dor no flanco esquerdo está ausente e ocorre má absorção. A dor é intensa, localizada no epigástrio e pode durar horas ou dias. Os episódios de dor geralmente se resolvem espontaneamente após 6 a 10 anos, devido à destruição progressiva das células acinares que secretam enzimas digestivas pancreáticas. Quando a secreção de lipase e protease diminui para menos de 10% do normal, o paciente desenvolve esteatorreia, manifestada por fezes gordurosas ou mesmo gotículas de gordura e creatorreia. Nesse momento, podem surgir sinais de intolerância à glicose.

Diagnóstico de pancreatite crônica

O diagnóstico pode ser difícil porque os níveis de amilase e lipase são frequentemente normais devido à função pancreática gravemente reduzida. Em pacientes com histórico típico de abuso de álcool e episódios recorrentes de pancreatite aguda, a detecção de calcificações pancreáticas na radiografia simples de abdome pode ser suficiente para o diagnóstico. No entanto, tais calcificações geralmente ocorrem tardiamente no curso da doença e essas características estão presentes em apenas cerca de 30% dos casos. Em pacientes sem histórico típico, a malignidade pancreática como causa de dor deve ser excluída: recomenda-se a TC abdominal. A TC pode mostrar calcificações e outras alterações glandulares (p. ex., pseudocistos ou ductos dilatados), mas essas características podem não estar presentes nos estágios iniciais da doença.

A avaliação inicial de pacientes com tomografia computadorizada normal inclui CPRE, ecossonografia endoscópica e estudos da função secretora pancreática. Esses exames são bastante sensíveis, mas a CPRE pode causar pancreatite aguda em aproximadamente 5% dos pacientes. A CPRM pode ser uma alternativa aceitável.

No final do curso da doença, os parâmetros da função pancreática exócrina tornam-se anormais. Um teste de gordura nas fezes de 72 horas pode diagnosticar esteatorreia, mas o teste não é específico. O teste da secretina envolve a coleta de secreções pancreáticas através de um tubo duodenal para análise, mas é realizado apenas em alguns centros. Os níveis séricos de tripsinogênio e quimotripsina e a elastase fecal podem estar diminuídos. Os testes da bentiromida e do pancreolaurill envolvem a administração oral dos agentes e a análise da urina para produtos de degradação causados por enzimas pancreáticas. No entanto, todos esses testes exócrinos são menos sensíveis do que a CPRE ou a ultrassonografia endoscópica no diagnóstico precoce da doença.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamento da pancreatite crônica

A recidiva da doença requer tratamento semelhante ao da pancreatite aguda, incluindo jejum, fluidos intravenosos e analgésicos. Após a realimentação, o paciente deve evitar o consumo de álcool e consumir apenas alimentos com baixo teor de gordura (< 25 g/dia) (para reduzir a secreção de enzimas pancreáticas). _Bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons podem reduzir a secreção de secretina estimulada por ácido e, assim, reduzir a secreção pancreática. No entanto, essas medidas frequentemente não aliviam a dor, exigindo doses maiores de opiáceos, com risco de dependência. O tratamento da dor pancreática crônica costuma ser insatisfatório.

A administração oral de enzimas pancreáticas pode reduzir a dor crônica, inibindo a liberação de colecistocinina e, assim, diminuindo a secreção de enzimas pancreáticas. Essa abordagem tem maior probabilidade de sucesso na pancreatite idiopática leve do que na pancreatite alcoólica. Enzimas também são usadas para tratar a esteatorreia. Diversas preparações são eficazes, e uma dose que forneça pelo menos 30.000 U de lipase deve ser usada. Comprimidos resistentes a ácidos devem ser usados e tomados com alimentos. Bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons devem ser administrados para prevenir a destruição ácida das enzimas.

Os efeitos clínicos benéficos incluem ganho de peso, diminuição da frequência das evacuações, desaparecimento ou redução da esteatorreia e melhora do estado geral. O efeito clínico do tratamento pode ser documentado por estudos que demonstram a redução da gordura nas fezes após a terapia enzimática. Se a esteatorreia grave persistir apesar do tratamento da pancreatite crônica, os triglicerídeos de cadeia média (absorvidos sem enzimas pancreáticas) podem fornecer uma fonte de gordura, reduzindo proporcionalmente outras gorduras da dieta. Além do tratamento, devem ser prescritas vitaminas lipossolúveis (A, D, K), incluindo a vitamina E, que ajuda a reduzir a inflamação.

O tratamento cirúrgico da pancreatite crônica pode ser eficaz no controle da dor. Um pseudocisto pancreático que causa dor crônica pode ser drenado para um órgão adjacente (p. ex., estômago) ou para uma alça desconectada do jejuno (por cistojejunoanastomose em Y de Roux). Se o ducto pancreático principal estiver dilatado em mais de 5-8 mm, a pancreatojejunoanastomose lateral (procedimento de Puestow) é eficaz em aproximadamente 70-80% dos pacientes. Se o ducto não estiver dilatado, a ressecção parcial é eficaz; pancreatectomia distal (para envolvimento significativo da cauda do pâncreas) ou procedimento de Whipple (para envolvimento da cabeça do pâncreas) também são utilizados. Intervenções cirúrgicas devem ser reservadas para pacientes que se abstiveram de álcool e que são capazes de controlar o diabetes secundário, que pode estar associado à ressecção pancreática.

Alguns pseudocistos podem ser drenados endoscopicamente. Por via endoscópica, sob controle ultrassonográfico, é possível realizar a denervação do plexo solar com álcool e bupivacaína, proporcionando alívio da dor. Em caso de estenose grave da papila ou do ducto pancreático distal, a CPRE com esfincterotomia, colocação de stent ou dilatação pode ser eficaz.

Os hipoglicemiantes orais raramente são eficazes no tratamento do diabetes causado por pancreatite crônica. A insulina deve ser usada com cautela, pois pode ocorrer hipoglicemia prolongada devido à deficiência na secreção de glucagon pelas células alfa e à ausência de efeito de sua secreção na hipoglicemia induzida por insulina.

Pacientes com pancreatite crônica apresentam risco aumentado de câncer de pâncreas. O aumento dos sintomas de pancreatite crônica, especialmente aqueles associados ao desenvolvimento de estenose do ducto pancreático, requer avaliação para malignidade. Isso pode incluir análise citológica de raspado de estenose ou determinação de marcadores séricos (p. ex., antígeno carcinoembrionário CA 19-9).