Anemia por deficiência de ferro

A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia e geralmente se deve à perda de sangue. A anemia ferropriva geralmente apresenta sintomas inespecíficos.

Os glóbulos vermelhos tendem a ser microcíticos e hipocrômicos, e os estoques de ferro são reduzidos, refletidos por baixos níveis séricos de ferritina e ferro, com altos níveis séricos de transferrina. Quando a anemia ferropriva é diagnosticada, presume-se perda de sangue. O tratamento visa repor os estoques de ferro e tratar a perda de sangue.

O ferro no corpo é distribuído entre o metabolismo ativo e o reservatório de ferro. As reservas totais de ferro no corpo são de cerca de 3,5 g em homens saudáveis e 2,5 g em mulheres; as diferenças estão relacionadas ao tamanho corporal, níveis mais baixos de andrógenos e reservas insuficientes de ferro em mulheres devido à perda de ferro durante a menstruação e a gravidez. O ferro é distribuído no corpo humano da seguinte forma: hemoglobina - 2100 mg, mioglobina - 200 mg, enzimas teciduais (heme e não heme) - 150 mg, sistema de transporte de ferro - 3 mg. As reservas de ferro são encontradas nas células e no plasma como ferritina (700 mg) e nas células como hemossiderina (300 mg).

A absorção de ferro ocorre no duodeno e no jejuno superior. A absorção de ferro é determinada pelo tipo de molécula de ferro e pelos componentes do alimento ingerido. A absorção de ferro é melhor quando o alimento contém ferro na forma heme (carne). O ferro não heme deve reduzir o estado do ferro e ser liberado dos componentes alimentares por meio de secreções gástricas. A absorção de ferro não heme é reduzida por outros componentes alimentares (p. ex., taninos do chá, farelo) e alguns antibióticos (p. ex., tetraciclina). O ácido ascórbico é o único componente dos alimentos normais que aumenta a absorção de ferro não heme.

A dieta média contém 6 mg de ferro elementar por kcal de alimento, o que garante uma homeostase adequada do ferro. Dos 15 mg de ferro consumidos na dieta, apenas 1 mg é absorvido em adultos, o que corresponde aproximadamente à perda diária de ferro pela descamação da pele e das células intestinais. Na deficiência de ferro, a absorção aumenta e, embora os mecanismos precisos sejam desconhecidos, a absorção aumenta para 6 mg por dia até que os estoques sejam restaurados. Crianças têm necessidades de ferro maiores do que adultos, e a absorção é maior para compensar essa necessidade.

O ferro das células da mucosa intestinal é transferido para a transferrina, uma proteína transportadora de ferro sintetizada pelo fígado. A transferrina pode transportar o ferro das células (intestinos, macrófagos) para receptores específicos nos eritroblastos, células da placenta e células hepáticas. Para sintetizar o heme, a transferrina transporta o ferro para as mitocôndrias dos eritroblastos, que incorporam o ferro à protoporfirina, que a converte em heme. A transferrina (sua meia-vida no plasma sanguíneo é de 8 dias) é então liberada para reutilização. A síntese de transferrina aumenta com a deficiência de ferro, mas diminui em todos os tipos de doenças crônicas.

O ferro não utilizado para a eritropoiese é transportado pela transferrina para um reservatório de armazenamento, que existe em duas formas. A mais importante é a ferritina (um grupo heterogêneo de proteínas que envolve um núcleo de ferro), que é uma fração solúvel e ativa localizada no fígado (nos hepatócitos), medula óssea, baço (nos macrófagos), eritrócitos e plasma. O ferro armazenado na ferritina está prontamente disponível para uso pelo corpo. A concentração sérica de ferritina está relacionada ao seu armazenamento (1 ng/mL = 8 mg de ferro no reservatório de armazenamento). O segundo reservatório de ferro no corpo é a hemossiderina, que é relativamente insolúvel e concentra-se principalmente no fígado (nas células de Kupffer) e na medula óssea (nos macrófagos).

Como a absorção de ferro é limitada, o corpo o conserva e o reutiliza. A transferrina se liga e reutiliza o ferro disponível nas hemácias velhas, que são fagocitadas pelas células mononucleares. Esse mecanismo fornece cerca de 97% da necessidade diária de ferro (aproximadamente 25 mg de ferro). Com a idade, o estoque de ferro no corpo tende a aumentar, pois sua eliminação diminui.

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Causas da anemia ferropriva

Como o ferro é mal absorvido, a maioria das pessoas absorve apenas o ferro suficiente para atender às suas necessidades diárias. Assim, mesmo pequenas perdas, aumento das necessidades ou diminuição da ingestão resultam em deficiência de ferro.

A perda de sangue é a causa mais comum de deficiência de ferro. Nos homens, a fonte do sangramento geralmente é oculta e localizada no trato gastrointestinal. Em mulheres na pré-menopausa, a causa mais comum de deficiência de ferro é a perda de sangue menstrual (uma média de 0,5 mg de ferro por dia). Outra possível causa de perda de sangue, tanto em homens quanto em mulheres, é a hemólise intravascular crônica, se a quantidade de ferro liberada durante a hemólise exceder a capacidade de ligação da haptoglobina. A deficiência de vitamina C pode contribuir para a anemia ferropriva por meio do aumento da fragilidade capilar, hemólise e sangramento.

O aumento da necessidade de ferro também pode contribuir para a deficiência de ferro. Dos dois anos de idade até a adolescência, o rápido crescimento do corpo exige uma grande quantidade de ferro, e o ferro fornecido pelos alimentos costuma ser insuficiente. Durante a gravidez, a ingestão de ferro do feto aumenta a necessidade de ferro da mãe (em média, 0,5 a 0,8 mg por dia - veja também "Anemia na gravidez"), apesar da ausência de menstruação. A lactação também aumenta a necessidade de ferro (em média, 0,4 mg por dia).

A diminuição da absorção de ferro pode resultar de gastrectomia e síndrome de má absorção no intestino delgado superior. Raramente, a absorção é reduzida pela ingestão de produtos não alimentares (argila, amido, gelo).

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Sintomas de anemia ferropriva

A deficiência se desenvolve em estágios. No primeiro estágio, o consumo de ferro excede a ingestão, causando uma deficiência progressiva das reservas de ferro na medula óssea. À medida que as reservas diminuem, a absorção de ferro pelos alimentos aumenta em compensação. Nos estágios subsequentes, a deficiência se torna tão pronunciada que a síntese de glóbulos vermelhos é interrompida. Por fim, desenvolve-se a anemia, com seus respectivos sinais e sintomas.

A deficiência de ferro, se grave e prolongada, pode causar disfunção das enzimas celulares que contêm ferro. Essa disfunção pode contribuir para fraqueza e perda de vitalidade, independentemente da anemia em si.

Além das manifestações usuais da anemia, a deficiência grave de ferro pode causar alguns sintomas incomuns. Os pacientes podem ter desejo por objetos não comestíveis (p. ex., gelo, terra, tinta). Outros sintomas de deficiência grave de ferro incluem glossite, queilose, unhas côncavas (coiloníquia) e, raramente, disfagia devido à membrana cricoesofágica.

Diagnóstico de anemia ferropriva

Suspeita-se de anemia ferropriva em pacientes com perda crônica de sangue ou anemia microcítica, especialmente se houver alteração do apetite. Nesses pacientes, deve-se realizar um hemograma completo e determinar os níveis séricos de ferro, capacidade de ligação do ferro e ferritina sérica.

Ferro e capacidade de ligação de ferro (ou transferrina) são geralmente medidos juntos porque sua relação é importante. Existem vários testes, com a faixa normal dependendo do ensaio usado. Tipicamente, o ferro sérico normal é de 75 a 150 mcg/dL (13 a 27 μmol/L) em homens e 60 a 140 mcg/dL (11 a 25 μmol/L) em mulheres; a capacidade total de ligação de ferro é de 250 a 450 mcg/dL (45 a 81 μmol/L). As concentrações séricas de ferro são baixas na deficiência de ferro e em muitas doenças crônicas e altas em doenças hemolíticas e síndromes de sobrecarga de ferro. Pacientes que tomam ferro oral podem ter valores séricos de ferro normais, apesar da deficiência de ferro, caso em que a ingestão de ferro deve ser suspensa por 24 a 48 horas para avaliação. A capacidade de ligação de ferro aumenta com a deficiência de ferro.

A concentração sérica de ferritina está intimamente relacionada aos estoques totais de ferro. A faixa normal na maioria dos laboratórios é de 30 a 300 ng/mL, com uma média de 88 ng/mL em homens e 49 ng/mL em mulheres. Concentrações baixas (< 12 ng/mL) são específicas para deficiência de ferro. No entanto, os níveis de ferritina podem aumentar com danos hepáticos (p. ex., hepatite) e alguns tumores (especialmente leucemia aguda, linfoma de Hodgkin e tumores gastrointestinais).

O receptor de transferrina sérico reflete a quantidade de precursores eritrocitários capazes de proliferação ativa; o indicador é sensível e específico. A faixa normal é de 3,0 a 8,5 μg/ml. O indicador aumenta nos estágios iniciais da deficiência de ferro e com o aumento da eritropoiese.

O critério mais sensível e específico para eritropoiese com deficiência de ferro é a ausência de reservas de ferro na medula óssea, embora a aspiração da medula óssea raramente seja realizada para esse propósito.

A anemia ferropriva deve ser diferenciada de outras anemias microcíticas.

Se os exames realizados excluírem deficiência de ferro em um paciente com anemia microcítica, considera-se a possibilidade de anemia por doença crônica, anormalidades estruturais da hemoglobina e membranopatia hereditária dos eritrócitos. Características clínicas, testes de hemoglobina (p. ex., eletroforese de hemoglobina e HbA2) e testes genéticos (p. ex., alfa-talassemia) podem ajudar a diferenciar essas patologias.

Os exames laboratoriais ajudam a determinar o estágio da anemia ferropriva. O estágio 1 é caracterizado pela diminuição dos estoques de ferro na medula óssea; a hemoglobina e o ferro sérico permanecem normais, mas a concentração de ferritina sérica diminui em menos de 20 ng/mL. O aumento compensatório na absorção de ferro causa um aumento na capacidade de ligação do ferro (nível de transferrina). O estágio 2 é caracterizado por eritropoiese prejudicada. Embora o nível de transferrina aumente, a concentração sérica de ferro e a saturação de transferrina diminuem. A eritropoiese é prejudicada quando o ferro sérico diminui em menos de 50 μg/dL (< 9 μmol/L) e a saturação de transferrina em menos de 16%. A concentração sérica do receptor de ferritina aumenta (> 8,5 mg/L). O estágio 3 é caracterizado por anemia com contagens de hemácias e índices de hemácias normais. O estágio 4 é caracterizado por hipocromia e microcitose. No estágio 5, a deficiência de ferro se manifesta por meio de alterações no nível tecidual, que se manifestam por sintomas e queixas correspondentes.

O diagnóstico de anemia ferropriva requer o estabelecimento da fonte de sangramento. Pacientes com uma fonte óbvia de perda sanguínea (p. ex., mulheres com menorragia) geralmente não necessitam de exames complementares. Em homens e mulheres na pós-menopausa, na ausência de sinais evidentes de sangramento, é necessário examinar primeiro o trato gastrointestinal, uma vez que a anemia pode ser a única manifestação de uma neoplasia maligna oculta nessa localização. Em casos raros, os pacientes subestimam a importância do sangramento nasal ou urogenital crônico, que deve ser levado em consideração se os resultados do exame gastrointestinal forem normais.

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Tratamento da anemia ferropriva

A terapia com ferro sem determinar a causa da anemia é uma prática ruim; a busca pela fonte da perda de sangue é necessária mesmo em casos de anemia leve.

Preparações de ferro são usadas na forma de vários sais de ferro bivalente (sulfato ferroso, gluconato, fumarato) ou sacarídeo de ferro trivalente por via oral 30 minutos antes das refeições (alimentos e antiácidos reduzem a absorção de ferro). Uma dose inicial típica é de 60 mg de ferro elementar (por exemplo, 325 mg de sulfato ferroso) 1 a 2 vezes ao dia. Doses mais altas não são absorvidas, mas podem causar efeitos colaterais, mais frequentemente constipação. O ácido ascórbico na forma de comprimidos (500 mg) ou suco de laranja, quando tomado com ferro, aumenta sua absorção sem efeitos colaterais para o estômago. O ferro parenteral tem a mesma eficácia terapêutica que as preparações orais, mas pode ter efeitos colaterais como choque anafilático, doença do soro, tromboflebite e dor. São medicamentos de reserva para pacientes que não toleram ou não tomam ferro oral, ou para pacientes que perdem grandes quantidades de sangue devido a doenças vasculares, particularmente distúrbios capilares (por exemplo, telangiectasia hemorrágica congênita). A dose de ferro parenteral é determinada por um hematologista. A terapia oral ou parenteral com ferro deve ser continuada por 6 meses ou mais após os níveis de hemoglobina retornarem ao normal para repor os estoques de ferro.

A eficácia do tratamento é avaliada por uma série de dosagens de hemoglobina até a normalização da contagem de hemácias. O aumento da hemoglobina durante as primeiras 2 semanas é insignificante, passando a aumentar de 0,7 a 1 g por semana até a normalização. A anemia deve ser normalizada em até 2 meses. Uma resposta insuficiente à terapia sugere sangramento contínuo, presença de processo infeccioso ou tumor, ingestão insuficiente de ferro ou, muito raramente, má absorção ao tomar ferro por via oral.