Abcesso subdiafragmático.

Quando uma inflamação infecciosa interna dos tecidos, acompanhada por sua destruição e derretimento purulento, é classificada como um abscesso subdiafragmático, isso significa que o abscesso (uma coleção de pus encapsulada) está localizado na região subcostal da cavidade abdominal - no espaço entre o diafragma que separa as cavidades torácica e abdominal e a parte superior de órgãos abdominais como o fígado, o baço, o estômago e o cólon transverso.

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Epidemiologia

Segundo as estatísticas, em mais de 83% dos casos, a formação de abscessos subdiafragmáticos está diretamente relacionada a formas agudas de doenças dos órgãos abdominais; e em dois terços dos casos, isso é resultado de intervenção cirúrgica para essas doenças.

Em 20-30% dos pacientes, um abscesso subdiafragmático é formado após a remoção de um apêndice purulento perfurado; 50% - após operações relacionadas ao estômago, duodeno, vesícula biliar e ductos biliares; em quase 26% - com inflamação purulenta do pâncreas.

Em menos de 5% dos casos, um abscesso subfrênico se desenvolve sem circunstâncias predisponentes.

Os abscessos subdiafragmáticos do lado direito são diagnosticados 3 a 5 vezes mais frequentemente do que os do lado esquerdo; a proporção de focos bilaterais de supuração não excede 4 a 5% dos casos.

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Causas abcesso subdiafragmático.

De acordo com a clínica cirúrgica, na maioria dos casos, as causas do abscesso subfrênico estão associadas a cirurgias: para úlcera gástrica perfurada ou úlcera duodenal; apendicite aguda perfurada; remoção de cistos ou vesícula biliar (colecistectomia); remoção de cálculos dos ductos biliares (coledocolitotomia) ou reconstrução dos ductos; esplenectomia (remoção do baço) ou ressecção hepática. A formação de abscesso subfrênico é uma complicação extremamente perigosa dessas cirurgias.

Além disso, um abscesso subdiafragmático pode ser causado por lesões combinadas da localização toracoabdominal; inflamação aguda da vesícula biliar, ductos biliares ou pâncreas ( pancreatite purulenta ). Um abscesso dessa localização pode ser resultado da ruptura de um abscesso piogênico ou amebiano intra-hepático ou de um cisto equinocócico purulento. Em casos raros, o processo supurativo é causado por paranefrite ou septicopemia generalizada.

Via de regra, um abscesso na região subdiafragmática se forma dentro da cavidade abdominal na forma de abscessos anterior, superior, posterior, pré-gástrico, supra-hepático ou periesplênico. Eles também podem ser medianos, do lado direito e esquerdo (mais frequentemente do lado direito, ou seja, acima do fígado).

A localização do abscesso atrás do peritônio é observada – no tecido do espaço retroperitoneal, que ocupa um local abaixo do diafragma até os órgãos pélvicos inferiores. Esse abscesso subdiafragmático retroperitoneal ocorre devido a uma infecção que se instala com o fluxo de linfa ou sangue durante uma inflamação purulenta do apêndice, pâncreas, glândulas suprarrenais, rins ou intestinos.

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Fatores de risco

Os fatores de risco para o desenvolvimento de abscesso subfrênico pós-operatório, bem como outras complicações infecciosas na cirurgia, incluem a presença de diabetes mellitus ou disfunção renal grave nos pacientes; perda sanguínea significativa, infância e idade avançada, e o uso de glicocorticosteroides ou citostáticos que reduzem a imunidade geral. A síndrome crônica é mais frequentemente observada em pacientes que já tomaram antibióticos.

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Patogênese

A patogênese da formação de um abscesso subdiafragmático consiste em uma reação inflamatória induzida por uma combinação de bactérias aeróbicas e anaeróbicas (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis, etc.) presentes no órgão inflamado, bem como devido à contaminação bacteriana - infecção da área cirúrgica com micróbios adquiridos no hospital.

Como resultado da ativação de macrófagos e outras células imunocompetentes no local de penetração bacteriana - ao redor da cavidade piogênica com células mortas e leucócitos - uma cápsula de tecido conjuntivo é formada, separando a zona de supuração dos tecidos saudáveis e constantemente reabastecida com exsudato purulento.

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Sintomas abcesso subdiafragmático.

Os médicos ressaltam que os sintomas do abscesso subdiafragmático são típicos de processos inflamatórios intracavitários com exsudação purulenta, mas sua intensidade depende do curso da doença etiologicamente relacionada e da localização da supuração. As características clínicas da manifestação dessa patologia podem variar de uma doença aguda grave a um processo crônico insidioso com febre intermitente, perda de apetite e peso, anemia e sintomas inespecíficos.

Os primeiros sinais são mal-estar e um estado de fraqueza geral. Rapidamente, surge um aumento acentuado da temperatura corporal (até +38,5-40 °C) durante o dia, com alguma diminuição à noite, ou seja, febre prolongada com crises de calafrios e hiperidrose noturna.

Os sintomas do abscesso subfrênico também incluem: dor sob o arco costal, acima das 8-11 costelas (à palpação do abdômen - tensão muscular e dor no quadrante superior direito), dor que irradia para o ombro e sob a escápula e se intensifica com a respiração profunda; tosse, respiração frequente e superficial (com a região epigástrica frequentemente afundando durante a inspiração); soluços, arrotos, mau hálito, náuseas e vômitos. Muitos pacientes adotam uma posição semissentada forçada.

Os exames de sangue mostram um aumento no número de leucócitos (leucocitose) e um aumento na velocidade de hemossedimentação (VHS). A radiografia revela líquido pleural em aproximadamente 80% dos pacientes e bolhas de gás acima do líquido em um terço deles.

Complicações e consequências

Consequências e complicações do abscesso subdiafragmático: perfuração da cápsula piogênica através do diafragma e penetração de exsudato purulento nos pulmões e na cavidade pleural (empiema pulmonar, piotórax, pleurisia reativa), na cavidade peritoneal ou no pericárdio, bem como na luz intestinal. Na ausência de tratamento ou diagnóstico incorreto, as consequências do abscesso subdiafragmático são peritonite, sepse, choque séptico e morte.

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Diagnósticos abcesso subdiafragmático.

Para diagnosticar o abscesso subfrênico em tempo hábil, há uma regra na cirurgia: qualquer paciente com febre de origem desconhecida que tenha passado por uma cirurgia abdominal (mesmo que a cirurgia tenha sido realizada vários meses antes) deve ser suspeito de ter um abscesso intra-abdominal crônico, principalmente subfrênico.

O exame inclui necessariamente exames de sangue e diagnósticos instrumentais - exame de raio-X (em duas projeções), exame de ultrassom e tomografia computadorizada da cavidade abdominal e área do diafragma.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é de grande importância devido à localização da supuração na parte intratorácica da cavidade abdominal. Os critérios diagnósticos existentes (pela composição sanguínea e visualização instrumental) contribuem para a correta identificação deste tipo de processo purulento-inflamatório.

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Tratamento abcesso subdiafragmático.

O tratamento do abscesso subfrênico é cirúrgico, realizado em ambiente hospitalar.

É realizada uma abertura transtorácica (transpleural) ou transabdominal do abscesso subdiafragmático e a remoção do pus de sua cavidade (por sucção). A cavidade é então lavada com agentes antissépticos e drenos são instalados com sutura da ferida.

Após isso, o tratamento medicamentoso continua, e os principais medicamentos são os antibióticos. Primeiramente, são utilizados medicamentos do grupo das cefalosporinas por via parenteral: Cefotaxima, Cefazolina, Ceftriaxona, etc., administrados por via intramuscular ou intravenosa (gotejamento) - 0,25-0,5 g a cada 8 horas (em casos graves, 1-2 g).

Flucloxacilina, trimetoprima-sulfametoxazol (Biseptol, Bactrim, Co-trimoxazol, Septrim e outros nomes comerciais), clindamicina (Dalacin, Clindacin, Klizimin) também são usados.

O antibiótico lincosamida Clindamicina é prescrito na forma de injeções – 2,5-2,8 g por dia. Entre suas contraindicações, as únicas observadas são a presença de enterite ou colite. No entanto, como todos os agentes antibacterianos, este medicamento pode causar efeitos colaterais (alterações no sangue, urticária, diminuição da pressão arterial, dor abdominal, náusea, diarreia, disbiose intestinal).

Prevenção

Hoje, a prevenção do desenvolvimento de abscesso subdiafragmático após intervenções cirúrgicas é realizada pela administração de antibióticos uma a duas horas antes do início da operação e durante o primeiro dia após a mesma.

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Previsão

O prognóstico do resultado de um abscesso intra-abdominal na região subdiafragmática – com mortalidade estatística média de 10 a 20% – é determinado por especialistas, levando em consideração diversos fatores. E a condição fundamental para a segurança da vida dos pacientes é a abertura oportuna do abscesso subdiafragmático e o tratamento subsequente adequado.

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