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Metástases no fígado
Última revisão: 07.07.2025
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O fígado é o local mais comum de metástases tumorais hematogênicas, independentemente de o tumor primário ser drenado pelo sistema de veia porta ou por outras veias da circulação sistêmica.
Metástases hepáticas são comuns em muitos tipos de câncer, especialmente aqueles originados no trato gastrointestinal, mama, pulmão e pâncreas. Os sintomas iniciais geralmente são inespecíficos (por exemplo, perda de peso, desconforto no hipocôndrio direito), mas às vezes se manifestam com sintomas do câncer primário. Suspeita-se de metástases hepáticas em pacientes com perda de peso, hepatomegalia e tumores primários com risco aumentado de metástase hepática. O diagnóstico geralmente é confirmado por exames de imagem, mais comumente ultrassonografia ou tomografia computadorizada helicoidal com contraste. O tratamento geralmente inclui quimioterapia paliativa.
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Epidemiologia
Metástases hepáticas são encontradas em cerca de um terço dos pacientes com câncer e, em cânceres de estômago, mama, pulmão e cólon, são observadas em metade dos pacientes. As próximas metástases hepáticas mais comuns são câncer de esôfago, câncer de pâncreas e melanoma. Metástases hepáticas de câncer de próstata e ovário são extremamente raras.
O câncer de fígado metastático é mais comum que o câncer de fígado primário e, às vezes, é a primeira manifestação clínica de um tumor maligno no trato gastrointestinal, mama, pulmão ou pâncreas.
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Patogênese
A invasão do fígado por tumores malignos de órgãos vizinhos, metástase retrógrada através das vias linfáticas e disseminação ao longo dos vasos sanguíneos é relativamente rara.
Êmbolos portais entram no fígado a partir de tumores malignos do sistema venoso portal. Ocasionalmente, tumores primários do útero e ovários, rins, próstata ou bexiga podem invadir tecidos adjacentes que drenam para o sistema venoso portal, possivelmente levando a metástases embólicas para o fígado; no entanto, metástases hepáticas desses órgãos são extremamente raras.
A disseminação metastática pela artéria hepática, que aparentemente ocorre com frequência, é difícil de ser estabelecida histologicamente, pois o quadro é o mesmo da metástase intra-hepática.
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Imagem macroscópica
O grau de dano hepático pode variar. É possível detectar apenas 1-2 linfonodos microscopicamente ou um fígado significativamente aumentado, "repleto" de metástases. Frequentemente, a massa hepática atinge 5000 g. Foi descrito um caso em que a massa do fígado afetado por metástases foi de 21.500 g. As metástases são geralmente brancas e têm limites claros. A consistência do tumor depende da proporção do volume de células tumorais e estroma fibroso. Às vezes, observa-se amolecimento da parte central do tumor, sua necrose e impregnação hemorrágica. A necrose central de linfonodos metastáticos é consequência do suprimento sanguíneo insuficiente; leva ao aparecimento de retrações na superfície do fígado. A peri-hepatite frequentemente se desenvolve sobre linfonodos metastáticos localizados na periferia. Os linfonodos às vezes são circundados por uma zona de hiperemia venosa. A invasão da veia porta é frequentemente observada. As artérias raramente são afetadas por trombos tumorais, embora possam ser circundadas por tecido maligno.
As células tumorais metastatizam rapidamente, envolvendo grandes áreas do fígado, tanto pelas vias linfáticas perivasculares quanto ao longo dos ramos da veia porta.
Os resultados da angiografia indicam que, diferentemente do carcinoma hepatocelular, o suprimento sanguíneo arterial para metástases hepáticas é deficiente. Isso é especialmente verdadeiro para metástases de tumores gastrointestinais primários.
Exame histológico
Metástases hepáticas podem apresentar a mesma estrutura histológica do tumor primário. No entanto, isso não é a regra; frequentemente, a lesão primária é um tumor altamente diferenciado, enquanto suas metástases hepáticas podem ser tão pouco diferenciadas que sua origem não pode ser determinada pelo exame histológico.
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Sintomas metástases hepáticas
Metástases hepáticas precoces podem ser assintomáticas. Sinais inespecíficos (p. ex., perda de peso, anorexia, febre) são mais comuns no início. O fígado pode estar aumentado, firme e sensível; hepatomegalia acentuada com nódulos facilmente palpáveis demonstra doença progressiva. Sintomas raros, mas característicos, incluem atrito no fígado e dor torácica pleurítica, dor no flanco direito. Às vezes, ocorre esplenomegalia, especialmente no câncer de pâncreas. A disseminação do tumor com envolvimento peritoneal pode causar ascite, mas a icterícia geralmente está ausente ou é leve, a menos que o tumor cause obstrução biliar. No estágio terminal, icterícia progressiva e encefalopatia hepática anunciam a morte.
O quadro clínico pode consistir em sintomas de metástases hepáticas e sintomas do tumor primário.
Os pacientes queixam-se de mal-estar, aumento da fadiga e perda de peso. A sensação de distensão e peso na parte superior do abdômen é causada pelo aumento do fígado. Às vezes, pode ocorrer dor abdominal aguda ou paroxística, que simula cólica biliar. Febre e sudorese são possíveis.
Em casos de perda ponderal significativa, os pacientes apresentam-se emaciados e o abdômen está aumentado. O fígado pode apresentar tamanho normal, mas às vezes aumenta tanto que seus contornos são visíveis na parte superior do abdômen. Os linfonodos metastáticos apresentam consistência densa, às vezes com depressões umbilicais na superfície. Ruídos de atrito podem ser ouvidos acima deles. Devido ao suprimento sanguíneo deficiente, o ruído arterial está ausente. Esplenomegalia é comum, mesmo com permeabilidade normal da veia porta. A icterícia é leve ou ausente. Icterícia intensa indica invasão dos grandes ductos biliares.
Edema de membros inferiores e dilatação das veias da parede abdominal anterior indicam compressão da veia cava inferior pelo fígado afetado.
Os linfonodos supraclaviculares à direita podem ser afetados.
Derrame pleural, juntamente com alguns outros sintomas locais, pode indicar metástases nos pulmões ou a presença de um tumor primário no pulmão.
O desenvolvimento de ascite reflete o envolvimento do peritônio no processo e, em alguns casos, trombose da veia porta. Como resultado da trombose da veia porta e da hipertensão portal, pode ocorrer sangramento. Uma complicação rara de metástases hepáticas de câncer de mama, câncer de cólon ou câncer de pulmão de pequenas células é o desenvolvimento de icterícia mecânica.
Metástases são a causa mais comum de aumento verdadeiro do fígado.
A hipoglicemia é um sintoma raro de metástases hepáticas. O tumor primário geralmente é um sarcoma. Em casos raros, a infiltração tumoral maciça e os infartos do parênquima hepático podem levar à insuficiência hepática fulminante.
Se os tumores carcinoides malignos do intestino delgado e brônquios forem acompanhados por distúrbios vasomotores e estenose brônquica, então múltiplas metástases são sempre detectadas no fígado.
A descoloração das fezes ocorre apenas com obstrução completa do ducto biliar. Se o tumor primário estiver localizado no trato digestivo, o teste de sangue oculto nas fezes pode ser positivo.
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Diagnósticos metástases hepáticas
Se houver suspeita de metástases hepáticas, geralmente são realizados testes de função hepática, mas geralmente não são específicos para essa patologia. Tipicamente, a fosfatase alcalina, a gama-glutamil transpeptidase e, às vezes – em maior extensão do que outras enzimas – a LDP estão elevadas; os níveis de aminotransferases variam. Os exames instrumentais são bastante sensíveis e específicos. A ultrassonografia geralmente é informativa, mas a tomografia computadorizada espiral com contraste costuma fornecer resultados mais precisos. A ressonância magnética é relativamente precisa.
A biópsia hepática fornece um diagnóstico definitivo e é realizada quando outros exames não são suficientemente informativos ou quando a verificação histológica é necessária (por exemplo, tipo de célula de metástase hepática) para selecionar um método de tratamento. A biópsia é preferencialmente realizada sob orientação de ultrassom ou tomografia computadorizada.
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Indicadores bioquímicos
Mesmo com um fígado grande, sua função pode ser preservada. A compressão de ductos biliares intra-hepáticos relativamente pequenos pode não ser acompanhada de icterícia. A bile pode fluir através de ductos não afetados. Um aumento no nível sérico de bilirrubina acima de 2 mg% (34 μmol/l) indica uma violação da permeabilidade dos grandes ductos biliares na região do portal hepático.
Os critérios bioquímicos para lesão hepática por metástases incluem aumento da atividade da fosfatase alcalina ou LDH. É possível aumento da atividade das transaminases séricas. Se a concentração sérica de bilirrubina, bem como a atividade da fosfatase alcalina, LDH e transaminases estiverem dentro dos limites normais, a probabilidade de ausência de metástases é de 98%.
A concentração de albumina sérica está normal ou ligeiramente diminuída. Os níveis séricos de globulina podem estar elevados, às vezes significativamente. A eletroforese pode revelar níveis elevados de alfa -2 ou γ-globulina.
Em alguns pacientes, o antígeno carcinoembrionário é detectado no soro.
O líquido ascítico tem um conteúdo proteico aumentado, às vezes está presente o antígeno carcinoembrionário; a atividade da LDH é 3 vezes maior que a do soro.
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Alterações hematológicas
A leucocitose neutrofílica é bastante comum, às vezes o número de leucócitos aumenta para 40-50•10 9 /l. Anemia leve é possível.
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Biópsia hepática
O valor diagnóstico da biópsia hepática aumenta quando realizada sob controle visual com ultrassonografia, tomografia computadorizada ou peritoneoscopia. O tecido tumoral apresenta coloração branca característica e consistência solta. Se não for possível obter uma coluna tumoral, qualquer coágulo sanguíneo ou detritos deve ser examinado em busca de células tumorais. Mesmo que as células tumorais não possam ser aspiradas, a detecção de ductos biliares e neutrófilos proliferantes e anormais em tratos portais edematosos, bem como dilatação focal dos sinusoides, indica a presença de metástases em áreas adjacentes.
O exame histológico das preparações nem sempre permite estabelecer a localização do tumor primário, especialmente em casos de anaplasia pronunciada ou metástases. O exame citológico do fluido aspirado e das impressões da preparação da biópsia pode aumentar um pouco o valor diagnóstico do método.
A coloração histoquímica é particularmente importante para o exame citológico e para amostras de tecido de pequeno tamanho. Anticorpos monoclonais, particularmente HEPPARI, que reagem com hepatócitos, mas não com o epitélio do ducto biliar e células hepáticas não parenquimatosas, podem diferenciar o câncer hepático primário do câncer hepático metastático.
A probabilidade de detecção de metástases durante biópsia por punção hepática é maior com massa tumoral significativa, fígado de grande tamanho e presença de nódulos palpáveis.
Exame de raio-X
A radiografia simples de abdome revela um fígado aumentado. O diafragma pode estar elevado e com contornos irregulares. Calcificação de câncer primário ou hemangioma e metástases de câncer de cólon, mama, tireoide e brônquios são ocasionalmente observadas.
A radiografia de tórax pode revelar metástases pulmonares associadas.
O exame radiográfico contrastado do trato gastrointestinal superior com bário permite a visualização de varizes esofágicas, deslocamento do estômago para a esquerda e rigidez da curvatura menor. A irrigoscopia revela prolapso do ângulo hepático e do cólon transverso.
Digitalização
A tomografia geralmente nos permite identificar lesões com diâmetro maior que 2 cm. É importante determinar o tamanho dos linfonodos tumorais, seu número e localização, o que é necessário para avaliar a possibilidade de ressecção hepática e monitorar o paciente.
A ultrassonografia é um método diagnóstico simples e eficaz que não exige grandes gastos. As metástases na ultrassonografia aparecem como focos ecogênicos. A ultrassonografia intraoperatória é especialmente eficaz no diagnóstico de metástases hepáticas.
Na atrofia gástrica, as metástases aparecem como focos com baixa absorção de radiação. As metástases do cólon geralmente apresentam um grande centro avascular com um acúmulo de contraste em forma de anel na periferia. Em aproximadamente 29% dos pacientes submetidos à ressecção de cólon para câncer, a TC revela metástases hepáticas ocultas. O acúmulo tardio de contraste aumenta a frequência de detecção de metástases. A TC com contraste de iodolipol também é utilizada.
A ressonância magnética ponderada em T1 é o melhor método para detectar metástases hepáticas de câncer de cólon. As imagens ponderadas em T2 mostram inchaço do tecido hepático adjacente às metástases.
A ressonância magnética com óxido de ferro ou gadolínio apresenta maior sensibilidade. A ultrassonografia com Doppler colorido duplex revela congestão menos pronunciada na veia porta do que na cirrose hepática e na hipertensão portal.
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Dificuldades de diagnóstico
Em um paciente com tumor primário diagnosticado e suspeita de metástase hepática, geralmente não é possível confirmar a presença de metástases com base em dados clínicos. Níveis séricos elevados de bilirrubina, atividade das transaminases séricas e fosfatase alcalina indicam possível metástase hepática. Biópsia aspirativa hepática, tomografia computadorizada e peritoneoscopia são realizadas para confirmar o diagnóstico.
Outro problema diagnóstico, que geralmente é de interesse puramente científico, é a localização desconhecida do tumor primário na doença hepática metastática diagnosticada. O tumor primário pode ser câncer de mama, câncer de tireoide ou câncer de pulmão. Resultados positivos de um teste de sangue oculto nas fezes indicam a localização do tumor no trato gastrointestinal. Uma história de tumores de pele removidos e a presença de nevos sugerem melanoma. A suspeita de câncer do corpo pancreático determina a necessidade de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Geralmente, a localização do tumor primário pode ser determinada com base nos resultados de uma biópsia por punção do fígado. No entanto, às vezes, uma biópsia revela apenas células escamosas, cirróticas, cilíndricas ou anaplásicas, mas a localização da lesão primária permanece desconhecida.
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Tratamento metástases hepáticas
O tratamento depende da extensão da metástase. No câncer colorretal com metástases únicas ou múltiplas, a ressecção pode prolongar a sobrevida. Dependendo das características do tumor primário, a quimioterapia sistêmica pode reduzir o tamanho do tumor e prolongar a sobrevida, mas não é curativa; a quimioterapia intra-arterial às vezes alcança os mesmos resultados com menos efeitos adversos sistêmicos ou menos graves. A radioterapia hepática às vezes alivia a dor em metástases avançadas, mas não prolonga a sobrevida. A doença avançada é fatal, portanto, a melhor abordagem é paliar o paciente e apoiar a família.
Os resultados do tratamento permanecem insatisfatórios. Em pacientes com prognóstico mais favorável sem tratamento (por exemplo, em pacientes com câncer retal com metástases hepáticas), o prognóstico melhora com tratamento específico. A maioria dos resultados publicados é obtida em estudos não controlados. No entanto, o tratamento deve ser realizado em todos os casos para não privar os pacientes e seus familiares da esperança. O método de tratamento escolhido é o que pode retardar o crescimento do tumor ao máximo, com o mínimo de efeitos colaterais.
A terapia combinada é realizada com 5-fluorouracil e mitoxantrona em combinação com metotrexato e lomustina. Apresenta efeitos colaterais graves e não há resultados de estudos controlados. Os melhores resultados do tratamento são observados no câncer de mama metastático.
As metástases são resistentes à radioterapia. Na síndrome carcinoide, a intervenção cirúrgica é indicada, o que está associado a um alto risco. Os linfonodos metastáticos são facilmente enucleados. Aparentemente, a embolização dos ramos da artéria hepática que alimentam os linfonodos tumorais é mais preferível. Em metástases de outros tumores, a embolização das artérias com espuma de gelatina também é utilizada.
Administração de medicamentos quimioterápicos na artéria hepática
Os tumores hepáticos primários e secundários são supridos principalmente pela artéria hepática, embora a veia porta também desempenhe um pequeno papel. Citostáticos podem ser administrados ao tumor por cateterização da artéria hepática. O cateter geralmente é inserido na artéria hepática através da artéria gastroduodenal. A vesícula biliar é removida. O quimioterápico geralmente utilizado é a floxuridina, da qual 80-95% é absorvida na primeira passagem pelo fígado. É administrado por meio de um infusor implantável, gradualmente mensalmente, durante 2 semanas.
Este tratamento resulta na regressão do tumor em 20% dos pacientes e melhora a condição em 50%. No câncer colorretal, a sobrevida com este tratamento aumentou para 26 meses, em comparação com 8 meses no grupo controle. De acordo com um estudo, os resultados da quimioterapia regional foram melhores do que os da terapia sistêmica. Em outro estudo, quando a quimioterapia foi administrada através da artéria hepática, 35 de 69 pacientes apresentaram melhora, 9 não apresentaram alteração na condição e 25 apresentaram progressão tumoral.
As complicações incluíram sepse e disfunção do cateter, úlceras pépticas, colecistite química e hepatite, e colangite esclerosante.
A perfusão de medicamentos através da artéria hepática pode ser usada como um método de tratamento adicional após a ressecção hepática.
Há um relato sobre a combinação de crioterapia com perfusão regional de citostáticos através da artéria hepática.
Também foi realizada fotocoagulação intersticial a laser sob controle ultrassonográfico. A TC revelou redução de 50% no volume do tumor.
Remoção de metástases de câncer de cólon
Os tumores metastáticos crescem lentamente, podem ser solitários e a maioria deles está localizada subcapsularmente. A ressecção da área hepática afetada pode ser realizada em 5 a 10% dos pacientes. A cintilografia hepática é realizada antes da cirurgia. A TC durante a portografia arterial tem alta sensibilidade. A ultrassonografia intraoperatória também é necessária. A ressecção hepática é indicada nos casos em que não há mais de quatro metástases hepáticas e não há danos a outros órgãos ou doenças concomitantes graves. Em cada quarto paciente, o volume esperado de ressecção deve ser aumentado durante a cirurgia e, em cada oitavo paciente, ela deve ser abandonada. Geralmente, é realizada lobectomia ou segmentectomia.
Em um estudo multicêntrico que incluiu 607 pacientes com metástases ressecadas, a recorrência de metástases hepáticas foi observada em 43% dos pacientes, e a recorrência de metástases pulmonares foi observada em 31%. Em 36% dos pacientes, a recorrência foi detectada no primeiro ano. Vinte e cinco por cento dos pacientes sobreviveram ao período de 5 anos sem sinais de recorrência do tumor. Em outro estudo, a taxa de sobrevida em 10 anos foi bastante alta e chegou a 21%. Se a concentração de antígeno carcinoembrionário no soro dos pacientes não excedeu 200 ng/ml, a margem de ressecção estava a pelo menos 1 cm do tumor e a massa de tecido hepático excisado era inferior a 1000 g, a sobrevida em 5 anos sem sinais de recorrência excedeu 50%. Um risco aumentado de recorrência é observado nos casos em que a ressecção não consegue recuar uma distância suficiente do tumor e quando as metástases estão localizadas em ambos os lobos. Em um estudo que incluiu 150 pacientes, a ressecção do fígado (46% dos pacientes) aumentou a expectativa de vida para uma média de 37 meses, após a ressecção “não radical” (12% dos pacientes) a expectativa de vida foi de 21,2 meses e para tumores irresecáveis (42% dos pacientes) - 16,5 meses.
Entretanto, estudos controlados são necessários para avaliar finalmente a eficácia do tratamento cirúrgico de metástases hepáticas.
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Transplante de fígado
A taxa de sobrevivência de dois anos após transplante de fígado para câncer metastático é de apenas 6%.
O transplante de fígado mostrou-se mais eficaz em pacientes com tumores endócrinos do pâncreas e metástases hepáticas, desde que o tumor primário também fosse removido.
Previsão
O prognóstico depende da localização do tumor primário e do seu grau de malignidade. Em geral, os pacientes morrem dentro de um ano após a detecção de metástases hepáticas. Um prognóstico comparativamente mais favorável é observado para tumores do reto e do cólon. A expectativa de vida média de pacientes com metástases hepáticas após ressecção do cólon é de 12 ± 8 meses.