Metástases hepáticas

O fígado é a localização mais comum das metástases hematogênicas dos tumores, independentemente de o tumor primário ser drenado pela veia porta ou por outras veias da circulação pulmonar.

As metástases hepáticas são características de muitos tipos de câncer, especialmente aqueles originados do trato gastrointestinal, mama, pulmão e pâncreas. Os sintomas iniciais são geralmente inespecíficos (por exemplo, perda de peso corporal, desconforto no quadrante superior direito do abdome), mas às vezes se manifestam como sintomas de câncer primário. As metástases hepáticas podem ser consideradas em pacientes com perda de peso, hepatomegalia e na presença de tumores primários com risco aumentado de metástase hepática. O diagnóstico é geralmente confirmado por métodos instrumentais de pesquisa, na maioria das vezes ultrassonografia ou TC helicoidal com contraste. O tratamento geralmente envolve quimioterapia paliativa.

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Epidemiologia

Metástase para o fígado é detectada em cerca de um terço dos pacientes com câncer, e em caso de câncer do estômago, mama, pulmão e cólon, eles são observados em metade dos pacientes. Os próximos, em termos da frequência de metástases para o fígado, são cânceres de esôfago, pâncreas e melanoma. Metástases para câncer de fígado da próstata e ovário são extremamente raras.

O câncer de fígado metastático é mais comum que o câncer primário, e às vezes é a primeira manifestação clínica de um tumor maligno no trato gastrointestinal, na glândula mamária, no pulmão ou no pâncreas.

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Patogênese

A invasão do fígado pela germinação de tumores malignos de órgãos vizinhos, metástase retrógrada através dos ductos linfáticos e disseminação ao longo dos vasos sanguíneos é relativamente rara.

Embolia portal entra no fígado a partir de tumores malignos dos órgãos da veia porta. Às vezes, tumores primários do útero e dos ovários, rins, próstata ou bexiga podem afetar tecidos adjacentes, cujo sangue flui para o sistema da veia porta, o que pode levar a metástases embólicas no fígado; no entanto, metástases hepáticas desses órgãos são extremamente raras.

A disseminação metastática através da artéria hepática, que parece ocorrer com frequência, é difícil de estabelecer histologicamente, uma vez que o quadro é o mesmo que na metástase intra-hepática.

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Imagem macroscópica

O grau de dano no fígado pode ser diferente. É possível detectar apenas microscopicamente 1-2 nós ou um fígado significativamente aumentado “recheado” com metástases. Freqüentemente a massa do fígado chega a 5.000 g Um caso é descrito quando a massa do fígado afetada por metástases é de 21.500 g As metástases costumam ter uma cor branca e limites claros. A consistência do tumor depende da relação entre o volume de células tumorais e o estroma fibroso. Às vezes há um amolecimento da parte central do tumor, sua necrose e embebimento hemorrágico. Necrose central dos linfonodos metastáticos - conseqüência de suprimento insuficiente de sangue; isso leva ao aparecimento de impacto na superfície do fígado. A peri-hepatite geralmente se desenvolve acima dos linfonodos metastáticos periféricos. Os nós às vezes são cercados por uma zona de hiperemia venosa. Muitas vezes há uma invasão da veia porta. As artérias raramente são afetadas por coágulos de tumores, embora possam estar rodeadas por tecido maligno.

As células tumorais rapidamente metastatizam com o envolvimento de grandes áreas do fígado ao longo dos ductos linfáticos perivasculares e ao longo dos ramos da veia porta.

Os resultados da angiografia sugerem que, diferentemente do carcinoma hepatocelular, o suprimento sangüíneo arterial para as metástases hepáticas é pouco expresso. Isto é especialmente característico de metástases de tumores primários do trato gastrointestinal.

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Exame histológico

As metástases hepáticas podem ter a mesma estrutura histológica do tumor primário. No entanto, esta não é a regra; muitas vezes a lesão primária é um tumor altamente diferenciado, enquanto suas metástases hepáticas podem ser tão pouco diferenciadas que é impossível estabelecer sua origem por meio do exame histológico.

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Sintomas metástases hepáticas

Metástases hepáticas precoces podem ser assintomáticas. Inicialmente, os sinais não específicos aparecem com mais frequência (por exemplo, perda de peso corporal, anorexia, febre). O fígado pode ser aumentado, denso e doloroso; hepatomegalia grave com linfonodos facilmente palpáveis demonstra uma lesão progressiva. Raros, mas os sintomas característicos são fricção do peritônio sobre o fígado e dor pleurisia-like no peito dor no lado direito. A esplenomegalia às vezes se desenvolve, especialmente no caso de câncer pancreático. A dissecção de um tumor com lesões peritoneais pode causar ascite, mas a icterícia geralmente está ausente ou apenas ligeiramente expressa se o tumor não causar obstrução biliar. No estágio terminal, a icterícia progressiva e a encefalopatia hepática são precursoras da morte.

O quadro clínico pode consistir nos sintomas de metástases no fígado e nos sintomas de um tumor primário.

Os pacientes queixam-se de indisposição, fadiga e perda de peso. A sensação de plenitude e peso na parte superior do abdómen é devida a um aumento no tamanho do fígado. Às vezes, a dor abdominal aguda ou paroxística é possível, o que simula a cólica biliar. Febre e suor são possíveis.

Nos casos de perda de peso significativa, os pacientes parecem exaustos, observando-se um aumento no abdômen. O fígado pode ter tamanho normal, mas às vezes cresce tanto que seus contornos são vistos no abdome superior. Nódulos metastáticos têm uma textura densa, às vezes com estresse umbilical na superfície. Acima deles pode ouvir o barulho da fricção. Devido ao fornecimento de sangue deficiente, o ruído arterial está ausente. Muitas vezes há esplenomegalia, mesmo com perviedade normal da veia porta. A icterícia é leve ou ausente. Icterícia intensa indica uma invasão nos grandes ductos biliares.

O edema das extremidades inferiores e varizes da parede abdominal anterior indica compressão da veia cava inferior afetada pelo fígado.

Os gânglios linfáticos supraclaviculares podem ser afetados à direita.

Um derrame pleural, juntamente com alguns outros sintomas locais, pode indicar metástases pulmonares ou a presença de um pulmão primário no pulmão.

O desenvolvimento da ascite reflete o envolvimento no processo de peritônio e, em alguns casos, trombose da veia porta. O sangramento pode se desenvolver como resultado de trombose da veia porta e hipertensão portal. Uma complicação rara de metástases no fígado de mama, cólon ou câncer de pulmão de pequenas células é o desenvolvimento de icterícia obstrutiva.

As metástases são a causa mais comum de aumento real do fígado.

A hipoglicemia é um sintoma raro de metástases no fígado. O tumor primário é geralmente sarcoma. Em casos raros, a infiltração maciça do tumor e o infarto do parênquima hepático podem levar à insuficiência hepática fulminante.

Se os tumores carcinoides malignos do intestino delgado e brônquios são acompanhados por distúrbios vasomotores e estenose brônquica, então múltiplas metástases são sempre detectadas no fígado.

Descoloração das fezes ocorre apenas com obstrução completa do ducto biliar. Com a localização do tumor primário no trato digestivo, o exame de sangue oculto nas fezes pode ser positivo.

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Diagnósticos metástases hepáticas

Se houver suspeita de metástases hepáticas, testes funcionais do fígado geralmente são realizados, mas na maioria das vezes eles não são específicos para essa patologia. Um aumento precoce na fosfatase alcalina, gama-glutamil transpeptidase, e às vezes - em maior medida do que outras enzimas - LDP, os níveis de aminotransferases variam. Estudos instrumentais são bastante sensíveis e específicos. O ultra-som geralmente é informativo, mas a tomografia computadorizada helicoidal com contraste tem maior probabilidade de fornecer resultados mais precisos. A ressonância magnética é relativamente precisa.

A biópsia hepática fornece um diagnóstico definitivo e é realizada em caso de conteúdo insuficiente de informações de outros estudos ou, se necessário, verificação histológica (por exemplo, o tipo de células de metástase hepática) para a escolha do método de tratamento. É preferível realizar uma biópsia sob o controle de um ultrassom ou tomografia computadorizada.

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Indicadores bioquímicos

Mesmo com um fígado grande, sua função pode ser preservada. A compressão de ductos biliares intra-hepáticos relativamente pequenos não pode ser acompanhada de icterícia. O fluxo de bile ao mesmo tempo pode ser através dos dutos desobstruídos. Um aumento no nível sérico de bilirrubina acima de 2 mg% (34 µmol / l) indica uma violação da patência dos grandes ductos biliares na região da porta do fígado.

Os critérios bioquímicos para metástases hepáticas incluem aumento da atividade de fosfatase alcalina ou LDH. Talvez um aumento na atividade das transaminases séricas. Se a concentração sérica de bilirrubina, assim como a atividade da fosfatase alcalina, LDH e transaminases estiver dentro da faixa normal, a probabilidade da ausência de metástase é de 98%.

A concentração sérica de albumina é normal ou ligeiramente reduzida. O nível de globulinas séricas pode aumentar, às vezes significativamente. A eletroforese pode revelar um aumento na alfa _2- ou globulina.

Alguns pacientes no soro detectam o antígeno carcinoembrionário.

O teor de proteína é aumentado no fluido ascítico, às vezes o antígeno carcinoembrionário está presente; A atividade da LDH é 3 vezes maior que a do soro.

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Alterações hematológicas

A leucocitose neutrofílica é bastante comum, às vezes o número de leucócitos aumenta para 40-50 • 10 ⁹ / l. A anemia leve é possível.

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Biópsia hepática

A significância diagnóstica da biópsia hepática aumenta quando ela é realizada sob controle visual com ultrassonografia, TC ou peritoneoscopia. O tecido tumoral tem uma cor branca característica e textura solta. Se não for possível obter uma coluna de tecido tumoral, qualquer coágulo ou detrito deve ser examinado quanto à presença de células tumorais. Mesmo que as células tumorais não possam ser aspiradas, a identificação de vias biliares e neutrófilos proliferantes e anormais nos tratos portais edematosos, bem como a dilatação focal dos sinusóides, indicam a presença de metástases em áreas adjacentes.

O exame histológico de drogas nem sempre permite estabelecer a localização do tumor primário, especialmente na anaplasia grave de metástases. O exame citológico do fluido aspirado e as impressões digitais das preparações obtidas por biópsia podem aumentar um pouco o valor diagnóstico do método.

A coloração histoquímica é particularmente importante para o exame citológico e o pequeno tamanho da amostra de tecido obtida. Anticorpos monoclonais, em particular HEPPARI, que reagem com hepatócitos, mas não com o epitélio dos ductos biliares e células não parenquimatosas do fígado, permitem distinguir o câncer primário de fígado de metastático.

A probabilidade de detectar metástases durante a biópsia hepática é maior com uma massa tumoral significativa, tamanho de fígado grande e presença de linfonodos palpáveis.

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Exame radiológico

Radiografia de levantamento do abdome revela um aumento no tamanho do fígado. O diafragma pode ser levantado e ter contornos irregulares. A calcificação de câncer primário ou hemangioma e metástases de câncer de cólon, mama, tireóide e brônquios são raramente observadas.

Uma radiografia de tórax pode revelar metástases concomitantes para os pulmões.

O estudo de contraste de raios X do trato gastrointestinal superior com bário permite a visualização das varizes do esôfago, o deslocamento do estômago para a esquerda e a rigidez da curvatura menor. A irrroscopia revela a descida do ângulo hepático e do cólon transverso.

Scan

A varredura geralmente revela lesões com diâmetro superior a 2 cm, sendo importante estabelecer o tamanho dos nódulos tumorais, seu número e localização, o que é necessário para avaliar a possibilidade de ressecção hepática e monitorar o paciente.

O ultra-som é um método de diagnóstico simples e eficaz que não requer grandes gastos. Metástases de ultra-som parecem focos ecogênicos. A ultrassonografia intraoperatória é especialmente eficaz para o diagnóstico de metástases hepáticas.

Na hipertensão, as metástases são focos com baixa absorção de radiação. As metástases do cólon geralmente têm um grande centro avascular com acúmulo de um agente de contraste ao redor da periferia na forma de um anel. Aproximadamente 29% dos pacientes submetidos à ressecção do cólon para câncer apresentam metástases latentes para o fígado na TC. A acumulação tardia do agente de contraste aumenta a frequência de detecção de metástases. CT também é usado com contraste iodolipol.

A ressonância magnética no modo T1 é o melhor método para detectar a metástase do câncer de cólon no fígado. Imagens ponderadas em T2 revelam edema adjacente aos focos de metástase do tecido hepático.

A ressonância magnética com a introdução de óxido de ferro ou gadolínio tem maior sensibilidade. O ultrassom Doppler colorido duplex revela uma estagnação menos pronunciada na veia porta do que na cirrose hepática e na hipertensão portal.

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Dificuldades de diagnóstico

Em um paciente com um tumor primário diagnosticado e com suspeita de metástase para o fígado, geralmente não é possível confirmar a presença de metástases com base em dados clínicos. Possível dano hepático metastático é indicado por um aumento no nível sérico de bilirrubina, atividade da transaminase sérica e fosfatase alcalina. Para confirmar o diagnóstico, são realizadas biópsias hepáticas aspirativas, tomografia e peritoneoscopia.

Outro problema diagnóstico, que, como regra, é de interesse puramente científico, é a localização desconhecida do tumor primário no dano hepático metastático diagnosticado. O tumor primário pode ser câncer de mama, câncer de tireoide e câncer de pulmão. Resultados positivos do exame de sangue oculto nas fezes indicam a localização do tumor no trato gastrointestinal. Instruções na história de tumores cutâneos remotos e a presença de nevos sugerem melanoma. O suspeito de câncer no corpo pancreático determina a necessidade de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Normalmente, os resultados da punção da biópsia do fígado podem determinar a localização do tumor primário. Contudo, às vezes a biópsia só pode revelar células escamosas, skirrozny, cilíndricas ou anaplásticas, mas a localização do foco primário permanece desconhecida.

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Tratamento metástases hepáticas

O tratamento depende do grau de metástase. Para metástases únicas ou múltiplas no câncer colorretal, a ressecção pode prolongar a vida do paciente. Dependendo das características do tumor primário, a quimioterapia geral pode reduzir o tumor e prolongar a vida, mas não leva à recuperação; A quimioterapia intra-arterial, por vezes, alcança os mesmos resultados com eventos adversos sistêmicos menores ou menores. A radioterapia do fígado às vezes alivia a dor em metástases comuns, mas não prolonga a vida. Uma doença comum é fatal, então a melhor tática, neste caso, é o tratamento paliativo do paciente e ajuda para a família.

Os resultados do tratamento permanecem insatisfatórios. Em pacientes com um prognóstico mais favorável, sem tratamento (por exemplo, em pacientes com câncer retal com metástase para o fígado), melhora com o tratamento específico.A maioria dos resultados publicados foram obtidos em estudos não controlados. No entanto, o tratamento deve ser realizado em todos os casos, a fim de não privar as esperanças dos doentes e seus parentes. Escolha o tratamento que tem maior probabilidade de retardar o crescimento do tumor com menos efeitos colaterais.

A terapia combinada é realizada com 5-fluorouracil e mitoxantrona em combinação com metotrexato e lomustina. É acompanhado por efeitos colaterais graves e não há resultados de estudos controlados. Os melhores resultados do tratamento são observados em metástases de câncer de mama.

As metástases são resistentes à radioterapia. Na síndrome carcinoide, está indicada a intervenção cirúrgica, que está associada a um alto risco. Ao mesmo tempo, os nós metastáticos são facilmente descascados. Aparentemente, a embolização que alimenta os nódulos tumorais dos ramos da artéria hepática é mais preferível. Na metástase de outros tumores, também se recorre à embolização das artérias com espuma gelatinosa.

A introdução da quimioterapia na artéria hepática

Os tumores primários e secundários do fígado são supridos com sangue principalmente da artéria hepática, embora a veia porta também desempenhe um pequeno papel nisso. Os citostáticos podem ser direcionados para o tumor por cateterização da artéria hepática. O cateter é geralmente instalado na artéria hepática, introduzindo-o através da artéria gastroduodenal. A vesícula biliar é removida. Como medicamento quimioterápico, a floxuridina é geralmente usada, 80 a 95% da qual é absorvida durante a primeira passagem pelo fígado. É administrado usando um infusor implantável gradualmente mensalmente por 2 semanas.

Este tratamento leva à regressão do tumor em 20% dos pacientes e alivia a condição em 50%. Com o câncer de cólon e reto, a expectativa de vida com esse tratamento aumentou para 26 meses em comparação com 8 meses no grupo controle. De acordo com um estudo, os resultados da quimioterapia regional foram melhores que os resultados da terapia sistêmica. Em outro estudo, com a introdução da quimioterapia através da artéria hepática, em 35 de 69 pacientes, uma melhora foi alcançada, em 9 o estado não mudou e em 25 houve uma progressão do tumor.

As complicações incluíram disfunção de sepse e cateter, úlcera péptica, colecistite química e hepatite, além de colangite esclerosante.

Perfusão de drogas através da artéria hepática pode ser usada como um método adicional de tratamento após a ressecção hepática.

Há uma mensagem sobre a combinação da crioterapia com a perfusão regional de citostáticos através da artéria hepática.

A fotocoagulação a laser intersticial também foi realizada sob orientação ultrassonográfica. A tomografia computadorizada revelou uma redução no volume do tumor em 50%.

Remoção de metástase do cancro do cólon

Os tumores metastáticos crescem lentamente, podem ser únicos, a maioria deles são localizados subcapsularmente. Ressecção da parte afetada do fígado pode ser realizada em 5-10% dos pacientes. Antes da cirurgia, uma varredura do fígado é realizada. A TC tem alta sensibilidade durante a porografia arterial. A ultrassonografia intraoperatória também é necessária. A ressecção hepática é indicada nos casos em que não há mais de quatro metástases e não há danos a outros órgãos e doenças concomitantes graves. Cada quarto paciente durante a operação tem de aumentar o volume estimado de uma resseção, e em cada oitavo - para abandoná-lo. Geralmente realiza lobectomia ou segmentectomia.

Em um estudo multicêntrico, que incluiu 607 pacientes com metástases ressecadas, uma recaída de metástases hepáticas foi observada em 43% dos pacientes e uma recaída de metástases para os pulmões - em 31%. Em 36% dos pacientes, a recaída foi detectada durante o primeiro ano. Sem sinais de recorrência, 25% dos pacientes experimentaram um período de 5 anos. Em outro estudo, a taxa de sobrevida em 10 anos foi bastante alta em 21%. Se a concentração de antigénio carcinoembrionário no soro dos doentes não exceder 200 ng / ml, o limite de ressecção não foi inferior a 1 cm do tumor e a massa do tecido hepático excisado foi inferior a 1000 g, a sobrevida em 5 anos sem sinais de recidiva foi superior a 50%. Um aumento do risco de recorrência é observado nos casos em que a ressecção não se retira do tumor a uma distância suficiente e quando a metástase está localizada em ambos os lobos. Em um estudo que incluiu 150 pacientes, a ressecção hepática (46% dos pacientes) permitiu um aumento na expectativa de vida para uma média de 37 meses, após uma ressecção “não radical” (12% dos pacientes), expectativa de vida de 21,2 meses e tumores irressecáveis (42% dos pacientes) ) - 16,5 meses

No entanto, para a avaliação final da eficácia do tratamento cirúrgico das metástases hepáticas, são necessários estudos controlados.

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Transplante hepático

A sobrevida em dois anos após o transplante de fígado no câncer metastático é de apenas 6%.

O transplante hepático em pacientes com tumores endócrinos do pâncreas e metástases hepáticas mostrou-se mais eficaz, desde que o tumor primário também fosse removido.

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Previsão

O prognóstico depende da localização do tumor primário e do grau de malignidade. Em geral, os pacientes morrem dentro de um ano após a detecção de metástases hepáticas. Um prognóstico relativamente mais favorável é observado para os tumores do reto e do cólon. A expectativa média de vida dos pacientes com metástases hepáticas após a ressecção do cólon é de 12 ± 8 meses.

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