Anemia por deficiência de ferro em crianças

A anemia ferropriva em crianças é uma síndrome clínica e hematológica baseada na violação da síntese de hemoglobina devido à deficiência de ferro.

Foram descritos três estados de deficiência de ferro:

1. deficiência latente de ferro;
2. deficiência latente de ferro;
3. anemia ferropriva.

Na deficiência de ferro pré-latente, o conteúdo de ferro é reduzido apenas no depósito, mantendo-se o transporte e os estoques de hemoglobina. A ausência de manifestações clínicas e critérios diagnósticos claros permite que essa condição não tenha importância prática.

A deficiência latente de ferro, que representa 70% de todas as condições de deficiência de ferro, não é considerada uma doença, mas sim um distúrbio funcional com balanço negativo de ferro; não possui um código independente de acordo com a CID-10. Na deficiência latente de ferro, observa-se um quadro clínico característico: síndrome sideropênica, mas o conteúdo de hemoglobina permanece dentro dos valores normais, o que não permite a identificação de indivíduos com essa condição na população em geral por meio desse parâmetro laboratorial.

A anemia ferropriva em crianças (código CID-10 - D50) é uma doença, uma forma nosológica independente, responsável por 30% de todas as condições de deficiência de ferro. Esta doença é caracterizada por:

• síndromes anêmicas e sideropênicas;
• diminuição da concentração de hemoglobina e ferro sérico;
• aumento da capacidade total de ligação de ferro do soro (TIBC);
• diminuição na concentração de ferritina sérica (FS).

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Epidemiologia

Uma característica importante da frequência: 90% das anemias em crianças são anemias por deficiência de ferro, em adultos esse número chega a 80%. Os 10% restantes (em adultos, 20%) são outros tipos de anemia: anemias hemolíticas hereditárias e adquiridas, anemias constitucionais e aplásticas adquiridas. Os números reais de incidência e prevalência de anemia por deficiência de ferro em crianças em nosso país são desconhecidos, mas provavelmente são bastante elevados, especialmente em crianças pequenas. A escala do problema pode ser avaliada examinando os dados da OMS: 3.600.000.000 de pessoas no planeta têm deficiência latente de ferro e outras 1.800.000.000 de pessoas sofrem de anemia por deficiência de ferro.

A anemia ferropriva pode ser considerada uma doença socialmente significativa. A prevalência de anemia ferropriva em crianças de 2,5 anos na Nigéria é de 56%, na Rússia - 24,7%, e na Suécia - 7%. Segundo especialistas da OMS, se a prevalência de anemia ferropriva ultrapassar 30%, o problema vai além da esfera médica e exige que decisões sejam tomadas em nível estadual.

De acordo com estatísticas oficiais do Ministério da Saúde da Ucrânia, há um aumento significativo na incidência de anemia em crianças e adolescentes na Ucrânia.

Na infância, 90% de todas as anemias são anemias por deficiência de ferro. Assim, ao prescrever suplementos de ferro para todas as anemias, o médico "chutará" em 9 de cada 10 casos. Os 10% restantes incluem anemias hemolíticas e aplásticas congênitas e adquiridas, bem como anemias em doenças crônicas.

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Causas da anemia ferropriva em crianças

Existem mais de 10 tipos conhecidos de distúrbios do metabolismo do ferro que levam ao desenvolvimento de condições de deficiência de ferro. Os mais importantes são:

• deficiência de ferro nos alimentos, que é importante no desenvolvimento de quadros de deficiência de ferro em crianças desde a primeira infância até a adolescência, bem como em adultos e idosos;
• absorção prejudicada de ferro no duodeno e no intestino delgado superior como resultado de inflamação, edema alérgico da membrana mucosa, giardíase, infecção por Helicobacter jejuni e sangramento;

O que causa anemia ferropriva?

Metabolismo do ferro no corpo

Normalmente, o corpo de um adulto saudável contém cerca de 3 a 5 g de ferro, portanto, o ferro pode ser classificado como um microelemento. O ferro é distribuído de forma desigual no corpo. Aproximadamente 2/3 do ferro estão contidos na hemoglobina dos glóbulos vermelhos – este é o fundo circulante (ou reserva) de ferro. Em adultos, essa reserva é de 2 a 2,5 g, em recém-nascidos a termo - 0,3 a 0,4 g, e em recém-nascidos prematuros - 0,1 a 0,2 g.

Metabolismo do ferro no corpo

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Patogênese da anemia ferropriva

Existe uma certa sequência no desenvolvimento da anemia:

Estágio I - as reservas de ferro no fígado, baço e medula óssea diminuem.

Ao mesmo tempo, a concentração de ferritina no soro sanguíneo diminui e desenvolve-se uma deficiência latente de ferro – sideropenia sem anemia. A ferritina, segundo conceitos modernos, reflete o estado das reservas totais de ferro no corpo; portanto, nesta fase, as reservas de ferro estão significativamente esgotadas sem diminuição do estoque de eritrócitos (hemoglobina).

O que acontece durante a anemia ferropriva?

Condições de deficiência de ferro em crianças do primeiro ano de vida e da primeira infância

A ideia de que a diminuição da concentração de hemoglobina em uma gestante não afeta o desenvolvimento fetal é equivocada. A deficiência de ferro no feto leva a distúrbios irreversíveis:

• crescimento da massa cerebral;
• o processo de mielinização e a condução de impulsos nervosos através de sinapses.

Essas alterações são irreversíveis e não podem ser corrigidas com suplementos de ferro prescritos nos primeiros meses de vida da criança. Consequentemente, a criança apresenta atraso no desenvolvimento mental e motor, além de comprometimento das funções cognitivas. Pesquisadores americanos demonstraram que, mesmo 5 anos após a anemia ferropriva sofrida entre 12 e 23 meses de idade, a criança apresenta atraso no desenvolvimento mental e motor, além de dificuldades de aprendizagem.

O crescimento mais intenso é observado em crianças menores de um ano e em adolescentes durante a puberdade. Os pediatras sabem que, aos 3 meses de idade, muitas crianças apresentam níveis reduzidos de hemoglobina (105-115 g/l). Esse fenômeno também foi registrado por médicos americanos e serviu de base para o desenvolvimento de recomendações relevantes. Para crianças de 3 meses, foi estabelecido o limite inferior da norma de concentração de hemoglobina, correspondente a 95 g/l, uma vez que essa diminuição transitória dos níveis de hemoglobina é expressa na maioria das crianças da população. A diminuição da concentração de hemoglobina na maioria das crianças aos 3 meses está associada à transição das células eritroides da síntese de hemoglobina fetal (Hb F) para Hb A2, representa "anemia fisiológica" e não requer tratamento. A concentração de hemoglobina deve ser determinada aos 6 meses: nessa idade, seus valores correspondem à norma (110 g/l ou mais).

Se a criança for amamentada e não pertencer a nenhum grupo de risco (prematuridade, gestação múltipla, baixo peso ao nascer), a amamentação e a observação da criança são mantidas. A prescrição de preparações de ferro em doses profiláticas, geralmente 50% da dose terapêutica, é indicada para crianças dos grupos de risco indicados para o desenvolvimento de anemia ferropriva.

O monitoramento contínuo dos níveis de hemoglobina deve ser realizado até 18 meses:

• em crianças com baixo peso ao nascer;
• em bebês prematuros;
• em crianças que não recebem fórmulas contendo ferro.

Dos 6 aos 18 meses, os níveis de hemoglobina devem ser monitorados se a criança:

• recebe leite de vaca até os 12 meses;
• quando amamentado após 6 meses, não recebe ferro suficiente de alimentos complementares;
• doente (doenças inflamatórias crônicas, restrições alimentares, sangramento intenso devido a lesões, uso de medicamentos que interferem na absorção de ferro).

Anemia ferropriva em adolescentes

Adolescentes, especialmente meninas de 12 a 18 anos, precisam de exames para verificar os níveis de hemoglobina. É aconselhável verificar os níveis de hemoglobina anualmente em meninas e mulheres com perda menstrual intensa ou de outro tipo de sangue, baixa ingestão de ferro na alimentação e histórico de anemia ferropriva. Mulheres não grávidas que não pertencem a esses grupos de risco não precisam de monitoramento frequente dos níveis de hemoglobina e podem ser examinadas a cada 5 anos se consumirem alimentos ricos em ferro que aumentem sua absorção. Homens jovens também precisam monitorar seus níveis de hemoglobina se praticam esportes intensos (anemia do atleta). Se a anemia ferropriva for detectada, ela será tratada.

A vacinação preventiva para crianças com anemia ferropriva não é contraindicada e não requer normalização dos níveis de hemoglobina, desde que o número de células imunocompetentes seja suficiente.

A Rússia pode e deve se basear na experiência adquirida em outros países no combate à anemia ferropriva. As medidas mais claramente formuladas para a prevenção de condições de deficiência de ferro são as "Recomendações para a Prevenção e Tratamento da Deficiência de Ferro nos Estados Unidos" (1998): a prevenção primária envolve nutrição adequada, a prevenção secundária envolve a detecção ativa de deficiência de ferro latente e anemia ferropriva durante exames médicos, check-ups e consultas médicas.

Sintomas de anemia ferropriva em crianças

Os homens toleram a anemia por deficiência de ferro pior do que as mulheres; os idosos são mais gravemente afetados do que os jovens.

Os tecidos mais vulneráveis à anemia ferropriva são aqueles com revestimento epitelial, um sistema em constante renovação. Há uma diminuição da atividade das glândulas digestivas, enzimas gástricas e pancreáticas. Isso explica a presença das principais manifestações subjetivas da deficiência de ferro, como diminuição e alteração do apetite, aparecimento de distúrbios tróficos, disfagia (dificuldade em engolir alimentos densos) e sensação de um bolo alimentar preso na garganta.

Sintomas de anemia ferropriva

Diagnóstico de anemia ferropriva

De acordo com as recomendações da OMS, os seguintes critérios diagnósticos para anemia ferropriva foram padronizados:

• diminuição do nível de SF para menos de 12 μmol/l;
• aumento do TIBC maior que 69 μmol/l;
• saturação de ferro da transferrina menor que 17%;
• teor de hemoglobina abaixo de 110 g/l na idade de até 6 anos e abaixo de 120 g/l na idade de mais de 6 anos.

Diagnóstico de anemia ferropriva

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Tratamento da anemia ferropriva em crianças

Na DI, apenas preparações de ferro são eficazes! Não se pode curar a DI com dieta! Em outras anemias não associadas à DI, a prescrição de ferropreparações é desnecessária e, com o uso prolongado, pode levar ao acúmulo patológico de ferro. Como a DI é sempre secundária, é necessário encontrar e, se possível, eliminar a causa subjacente à DI. Mas mesmo que não seja possível estabelecer a causa da DI, é necessário repor as reservas de ferro com preparações de ferro. As ferropreparações (FE) diferem na estrutura química, no método de administração e na presença de outros componentes em sua composição.

Preparações de ferro usadas para tratar e prevenir a deficiência de ferro

Para uso interno (oral)		Parenteral
Complexo monocomponente em composição
Ferropreparações salinas (iônicas)
Ferro (II)-glicose (Ferronal, Ferronal 35)	Gluconato de ferro, manganês e cobre (Totem)	Complexo de hidróxido de sacarose de ferro (III) para administração intravenosa (Venofer)
Sulfato de ferro (II) (Hemofer prolongatum)	Sulfato de ferro e ácido ascórbico (Sorbifer Durules, Ferroplex)	Hidróxido de ferro (III) polimaltose (dextrina de ferro) para injeção intramuscular (Maltofer para injeções intramusculares)
Fumarato de ferro (II) (Heferol)	Multivitamínico, sais minerais (Fenuls)
	Sulfato de ferro (actiferrina)	Hidróxido de ferro (III) poliisomaltose (dextrano de ferro) para administração intramuscular (Ferrum Lek para injeções intramusculares)
	Sulfato de ferro (Acferrin compositum)
	Sulfato de ferro, ácido fólico (Gino-Tardiferon)
	Sulfato de ferro (Tardiferon)
	Sulfato de ferro, ácido fólico, cianocobalamina (Ferro-Folgamma)

O complexo de sacarose de hidróxido de ferro(III) e a polimaltose de hidróxido de ferro(III) são fabricados pela Vifor (International) Inc., Suíça.

A dose de ferro é calculada com base no ferro elementar contido em um medicamento específico. Para crianças pequenas (até 15 kg), a dose de ferro é calculada em mg/kg por dia, e para crianças maiores e adolescentes, em mg/dia. O uso de doses menores de FP não proporciona um efeito clínico adequado. O ferro recebido é primeiramente usado para construir hemoglobina e, em seguida, é depositado no depósito, portanto, um ciclo completo de tratamento deve ser realizado para repor as reservas de ferro no corpo. A duração total do FT depende da gravidade da DI.

A escolha de um PF específico depende de sua forma farmacêutica (solução oral, xarope, comprimidos, formas parenterais), da estrutura química do medicamento e do grau de absorção de ferro do PF. A idade da criança, a gravidade da DI, a patologia concomitante e o status social também são importantes. Na maioria dos casos, o PF para administração oral é utilizado para tratar a DI, visto que a via enteral é fisiologicamente mais adequada.

Para crianças menores de 5 anos, o FP é usado na forma de soluções para administração oral ou xarope, maiores de 5 anos - na forma de comprimidos ou drágeas, após 10-12 anos - na forma de comprimidos ou cápsulas.

Ao prescrever FPs orais, deve-se ter em mente que 5-30% do ferro prescrito por via oral é absorvido e os FPs diferem

A duração da ferroterapia e o cálculo da dose de ferro alimentar para administração oral diferem entre si pelo grau de absorção. Este é mais elevado (15-30%) em sais de sulfato de ferro e hidróxido de ferro (III) polimaltose. O grau de absorção de ferro de outros sais de ferro (gluconato, cloreto, fumarato, succinilato) não excede 5-10%. Além disso, é necessário levar em consideração a interação do sal de ferro com outros medicamentos e alimentos.

Grau J		Idade	FT básico
			Dose de FP	Duração, semanas
LJ		Até 3-5 anos	3 mg/kg/dia)	4-6
		>5 anos	40-60 mg/dia
IDA	1º grau	Até 3-5 anos	5-8 mg/kg/dia)	6-8 (máx. 10-12)
		>5 anos	50-150 mg/dia
	II grau	Até 3-5 anos	5-8 mg/kg/dia)	8-10 (máx. 12-14)
		>5 anos	50-200 mg/kg/dia)
	III grau	Até 3-5 anos	5-8 mg/kg/dia)	10-12 (máx. 14-18)
		>5 anos	50-200 mg/dia

O tratamento de crianças com ADF e ADF graus I-II é realizado em regime ambulatorial com PFs orais, exceto nos casos em que a família não pode fornecer a medicação prescrita ou há indicação para a prescrição de PFs parenterais. O tratamento de crianças com ADF grave, especialmente em idade precoce, geralmente é realizado em um hospital, e a terapia pode ser iniciada com PFs parenterais e, em seguida, alterada para PFs orais, mas todo o tratamento de TF também pode ser realizado com medicamentos para administração oral.

Indicações para administração de FP parenteral:

• casos de efeitos adversos da FP oral (por exemplo, gosto metálico, escurecimento dos dentes e gengivas, reações alérgicas, sintomas dispépticos: epigastrite, náusea, constipação, diarreia);
• ineficácia da administração oral devido à absorção intestinal prejudicada (deficiência de lactase, doença celíaca, alergias alimentares, etc.);
• doenças inflamatórias ou ulcerativas do trato gastrointestinal;
• a necessidade de repor rapidamente as reservas de ferro (intervenção cirúrgica, procedimentos invasivos diagnósticos/terapêuticos);
• razões sociais (por exemplo, a incapacidade de controlar a ingestão de FPs orais).

Cálculo da dose de ferro para administração parenteral: Fe++ elementar (mg) = 2,5 mg x peso (kg) x déficit de hemoglobina.

Ao prescrever PFs parenterais, deve-se levar em consideração que a reposição dos estoques de ferro nos tecidos requer 20 a 30% mais ferro do que o valor calculado (esta é a quantidade de ferro administrada parenteralmente que é excretada na urina durante o dia). No entanto, a dose inicial de PFs parenterais não deve exceder 5 mg/kg por dia. Dentre os PFs parenterais, os medicamentos utilizados para administração intramuscular são o hidróxido de ferro (III) polimaltose (Maltofer, Ferrum Lek). Há também um medicamento para administração intravenosa, o complexo de hidróxido de ferro (III) sacarose (Venofer4), mas, no momento, não há experiência suficiente com seu uso em crianças com anemia ferropriva. Embora a verdadeira deficiência de ferro seja extremamente rara no período neonatal, quando a deficiência de ferro é comprovada, os medicamentos de escolha para essas crianças são os que contêm complexo de hidróxido de ferro (III) polimaltose, aprovados para uso em prematuros e recém-nascidos.

Em 20-40% dos pacientes com IDA estágio II-III, é detectada uma deficiência concomitante de B12 e/ou FC e, no contexto do uso de FP, seu número chega a 70-85%, o que requer a prescrição de medicamentos apropriados.

Para o trato gastrointestinal, recomenda-se uma dieta que inclua alimentos ricos em ferro e vitaminas B, B2 e FC: carne de animais adultos (a carne de animais jovens contém menos ferro), peixes, frutos do mar, trigo sarraceno, leguminosas, maçãs, espinafre e patês de fígado. Recomenda-se a ingestão separada de cereais e pratos com carne e vegetais; alimentos ricos em cálcio são temporariamente limitados; meninas devem abster-se de tomar anticoncepcionais orais. Longas estadias ao ar livre são úteis.

Tratamento da anemia ferropriva com transfusões de hemácias

Não é recomendado o uso de transfusões de hemácias mesmo em casos de IDA grave, pois ela evolui gradativamente e a criança se adapta à anemia.

As transfusões só são justificadas se:

• isto é necessário para indicações vitais; em caso de síndrome anêmica grave (Hb abaixo de 50 g/l);
• o paciente necessita de intervenção cirúrgica urgente ou exame imediato sob anestesia.

Se necessário, administra-se massa de hemácias na dose de 3 a 5 mg/kg por dia (máximo de 10 mg/kg por dia) por via intravenosa, lentamente, em dias alternados, até atingir uma concentração de hemoglobina que reduza o risco de intervenção cirúrgica. Não há necessidade de tentar corrigir rapidamente a anemia grave, pois isso acarreta o risco de desenvolver hipervolemia e insuficiência cardíaca.

Contraindicações à administração de preparações de ferro

As contraindicações absolutas à nomeação de FP são:

• doenças infecciosas virais e bacterianas agudas;
• doenças acompanhadas de acúmulo de ferro (hemocromatose, anemia hemolítica hereditária e autoimune);
• doenças acompanhadas de utilização prejudicada do ferro (anemia sideroblástica, talassemia alfa e beta, anemia por envenenamento por chumbo);
• doenças acompanhadas de insuficiência da medula óssea (anemia aplástica, anemia de Fanconi, anemia de Blackfan-Diamond, etc.).

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Efeitos adversos e complicações ao usar preparações de ferro

Ao usar FPs orais, os efeitos colaterais associados às propriedades químicas dos sais de ferro e à hipersensibilidade aos componentes individuais dos medicamentos são raros.

As manifestações dos efeitos colaterais incluem:

• gosto metálico na boca;
• escurecimento dos dentes e gengivas;
• dor no epigástrio;
• distúrbios dispépticos devido à irritação da mucosa gastrointestinal (náuseas, arrotos, vômitos, diarreia, constipação);
• coloração escura das fezes;
• reações alérgicas (geralmente urticária);
• necrose da mucosa intestinal (em caso de overdose ou envenenamento com solução salina FP).

Esses efeitos podem ser facilmente prevenidos seguindo rigorosamente a posologia correta e tomando o medicamento. Em primeiro lugar, isso se aplica ao grupo de FP salino. É aconselhável iniciar o tratamento com uma dose equivalente a 1/2 a 2/3 da dose terapêutica, seguida de atingir gradualmente a dose completa ao longo de 3 a 7 dias. A taxa de "aumento" da dose até a dose terapêutica depende tanto do grau de DI quanto da tolerância individual da criança a um determinado medicamento. O FP salino deve ser tomado entre as refeições (aproximadamente 1 a 2 horas após, mas não mais que 1 hora antes das refeições), acompanhado de uma pequena quantidade de suco de fruta com polpa. O FP salino não deve ser tomado com chá ou leite, pois contêm componentes que inibem a absorção de ferro. O escurecimento dos dentes e gengivas também pode ser evitado se o medicamento for administrado diluído (por exemplo, com suco de fruta) ou com um pedaço de açúcar. As reações alérgicas geralmente estão associadas a outros componentes incluídos nos medicamentos complexos, sendo necessário, nesse caso, trocar o FP. A necrose da mucosa intestinal se desenvolve em casos extremamente raros de overdose ou intoxicação com solução salina de PF. A coloração escura das fezes não tem significado clínico, mas é necessário alertar os pais da criança ou a própria criança sobre isso, caso ela já realize procedimentos de higiene por conta própria. Aliás, esta é uma maneira muito boa e eficaz de verificar se o seu paciente está tomando PF.

As preparações de polimaltose de hidróxido de ferro (III) são praticamente isentas de efeitos colaterais. Além disso, devido à ausência de interação com componentes alimentares neste grupo de PF, as crianças não precisam aderir a nenhuma restrição alimentar, e o tratamento começa imediatamente com uma dose terapêutica calculada.

Se ocorrerem efeitos colaterais, a dose de FP deve ser reduzida ou substituída por outra.

Quando PFs parenterais são administrados, raramente podem ocorrer efeitos colaterais: sudorese, gosto de ferro na boca, náuseas, crises de asma, taquicardia, fibrilação, o que requer a descontinuação do PF. Reações locais (hiperemia, dor, espasmo venoso, flebite, escurecimento da pele e abscessos no local da injeção) e reações alérgicas (urticária, edema de Quincke) podem ser observadas extremamente raramente.

A complicação mais grave e potencialmente fatal é a intoxicação por sais de ferro (60 mg/kg ou mais de ferro elementar). A gravidade da condição e o prognóstico dependem da quantidade de ferro absorvido. As manifestações clínicas da overdose aguda de sais de ferro são sudorese, taquicardia, depressão do SNC, colapso e choque. Existem 5 fases de intoxicação por sais de ferro.

Fases do envenenamento por sais de ferro

Fase	Duração	Sintomas
1. Irritação local	De 0,5-2 horas a 6-12 horas	Sintomas gastrointestinais agudos: náuseas, vômitos e diarreia com sangue, queda da pressão arterial, necrose da mucosa intestinal
2. “Recuperação” imaginária (período assintomático)	2-6 horas	Melhora relativa do quadro. Durante esse período, o ferro se acumula nas mitocôndrias das células
3. Grandes quebras metabólicas	12 horas após o envenenamento	Acidose, hipoglicemia, distúrbios do SNC devido a danos graves às células do cérebro, fígado e outros órgãos - efeito citotóxico direto dos íons de ferro, acompanhado de citólise das células
4. Necrose hepática	Em 2 a 4 dias (às vezes antes)	Sinais clínicos e laboratoriais de necrose hepática. Distúrbios hepatocerebrais
5. Formação de cicatrizes no local da necrose da mucosa intestinal	2-4 semanas após o envenenamento	Sintomas clínicos correspondentes dependendo da localização e área de dano à mucosa intestinal

Se houver suspeita de intoxicação por FA, o paciente deve ser observado no hospital por pelo menos 24 horas, mesmo que não desenvolva mais sintomas. Diagnóstico de intoxicação por FA:

• náuseas, vômitos de sangue (sintomas muito importantes!);
• áreas de necrose intestinal e/ou níveis de fluido abdominal no exame ultrassonográfico ou radiográfico;
• FS - acima de 30 μmol/l, TIBC - menos de 40 μmol/l.

Tratamento para envenenamento por ferro:

• Leite e ovos crus são prescritos como primeiros socorros.

No hospital eles prescrevem:

• lavagem gástrica e intestinal;
• laxantes (carvão ativado não é usado!);
• complexos de ferro quelados (com teor de ferro acima de 40-50 μmol/l): deferoxamina intravenosa por gotejamento 10-15 mg/kg por dia durante 1 hora e intramuscular na dose inicial de 0,5-1,0 g, depois 250-500 mg a cada 4 horas, aumentando gradualmente os intervalos entre as administrações.

Avaliação da eficácia do tratamento da anemia ferropriva em crianças

Nos primeiros dias após a consulta de FP, as sensações subjetivas da criança devem ser avaliadas, com atenção especial a queixas como gosto metálico, distúrbios dispépticos, sensações desagradáveis na região epigástrica, etc. Do 5º ao 8º dia de tratamento, o número de reticulócitos deve ser contado. Na SID, seu número costuma aumentar de 2 a 10 vezes em relação ao valor inicial, e a ausência de crise reticulocitária, ao contrário, indica que o diagnóstico de SID é errôneo.

Após 3 a 4 semanas do início do tratamento, é necessário determinar a concentração de hemoglobina: um aumento de 10 g/l ou mais no teor de hemoglobina em relação ao nível inicial é considerado um efeito positivo do TF; caso contrário, exames adicionais devem ser realizados. Após 6 a 10 semanas de TF, as reservas de ferro devem ser avaliadas (o FP deve ser interrompido 2 a 3 dias antes da coleta de sangue): preferencialmente pelo teor de FS, mas também é possível usar o teor de ISC. O critério para a cura da IDA é a normalização do FS (N = 80-200 μg/l).

A observação de crianças com ADF em estágio I-II é realizada no local por pelo menos 6 meses, e para aquelas com ADF em estágio III, por pelo menos 1 ano. A concentração de hemoglobina deve ser monitorada pelo menos uma vez por mês, e o conteúdo de FS (FS, OTZS) deve ser monitorado ao final do tratamento e quando retirado do registro do dispensário.

Ao realizar o TF, especialmente o TF salino, é necessário levar em consideração a interação dos sais de ferro com outros medicamentos e uma série de componentes alimentares, que podem reduzir o efeito do tratamento e/ou contribuir para a ocorrência de efeitos colaterais indesejáveis.

Preparações à base de complexo de polimaltose de hidróxido de ferro (III) são isentas dessas interações, portanto, seu uso não é limitado por nenhuma restrição alimentar ou de regime. Isso as torna mais atraentes em termos de facilidade de uso e, portanto, aumenta a adesão à terapia tanto de crianças e adolescentes quanto de seus pais.

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Erros e nomeações injustificadas

Um erro grave é prescrever terapia "antianêmica" (PF, B12, FC, transfusão de sangue e, muitas vezes, todos juntos) antes de "decifrar" o mecanismo e as causas da anemia. Isso pode alterar radicalmente o quadro do sangue, da medula óssea e dos parâmetros bioquímicos. PF não deve ser prescrito antes da determinação da concentração de FS, pois ela se normaliza poucas horas após a administração do medicamento. Após a introdução da vitamina B12, a reticulocitose aumenta acentuadamente em 3 a 5 dias, levando ao hiperdiagnóstico de condições hemolíticas. A prescrição de vitamina B12 e FC pode normalizar o quadro morfológico característico da medula óssea, levando ao desaparecimento da hematopoiese megaloblástica (às vezes poucas horas após a injeção).

Efeitos de interação de preparações de ferro com outros medicamentos e alimentos

Nome das substâncias	Interações
Cloranfenicol	Retarda a resposta da medula óssea à FA
Tetraciclinas, penicilamina, compostos de ouro, íons de fosfato	Reduz a absorção de ferro
Salicilatos, fenilbutazona, oxifenilbutazona ZhS	A sua toma conjunta com FP provoca irritação da mucosa gastrointestinal, o que pode provocar o desenvolvimento (intensificação) dos efeitos secundários da FT
Colestiramina, sulfato de magnésio, vitamina E, antiácidos (contêm Ca e A1), extratos pancreáticos	Inibe a absorção de ferro, o que reduz o efeito antianêmico do FP
Bloqueadores do receptor de histamina H2	Inibe a absorção de ferro, o que reduz o efeito antianêmico do FP
Substâncias que causam aumento da peroxidação (por exemplo, ácido ascórbico)	Promovem aumento do sangramento das mucosas do trato gastrointestinal (o teste de benzidina será sempre positivo)
Fitatos (cereais, algumas frutas e vegetais), fosfatos (ovos, queijo cottage), ácido tânico (chá, café), cálcio (queijo, queijo cottage, leite), oxalatos (folhas verdes)	Eles retardam a absorção de ferro, portanto, ao prescrever FPs de sal, é recomendável tomá-los de 1,5 a 2 horas após as refeições.
Contraceptivos hormonais para uso oral	Retarda a absorção do ferro, reduzindo assim o efeito terapêutico do FP

Transfusões de hemácias não devem ser realizadas a menos que haja uma indicação vital.

Os FPs parenterais devem ser prescritos apenas para indicações especiais, em um hospital, sob supervisão médica.

Não tente tratar anemia ferropriva em crianças com dieta ou suplementos.

Tratamento da anemia ferropriva

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Prevenção da anemia ferropriva em crianças

Deve ser realizado em grupos de alto risco (bebês prematuros, crianças de gestações múltiplas, meninas nos primeiros 2 a 3 anos após a menarca), um papel importante nisso pertence à nutrição adequada, medidas de regime e tempo suficiente ao ar livre.

Em recém-nascidos, o tratamento da anemia ferropriva durante a gravidez desempenha um papel decisivo na prevenção da anemia ferropriva em crianças. A prescrição preventiva de PF para gestantes requer atenção especial. Assim, com uma concentração de hemoglobina acima de 132 g/l, a frequência de partos prematuros e de nascimentos de crianças com baixo peso aumenta, mas com hemoglobina abaixo de 104 g/l, surge um risco semelhante. A verdadeira prevenção da DF é a nutrição adequada de gestantes, lactantes e crianças. A DF confirmada em gestantes e lactantes deve ser corrigida com a prescrição de PF.

Em bebês, 95% dos casos de diarreia estão associados à alimentação inadequada, então esse problema é fácil de resolver.

Também é necessário levar em consideração os dados da anamnese, visto que sangramento peri ou pós-natal, sangramento gastrointestinal agudo ou latente, doenças hemorrágicas e ligadura precoce do cordão umbilical (quando ainda pulsante) aumentam o risco de desenvolver anemia ferropriva em lactentes. As proteínas do leite de vaca e o cálcio são potenciais inibidores da absorção de ferro; portanto, lactentes que recebem leite de vaca integral (na ausência de outras fontes de ferro na dieta) apresentam alto risco de desenvolver anemia ferropriva. Nesse sentido, recomenda-se que crianças no primeiro ano de vida não consumam leite de vaca integral, misturas lácteas fermentadas não adaptadas e produtos não enriquecidos com ferro (sucos, purês de frutas e vegetais, purês de carne e vegetais).

As fórmulas adaptadas modernas (“fórmulas de continuação”) são enriquecidas com ferro e atendem plenamente às necessidades de ferro dos bebês, não reduzem o apetite, não causam distúrbios gastrointestinais e não aumentam a incidência de infecções respiratórias e intestinais em crianças.

Teor de ferro em algumas fórmulas infantis

Misturas de leite	Teor de ferro no produto acabado, mg/l
Gallia-2 (Danone, França)	16.0
Frisolak (Friesland Nutrition, Holanda)	14.0
Nutrilon 2 (Nutricia, Holanda)	13.0
Bona 2P (Nestlé, Finlândia)	13.0
Similac com ferro (Abbott Laboratories, Dinamarca/EUA)	12.0
Enfamil 2 (Mead Johnson, EUA)	12.0
Semper Baby-2 (Semper, Suécia)	11.0
Mamex 2 (Nutrição Internacional, Dinamarca)	10.8
NAS 2 (Nestlé, Suíça)	10,5
Agusha-2 (Rússia)	10.0
Nutrilak-2 (Nutricia/Istra, Holanda/Rússia)	9.0
Lactofidus (Danone, França)	8.0
Nestozhen (Nestlé, Suíça)	8.0

Após 4 a 6 meses, é necessário introduzir alimentos complementares industrializados enriquecidos com ferro (mingaus instantâneos, sucos e purês de frutas e vegetais) e, na segunda metade do ano, purês de carne e vegetais e purês de peixe e vegetais. Após 6 a 8 meses, pode-se introduzir salsichas especiais para bebês (salsichas, presunto), feitas com amido de batata, que não reduz a absorção de ferro. É melhor não dar chá a um bebê amamentado (contém taninos, que inibem a absorção de ferro) e usar água e sucos especiais para bebês para beber.

Se a dieta das crianças for perfeitamente balanceada, não é necessário prescrever PF, exceto em casos de partos prematuros, abaixo do peso e múltiplos. Recomenda-se que mães que amamentam incluam carne, fígado, peixe, sucos cítricos e de vegetais frescos, cereais (grãos) enriquecidos com ferro, leguminosas e gema de ovo em sua dieta.

Para atender às necessidades fisiológicas, as crianças devem receber a seguinte quantidade de ferro dos alimentos:

• na idade de 1-3 anos - 1 mg/kg por dia;
• na idade de 4 a 10 anos - 10 mg/dia;
• acima de 11 anos - 18 mg/dia.

Durante a puberdade, as meninas requerem atenção especial nos primeiros 2 a 3 anos após a menarca, quando a profilaxia da DI deve ser realizada com FP na dose de 50 a 60 mg/dia por 3 a 4 semanas (pelo menos 1 ciclo por ano).

A alimentação de crianças e adolescentes deve ser variada, saudável e saborosa; é preciso garantir que ela inclua sempre produtos de origem animal e vegetal que contenham quantidades suficientes de ferro.

Alimentos ricos em ferro

Alimentos que contêm ferro heme	Ferro (mg/100 g produto)	Alimentos que contêm ferro não heme	Ferro (mg/100 g produto)
Carneiro	10,5	Soja	19.0
Miudezas (fígado,		Papoula	15.0
Rins)	4,0-16,0	Farelo de trigo	12.0
Patê de fígado	5.6	Geleia variada	10.0
Carne de coelho	4.0	Rosa Mosqueta fresca	10.0
Carne de peru	4.0	Cogumelos (secos)	10.0
Carne de pato ou ganso	4.0	Feijões secos	4,0-7,0
Presunto	3.7	Queijo	6.0
Carne bovina	1.6	Alazão	4.6
Peixes (truta, salmão, salmão chum)	1,2	Groselha	4.5
Carne de porco	1.0	Flocos de aveia	4.5
		Chocolate	3.2
		Espinafre**	3.0
		Cereja	2.9
		Pão "cinzento"	2,5
		Ovos (gema)	1.8

A biodisponibilidade (absorção) do ferro de produtos animais atinge 15-22%, enquanto a absorção do ferro de produtos vegetais é pior (2-8%). Carnes animais (aves) e peixes melhoram a absorção do ferro de outros produtos.

** O espinafre tem o maior teor de ácido fólico de todos os alimentos, o que melhora não tanto a absorção de ferro, mas o processo de formação de hemoglobina.

Prevenção medicamentosa da anemia ferropriva em crianças

Formas farmacêuticas líquidas são utilizadas para prevenir a DI em lactentes: podem ser soluções ou gotas para administração oral contendo sulfato ferroso (Actiferrin), hidróxido de ferro (III) polimaltose (Maltofer, Ferrum Lek), gluconato ferroso, manganês, cobre (Totema), (Ferlatum); esses mesmos medicamentos estão disponíveis na forma de xaropes (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Medicamentos parenterais não são utilizados para prevenir a DI.

A dose profilática de FP depende do peso ao nascer da criança:

• para peso <1000 g - 4 mg/kg por dia;
• para peso de 1000-1500 g - 3 mg/kg por dia;
• para peso de 1500-3000 g - 2 mg/kg por dia.

Em outros casos, a dose profilática de FP é de 1 mg/kg por dia. Bebês nascidos a termo, amamentados exclusivamente, com idade entre 6 meses e 1 ano, também devem receber FP na dose de 1 mg/kg por dia.

Como a anemia ferropriva é prevenida?

Prognóstico da anemia ferropriva em crianças

Após o tratamento da anemia ferropriva em crianças, o prognóstico costuma ser favorável, especialmente nos casos em que a causa da anemia ferropriva pode ser rapidamente identificada e eliminada. Se o tratamento for iniciado após 3 meses da manifestação clínica da anemia ferropriva, as consequências podem persistir por muitos meses, anos e até mesmo por toda a vida.