Tuberculose e doenças gastrointestinais

Entre as doenças crônicas inespecíficas que acompanham a tuberculose pulmonar, as doenças do aparelho digestivo ocupam um lugar central. Na maioria das vezes, são gastrite, úlcera gástrica e úlcera duodenal, além de duodenite. A combinação dessas doenças cria novos quadros clínicos complexos, difíceis de diagnosticar e tratar. O aparecimento de sintomas de disfunção do aparelho digestivo em pacientes com tuberculose durante o tratamento é geralmente interpretado como um efeito colateral dos medicamentos antituberculosos, o que causa o reconhecimento tardio de doenças do trato gastrointestinal.

Sintomas de doenças do estômago e do duodeno na tuberculose

A gastrite atrófica está associada principalmente a processos crônicos nos pulmões de pacientes de meia-idade e idosos. Manifesta-se por fraqueza grave, perda de apetite e síndrome astenoneurótica. Arrotos, náuseas e sensação de estômago cheio são comuns. Jovens com tuberculose pulmonar recém-diagnosticada e formas antrais de gastrite crônica são mais propensos a apresentar síndromes de acidose (azia, arrotos ácidos e náuseas).

As manifestações clínicas da duodenite crônica são semelhantes aos sintomas da úlcera duodenal. Dor que ocorre 1 a 2 horas após as refeições pode ser acompanhada de náuseas e eructações. Distúrbios vegetativos são característicos.

Dificuldades significativas no tratamento de pacientes com tuberculose são criadas pela sua combinação com úlcera péptica. Na maioria dos pacientes, a úlcera péptica precede a tuberculose, mas em 1/3 deles ela se desenvolve em seu contexto.

A ocorrência de tuberculose em pacientes com úlcera péptica é causada por distúrbios neuro-humorais pronunciados e distúrbios metabólicos causados por exacerbações frequentes. Alterações nos processos de absorção, metabolismo de vitaminas, funções secretoras e motoras do trato gastrointestinal após a ressecção gástrica reduzem a resistência do organismo e criam pré-requisitos para o desenvolvimento de uma doença secundária.

Os fatores predisponentes para a formação de úlceras em pacientes com tuberculose pulmonar são distúrbios circulatórios no estômago e duodeno, desenvolvimento de hipóxia e hipercapnia tecidual, diminuição da capacidade regenerativa da membrana mucosa e deficiência imunológica local. A importância dos distúrbios funcionais do trato gastrointestinal é inegável; o uso prolongado de medicamentos antituberculosos também tem efeitos adversos.

Diversos distúrbios da homeostase imunológica desempenham um papel importante na patogênese da tuberculose, úlcera péptica e suas combinações, especialmente em pacientes com sintomas pronunciados de exacerbação da doença, curso recorrente e prolongado. A frequência significativa de doenças combinadas é explicada não apenas por fatores patogênicos e pelos efeitos adversos dos medicamentos no trato gastrointestinal de pacientes com tuberculose, mas também pela disseminação de fatores sociais e comportamentais agravantes entre estes últimos.

Os períodos mais perigosos para o desenvolvimento da tuberculose pulmonar são os primeiros 5 a 10 anos da úlcera ou o período imediatamente após o seu tratamento cirúrgico. A ressecção gástrica promove a ativação ou o desenvolvimento da tuberculose em 2 a 16% dos casos.

A sequência de desenvolvimento da doença determina a manifestação clínica específica e o prognóstico. A doença primária é caracterizada por maior gravidade dos sintomas. A combinação, em todos os casos, agrava o curso de ambas as doenças.

A tuberculose pulmonar, que ocorre em combinação com úlcera péptica, mesmo com detecção precoce, é caracterizada por uma tendência à progressão, destruição do tecido pulmonar e desenvolvimento de processo fibrocavernoso. A progressão é lenta, mas persistente. A recuperação é caracterizada pela formação de alterações residuais mais pronunciadas. Nos pacientes, a resistência das micobactérias aos medicamentos e sua baixa tolerância são frequentemente determinadas. A tuberculose é especialmente desfavorável em sua ocorrência primária, em idosos, em casos de localização de lesão ulcerativa no estômago, em combinação com outras doenças crônicas. Para a tuberculose em pessoas submetidas à ressecção gástrica, é típica uma tendência à progressão rápida com a ocorrência de múltiplas alterações destrutivas e disseminação brônquica.

A úlcera péptica associada à tuberculose ocorre em dois tipos. Quando ocorre pela primeira vez durante períodos de exacerbação, caracteriza-se por um curso mais grave com manifestações clínicas pronunciadas. O principal sintoma é a dor na região epigástrica, caracterizada por intensidade, periodicidade e ritmo, associada à ingestão alimentar e à localização da lesão. Dor precoce após alimentação, abaixo do apêndice xifoide, com possível irradiação para trás do esterno, para a metade esquerda do tórax, é típica de úlceras das seções cardíaca e subcardial do estômago. Náuseas e eructações são comuns.

Dor paroxística na metade direita do epigástrio, acompanhada de náuseas, é típica de úlcera pilórica. Dor na metade direita da região epigástrica, irradiando-se para as costas, para a metade direita do tórax ou para o hipocôndrio direito, é típica de úlcera antral e úlcera duodenal. Dor de intensidade variável ocorre de 1 a 3 horas após as refeições, em jejum, à noite. Vômitos são possíveis no auge da dor. Observa-se uma acentuada sazonalidade das exacerbações. A palpação revela resistência dos músculos abdominais e sensibilidade pontual na zona de projeção do estômago e do duodeno.

Nos casos de tuberculose, a úlcera péptica é caracterizada por um curso pouco sintomático. A síndrome dolorosa e os sintomas dispépticos costumam ser leves. A periodicidade da dor e sua relação com a ingestão alimentar podem estar ausentes. A doença frequentemente se manifesta com sintomas de complicações desenvolvidas: sangramento, penetração, perfuração, periviscerite, estenose pilórica e malignidade.

Em pacientes com uma combinação de doenças, um aumento na função secretora do estômago é mais frequentemente detectado. No entanto, em casos de desenvolvimento de úlcera no contexto de tuberculose crônica, um teor normal ou reduzido de ácido clorídrico é mais frequentemente observado. O tipo hipocinético é mais característico da função motora do estômago.

A doença ulcerativa é especialmente desfavorável em idosos. Alterações tróficas locais pronunciadas na membrana mucosa, a desaceleração dos processos reparadores causam dificuldade na cicatrização de defeitos ulcerativos e a baixa sintomatologia da doença leva ao seu diagnóstico tardio.

Em casos combinados de tuberculose pulmonar e úlcera péptica, o quadro clínico consiste em sintomas de ambas as doenças. Mas, em maior extensão do que em casos isolados, fraqueza, distúrbios do sono e do apetite, distúrbios vegetativos e perda de peso são expressos. Mais frequentemente, outros órgãos e sistemas estão envolvidos no processo.

Características do diagnóstico de doenças do estômago e duodeno na tuberculose

Pacientes com úlcera péptica e aqueles submetidos à ressecção gástrica apresentam risco de tuberculose e devem ser monitorados clinicamente com fluorografia anual. Caso desenvolvam sintomas de intoxicação ou sintomas respiratórios, o escarro deve ser testado para Mycobacterium tuberculosis e um exame radiográfico dos pulmões é necessário.

Para detectar precocemente doenças gastrointestinais em pacientes com tuberculose, a anamnese e os dados do exame objetivo são cuidadosamente analisados. Se houver indícios de disfunção dos órgãos digestivos ou suspeita de desenvolvimento de um processo patológico nos mesmos, é realizado um exame direcionado.

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Tratamento da tuberculose em doenças do trato gastrointestinal

Para o tratamento eficaz de pacientes com processos combinados, é necessário, antes de tudo, eliminar a exacerbação da doença gastrointestinal e garantir a possibilidade de terapia antituberculosa completa, contínua e de longo prazo. Isso pode ser alcançado observando os princípios básicos do tratamento complexo:

• Doenças gastroenterológicas associadas à tuberculose não são contraindicação para administração de medicamentos antituberculose;
• o tratamento deve levar em consideração as características individuais do paciente, ser abrangente e incluir tanto medicamentos antituberculosos quanto terapia para doenças gastrointestinais;
• o regime de tratamento é desenvolvido levando em consideração a forma, o estágio, a fase e a prevalência do processo, o estado funcional dos órgãos e sistemas, a natureza da absorção e do metabolismo dos medicamentos, a resistência aos medicamentos, a presença de complicações e outras doenças concomitantes;
• durante períodos de exacerbação de doenças, o tratamento é realizado em condições hospitalares;
• Em caso de exacerbação de doenças gastrointestinais, deve-se dar preferência à administração parenteral (intramuscular, intravenosa, intratraqueal, intracavernosa, retal) de medicamentos antituberculose. Distúrbios graves nos processos de absorção durante a exacerbação da úlcera péptica e ressecção gástrica exigem o uso de métodos parenterais de administração de medicamentos antituberculose, criando altas concentrações no sangue e focos de lesões tuberculosas;
• é aconselhável prescrever medicamentos que tenham simultaneamente um efeito positivo em cada uma das doenças combinadas;
• Durante a remissão das doenças gastroduodenais, a terapia antituberculosa é realizada usando métodos geralmente aceitos; o tratamento ambulatorial é possível;
• Em pacientes durante períodos de exacerbação de doenças, intervenções cirúrgicas extensas devem ser evitadas, se possível.

A terapia antituberculosa é realizada de acordo com princípios básicos.

Os efeitos colaterais dos medicamentos antituberculose se desenvolvem principalmente quando são usados durante períodos de exacerbação de doenças gastrointestinais e quando se usam medicamentos que irritam a membrana mucosa.

Canamicina, estreptomicina e metazida apresentam os menores efeitos colaterais no estômago. O etambutol causa dor abdominal e distúrbios dispépticos em 3% dos casos; isoniazida e ftivazida, em 3-5%. Rifampicina e tioacetazona, em 6-10%. Pirazinamida, em 12%.

Objetivos do tratamento de doenças gastrointestinais:

• alívio dos sintomas de exacerbação da doença, supressão da inflamação ativa da mucosa gástrica e do duodeno, cura de lesões ulcerativas;
• prevenção de exacerbações, complicações e recidivas de doenças.

A terapia conduzida corretamente permite aliviar a exacerbação da doença gastroduodenal em 1,5 a 2 meses. A base da terapia complexa é:

• um regime que cria paz mental e funcional;
• dieta;
• tratamentos medicinais e não medicinais;
• tratamento de spa:
• observação de dispensário.

Durante o período de exacerbação da doença, o paciente deve ficar em repouso semi-leito por 7 a 10 dias; refeições fracionadas cinco vezes ao dia, com efeitos mecânicos, térmicos e químicos suaves. A dieta é expandida gradualmente, mas mesmo na fase de remissão, é necessário seguir o regime de refeições fracionadas, com exclusão de alimentos condimentados, defumados, fritos e caldos ricos.

Em caso de desenvolvimento de distúrbios funcionais da síndrome pós-ressecção no período pós-operatório, a nutrição terapêutica deve ser fisiologicamente completa, mas não mecanicamente poupadora. Laticínios, doces e alimentos irritantes devem ser evitados.

A principal importância no desenvolvimento de gastroduodenite e úlcera péptica é atualmente atribuída à infecção por Helicobacter pylori. A inflamação resultante da exposição a essas bactérias reduz a resistência da mucosa gástrica e duodenal, criando condições para o aumento de fatores endógenos de agressão (formação excessiva de ácido e pepsina, aumento da concentração de íons hidrogênio com sua difusão reversa). A consequência é a violação da barreira mucosa, da circulação sanguínea e da barreira ácida antroduodenal. O H. pylori é detectado em gastrite e úlcera péptica em 90-100% dos casos. O microrganismo persiste em humanos por um longo período, causando alterações inflamatórias e, em condições adequadas, recidivas do processo ulcerativo.

Os fatores predisponentes para o desenvolvimento de doenças gastrointestinais incluem:

• hereditariedade;
• intoxicação alimentar;
• distúrbios no ritmo e na qualidade da nutrição;
• uso prolongado de medicamentos;
• efeitos neurorreflexos no estômago e no duodeno de outros órgãos e sistemas;
• sobrecarga neuropsíquica e física.

A base da terapia medicamentosa básica são os antiácidos e os antissecretores. Estes incluem principalmente os antiácidos. Caracterizam-se por um efeito rápido, mas de curtíssimo prazo, sendo utilizados como agentes sintomáticos (para aliviar a dor e os distúrbios dispépticos). Antiácidos não absorvíveis (hidróxido de magnésio, fosfato de alumínio, Gastal, Gastropharm, etc.) são recomendados. Eles também têm efeito envolvente, adsorvente e algum efeito reparador.

Os seguintes medicamentos antissecretores são utilizados: bloqueadores dos receptores H2: _ranitidina (150 mg, 2 vezes ao dia); famotidina (20 mg, 2 vezes ao dia). Eles suprimem a produção de ácido clorídrico e pepsina; aumentam a produção de muco gástrico e a secreção de bicarbonato, melhoram a microcirculação na mucosa e normalizam a motilidade gastroduodenal.

Os mais eficazes atualmente são considerados os inibidores da bomba de prótons: omeprazol (20-40 mg); pantoprazol (40-80 mg); lansoprazol (30 mg). Sua atividade antissecretora é mantida por 18 horas, o que permite o uso de medicamentos uma vez ao dia. Além da ação antissecretora, esse grupo de medicamentos também possui alguma ação antibacteriana, potencializando a atividade dos medicamentos "anti-Helicobacter".

A terapia "anti-Helicobacter" é o segundo componente do tratamento. A erradicação do H. pylori com medicamentos antibacterianos adequados promove a regressão das alterações inflamatórias e ulcerativas na mucosa gastrointestinal, restaura suas propriedades protetoras e previne complicações e recidivas. A principal lista de medicamentos com ação anti-Helicobacter inclui metronidazol (500 mg, 3 vezes ao dia); dicitrato de bismuto tripotássico (120 mg, 4 vezes ao dia); claritromicina (250-500 mg, 2 vezes ao dia); amoxicilina (500 mg, 3 vezes ao dia); tetraciclina (500 mg, 4 vezes ao dia).

Recomenda-se o uso de opções de terapia de erradicação tripla de 7 dias com a inclusão de dicitrato de bismuto tripotássico, metronidazol e tetraciclina (terapia tripla clássica) e opções com um fármaco antissecretor em combinação com um antibiótico e metronidazol. Se a terapia não for suficientemente eficaz ou o curso da doença for complicado, utiliza-se um regime de tratamento de 7 a 10 dias com quatro componentes (fármaco antissecretor, dicitrato de bismuto tripotássico, antibiótico e metronidazol). O tratamento posterior é continuado com um fármaco antissecretor na metade da dose até que a lesão ulcerativa esteja cicatrizada, a exacerbação do processo tuberculoso seja eliminada e seja possível tomar fármacos antituberculosos por via oral.

O regime de tratamento para a doença gastroduodenal em um paciente com tuberculose pulmonar é determinado caso a caso, levando em consideração a carga medicamentosa e a gravidade da gastrite ou úlcera péptica. Em caso de evolução favorável, exacerbações de curto prazo e raras, pequenas úlceras pépticas, são utilizados medicamentos com menor atividade antissecretora. Em casos de sintomas clínicos pronunciados, grandes úlceras pépticas e na presença de complicações, é aconselhável o uso de medicamentos com efeito antissecretor de longo prazo em combinação com os agentes anti-Helicobacter pylori mais eficazes.

A eficácia do tratamento deve ser confirmada por exame endoscópico com biópsia direcionada e estabelecimento da erradicação do H. pylori.

Uma abordagem fundamentalmente diferente para o tratamento da gastrite crônica com insuficiência secretora. Nesta forma, utiliza-se o seguinte:

• agentes de terapia de reposição (suco gástrico natural, betaína + pepsina, etc.);
• medicamentos que estimulam a função secretora do estômago (insulina, aminofilina, preparações de cálcio);
• medicamentos que afetam o metabolismo dos tecidos, o trofismo e os processos de regeneração da membrana mucosa (nucleotinato de sódio, enzimas, vitaminas); em casos de anemia megaloblástica - vitaminas B ₁₂, hidroxocobalamina, cianocobalamina.

O tratamento em um sanatório é indicado para pacientes em remissão ou estado de exacerbação de tuberculose e doenças gastrointestinais.

O tratamento também é possível para doenças do estômago e do duodeno diagnosticadas pela primeira vez no sanatório, com curso descomplicado, de poucos sintomas e com pequena úlcera.

O tratamento de sanatório visa consolidar os resultados alcançados anteriormente, mobilizar as capacidades adaptativas do corpo, aumentar o desempenho e completar a preparação do paciente para a atividade profissional ativa.

Durante o período de observação do dispensário, antes de realizar o tratamento profilático antituberculose, é aconselhável prescrever um regime alimentar, antiácidos e reparadores.