Tuberculose e doença hepática

Distúrbios da função e estrutura do fígado em pacientes com tuberculose podem ser consequência da influência da intoxicação tuberculosa, hipoxemia, uso de medicamentos antituberculosos, doenças concomitantes e lesões tuberculosas do sistema hepatobiliar.

O efeito da intoxicação tuberculosa afeta as funções enzimáticas, de síntese proteica, de coagulação e excretoras do fígado, causando diminuição do fluxo sanguíneo volumétrico no órgão e desaceleração da taxa de eliminação de fármacos. Formas comuns de tuberculose podem ser acompanhadas de hepato e esplenomegalia. Na amiloidose geral, que se desenvolve no contexto da tuberculose, a lesão hepática é observada em 70-85% dos casos.

No nível celular, a hipóxia leva à mudança da cadeia respiratória para um caminho mais curto e energeticamente mais vantajoso de oxidação do ácido succínico, inibição do sistema monooxidase, o que leva a danos na estrutura do retículo endoplasmático e interrupção do transporte celular.

A sequência da perda da função hepática na hipóxia foi estabelecida: síntese proteica; formação de pigmentos; formação de protrombina; síntese de carboidratos; excreção; formação de ureia; formação de fibrinogênio; esterificação do colesterol; função enzimática. A função excretora sofre primeiro; a função de absorção é prejudicada apenas na insuficiência respiratória estágio III. Há também uma relação inversa: a adição de patologia hepática à doença pulmonar agrava o comprometimento da ventilação e das trocas gasosas, causado por danos às células dos sistemas reticuloendotelial e cardiovascular, e pela função prejudicada dos hepatócitos.

Combinação de tuberculose com danos no fígado

A lesão hepática é uma das principais causas de intolerância a medicamentos na tuberculose, devido ao papel fundamental deste órgão no sistema de desintoxicação. A incidência de hepatite induzida por drogas tóxicas é de 4 a 16% das complicações da terapia medicamentosa e aumenta com a duração do uso do medicamento. A hepatite induzida por drogas é caracterizada por dispepsia, síndrome de dor abdominal, hepatomegalia, às vezes icterícia das membranas mucosas e esclera, prurido cutâneo; pródromos são incomuns. Síndromes inflamatórias e citolíticas predominam, com colestase moderada. Os exames laboratoriais revelam aumento dos níveis de transaminases, fosfatase alcalina, colinesterases e, menos frequentemente, bilirrubina. Ao usar medicamentos antituberculose, pode ocorrer hepatite fulminante, cujo mecanismo de desenvolvimento é imunoalérgico e tóxico. As disfunções hepáticas desenvolvidas persistem por 2 a 4 meses após o desaparecimento das manifestações clínicas. Foi observada uma relação entre a tolerância ao tratamento e a idade do paciente. Em pacientes idosos, é necessário alterar o regime de tratamento devido aos efeitos colaterais e, na velhice, reduzir as doses dos medicamentos. Os dados sobre a hepatotoxicidade dos medicamentos antituberculose são bastante contraditórios, visto que essa propriedade está associada não apenas à estrutura química do medicamento, mas também às características metabólicas do fígado de cada paciente, à magnitude do fluxo sanguíneo hepático, ao nível de desenvolvimento das anastomoses portocavas, ao grau de ligação dos medicamentos às proteínas plasmáticas, etc.

A crescente incidência de patologias combinadas (tuberculose e doenças pulmonares crônicas inespecíficas, doenças gastrointestinais, sistema hepatobiliar, diabetes mellitus) leva a uma incidência crescente de danos hepáticos. Nas últimas décadas, a incidência de tuberculose pulmonar combinada e doenças hepáticas aumentou 23 vezes e representa 16-22% dos pacientes com tuberculose recém-diagnosticados e 38-42% entre os pacientes crônicos. Em pacientes tisiopulmonares, doenças hepáticas independentes são diagnosticadas em 1% dos casos, a hepatite secundária é responsável por 10-15% de todas as complicações da terapia medicamentosa. A estrutura da hepatite secundária: 36-54% - hepatite reativa inespecífica. 16-28% - induzida por drogas. 3-8% - tuberculose específica. 2% - alcoólica. A combinação de tuberculose pulmonar com doença hepática de etiologia não viral prossegue desfavoravelmente, com tendência à progressão.

Com a combinação de hepatite B viral e tuberculose, o período ictérico é mais grave, aumento do tamanho do fígado e desvios nos parâmetros bioquímicos, hemograma são observados com mais frequência, há uma desaceleração na neutralização e inativação da hidrazida do ácido isonicotínico (IAH), a hepatotoxicidade da rifampicina e da pirazinamida aumenta, e um curso prolongado de hepatite se desenvolve três vezes mais frequentemente. Entre os pacientes com tuberculose pulmonar - portadores de marcadores de hepatite B, reações hepatotóxicas a tuberculostáticos são observadas em 85% dos casos, a doença é caracterizada por um início mais agudo, um quadro clínico pronunciado e baixa eficácia do tratamento. A função excretora do fígado nesses pacientes é prejudicada mesmo antes do início do tratamento e não se normaliza durante a terapia antituberculosa. Os danos da hepatite C são mais típicos em pacientes com tuberculose pulmonar crônica. Uma reação positiva aos anticorpos da hepatite C é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de reações hepatotóxicas na prescrição de medicamentos antituberculosos.

Pessoas com cirrose hepática têm maior risco de desenvolver tuberculose, e pacientes com tuberculose aguda e cirrose hepática têm um prognóstico ruim.

Quando tuberculose pulmonar e alcoolismo são combinados, pode haver baixa tolerância aos medicamentos antituberculosos (até 60%) e danos hepáticos (até 80%). O álcool interrompe o metabolismo lipídico, causando infiltração de gordura no fígado, reduz a intensidade do metabolismo de substâncias biologicamente ativas e inibe a síntese proteica nos hepatócitos e sua capacidade de regeneração. É possível o efeito necrobiótico direto do etanol no fígado. Esses pacientes são caracterizados por reações tóxicas, tóxico-alérgicas e não alérgicas. Com a alta prevalência de toxicomania e dependência química, pode-se prever um aumento no problema de reações hepatotóxicas.

A incidência de tuberculose em pacientes com diabetes mellitus é cinco vezes maior do que a incidência na população em geral. Em pacientes com hiperglicemia, hiperlipidemia e cetoacidose, em combinação com intoxicação tuberculosa, em 100% dos casos, a biópsia por punção revela patologia na forma de distrofia proteico-gordurosa, alterações inflamatórias e cirróticas. Isso impede a quimioterapia eficaz da tuberculose pulmonar, sendo uma das razões para a frequente intolerância ao tratamento. A combinação de tuberculose pulmonar e diabetes mellitus é diagnosticada três vezes mais frequentemente em pacientes com alterações destrutivas disseminadas nos pulmões do que em formas locais de tuberculose sem disseminação e destruição.

A tuberculose hepática pode ser a única manifestação da doença ou parte de um processo disseminado. Morfologicamente, distinguem-se três formas principais de lesão hepática: tuberculose hepática disseminada miliar, tuberculose hepática nodular de grandes dimensões e tuberculose tumoral. A principal via de lesão hepática é hematogênica. Na tuberculose miliar, o fígado está quase sempre envolvido em inflamação granulomatosa aguda; a tuberculose hepática requer terapia antituberculosa sistêmica padrão.

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Tratamento de doenças hepáticas na tuberculose

A prevenção de danos à função hepática na tuberculose e a correção oportuna dos distúrbios são de vital importância, pois determinam a possibilidade de quimioterapia adequada, manipulações e operações com anestesia.

O processo de peroxidação lipídica é mais intenso nas formas infiltrativas da tuberculose pulmonar do que nas formas crônicas destrutivas disseminadas. Isso determina a inclusão de fármacos com atividade antioxidante e anti-hipóxica, protegendo o parênquima hepático, no complexo de medidas terapêuticas usualmente utilizado. Eles apresentam propriedades anti-inflamatórias, antifibróticas e antitóxicas, limitação da formação de colágeno e ativação de sua reabsorção. Hepatoprotetores são recomendados para reduzir a peroxidação lipídica e estabilizar as membranas dos hepatócitos. Metabólitos do ciclo de Krebs são usados como corretores da fosforilação oxidativa. Em caso de reações tóxicas pronunciadas, indica-se o cancelamento da terapia específica e a infusão intravenosa de inibidores de protease. Os glicocorticoides reduzem o efeito tóxico dos fármacos antibacterianos e, quando incluídos na terapia complexa, reduzem de forma confiável a incidência de disfunção hepática. Métodos de desintoxicação por sorção e oxigenação hiperbárica têm ampla aplicação em casos de disfunção hepática.

A correção da lesão hepática na tuberculose sem o uso de medicamentos é de grande importância prática. Nesse caso, é necessário determinar o tipo de acetilação – quanto mais rápida for a sua taxa, maior será o efeito danoso dos metabólitos do GINK. A via de administração parenteral e o método intermitente de administração do medicamento são selecionados. Interrupções na administração de medicamentos do grupo GINK por 1 a 2 dias reduzem significativamente sua hepatotoxicidade. Alterações distróficas no fígado são observadas com menos frequência se a dose diária total de isoniazida for administrada uma vez ao dia, especialmente por via parenteral. A interação medicamentosa pode ser corrigida alterando os regimes de tratamento. Quando rifampicina, pirazinamida e estreptomicina são prescritas 2 vezes por semana, a hepatotoxicidade dessa combinação é reduzida. Na poliquimioterapia com uso de 4 a 7 medicamentos antituberculose, vários regimes são aceitáveis, desde que não sejam tomados mais de 3 a 4 medicamentos por dia e que o uso simultâneo de rifampicina e isoniazida, protionamida, etionamida e pirazinamida seja excluído.

Deve-se levar em consideração que os próprios gastroprotetores e hepatoprotetores podem afetar o metabolismo dos medicamentos. Em particular, o alocol acelera o metabolismo da isoniazida, aumentando sua hepatotoxicidade e reduzindo o efeito terapêutico. Os antiácidos contendo alumínio são capazes de absorver a isoniazida e as fluoroquinolonas, reduzindo sua absorção e concentração no sangue.

Assim, o estado da função hepática na tuberculose depende de muitos fatores endógenos e exógenos que o tisiatra deve levar em consideração em seu trabalho.