Teste de Mantoux

Para realizar o teste de Mantoux, são utilizadas seringas especiais de tuberculina descartáveis, com agulhas finas e curtas, com corte curto e oblíquo.

[ 1 ], [ 2 ]

Indicações para o teste de Mantoux

No caso de diagnóstico de tuberculina em massa, o teste de Mantoux com 2 TE é realizado em todas as crianças e adolescentes vacinados com BCG, independentemente do resultado anterior, uma vez por ano. A criança realiza o primeiro teste de Mantoux aos 12 meses de idade. Para crianças não vacinadas com BCG, o teste de Mantoux é realizado a partir dos 6 meses, uma vez a cada seis meses, até que a criança receba a vacina BCG e, posteriormente, de acordo com o método geralmente aceito, uma vez por ano.

O teste de Mantoux também pode ser utilizado para o diagnóstico individual da tuberculina. É realizado em policlínicas infantis, hospitais somáticos e de doenças infecciosas para diagnóstico diferencial de tuberculose e outras doenças, na presença de doenças crônicas com curso lento e em ondas, em caso de ineficácia dos métodos tradicionais de tratamento e na presença de fatores de risco adicionais para infecção ou tuberculose (contato com paciente com tuberculose, ausência de vacinação contra tuberculose, fatores de risco sociais, etc.).

Além disso, há grupos de crianças e adolescentes que são submetidos ao teste de Mantoux duas vezes ao ano na rede geral de saúde:

• pacientes com diabetes mellitus, úlcera gástrica e úlcera duodenal, doenças do sangue, doenças sistêmicas. Pacientes infectados pelo HIV em terapia hormonal de longa duração (mais de 1 mês);
• com doenças crônicas inespecíficas (pneumonia, bronquite, amigdalite), temperatura subfebril de etiologia desconhecida;
• não vacinado contra tuberculose, independentemente da idade da criança;
• crianças e adolescentes de grupos de risco social que se encontram em instituições (abrigos, centros, casas de acolhimento) e que não possuem documentação médica (na admissão na instituição e depois duas vezes ao ano durante 2 anos).

Ao realizar o diagnóstico individual da tuberculina, é determinado o limiar de sensibilidade à tuberculina – a menor concentração de tuberculina à qual o corpo responde com uma reação positiva. Para determinar o limiar de sensibilidade à tuberculina, utiliza-se o teste intradérmico de Mantoux com diferentes diluições de tuberculina seca purificada.

Em crianças com suspeita de lesão ocular específica, para evitar reação focal, é aconselhável iniciar o diagnóstico tuberculínico com testes cutâneos ou intradérmicos com 0,01 e 0,1 TE.

Os testes tuberculínicos (emplastro, pomada) têm atualmente maior significado histórico, sendo raramente utilizados, sendo mais frequentemente utilizados para o diagnóstico de tuberculose cutânea ou em casos em que, por algum motivo, é impossível utilizar os testes tuberculínicos cutâneos e intradérmicos mais comuns. O teste de Pirquet também é raramente utilizado.

O teste cutâneo graduado (GST) de Grinchar e Karpilovsky é realizado quando o diagnóstico diferencial é necessário, para esclarecer a natureza da alergia à tuberculina e para avaliar o tratamento que está sendo administrado.

O teste com administração subcutânea de tuberculina é indicado quando é necessário determinar a atividade da tuberculose dos órgãos respiratórios, bem como para diagnóstico etiológico e determinação da atividade da tuberculose em localizações extrapulmonares.

Procedimento de teste de Mantoux

A ampola de tuberculina é cuidadosamente limpa com gaze embebida em álcool etílico a 70%, e o gargalo da ampola é limado com uma faca para abri-la e quebrado. A tuberculina é coletada da ampola com uma seringa e agulha, que são então usadas para administrar o teste de Mantoux. 0,2 ml do medicamento é aspirado para a seringa (ou seja, 2 doses) e a solução é liberada até a marca de 0,1 ml em um cotonete estéril. É inaceitável liberar a solução na tampa protetora da agulha ou no ar, pois isso pode levar a uma reação alérgica da equipe médica. Após a abertura, a ampola de tuberculina é adequada para uso por no máximo 2 horas, se armazenada em condições assépticas.

O teste intradérmico é realizado exclusivamente em sala de procedimentos. O paciente permanece sentado. A área da pele na superfície interna do terço médio do antebraço é tratada com uma solução de álcool etílico a 70%, seca com algodão estéril. A tuberculina é injetada estritamente por via intradérmica, com a agulha direcionada para cima, nas camadas superiores da pele esticada, paralelamente à sua superfície. Após a inserção do orifício da agulha na pele, 0,1 ml da solução de tuberculina é injetado com a seringa (ou seja, uma dose). O local da injeção não é tratado novamente com álcool, pois o risco de infecção no local da injeção é baixo (o PPD-L contém quinisol). Com a técnica correta, forma-se na pele uma pápula em forma de "casca de limão", com diâmetro de pelo menos 7 a 9 mm, de cor esbranquiçada, que logo desaparece.

O teste de Mantoux é administrado por um enfermeiro especialmente treinado, conforme prescrição médica. A resposta é avaliada por um médico ou enfermeiro treinado após 72 horas. Os resultados são registrados nos seguintes formulários: nº 063/u (carteira de vacinação). nº 026/u (prontuário médico da criança). nº 112/u (histórico de desenvolvimento da criança). São registrados o fabricante, o número do lote, a data de validade da tuberculina, a data do teste, a administração do medicamento no antebraço direito ou esquerdo e o resultado do teste (tamanho do infiltrado ou pápula em milímetros; na ausência de infiltrado, tamanho da hiperemia).

Se devidamente organizado, 90-95% da população infantil e adolescente do território administrativo deve ser coberta por diagnósticos de tuberculina anualmente. Em grupos organizados, os diagnósticos de tuberculina em massa são realizados em instituições por pessoal médico especialmente treinado ou pelo método de equipe, que é preferível. Com o método de equipe, as clínicas infantis formam equipes - dois enfermeiros e um médico. Para crianças não organizadas, o teste de Mantoux é realizado nas condições de uma clínica infantil. Nas áreas rurais, os diagnósticos de tuberculina são realizados por hospitais distritais rurais distritais e estações de feldsher-parteiras. A orientação metodológica do diagnóstico de tuberculina é realizada por um pediatra do dispensário antituberculose (consultório). Na ausência de um dispensário antituberculose (consultório), o trabalho é realizado pelo chefe do departamento ambulatorial para crianças (pediatra distrital) em conjunto com o tisiologista distrital.

Em resposta à introdução da tuberculina, uma reação local, geral e/ou focal se desenvolve no corpo de uma pessoa previamente sensibilizada.

• Uma reação local se forma no local da administração da tuberculina e pode se manifestar como hiperemia, pápulas, infiltrados, vesículas, bolhas, linfangite e necrose. Uma reação local tem significado diagnóstico no caso de administração cutânea e intradérmica de tuberculina.
• A reação geral é caracterizada por alterações gerais no corpo humano e pode se manifestar na forma de piora da saúde, aumento da temperatura corporal, dores de cabeça, artralgia, alterações nos exames de sangue (monocitopenia, disproteinemia, leve aceleração da VHS, etc.). A reação geral se desenvolve mais frequentemente com a administração subcutânea de tuberculina.
• A reação focal se desenvolve em pacientes no foco de uma lesão específica – em focos de tuberculose de diversas localizações. Na tuberculose pulmonar, a reação focal pode se manifestar como hemoptise, aumento da tosse e sintomas catarrais, aumento da quantidade de escarro e dor torácica; na tuberculose extrapulmonar, aumento das alterações inflamatórias na área da lesão tuberculosa. Juntamente com as manifestações clínicas, o exame radiográfico pode mostrar aumento da inflamação perifocal ao redor dos focos de tuberculose. A reação focal é mais pronunciada com a administração subcutânea de tuberculina.

O resultado do teste de Mantoux é avaliado após 72 horas. O diâmetro da pápula ou hiperemia, em milímetros, é medido com uma régua transparente. A régua é posicionada perpendicularmente ao eixo do antebraço. Para a correta interpretação dos resultados, é necessária não apenas a avaliação visual da reação, mas também a palpação do local da injeção de tuberculina, pois, com uma pápula fracamente expressa, ligeiramente elevada acima do nível da pele, e na ausência de hiperemia, a reação pode ser avaliada como negativa. Com a hiperemia se estendendo além da pápula, uma leve pressão com o polegar na área da reação permite remover brevemente a hiperemia e medir apenas a pápula.

[ 3 ]

Teste de Pirquet

O teste consiste na aplicação cutânea de tuberculina purificada seca, diluída a um teor de 100 mil TE em 1 ml. A escarificação da pele é realizada por meio da aplicação de uma gota dessa solução de tuberculina. O resultado é avaliado após 48 a 72 horas.

Avaliação dos resultados do teste de Mantoux

Os resultados dos testes podem ser avaliados da seguinte forma:

• reação negativa - ausência completa de infiltrado (pápula) e hiperemia, sendo permitida a presença de reação de picada de 0-1 mm;
• reação questionável - infiltrado (pápula) medindo 2-4 mm ou hiperemia de qualquer tamanho sem infiltrado;
• reação positiva - infiltrado (pápula) de 5 mm ou mais de tamanho, bem como vesículas, linfangite e lesões (várias pápulas de qualquer tamanho ao redor do local da injeção de tuberculina):
  • fracamente positivo - tamanho da pápula 5-9 mm:
  • intensidade média - tamanho da pápula 10-14 mm;
  • pronunciado - tamanho da pápula 15-16 mm;
  • hiperérgico - tamanho de pápula de 17 mm ou mais em crianças e adolescentes, 21 mm ou mais em adultos, bem como reações vesiconecróticas, linfangite e descamação, independentemente do tamanho da pápula.

Em nosso país, toda a população infantil está sujeita à vacinação contra tuberculose em determinados períodos, de acordo com o calendário de vacinação. Após a introdução da vacina BCG, a DTH também se desenvolve no organismo, resultando em reações positivas com 2 TE de tuberculina purificada em diluição padrão – a chamada alergia pós-vacinação (AVP). O aparecimento de uma reação positiva como resultado de infecção espontânea do organismo é considerado uma alergia infecciosa (AI). O estudo dinâmico dos resultados dos testes de Mantoux, em combinação com dados sobre o momento e a frequência das vacinações com BCG, geralmente, na esmagadora maioria dos casos, permite o diagnóstico diferencial entre AVP e AI.

Resultados positivos do teste de Mantoux são considerados como AVP nos seguintes casos:

• o aparecimento de reações positivas e questionáveis à 2 TE durante os primeiros 2 anos após vacinação anterior ou revacinação com BCG;
• Correlação do tamanho da pápula após a administração da tuberculina e o tamanho do sinal BCG pós-vacinação (cicatriz); uma pápula de até 7 mm corresponde a cicatrizes de até 9 mm, e uma pápula de até 11 mm - a cicatrizes acima de 9 mm.

O resultado do teste de Mantoux é considerado IA (GRT) nos seguintes casos:

• transição de uma reação negativa para uma positiva, não associada à vacinação ou revacinação com BCG. - "conversão" de testes tuberculínicos;
• um aumento no tamanho da pápula em 6 mm ou mais ao longo de um ano em crianças e adolescentes tuberculínicos positivos;
• aumento gradual, ao longo de vários anos, da sensibilidade à tuberculina com formação de reações de intensidade moderada ou reações graves;
• 5-7 anos após a vacinação ou revacinação com BCG, sensibilidade persistente (por 3 anos ou mais) à tuberculina no mesmo nível, sem tendência a desaparecer - sensibilidade monótona à tuberculina;
• diminuição da sensibilidade à tuberculina após IA anterior (geralmente em crianças e adolescentes que foram previamente observados por um tisiopediatra e receberam um ciclo completo de tratamento preventivo).

Com base nos resultados do diagnóstico em massa da tuberculina na dinâmica entre crianças e adolescentes, distinguem-se os seguintes contingentes:

• não infectados - são crianças e adolescentes que apresentam resultados negativos anuais no teste de Mantoux, bem como adolescentes que têm AVP;
• crianças e adolescentes infectados pelo Mycobacterium tuberculosis.

Para a detecção precoce da tuberculose e sua prevenção oportuna, é importante registrar o momento da infecção primária. Isso não causa dificuldades quando reações negativas se transformam em positivas, não associadas à vacinação ou revacinação com BCG. Essas crianças e adolescentes devem ser encaminhados a um tisiatra para exame oportuno e tratamento preventivo. O tratamento preventivo específico por 3 meses no período inicial da infecção primária previne o desenvolvimento de formas locais de tuberculose. Atualmente, a proporção de casos de tuberculose em crianças e adolescentes detectados no período de "ponto de inflexão" varia de 15% a 43,2%.

Foi comprovado o desenvolvimento de tuberculose em crianças e adolescentes com aumento de 6 mm ou mais de sensibilidade à tuberculina por ano. Foi proposto que essas crianças e adolescentes também sejam tratados profilaticamente por 3 meses.

Um aumento da sensibilidade à tuberculina em uma criança infectada à hiperergia indica alto risco de desenvolver tuberculose local. Esses pacientes também estão sujeitos a consulta com um tisiologista para um exame aprofundado de tuberculose e a decisão sobre a indicação de tratamento preventivo.

Crianças e adolescentes com reações monótonas à tuberculina em combinação com dois ou mais fatores de risco para o desenvolvimento de tuberculose também estão sujeitos à consulta com um tisiatra com um exame aprofundado para tuberculose.

Se for difícil interpretar a natureza da sensibilidade à tuberculina, as crianças são submetidas a observação preliminar no grupo 0 do registro do dispensário, com implementação obrigatória de tratamento e medidas preventivas na área pediátrica (hipossensibilização, higienização de focos de infecção, vermifugação, obtenção de um período de remissão em doenças crônicas) sob a supervisão de um tisiatra pediátrico. Um novo exame no dispensário é realizado após 1 a 3 meses.

O estudo da sensibilidade à tuberculina em crianças e adolescentes com formas ativas de tuberculose, bem como infectados (com base em diagnósticos de massa e individuais de tuberculina em combinação com dados clínicos e radiológicos) tornou possível propor um algoritmo para monitoramento de pacientes dependendo da natureza da sensibilidade à tuberculina e da presença de fatores de risco para tuberculose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]