Diagnóstico de tuberculina

Diagnóstico de tuberculina - um conjunto de testes de diagnóstico para determinar a sensibilização específica do corpo para micobacterias tuberculose utilizando filtrado de cultura de plaquetas autoclavadas com tuberculina Mycobacterium tuberculosis. A tuberculina é classificada como antígenos incompletos - haptenos, que não são capazes de causar doenças ou desenvolver imunidade, mas causam uma resposta específica relacionada a alergias de tipo retardado. Ao mesmo tempo, a tuberculina tem uma alta especificidade, mesmo em diluições muito grandes. O surgimento de uma reação específica à tuberculina só é possível se o organismo for pré-sensibilizado com micobactérias como resultado de infecção espontânea ou vacinação com BCG.

Por sua composição química, a tuberculina é uma droga complexa contendo tuberculoproteínas, polissacarídeos, lipídios, ácidos nucleicos, estabilizadores e anti-sépticos. A atividade biológica da tuberculina, fornecida pela tuberculoproteína, é medida em unidades de tuberculina (TE) e é padronizada em relação ao padrão nacional. O padrão nacional, por sua vez, deve ser comparado com o padrão internacional. Na prática internacional, PPD-S (tuberculina Zeybert ou padrão-tuberculina) é usado.

Atualmente, as seguintes formas de PPD-L (tuberculina doméstica purificada Linnikova) são produzidas no país:

• Líquido purificado de tuberculose alérgeno em diluição padrão (tuberculina purificada em diluição padrão) é tuberculina pronta a usar, utilizada para diagnóstico de tuberculina em massa e individual;
• alérgeno tuberculoso seco para aplicação cutânea, subcutânea e intradérmica (tuberculina purificada a seco) - uma preparação em pó (dissolvendo no solvente aplicado), utilizada para diagnóstico individual de tuberculina e para terapia tuberculínica apenas em instalações anti-tuberculose.

O objetivo do teste de Mantoux

Se o corpo humano é previamente sensibilizado para micobactérias tuberculose (infecção espontânea ou como resultado da vacinação BCG), em resposta à introdução da tuberculina, surge uma reação específica da resposta que se baseia no mecanismo da TRH. A reação começa a desenvolver 6-8 horas após a introdução da tuberculina sob a forma de várias manifestações de um infiltrado inflamatório, cuja base celular é formada por linfócitos, monócitos, macrófagos, células epiteliais e gigantes. O mecanismo desencadeante da TRH é a interação do antígeno (tuberculina) com os receptores na superfície dos linfócitos efectores, resultando na liberação de mediadores de imunidade celular que envolvem macrófagos no processo de destruição do antígeno. Algumas células morrem, secretando enzimas proteolíticas, que têm um efeito prejudicial sobre o tecido. Outras células se acumulam em torno de lesões. O tempo de desenvolvimento e a morfologia das reações em qualquer método de aplicação da tuberculina não diferem fundamentalmente da administração intradérmica. O pico da reação do GZT é 48-72 h, quando seu componente não específico é mínimo e o específico atinge um máximo.

O diagnóstico tuberculoso é dividido em massa e individual.

O objetivo do diagnóstico de tuberculina em massa é uma pesquisa populacional sobre tuberculose. Tarefas de diagnóstico de tuberculina em massa:

• identificação de pacientes com tuberculose de crianças e adolescentes;
• identificação de pessoas. Incluídos no grupo de risco de tuberculose para depois de soprar observação num TB (pessoas infectadas com o Mycobacterium tuberculosis com o "sobreelevação" teste de tuberculina, com o aumento nos testes de tuberculina, com o teste da tuberculina hiperérgico, com o teste da tuberculina, de comprimento, localizada no moderada e alta), enquanto necessidade - para o tratamento profilático;
• seleção de crianças e adolescentes para revaccination reforçada;
• definição de indicadores epidemiológicos para tuberculose (infecção populacional, risco anual de infecção).

Para diagnóstico de tuberculina em massa, apenas Mantoux com 2 TE é usado. Usando apenas tuberculina purificada em diluição padrão.

Para selecionar crianças e adolescentes para a revacinação do BCG, o teste de Mantoux com 2 TE. De acordo com o calendário de vacinação preventiva, são realizadas na faixa etária de 7 anos (zero e primeiro grau do ensino médio) e aos 14 anos (oitavo e nono). A revaculação é realizada não infectada previamente, indivíduos clinicamente saudáveis com uma reação negativa ao teste de Mantoux.

O diagnóstico individual de tuberculina é utilizado para exames individuais. Objetivos do diagnóstico individual de tuberculina:

• diagnóstico diferencial de alergias pós-vacinais e infecciosas (TRH);
• Diagnóstico e diagnóstico diferencial de tuberculose e outras doenças;
• a definição do "limiar" da sensibilidade individual à tuberculina;
• determinação da atividade da tuberculose;
• avaliação da eficácia do tratamento.

Ao realizar diagnósticos individuais de tuberculina, use vários testes de tuberculina com injeção cutânea, intradérmica e subcutânea de tuberculina. Para várias amostras de tuberculina, são utilizadas tuberculina purificada em diluição padrão (alergénio tuberculoso purificado em diluição padrão) e tuberculina purificada a seco (alérgeno tubérculo seco purificado). A tuberculina purificada em diluição padrão pode ser utilizada em instalações anti-tuberculose, policlínicas infantis, hospitais somáticos e infecciosos. A tuberculina seca e purificada é permitida para uso somente em instalações anti-tuberculose (dispensário de tuberculose, hospital de tuberculose e sanatório).

Técnica de pesquisa e avaliação de resultados

As drogas da tuberculina PPD-L são injetadas na pele do corpo humano, por via intradérmica e subcutânea. A via de administração depende do tipo de teste de tuberculina.

Teste de pele graduada de Grinchar e Karpilovsky

O GKP é um teste de tuberculina cutânea com soluções de tuberculina a 100%, 25%, 5% e 1%. Para obter uma solução a 100% de tuberculina, 2 ampolas de tuberculina purificada seca PPD-L em 1 ml de solvente são constantemente diluídas, as soluções subsequentes de tuberculina são preparadas a partir da solução 100% resultante. Para obter uma solução de 25% de uma ampola com uma solução a 100% com uma seringa estéril, 1 ml é recolhido e vertido em um frasco seco estéril. Outros 3 ml de solvente são adicionados por outra seringa estéril, a garrafa é agitada completamente, são preparados 4 ml de uma solução a 25% de tuberculina. Para obter uma solução a 5% de tuberculina a partir de um frasco para injectáveis de uma solução a 25% com uma seringa estéril, é extraído 1 ml e transferido para outro frasco seco estéril, depois são adicionados 4 ml de solvente, agitados e 5 ml de uma solução a 5% de tuberculina, etc.

Para pele seca superfície interior do antebraço, pré-tratados com uma solução de etanol a 70%, pipetas estéreis aplicada gota a gota de tuberculina várias concentrações (100%, 25%, 5%, 1%) para concentração de tuberculina diminuiu de ulnar dobras no sentido distal. Abaixo de uma gota de 1% de solução de tuberculina é aplicada uma gota de solvente sem tuberculina como controle. Para cada solução de tuberculina e para monitorização, são utilizadas pipetas separadas separadas. Puxar a pele do antebraço abaixo do lado esquerdo, em seguida, a caneta ospoprivivalnym violar a integridade das camadas superficiais da pele sob a forma de fenda é de 5 mm de comprimento, tirado através de cada queda na direcção do eixo longitudinal do braço. Escarificação produzir em primeiro lugar através da gotícula de solvente, e depois sequencialmente através de 1%, 5%, 25% e soluções de tuberculina% 100, massagem tuberculina produção de 2-3 vezes o lado liso de cada caneta após escarificação para a penetração do fármaco na pele. O antebraço é deixado aberto durante 5 minutos para secar. Para cada examinado, é utilizada uma caneta estéril separada. No local de escarificação aparece uma almofada branca, indicando tempo suficiente para absorção de tuberculina. Depois disso, os restos de tuberculina são removidos com algodão esterilizado.

Avalie o HCUC para NA. Shmelev em 48 horas. Existem as seguintes reações ao HCV:

• reação anérgica - nenhuma resposta a todas as soluções de tuberculina;
• reação inespecífica - leve vermelhidão no local de aplicação de 100% de solução de tuberculina (muito rara);
• reação normal - sensibilidade moderada a grandes concentrações de tuberculina, falta de resposta a soluções de tuberculina a 1% e 5%
• Reação de giperergicheskaya - as respostas a todas as concentrações de infiltrados de tuberculina aumentam com o aumento da concentração de tuberculina, possíveis alterações vesiculo-necróticas, linfangite, exames;
• reação de equalização - aproximadamente do mesmo tamanho de infiltrado para todas as concentrações de tuberculina, grandes concentrações de tuberculina não provocam resposta adequada;
• uma reação paradoxal é uma menor intensidade da reação a altas concentrações de tuberculina, reações mais intensas a pequenas concentrações de tuberculina.

As reações de equalização e paradoxais também são chamadas de reações inadequadas ao HCV. Às vezes, reações inadequadas ao HCV são atribuídas a reações hiperérgicas.

GKP tem um valor diagnóstico diferencial ao esclarecer a natureza da alergia à tuberculina. A TRH pós-vacinal é caracterizada por respostas adequadas normais, enquanto que no caso de IA, a resposta ao VHC pode ser hiperérgica, equalizadora ou paradoxal. No primeiro período de infecção primária ("turno"), ocorrendo com mudanças funcionais, paradoxais, observam-se reações igualitárias.

Em crianças praticamente saudáveis, transferiu favoravelmente uma infecção tuberculosa primária. O GKP também é normal.

O SCP tem uma grande importância para o diagnóstico diferencial de tuberculose e outras doenças, para determinar a atividade do processo de tuberculose. Em pacientes com tuberculose ativa, as reacções hiperérgicas, equalizadoras e paradoxais são mais comuns. O curso intenso da tuberculose pode ser acompanhado de reações energéticas.

A redução da sensibilidade à tuberculina de acordo com SCE (transição de reacções hiperérgico normergicheskie partir inadequada para adequada, a partir da energia para o normergicheskie positivo) em pacientes com tuberculose no fundo tratamento antibiótico sugere normalização da reactividade e eficácia da terapia.

Teste intradérmico com várias diluições de tuberculina

A solução inicial de tuberculina é preparada misturando uma ampola de tuberculina purificada seca PPD-L (50,000 TE) com uma ampola solvente, a diluição principal da tuberculina é de 50 000 TE em 1 ml. O medicamento deve ser dissolvido durante 1 minuto, até uma solução clara e incolor. A primeira diluição da tuberculina é preparada adicionando 4 ml de solvente à ampola com a diluição principal (1000 TE em 0,1 ml de solução é obtida). A segunda diluição da tuberculina é preparada adicionando aos 1 ml da 1ª diluição 9 ml do solvente (100 TE são obtidos em 0,1 ml de solução). Todas as diluições subsequentes de tuberculina (antes do dia 8) são preparadas de forma semelhante. Assim, as diluições da tuberculina correspondem às seguintes doses de tuberculina em 0,1 ml de solução: 1 st diluição - 1000 TE, 2 - 100 TE, 3 - 10 TE, 4 - 1 TE. 5º - 0,1 TE, 6º - 0,01 TE. 7º - 0,001 TE. 8º - 0,0001 TE.

O teste de Mantoux com diferentes diluições de tuberculina é realizado da mesma maneira. Como uma produção com 2 TE. Para cada diluição usando uma seringa separada e agulha. Um teste é realizado em um único antebraço com duas diluições de tuberculina a uma distância de 6-7 cm um do outro. Ao mesmo tempo, você pode colocar o terceiro teste com outra diluição de tuberculina no outro antebraço. Avalie a amostra após 72 h:

• reação negativa - ausência de papula e hiperemia, presença de apenas uma reação de eliminação (0-1 mm);
• reação duvidosa - uma pápula inferior a 5 mm ou hiperemia de qualquer tamanho;
• reação positiva - pápula de 5 mm ou mais.

A titulação (determinação do limiar de sensibilidade à tuberculina) é completada quando uma reação positiva à menor diluição da tuberculina é alcançada. Reações positivas a altas diluições de tuberculina com doses de 0,1 TB. 0,01 TE, etc. Indicam um alto grau de sensibilização do corpo e geralmente acompanham a tuberculose ativa. A reação negativa a 100 TE na maioria esmagadora de pacientes com probabilidade de 97-98% permite rejeitar o diagnóstico de tuberculose ou excluir a natureza infecciosa da alergia.

A esmagadora maioria dos pacientes e pessoas infectadas com a apresentação de amostras de tuberculina cutânea e intradérmica revelam apenas uma reação local à tuberculina. Em casos isolados, reações comuns são observadas para o teste de Mantoux com 2 TE. Tais pacientes estão sujeitos a um exame clínico e radiológico completo. Reações focais ainda mais raramente observadas.

Teste de tuberculina subcutânea de Koch

O teste subcutâneo de tuberculina de Koch é uma injeção subcutânea de tuberculina.

Na prática infantil, o teste de Koch geralmente é iniciado com 20 TE. Para isso, 1 ml de tuberculina purificada em diluição padrão ou 0,2 ml de 3ª diluição de tuberculina seca purificada é injetada subcutaneamente sem levar em consideração um estudo preliminar do limiar de sensibilidade à tuberculina.

Recomenda-se um número de autores de primeira dose de teste de 20 TE para Koch para o caráter normal de uma amostra de Mantoux com 2 TE e uma reação negativa ou fraca-positiva a uma solução de 100% de tuberculina no HCV. Com uma reação negativa ao teste Koch com 20 TE, a dose é aumentada para 50 TE. E depois para 100 TE. Em crianças com reações hiperérgicas ao teste de Mantoux com 2 TE, o teste Koch começa com a introdução de 10 TE.

Em resposta ao teste de Koch, as reações locais, gerais e focais se desenvolvem.

• A reação local ocorre no local da injeção de tuberculina. A reação é considerada positiva com um tamanho de infiltrado de 15-20 mm. Sem uma reação comum e focal, é de pouca informação.
• Reação focal - mudanças após a introdução da tuberculina no foco da lesão tuberculosa. Juntamente com sinais clínicos e roentgenológicos, é aconselhável estudar escarro, águas branqueadas antes e após a introdução da tuberculina. Lobular reacção positiva (aumento de sintomas clínicos, o aumento da inflamação perifocal exame de raios-X, o aparecimento de isolamento bacteriano) é definido como para o diagnóstico diferencial de tuberculose com outras doenças, e para a determinação da actividade de processo tuberculose.
• A reação geral manifesta-se na deterioração do corpo como um todo (temperatura corporal, composição celular e bioquímica do sangue).
  • A resposta à temperatura é considerada positiva se houver um aumento na temperatura corporal de 0,5 ° C em comparação com o máximo antes da administração subcutânea de tuberculina (é aconselhável realizar a termometria 3 horas 6 vezes ao dia durante 7 dias - 2 dias antes da amostra e 5 dias no contexto da amostra ). Na grande maioria dos pacientes, um aumento na temperatura corporal é observado no 2º dia, embora seja possível um aumento posterior no 4º-5º dia.
  • Após 30 minutos ou 1 hora após a administração subcutânea de tuberculina, o número absoluto de eosinófilos diminuiu (teste de FA Mikhailov). Após 24-48 h, ESR aumenta em 5 mm / h, o número de neutrófilos de facada em 6% ou mais, a contagem de linfócitos diminui em 10% e as plaquetas em 20% ou mais (teste de Bobrov).
  • Após 24-48 h após a administração subcutânea de tuberculina, o coeficiente de albumina-globulina diminui devido a uma diminuição do teor de albumina e ao aumento das globulinas α ₁, α ₂ e γ (teste Rabukhin-Ioffe proteína-tuberculina). Este teste é considerado positivo quando os indicadores mudam pelo menos 10% do nível inicial.

Métodos alternativos

Além das tuberculinas utilizadas in vivo, foram desenvolvidas preparações in vitro para as quais são utilizadas tuberculinas ou vários antígenos de micobactérias.

Para a detecção de anticorpos contra micobactérias da tuberculose, é emitido um diagnóstico de eritrócitos de bactérias secas antigenicas tuberculáticas de eritrócitos, sensibilizados com um antígeno de fosfatídeo. Diagnosticum é projetado para conduzir uma reação de hemaglutinação indireta (RNGA) para identificar anticorpos específicos para os antígenos de Mycobacterium tuberculosis. Este teste imunológico é utilizado para determinar a atividade do processo de tuberculose e controle de tratamento. Para determinar os anticorpos contra a micobactéria da tuberculose no soro sanguíneo de pacientes, também é projetado um sistema de teste imuno-enzima - um conjunto de ingredientes para a realização de ELISA. Usado para confirmação laboratorial do diagnóstico de tuberculose de várias localizações, avaliação da eficácia do tratamento e decisão de atribuição de imunocorreção específica. A sensibilidade do ELISA para a tuberculose é baixa, é de 50-70%, a especificidade é inferior a 90%, o que limita seu uso e não permite o uso de um sistema de teste para seleção de infecção por tuberculose.

Os sistemas de teste de PCR são usados para detectar micobactérias.

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Contraindicações para o teste de Mantoux

Contra-indicações para o teste de Mantoux com 2 TE:

• doenças da pele, doenças infecciosas e somáticas agudas e crônicas (incluindo epilepsia) durante o período de exacerbação;
• condições alérgicas, reumatismo em fases agudas e subagudas, asma brônquica, idiossincrasia com manifestações cutâneas graves durante exacerbação;
• quarentena para infecções infantis em grupos infantis;
• intervalo inferior a 1 mês após a vacinação preventiva (vacina DTP contra o sarampo, etc.).

Nestes casos, o teste de Mantoux é realizado 1 mês após o desaparecimento dos sintomas clínicos ou imediatamente após a quarentena.

Não há contra-indicações absolutas para a realização de testes dérmicos e intradérmicos com tuberculina. Não é recomendado a sua configuração durante o período de exacerbação de doenças alérgicas crônicas, com dermatite esfolitiva, doenças cutâneas pustulentas, durante infecções respiratórias agudas.

A administração subcutânea de tuberculina é indesejável em pacientes com processo reumático ativo, especialmente com dano cardíaco, com exacerbação de doenças crônicas do sistema digestivo.

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Fatores que afetam o resultado da prova de Mantoux

A intensidade da reação da tuberculina depende de muitos fatores. Em crianças, a sensibilidade à tuberculina é maior que a dos adultos. Em formas graves de tuberculose ( meningite, tuberculose miliar, pneumonia caseosa ), muitas vezes indicam baixa sensibilidade à tuberculina devido a uma forte inibição da reatividade do organismo. Algumas formas de tuberculose ( tuberculose dos olhos, pele), pelo contrário, são freqüentemente acompanhadas de alta sensibilidade à tuberculina.

A intensidade da reação ao 2 TE depende da freqüência e da multiplicidade de revacinações contra a tuberculose. Cada revacinação subseqüente leva a um aumento da sensibilidade à tuberculina. Por sua vez, uma diminuição na freqüência de revacinação do BCG leva a uma diminuição no número de resultados positivos para o teste de Mantoux em 2 vezes, hiperérgico - em 7 vezes. Assim, a revogação das revacinações ajuda a revelar o verdadeiro nível de infecção de crianças e adolescentes com micobactérias da tuberculose, o que, por sua vez, permite uma cobertura completa do BCG com revacinação de adolescentes no tempo requerido.

Foi revelada a dependência da intensidade da reação de Mantoux sobre a magnitude do signo pós-vacinal do BCG. Quanto mais cicatriz após a vacina, maior a sensibilidade à tuberculina.

Nas invasões helmínticas, hipertireoidismo, doenças respiratórias agudas, hepatite viral, focos crônicos de infecção, a sensibilidade à tuberculina é aumentada. Além disso, até 6 anos, IA (HRT) é mais pronunciada em crianças mais velhas.

A susceptibilidade aumentada à tuberculina é observada quando o teste de Mantoux é administrado dentro de 1 a 10 meses após a vacinação contra infecções infantis (DTP, DTP-M, ADS-M, sarampo, vacina parotípica). Anteriormente, as reações negativas tornam-se questionáveis e positivas, e depois de 1-2 anos elas novamente se tornam negativas. Portanto, o diagnóstico de tuberculose é planejado antes da vacinação profilática contra infecções infantis, ou não antes de 1 mês após a vacinação.

As reações menos pronunciadas à tuberculina são registradas no verão. A intensidade das reações de tuberculina diminui com condições febris, doenças oncológicas, infecções virais infantis, durante a menstruação, no tratamento de hormônios com glicocorticóides, anti-histamínicos.

A avaliação dos resultados do teste de tuberculina pode ser difícil em áreas com uma disseminação significativa da sensibilidade fraca à tuberculina causada por micobactérias atípicas. As diferenças na estrutura antigênica de vários tipos de micobactérias causam um grau diferente de gravidade das reações cutâneas quando se utilizam diferentes antígenos. Ao realizar um teste diferenciado com diferentes tipos de tuberculina, a reação mais pronunciada é causada pela tuberculina, preparada a partir do tipo de micobactérias com a qual o organismo está infectado. Essas drogas geralmente são chamadas de sensitinas.

A reação negativa à tuberculina é chamada de anergia à tuberculina. Há anergia primário - nenhuma reação à tuberculina em pessoas não infectadas, e anergia secundário desenvolve em indivíduos infectados. Anergia secundário, por sua vez, pode ser positiva (como uma variante de tratamento biológico de infecção por tuberculose ou condição immunoanergii observado, por exemplo, no caso de "mikrobizma latente") e negativo (com formas graves da tuberculose). Anergia secundário também ocorre quando a clamídia, sarcoidose, várias doenças infecciosas agudas (sarampo, rubéola, mononucleose, tosse convulsa, febre escarlatina, tifo, etc.)., Para o beriberi, caquexia, tumores.

Crianças e adolescentes com sensibilidade hiperérgica à tuberculina após os resultados do diagnóstico de tuberculina em massa são o grupo da tuberculose mais ameaçada de extinção e requerem o exame mais minucioso de um farmacêutico. A presença de sensibilidade hiperérgica à tuberculina é mais frequentemente associada ao desenvolvimento de formas locais de tuberculose. Com hipertensão tuberculínica, o risco de tuberculose é 8-10 vezes maior do que com reações normais. Deve ser dada especial atenção às crianças infectadas com micobactérias da tuberculose, na presença de reações hiperérgicas e contato com pacientes com tuberculose.

Em cada caso individual, é necessário estudar todos os fatores que afetam a sensibilidade à tuberculina, o que é de grande importância para o diagnóstico, a escolha das táticas médicas corretas, o método de manejo do paciente e seu tratamento.

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