Tuberculose miliar

Quando a disseminação difusa da bactéria da tuberculose no corpo é acompanhada pelo aparecimento de muitos focos muito pequenos na forma de tubérculos - tubérculos ou granulomas - nódulos do tamanho de um grão de milheto (em latim - milium), a tuberculose miliar é diagnosticada).

Esses focos de tuberculose neste tipo de doença podem ser encontrados não apenas nos pulmões, mas também em outros órgãos. [ 1 ]

Epidemiologia

Segundo dados da OMS de 2018, a tuberculose foi diagnosticada em quase 10 milhões de pessoas, e cerca de 1,6 milhão de pacientes morreram em decorrência dela. Ao mesmo tempo, especialistas afirmam que, em escala global, cerca de um terço da população pode ter uma infecção latente (especialmente em países em desenvolvimento). [ 2 ]

A tuberculose pulmonar miliar é responsável por 1-2% de todos os casos de tuberculose nesta localidade. E suas formas extrapulmonares constituem pelo menos 20% das estatísticas totais de tuberculose. [ 3 ]

Causas tuberculose miliar

Como se sabe, as causas da tuberculose são a infecção pela bactéria Mycobacterium tuberculosis. O mesmo microrganismo patogênico do gênero actinomicetos, que entra no corpo por meio de gotículas transportadas pelo ar, também causa tuberculose miliar múltipla, focal ou disseminada.

Essa doença progressiva pode ocorrer durante a disseminação hematogênica ou linfogênica primária (disseminação) de micobactérias por todo o corpo ou afetar outros órgãos se a tuberculose existente não for tratada.

Veja também - Tuberculose pulmonar disseminada.

A tuberculose miliar é contagiosa ou não? Quanto à contagiosidade desse tipo de infecção por bacilos da tuberculose, acredita-se que seu grau de contágio para outras pessoas seja menor, pois se espalha pela corrente sanguínea (ou linfática).

A bactéria da tuberculose é transmitida por pessoas doentes, e a tuberculose é contagiosa quando há sintomas clínicos que indicam a atividade do patógeno. Mas se a micobactéria não levar ao desenvolvimento da doença, ou seja, se a infecção em uma pessoa for latente (assintomática), ela não poderá infectar outras pessoas.

Ao mesmo tempo, como demonstra a experiência clínica, o resultado do teste tuberculínico – o teste de Mantoux – é frequentemente falso negativo e, em dez casos em cada cem, a forma latente acaba por se tornar ativa (contagiosa). E quando isso acontecerá, é impossível prever. [ 4 ]

Fatores de risco

Os fatores de risco indiscutíveis para o desenvolvimento da tuberculose miliar são o contato com pacientes e condições que levam à imunossupressão – um enfraquecimento das defesas imunológicas do corpo.

E o sistema imunológico fica enfraquecido:

• no VIH e na SIDA, a tuberculose miliar é observada em 10% dos doentes com SIDA (ver – Tuberculose na infecção pelo VIH );
• com má nutrição e alcoolismo crônico;
• em pacientes com câncer, inclusive após quimioterapia;
• na insuficiência renal crônica e diálise contínua;
• devido à síndrome de deficiência de anticorpos (hipogamaglobulinemia);
• em casos de uso prolongado de medicamentos imunossupressores e corticoides.

Além disso, o risco de infecção latente evoluir para tuberculose ativa aumenta no diabetes.

Patogênese

A tuberculose é uma doença insidiosa e complexa e, apesar de a patogênese do M. tuberculosis ser bem conhecida pelos tisiologistas, o mecanismo exato de dano em suas formas miliares não foi totalmente esclarecido.

Em indivíduos infectados com micobactérias que entram inicialmente no corpo, os segmentos superiores ou posteriores dos lobos pulmonares são geralmente afetados, e a ativação de macrófagos alveolares leva à fagocitose dos bacilos. Ou seja, a imunidade limita sua reprodução posterior e, geralmente, com esse tipo de infecção, não há manifestações clínicas.

Mas mesmo na forma latente, os focos de Ghon (complexos primários de tuberculose com bactérias inativas encapsuladas) também podem conter bacilos viáveis em estado dormente. E se a imunidade enfraquece, ocorre a reativação endógena do M. tuberculosis: ele começa a se multiplicar nos macrófagos, espalhando-se para células próximas e outros órgãos por via hematogênica.

Os focos de tuberculose miliar apresentam-se como micronódulos homogéneos (1-3 mm de diâmetro) de consistência densa, difusamente dispersos pelos pulmões. [ 5 ]

Neste caso, as alterações destrutivas nos pulmões na tuberculose miliar se manifestam na forma de infiltração tecidual por esses nódulos, que podem se combinar, formando focos maiores de alteração e causando fibrose do tecido pulmonar.

Sintomas tuberculose miliar

Os primeiros sinais da tuberculose miliar se manifestam por piora do estado geral e fraqueza.

A combinação de sintomas, bem como sinais de localização extrapulmonar das lesões, dependem da forma da doença.

As formas clínicas da tuberculose miliar incluem, em primeiro lugar, a tuberculose pulmonar miliar, que é detectada em 1% a 7% dos pacientes com todas as formas de tuberculose. Outros sintomas típicos da tuberculose também são observados, em particular, hiperidrose noturna (aumento da sudorese); perda de apetite e perda de peso; tosse (seca ou com expectoração mucosa) e dispneia progressiva.

Na maioria das vezes, as manifestações da doença são subagudas ou crônicas; menos frequentemente, ocorre tuberculose miliar aguda.

No curso agudo da tuberculose generalizada, observam-se calafrios e febre hepática alta (com picos de temperatura); batimentos cardíacos acelerados; dificuldade para respirar; cianose da pele; náuseas e vômitos (indicando intoxicação) e comprometimento da consciência. Essa condição – devido a alguma semelhança com os sintomas da febre tifoide – pode ser definida como uma forma tifoide ou tuberculose miliar tifoide, que mais frequentemente se desenvolve durante a infecção primária.

Na forma extrapulmonar da doença, a infecção pode afetar vários órgãos simultaneamente. Nesse caso, os pacientes são diagnosticados com tuberculose miliar de localização múltipla, que se manifesta por meio de uma variedade de sintomas, muitas vezes inespecíficos, e leva à disfunção do órgão afetado ou de um sistema específico.

Assim, a tuberculose miliar do fígado pode ser assintomática ou pode ser acompanhada de febre e hiperidrose e levar à hipertrofia do órgão – hepatomegalia.

Leia também:

• Tuberculose intestinal
• Tuberculose do pâncreas
• Tuberculose dos rins
• Tuberculose das meninges (meningite tuberculosa)

Uma das formas raramente diagnosticadas de tuberculose de localização extrapulmonar é a tuberculose miliar da pele, que em adultos é considerada uma forma secundária da doença (resultado da disseminação hematogênica da infecção do foco primário) e na infância e adolescência - uma forma primária, com infecção da pele por contato. As áreas de dano mais comuns são a face, pescoço, superfícies extensoras dos membros e tronco. No contexto dos sintomas constitucionais da tuberculose, muitos pequenos nódulos vermelhos aparecem na pele, que não causam coceira ou dor, mas rapidamente se transformam em úlceras, de modo que o diagnóstico pode ser determinado como tuberculose miliar-ulcerativa da pele e tecidos subcutâneos. [ 6 ]

Complicações e consequências

Deficiência de oxigênio (síndrome do desconforto respiratório) associada a alterações patológicas nas paredes alveolares e difusão prejudicada de oxigênio no sangue; empiema pleural com fibrotórax; formação de fístula broncopleural - complicações da tuberculose miliar dos pulmões.

A tuberculose miliar do fígado pode ser complicada pelo aumento dos níveis de bilirrubina no sangue e pelo desenvolvimento de icterícia, bem como por hepatose gordurosa e degeneração amiloide. A obstrução intestinal é a complicação mais comum da tuberculose miliar intestinal.

A tuberculose miliar meníngea (cujo risco é aumentado em crianças) pode levar ao aumento da pressão intracraniana, hidrocefalia e paralisia dos nervos cranianos. A consequência da forma generalizada da doença é a falência múltipla de órgãos. [ 7 ]

Diagnósticos tuberculose miliar

O diagnóstico precoce ajuda a tratar eficazmente a tuberculose miliar e a reduzir a transmissão da infecção, mas os especialistas que examinam pacientes com tuberculose reconhecem a existência de certas dificuldades devido às muitas variedades da doença e à não especificidade das manifestações clínicas de muitas formas.

São necessários testes padrão: isolamento de M. tuberculosis do escarro e da lavagem brônquica, teste de PCR do DNA do bacilo da tuberculose, análise dos níveis de adenosina desaminase no sangue, VHS. Também é realizada histologia de amostras de biópsia de tecido. [ 8 ]

Leia mais:

• Diagnóstico laboratorial da tuberculose
• Tuberculose: Detecção de Mycobacterium tuberculosis
• Métodos para detecção de tuberculose

Como é realizado o diagnóstico instrumental, cujo principal método continua sendo a radiografia, e a ultrassonografia, a tomografia computadorizada de alta resolução e a ressonância magnética podem ser usadas para esclarecer o diagnóstico, é detalhado na publicação - Diagnóstico instrumental da tuberculose.

A tuberculose miliar é visualizada na radiografia de tórax por disseminação microfocal de ambos os pulmões – um conjunto de múltiplas opacidades fibronodulares difusas, bem definidas. Alguns pacientes podem apresentar derrame pleural unilateral com espessamento da pleura visceral e parietal.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é importante: a tuberculose pulmonar miliar deve ser diferenciada da criptococose e sarcoidose dos pulmões, do mesotelioma pleural maligno; tuberculose miliar do cérebro - da meningite meningocócica ou estafilocócica; a tuberculose miliar cutânea requer diferenciação especialmente cuidadosa de doenças dermatológicas, de erupções cutâneas na sífilis (sífilides tuberculosas), etc.

Mais informações nos materiais:

• Diagnóstico de tuberculose extrapulmonar
• Diagnóstico da tuberculose das meninges

Tratamento tuberculose miliar

O principal tratamento para tuberculose de qualquer forma é etiotrópico, com duração de 6 a 12 meses; os principais medicamentos são os antibacterianos antituberculosos: Isoniazida, Rifampicina, Macrosídeo 500 (Pirazinamida, Pirazidina), Para-aminosalicilato de sódio, etc.

Leia mais sobre seus efeitos colaterais, contra-indicações, métodos de uso e dosagem na publicação - Comprimidos para tuberculose.

Em caso de formação de abscessos nas lesões e necrose tecidual, o tratamento cirúrgico é realizado.

Prevenção

A principal medida preventiva é a vacinação BCG ou vacinação contra tuberculose.

Leia também:

• Prevenção sanitária e social da tuberculose
• Quimioprofilaxia da tuberculose

Em casos de infecção latente detectada, o tratamento preventivo da tuberculose é possível.

Previsão

A tuberculose miliar é uma doença potencialmente fatal; resultados fatais da tuberculose miliar são observados em quase 27% dos casos entre pacientes adultos e em mais de 15% dos casos em crianças. [ 9 ], [ 10 ]

Um prognóstico favorável só pode ser alcançado com a detecção mais precoce possível da infecção e terapia antibiótica eficaz.