Tuberculose extrapulmonar: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Tuberculose extrapulmonar é um nome que une formas de tuberculose de diversas localizações, exceto a tuberculose dos órgãos respiratórios, pois difere não apenas na localização do processo, mas também nas características de patogênese, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento. A incidência da tuberculose em geral aumentou significativamente nas últimas décadas, e a tuberculose extrapulmonar representa 17% a 19% dos casos.

A tuberculose de localização extrapulmonar, além da CID-10, utiliza a Classificação Clínica da Tuberculose de Localização Extrapulmonar. Ela reflete de forma mais completa os aspectos clínicos e morfológicos do problema, é a base para a escolha do método de tratamento ideal (levando em consideração o papel preponderante do tratamento cirúrgico em muitas formas de tuberculose de localização extrapulmonar) e prevê o registro de lesões tuberculosas combinadas.

De acordo com a localização, a tuberculose é dividida em urogenital, linfonodos periféricos, pele e tecido subcutâneo, ossos e articulações, olhos, meninges, abdômen e outros órgãos. De acordo com a prevalência, divide-se em formas limitada e generalizada. De acordo com as manifestações morfológicas, distinguem-se a tuberculose de granulação e a tuberculose destrutiva (cavernosa). De acordo com a gravidade, distinguem-se as formas inicial e avançada.

A Seção 1 da Classificação Clínica da Tuberculose Extrapulmonar sistematiza as características gerais de classificação da tuberculose de vários órgãos e sistemas:

• Etiologia.
• Prevalência:
  • tuberculose local (limitada) - presença de uma lesão no órgão afetado [para a coluna - em um segmento motor espinhal (SMS)];
  • um processo generalizado - uma lesão na qual há vários focos (zonas) de inflamação tuberculosa em um órgão (para a coluna - dano a dois ou mais PDS adjacentes);
  • dano a múltiplos sistemas - dano causado pela tuberculose a vários órgãos de um sistema (para a coluna - dois ou mais PDS não adjacentes);
  • tuberculose combinada - dano a dois ou mais órgãos pertencentes a sistemas diferentes.
• A atividade é determinada com base em uma combinação de dados clínicos, radiológicos, laboratoriais e morfológicos; o processo é caracterizado como ativo, inativo (quiescente, estabilizado) ou como consequência da TVL.
  • Tuberculose ativa:
    • tipo de curso: progressivo, remitente e crônico (recorrente ou torpe);
    • Os estágios do processo caracterizam a evolução do foco primário por distúrbios morfológicos e funcionais do órgão afetado; se não coincidirem, o indicador geral é determinado pelo estágio mais alto.
  • Tuberculose inativa (quiescente, estabilizada); em pacientes com tuberculose extrapulmonar, alterações residuais específicas de órgãos persistem na ausência de sinais clínicos e laboratoriais de sua atividade; alterações residuais incluem cicatrizes e pequenos focos calcificados ou abscessos limitados.
  • As consequências da tuberculose extrapulmonar são estabelecidas em indivíduos com cura clínica de um processo específico na presença de distúrbios anatômicos e funcionais pronunciados. Esse diagnóstico pode ser estabelecido tanto em pacientes que já realizaram tratamento antituberculoso quanto em pacientes com distúrbios recentemente identificados, os quais, com base na totalidade dos dados, podem ser determinados com alta probabilidade como consequência de tuberculose extrapulmonar transferida.
  • As complicações da tuberculose extrapulmonar são divididas em:
    • geral (danos orgânicos tóxico-alérgicos, amiloidose, imunodeficiência secundária, etc.);
    • local, diretamente relacionado a danos em um órgão ou sistema específico.

A natureza da excreção bacteriana e a resistência das micobactérias aos medicamentos são determinadas por princípios gerais. A cura clínica da tuberculose extrapulmonar é confirmada pela eliminação de todos os sinais de tuberculose ativa – clínicos, radiológico e laboratorial – após o tratamento principal complexo, incluindo o cirúrgico. Este diagnóstico é estabelecido no mínimo 24 meses após o início do tratamento e, em caso de tratamento cirúrgico, 24 meses após a cirurgia (em crianças, no máximo 12 meses após a cirurgia).

A Seção 2 da Classificação Clínica da Tuberculose Extrapulmonar reflete as formas clínicas e características do processo tuberculoso em diferentes órgãos e sistemas.

Permite formular um diagnóstico clínico levando em consideração as características etiológicas, a distribuição, a localização do processo, a natureza de seu curso e estágio, e a gravidade das complicações. Isso não apenas sistematiza as ideias sobre tuberculose extrapulmonar, mas também desempenha um papel positivo na determinação das táticas de tratamento ideais para esses pacientes.

Tuberculose dos ossos e articulações das extremidades

A tuberculose dos ossos e articulações é uma doença infecciosa crônica do sistema musculoesquelético causada pela micobactéria M. tuberculosis, caracterizada pela formação de um granuloma específico e destruição progressiva do osso, levando a distúrbios anatômicos e funcionais pronunciados da parte afetada do esqueleto.

Nos últimos 10 anos, a proporção de pacientes em faixas etárias mais avançadas aumentou 3,9 vezes. Formas ativas de um processo específico nas articulações tornaram-se 34,2% mais comuns; em 38,5% dos casos, a doença é acompanhada por danos específicos a outros órgãos e sistemas, incluindo várias formas de tuberculose pulmonar em 23,7% dos casos. A artrite tuberculosa é complicada por contraturas em 83,0% dos casos, abscessos paraarticulares e fístulas em 11,9% dos pacientes. O tempo médio de diagnóstico é de 12,3 meses a partir do momento em que os primeiros sintomas da doença aparecem. A proporção de artrite progressiva, formas subtotais e totais de dano articular aumentou (33,3 e 8,9% dos casos, respectivamente). A resistência geral do patógeno aos principais medicamentos antibacterianos atingiu 64,3%. 72,6% dos pacientes apresentam patologia somática concomitante.

A tuberculose dos ossos e articulações é uma doença inflamatória específica do esqueleto que ocorre em condições de disseminação hematogênica do processo tuberculoso.

Nas últimas décadas, houve uma tendência constante de diminuição da incidência dessa patologia, e a maioria dos pacientes são idosos e senis.

A tuberculose osteoarticular representa 3% de todos os casos de tuberculose. A principal localização do processo tuberculoso é a coluna vertebral (mais de 60%). A incapacidade dos pacientes é de 100%. O conceito de tuberculose osteoarticular não inclui artrite alérgica e poliartrite causadas por tuberculose de outras localizações.

Na prática, espondilite tuberculosa, gonite e coxite são as mais frequentemente encontradas. Outras localizações do processo também são muito raras. Na maioria dos casos, o processo se desenvolve lenta e imperceptivelmente, sendo detectado durante a formação de deformações esqueléticas, abscessos, fístulas e distúrbios neurológicos: o processo é encoberto pela tuberculose pulmonar existente.

Na fase pré-artrítica do processo, são observadas queixas de dor na coluna ou nas articulações e limitação de movimentos. A palpação revela inchaço e dor nos tecidos moles, além de dor e espessamento das diáfises ósseas. Os sintomas são transitórios, desaparecem espontaneamente, mas reaparecem. Nesse estágio, o processo pode parar, mas, com mais frequência, passa para o próximo.

A fase artrítica é caracterizada por uma tríade de sintomas: dor, disfunção da área afetada e atrofia muscular. A doença progride gradualmente. A dor, inicialmente difusa, é localizada na área afetada. Leves pancadas na vértebra tuberculosa causam dor; a compressão das asas ilíacas causa dor nas áreas afetadas da coluna ou da articulação do quadril (sintoma de Erichson).

A mobilidade é inicialmente limitada pela rigidez muscular (a coluna vertebral é caracterizada pelo sintoma de Kornev - "rédeas"), depois, à medida que o osso e a cartilagem da articulação são destruídos, devido a alterações na congruência das superfícies articulares. Na espondilite, devido à deformação em cunha das vértebras, forma-se uma deformação angular, inicialmente determinada pela palpação, depois na forma de uma protrusão em forma de botão do processo, surgindo então sinais do desenvolvimento de uma giba, que, ao contrário da condropática (doença de Kohler; Scheuermann-May, etc.), tem forma de cunha. Outras articulações engrossam devido à proliferação da cartilagem. Em combinação com a atrofia muscular, a articulação adquire uma forma fusiforme. A prega cutânea engrossa (sintoma de Aleksandrov) não apenas acima da articulação, mas também ao longo do membro. Não há hiperemia - "inflamação pelo frio". Em crianças, o crescimento ósseo para, o membro encurta, a hipotrofia muscular se transforma em atrofia e surgem as chamadas "abas". Abscessos "frios" (flacidez) podem se formar, às vezes significativamente distantes do foco principal.

A fase pós-artrítica é caracterizada por uma combinação de deformação esquelética e distúrbios funcionais.

Distúrbios neurológicos geralmente estão associados à compressão da medula espinhal devido à sua deformação, o que requer correção cirúrgica. Nessa fase, podem permanecer focos residuais de tuberculose, abscessos, que frequentemente levam à recidiva do processo.

O diagnóstico da doença é bastante complexo devido às manifestações clínicas apagadas. Nos períodos iniciais, assemelha-se ao quadro clínico de doenças inflamatórias e degenerativas comuns. A presença de tuberculose ativa no paciente ou na anamnese deve ser alarmante. O paciente é examinado completamente nu, identificando-se alterações na pele, distúrbios posturais, pontos dolorosos à palpação, tônus muscular e sintomas de Aleksandrov e Kornev. Os movimentos articulares e o comprimento do membro são determinados com uma fita métrica e um goniômetro.

O principal objetivo do diagnóstico é identificar o processo na fase pré-artrítica: radiografia ou fluorografia de grande porte da parte afetada do esqueleto, ressonância magnética. Na fase pré-artrítica, são identificados focos de osteoporose óssea, às vezes com inclusões de sequestros ósseos, calcificações e alterações na arquitetura óssea. Na fase artrítica, as alterações radiográficas são causadas pela transição do processo para a articulação: estreitamento do espaço articular ou intervertebral (expande-se com derrame), destruição das extremidades articulares do osso e das vértebras, deformação em cunha das vértebras, reestruturação das vigas ao longo da linha de força (osteoporose reparadora).

Na fase pós-tuberculosa, o quadro é variado, combinando destruição grosseira com processos de recuperação. As lesões articulares são caracterizadas pelo desenvolvimento de artrose pós-tuberculosa: deformação das superfícies articulares, às vezes com destruição completa, formação de anquilose fibrosa em posição viciosa do membro. A cifoescoliose se manifesta por uma deformação pronunciada em forma de cunha das vértebras. Derramamentos são detectados como sombras vagas. O principal objetivo do diagnóstico nesta fase é identificar focos residuais.

O diagnóstico diferencial é realizado: com outras doenças inflamatórias e degenerativas (com um quadro inflamatório brilhante do processo); tumores primários e metástases (é realizada uma biópsia por punção, obrigatória em ambos os casos); sífilis de ossos e articulações (sorologia positiva em radiografias - presença de periostite sifilítica e ostite gomosa).

O tratamento é realizado em instituições médicas especializadas, dispensários ou sanatórios. A tuberculose da pele e do tecido subcutâneo se desenvolve com disseminação hematogênica ou linfogênica a partir de outros focos, mais frequentemente dos linfonodos, embora essa questão ainda não tenha sido estudada, visto que a conexão com tuberculose de outras localizações não foi estabelecida. Supõe-se apenas que se trate de uma exacerbação de focos frios na camada basal, decorrente de distúrbios neuroendócrinos ou da adição de infecções secundárias. Diversas formas de tuberculose da pele e do tecido subcutâneo são observadas.

Tuberculose dos linfonodos periféricos

A tuberculose dos linfonodos periféricos representa 43% dos vários tipos de linfadenopatias e é responsável por 50% da incidência de tuberculose extrapulmonar. A relevância do problema reside no fato de que em 31,6% das observações, observa-se uma combinação de tuberculose dos linfonodos periféricos com outras localizações do processo específico, incluindo tuberculose dos órgãos respiratórios e dos linfonodos intratorácicos.

Linfadenite tuberculosa - a tuberculose dos linfonodos periféricos é uma doença independente ou está associada a outras formas de tuberculose. Distinguem-se as formas local e generalizada. Localmente, os linfonodos submandibulares e cervicais são os mais frequentemente afetados - 70-80%, e menos frequentemente os axilares e inguinais - 12-15%. A forma generalizada é considerada a lesão de pelo menos três grupos de linfonodos, representando 15-16% dos casos.

O quadro clínico é determinado por um aumento dos linfonodos de até 5 a 10 mm: são macios, elásticos e móveis; apresentam trajeto ondulado; seu aumento não está associado a patologias otorrinolaringológicas e doenças da cavidade oral; o curso é lento. Posteriormente, devido à reação perifocal característica da linfadenite tuberculosa, os tecidos circundantes e os linfonodos vizinhos são envolvidos no processo. Grandes "pacotes" se formam, a chamada tuberculose tumoral. No centro, amolecimento e flutuação aparecem devido à desintegração das massas caseosas. A pele acima delas é cianótica, hiperêmica, adelgaçada, abrindo-se em uma fístula com formação de úlcera. As granulações ao redor da fístula são pálidas, a secreção é "queijosa". As aberturas das fístulas e úlceras apresentam pontes características e, posteriormente, à medida que cicatrizam, formam-se cicatrizes ásperas na forma de cordões e papilas. As fístulas se fecham por um período muito curto, após o qual ocorre uma nova recidiva.

O diagnóstico diferencial com inflamação inespecífica, linfogranulomatose, metástase tumoral, cisto dermoide, sífilis é realizado com base na biópsia; o pior resultado é dado pela punção com exame citológico da punção.

Patogênese da tuberculose dos linfonodos periféricos

De acordo com a Classificação Evolutiva-Patogenética, existem 4 estágios da tuberculose dos linfonodos periféricos:

• Estágio I - proliferativo inicial;
• Estágio II - caseoso:
• Estágio III - abscesso;
• Estágio IV - fistuloso (ulcerativo).

Complicações da tuberculose dos linfonodos periféricos

As principais complicações da tuberculose dos linfonodos periféricos são a formação de abscessos e fístulas (29,7%), sangramento e generalização do processo. Dos pacientes observados na clínica, formas complicadas de linfadenite tuberculosa foram detectadas em 20,4%, incluindo abscessos em 17,4% e fístulas em 3,0%. A maioria dos pacientes foi internada 3 a 4 meses após o início da doença.

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Tuberculose das meninges

A tuberculose das meninges, ou meningite tuberculosa, é a forma mais grave de tuberculose. Uma conquista notável da medicina do século XX foi o tratamento bem-sucedido da meningite tuberculosa, uma doença absolutamente fatal antes do uso da estreptomicina.

No período pré-antibacteriano, a meningite tuberculosa era predominantemente uma doença infantil. Sua proporção entre crianças recém-diagnosticadas com tuberculose atingiu 26-37%. Atualmente, é de 0,86% entre crianças com tuberculose recém-diagnosticada e 0,13% entre adultos, e a incidência geral de meningite tuberculosa entre 1997 e 2001 foi de 0,05-0,02 por 100.000 habitantes.

A redução da incidência de meningite tuberculosa em nosso país foi alcançada por meio da vacinação e revacinação com BCG em crianças e adolescentes, da quimioprofilaxia em indivíduos com risco de tuberculose e do sucesso da quimioterapia para todas as formas de tuberculose em crianças e adultos.

Atualmente, a meningite tuberculosa afeta principalmente crianças pequenas que não são vacinadas com BCG, aquelas de contatos familiares e aquelas de famílias antissociais. Em adultos, a meningite tuberculosa afeta mais frequentemente aqueles que levam um estilo de vida antissocial, migrantes e pacientes com formas progressivas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar. O curso mais grave da doença e os piores resultados são observados nessas mesmas categorias de pacientes. A meningite tuberculosa frequentemente apresenta grandes dificuldades no diagnóstico, especialmente em indivíduos com localização incerta da tuberculose em outros órgãos. Além disso, o tratamento tardio, o curso atípico da meningite, sua combinação com formas progressivas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar e a presença de resistência a medicamentos de micobactérias levam a uma diminuição na eficácia do tratamento. Portanto, melhorar os métodos de diagnóstico e tratamento da meningite tuberculosa e melhorar o trabalho antituberculoso em geral continuam sendo tarefas urgentes da tisiologia.

Tuberculose urogenital

A tuberculose urogenital representa 37% de todas as formas de tuberculose extrapulmonar. Em 80% dos casos, está associada a outras formas de tuberculose, mais frequentemente a pulmonar. Nos homens, em metade dos casos, os órgãos urinários e genitais são afetados simultaneamente; nas mulheres, essa combinação é observada apenas em 5% a 12% dos casos.

Os rins são os mais frequentemente afetados; homens entre 30 e 55 anos têm uma probabilidade ligeiramente maior de adoecer do que mulheres. Distinguem-se as seguintes formas: tuberculose do parênquima renal, papilite tuberculosa, tuberculose cavernosa, tuberculose fibrocavernosa do rim, caseomas ou tuberculomas renais e pionefrose tuberculosa.

Os sintomas clínicos são escassos, muitas vezes a única manifestação é a detecção de micobactérias na urina. Apenas alguns pacientes apresentam mal-estar geral; temperatura subfebril, dor lombar. Os sinais indiretos incluem aumento irracional da pressão arterial, aumento da dor na região lombar após resfriados e histórico de tuberculose! O exame ultrassonográfico e a urografia excretora permitem detectar alterações no parênquima e na cavidade dos rins bem cedo, antes do desenvolvimento de fibrose e hidronefrose. Mas o mesmo quadro é observado em outras patologias renais. Somente exames repetidos de urina para micobactérias, realizados em condições estéreis, podem confirmar o diagnóstico de tuberculose do sistema urinário. Em todos os casos, é obrigatória a consulta com um urologista, idealmente um tisiourologista, visto que frequentemente há uma combinação de tuberculose renal com patologia de outras partes do sistema urinário e genitais.

Na tuberculose dos órgãos genitais masculinos, a próstata é afetada primeiro, seguida pelo epidídimo, testículo, vesículas seminais e ducto deferente. À palpação: a próstata é densa, granulosa, notando-se áreas de depressão e amolecimento. Posteriormente, a próstata diminui de tamanho, torna-se plana, o sulco é alisado e calcificações individuais são palpadas. Todas essas alterações, na forma de destruição ou calcificações, são determinadas pela ultrassonografia da próstata. Ao examinar a bexiga em busca de urina residual, detecta-se disúria. Na análise do suco prostático, são encontradas caseose e micobactérias da tuberculose, mas múltiplos estudos são necessários.

O tratamento convencional contra a tuberculose realizado por um fitoterapeuta geralmente resulta em impotência e infertilidade.

Cancro tuberculoso

Trata-se de compactação, supuração e abertura dos linfonodos com formação de fístula; difere do cancro duro da sífilis pela ausência de compactação na base e reações sorológicas negativas. O lúpus tuberculoso localiza-se na face com a formação de nódulos (nódulos densos de até 1 cm), que se fundem para formar um infiltrado plano, frequentemente ulcerado ou aberto com fístula, diferenciado de ateroma (dermatoscopia: pressionar com lâmina de vidro - um infiltrado em forma de geleia amarelada é visível contra o fundo de branqueamento), furúnculo e carbúnculo (não há dor aguda característica deles). Tuberculose coliquativa da pele: inicialmente, um nódulo levemente doloroso de 1-3 cm aparece na espessura da pele, que aumenta de tamanho, abre-se com uma ou mais fístulas com separação da caseose e formação de úlcera plana; diferenciado de hidradenite e piodermite (sem dor), câncer de pele (citoscopia de esfregaço). A tuberculose verrucosa da pele ocorre em pacientes com formas abertas de tuberculose pulmonar com contato constante do escarro com a pele ou em dissecadores e veterinários, ao perfurar luvas e pele durante o trabalho com pacientes com tuberculose ou animais. Difere de uma verruga pela presença de uma borda infiltrativa de cor cianótica ao redor e uma borda inflamatória ao longo da periferia de cor rosa-cianótica. A tuberculose miliar e miliar-ulcerativa da pele é caracterizada por uma erupção cutânea na pele ou ao redor das aberturas naturais de pápulas de cor rosa-cianótica, no centro das quais se formam úlceras cobertas por uma crosta sanguinolenta, podendo ocorrer necrose.

As formas disseminadas incluem tuberculose miliar aguda da pele, tuberculose miliar da face, tuberculose semelhante à rosácea, tuberculose papulonecrótica da pele, eritema compactado e líquen escrofuloso. Todas essas formas são caracterizadas por desenvolvimento lento, curso crônico, ausência de alterações inflamatórias agudas e dor intensa, curso ondulatório com remissões e exacerbações no outono e na primavera. Todos os pacientes com formas cutâneas de tuberculose ou suspeita de tuberculose devem ser encaminhados para diagnóstico diferencial e exame físico.

Tuberculose abdominal

A tuberculose do intestino, peritônio e mesentério é muito rara – menos de 2-3% de todas as formas extrapulmonares de tuberculose. Os linfonodos do mesentério e do espaço retroperitoneal são os mais frequentemente afetados – até 70% dos casos, com eles iniciando todas as formas abdominais, sendo menos comum a tuberculose dos órgãos digestivos – cerca de 18% – e do peritônio – até 12%. A doença é observada em crianças, mas predomina em pacientes adultos.

No trato gastrointestinal, os mais frequentemente afetados são: o esôfago na forma de múltiplas úlceras que terminam em estenose; o estômago com múltiplas úlceras levemente dolorosas ao longo da curvatura maior e na seção pilórica, o que leva à sua estenose; a seção ileocecal, às vezes com a inclusão do apêndice vermiforme, que é acompanhada pelo desenvolvimento de um quadro de enterocolite crônica e apendicite crônica (em geral, tal diagnóstico indica um processo secundário que deve ser diferenciado de tiflite ou diverticulite de Meckel); o intestino delgado com múltiplas úlceras da mucosa e quadro clínico de enterite crônica. Mesadenite - dano aos vasos linfáticos e peritônio é acompanhado por envolvimento de contato dos ovários e útero no processo inflamatório fibroso, que é uma das causas da infertilidade feminina. Não há sintomas típicos de tuberculose; O quadro clínico se enquadra nas doenças inflamatórias usuais, mas se distingue pela baixa gravidade das manifestações, um curso longo e persistente do processo, lembrando um pouco os processos oncológicos.

O diagnóstico é baseado em radiografia abrangente, endoscopia, exame laboratorial e biópsia, citologia e diagnóstico de tuberculina com reação de Koch.

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