Tuberculose extrapulmonar: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A tuberculose extrapulmonar é o nome que une as formas de tuberculose de diferentes localizações, exceto a tuberculose respiratória, pois difere não só na localização do processo, mas também nas características da patogênese, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento. A incidência de tuberculose em geral nas últimas décadas aumentou significativamente, e os casos extrapulmonares representam 17 a 19% dos casos.

A tuberculose da localização extrapulmonar, além da ICD-10, utiliza a Classificação Clínica de Tuberculose de Locais Extrapulmonares. Reflecte mais plenamente os aspectos clínicos e morfológicos do problema, é a base para a escolha do método ótimo de tratamento (levando em conta o papel principal do tratamento cirúrgico de muitas formas de tuberculose da localização extrapulmonar) e fornece registro de lesões combinadas de tuberculose.

A localização distingue a tuberculose, os ganglios linfáticos periféricos, a pele e o tecido subcutâneo, ossos e articulações, olhos, meninges, abdominal e outros órgãos. A prevalência é dividida em uma forma limitada e generalizada. De acordo com manifestações morfológicas, a isolação é isolada da granulação e da tuberculose destrutiva (cavernosa). A gravidade da corrente determina as formas iniciais e negligenciadas.

Seção 1 A classificação clínica da localização extrapulmonar da tuberculose sistematiza a classificação geral da tuberculose de vários órgãos e sistemas:

• Etiologia.
• Prevalência:
  • tuberculose local (limitada) - presença de um foco no órgão afetado [para a coluna vertebral - em um segmento vertebral-motor (PDS)];
  • um processo comum é uma lesão em que existem vários focos de inflamação tuberculosa em um órgão (para a coluna vertebral, a derrota de dois ou mais PDS adjacentes);
  • Múltipla derrota do sistema - a derrota da tuberculose por vários órgãos do mesmo sistema (para a coluna vertebral - dois ou mais PDS não adjacentes);
  • tuberculose combinada - a derrota de dois ou mais órgãos pertencentes a diferentes sistemas.
• A atividade é determinada por uma combinação de dados clínicos, de radiação, laboratoriais e morfológicos; O processo é caracterizado como ativo, inativo (quiescente, estabilizado) ou como conseqüência de TVL.
  • Tuberculose activa:
    • tipo de fluxo: progressivo, diminutivo e crônico (recorrente ou torpida);
    • as etapas do processo caracterizam a evolução do foco primário de acordo com os transtornos morfológicos e funcionais do órgão afetado; Se não coincidirem, o indicador geral é determinado no estágio mais alto.
  • Tuberculose inativa (silenciosa, estabilizada); em pacientes com tuberculose extrapulmonar, as alterações residuais de órgãos residuais continuam na ausência de sinais clínicos e laboratoriais de sua atividade; para as mudanças residuais incluem cicatrizes e pequenos focos ou abcessos com pequenas calcificações limitadas.
  • As conseqüências da tuberculose da localização extrapulmonar são estabelecidas em pessoas com cura clínica de um processo específico na presença de distúrbios anatômicos e funcionais pronunciados. Este diagnóstico pode ser estabelecido no curso anterior do tratamento antituberculoso e em pacientes com transtornos recentemente diagnosticados, que, de acordo com a totalidade dos dados, podem ser identificados com alta probabilidade como conseqüência da tuberculose da localização extrapulmonar.
  • As complicações da tuberculose extrapulmonar são divididas em:
    • Geral (dano de órgãos tóxicos e alérgicos, amiloidose, imunodeficiência secundária, etc.);
    • Local, diretamente relacionado à derrota de um determinado corpo ou sistema.

A natureza da liberação bacteriana e a resistência a drogas das micobactérias são determinadas por princípios gerais. A cura clínica da tuberculose extrapulmonar é verificada quando todos os sinais de tuberculose ativa - clínica, radiação e laboratório - são eliminados após o curso principal do complexo, incluindo o tratamento cirúrgico. Este diagnóstico é estabelecido não antes dos 24 meses após o início do tratamento e no tratamento cirúrgico - 24 meses após a operação (em crianças - não antes de 12 meses após a operação).

Secção 2 A classificação clínica da localização extrapulmonar da tuberculose reflete as formas e características clínicas do processo de tuberculose em diferentes órgãos e sistemas.

Permite-lhe formular um diagnóstico clínico, tendo em conta as características etiológicas, a distribuição, a localização do processo, a natureza do seu curso e do seu estágio, a gravidade das complicações. Isso não só sistematiza o conceito de tuberculose da localização extrapulmonar, mas também desempenha um papel positivo na determinação das melhores táticas de tratamento para esses pacientes.

Tuberculose dos ossos e articulações das extremidades

Tuberculose dos ossos e articulações - uma doença infecciosa crónica do sistema músculo-esquelético causada por micobactérias M. Tuberculosis, caracterizado pela formação de granulomas específicos e destruição progressiva de osso, conduzindo a um pronunciadas alterações anatómicas e funcionais das partes afectadas do esqueleto.

Nos últimos 10 anos, a proporção de pacientes em grupos mais velhos aumentou 3.9 vezes. As formas ativas de um processo específico nas articulações foram registradas em 34,2%, em 38,5% dos casos a doença foi acompanhada por uma lesão específica de outros órgãos e sistemas, incluindo diversas formas de tuberculose pulmonar em 23,7% dos casos. A artrite da tuberculose é complicada por contraturas em 83,0% dos casos, abscessos paraarticulares e fístulas em 11,9% dos pacientes. O tempo de diagnóstico é, em média, 12,3 meses a partir do momento em que os primeiros sintomas da doença aparecem . A proporção de artrite progressiva, subtotal e lesões articulares totais aumentou (33,3 e 8,9% das observações, respectivamente). A resistência total ao fármaco do patógeno para os principais medicamentos antibacterianos atingiu 64,3%. 72,6% dos pacientes apresentam patologia somática concomitante.

A tuberculose dos ossos e articulações é uma doença esquelética inflamatória específica que ocorre em condições de disseminação hematogênica do processo de tuberculose.

Nas últimas décadas, houve uma tendência constante para uma diminuição da incidência desta patologia e a maior parte dos pacientes está entre idosos e idosos.

A tuberculose óssea e articular é responsável por 3% de todos os casos de tuberculose. A localização principal do processo de tuberculose é a coluna vertebral (mais de 60%). A invalidação dos pacientes é de 100%. No conceito; A tuberculose osteoarticular não inclui artrite alérgica e poliartrite causada por tuberculose de outra localização.

Na prática, os mais comuns são a espondilite tuberculosa, gonite e coxite. Muito raro e outra localização do processo. Na maioria dos casos, o processo se desenvolve lenta e imperceptivelmente, é revelado durante a formação de deformações do esqueleto, abscessos, fístula e distúrbios neurológicos: a tuberculose disponível dos pulmões cobre o processo.

Na fase pré-triânica do processo, são observadas queixas de dor na coluna ou articulação, restrição de movimentos. Quando a palpação, há inchaço e sensibilidade dos tecidos moles, ternura e espessamento da diáfise dos ossos. Os sintomas são transitórios, desaparecem espontaneamente, mas reaparecem. Nesta fase, o processo pode parar, mas, mais frequentemente, ele passa para o próximo.

A fase artrítica é caracterizada por uma tríade de sintomas: dor, função prejudicada da área afetada e atrofia muscular. O desenvolvimento da doença está a progredir gradualmente. A dor, inicialmente derramada, está localizada na área afetada. O toque fácil na vértebra tuberculosa causa dor; A compressão das asas dos ossos ilíacos causa dor nas partes afetadas da coluna vertebral ou na articulação do quadril (sintoma de Erichsen).

Mobilidade inicialmente rigidez dos músculos (espinha Korneva sintoma característico - "rédeas") Limited, então, como a destruição de osso e cartilagem da articulação, alterando a congruência das superfícies articulares. Quando espondilite, devido à deformação da cunha das vértebras, formado estirpe angularmente inicialmente determinada por palpação, em seguida, um "inchado" processo vystoyaniya, então existem sinais da protuberância que, ao contrário hondropaticheskogo (doença Köhler;. Scheuermann-May et al), tem uma forma de cunha. Outras articulações engrossam devido à proliferação da cartilagem. Em combinação com a atrofia muscular, a articulação adquire uma forma de fuso. A dobra da pele é engrossada (sintoma de Alexandrov) não só sobre a articulação, mas também sobre o membro. Não há hiperemia - "inflamação fria". Em crianças, paradas de crescimento ósseo, encurtamento do membro, perda de massa muscular torna-se atrofia, desenvolveu os chamados "tabes". Abscessos de frio (natechnic), às vezes consideravelmente removido do foco principal, podem se formar.

A fase pós-triânica é caracterizada por uma combinação de deformação do esqueleto com distúrbios funcionais.

Os distúrbios neurológicos geralmente são associados à compressão da medula espinhal devido à sua deformação, o que requer uma correção rápida. Nesta fase, os focos residuais de tuberculose, insetos, que muitas vezes dão origem a uma recorrência do processo, podem persistir.

O diagnóstico da doença é bastante complicado devido à erosão das manifestações clínicas, nos períodos iniciais que se assemelha ao quadro clínico das doenças inflamatórias e degenerativas habituais, o paciente deve estar atento à presença de uma tuberculose ativa no paciente ou em uma anamnese. O paciente é examinado completamente nu, revela mudanças na pele, distúrbios da postura, pontos dolorosos durante palpação, tônus muscular, sintomas de Alexandrov e Kornev. Os movimentos nas juntas e o comprimento do membro são determinados usando uma fita de centímetro e um transportador.

O objetivo principal do diagnóstico é a detecção do processo na fase pré-articular: radiografia ou fluorografia de quadros grandes do esqueleto afetado, ressonância magnética. Na fase pré-atmosférica, determinam-se focos de osteoporose óssea, às vezes com inclusões de sequesters ósseos, calcificações e violação da arquitetura óssea. A mudança de fase artrítica radiográfica causados por um processo de transição sobre a junta: estreitamento do espaço da articulação ou do espaço intervertebral (derrame quando expandido), a destruição de extremidades articulares dos ossos e das vértebras, a deformação vértebras em forma de cunha, vigas de alteração de cargas de potência de linha (osteoporose reparativa).

Na fase pós-triânica a imagem é variada, combina destruição em bruto com processos restauradores. As lesões articulares são caracterizadas pelo desenvolvimento da artrose metatubérculos: a deformação das superfícies articulares, às vezes com destruição completa, a formação de anquilose fibrosa na posição viciosa do membro. Kifoskolioz manifesta-se como uma pronunciada deformação em forma de cunha das vértebras. Os insetos são revelados sob a forma de sombras difusas. O objetivo principal do diagnóstico nesta fase é a identificação de focos residuais.

O diagnóstico diferencial é realizado: com outras doenças inflamatórias e degenerativas (com uma brilhante imagem inflamatória do processo); tumores primários e metástases (biópsia de punção, que é obrigatória em ambos os casos); sífilis de ossos e articulações (sorologia positiva em radiografia - presença de periostite silábica e ostites gomosos).

O tratamento é realizado em dispensários de instituições médicas especiais ou sanatórios. Tuberculose de pele e tecido subcutâneo desenvolve na disseminação hematogênica ou linfática de outros focos, a maioria dos gânglios linfáticos, embora a questão ainda é pouco estudado porque a conexão com tuberculose de outros sites não observado .. Há apenas: a suposição de que ele está piorando focos frio no basal camada resultante de distúrbios neuroendócrinos ou ligação de infecções secundárias. Existem várias formas de tuberculose da pele e tecido subcutâneo.

Tuberculose de linfonodos periféricos

A tuberculose dos gânglios periféricos representa 43% entre os vários tipos de linfadenopatia e na estrutura da incidência de tuberculose extrapulmonar é de 50%. A realidade do problema reside no fato. Que em 31,6% dos casos é observada uma combinação de tuberculose de linfonodos periféricos com outras localizações de um processo específico, incluindo tuberculose dos órgãos respiratórios e linfonodos intratorácicos.

Linfadenite tuberculosa - tuberculose de linfonodos periféricos é uma doença independente ou é combinada com outras formas de tuberculose. Existem formas locais e generalizadas. Localmente, mais frequentemente, os linfonodos submaxilares e cervicais são afetados - 70-80%, menos freqüentemente axilar e inguinal - 12-15%. A forma generalizada é considerada como afetando pelo menos três grupos de linfonodos, eles constituem 15-16% dos casos.

A clínica é definida por um aumento nos gânglios linfáticos a 5- ^ 10 mm: eles são moles, elásticos, móveis; tem uma corrente ondulada; seu aumento não está associado à patologia ORL e às doenças bucais; o fluxo é lento. Posteriormente, devido à reação perifocal, característica da linfadenite tuberculosa, os tecidos circundantes e os gânglios linfáticos adjacentes estão envolvidos no processo. Grandes "pacotes" são formados, a chamada tuberculose tipo tumor. No centro deles, há um abrandamento e flutuação devido à decomposição das massas caseosas. A pele sobre eles é cianóticamente hiperêmica, diluída, aberta com fístula com a formação de uma úlcera. Granulação ao redor do curso fistuloso pálido, separado "coalhado". Os orifícios da fístula e das úlceras possuem pontes características, posteriormente, à medida que a cicatrização avança, cicatrizes ásperas são formadas na forma de cordas e papilas. Fistulas fecham por um período muito curto, após o qual uma recaída ocorre novamente.

O diagnóstico diferencial com inflamação inespecífica, linfogranulomatose, metástase tumoral, cisto dermoideo, sífilis é realizado com base em biópsia; O pior resultado é uma punção com um exame citológico do punctato.

Patogênese da tuberculose de linfonodos periféricos

De acordo com a classificação evolutiva-patogenética, distinguem-se 4 estádios da tuberculose dos gânglios periféricos:

• Fase I - proliferativa inicial;
• II estágio - caseous:
• Fase III - abscesso;
• Etapa IV - fistulosa (ulcerativa).

Complicações da tuberculose de linfonodos periféricos

As principais complicações da tuberculose dos linfonodos periféricos são a formação de abscessos e fístulas (29,7%), sangramento, generalização do processo. Dos pacientes observados na clínica, foram detectadas formas complicadas de linfadenite tuberculosa em 20,4% dos pacientes, incluindo abscessos em 17,4% e fístula em 3,0%. A maioria dos pacientes entrou no hospital 3-4 meses após o início da doença.

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Tuberculose das meninges

A tuberculose das meninges, ou meningite tuberculosa, é a forma mais grave de tuberculose. Uma conquista notável da medicina no século XX. Tornou-se um tratamento bem sucedido de meningite tuberculose, antes do uso de estreptomicina era uma doença completamente mortal.

No período pré-bacteriano, a meningite tuberculosa era predominantemente uma doença infantil. A parcela dos primeiros filhos com tuberculose atingiu 26-37%. Atualmente, crianças com tuberculose recém-diagnosticada são 0,86%, em adultos, 0,13% e a incidência total de meningite tuberculosa em 1997-2001. Foi 0,05-0,02 por 100 mil da população.

Reduzir a incidência de meningite tuberculosa em nosso país foi conseguido através da vacinação e revacinação de BCG em crianças e adolescentes, fornecimento de quimioprofilaxia em pessoas em risco de tuberculose e sucesso de quimioterapia em todas as formas de tuberculose em crianças e adultos.

Atualmente, a meningite por tuberculose é causada principalmente por crianças BCG não vacinadas de idade precoce, de contato familiar, de famílias anti-sociais. Em adultos, o estilo de vida anti-social líder, os migrantes, os pacientes com formas progressivas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar desenvolvem com freqüência meningite tuberculosa. Nessas mesmas categorias de pacientes, observa-se o curso mais severo e os piores resultados. Muitas vezes, a meningite tuberculosa apresenta grandes dificuldades no diagnóstico, especialmente em pessoas com localização pouco clara de tuberculose em outros órgãos. Além disso, o tratamento posterior ao médico, o curso atípico da meningite, sua combinação com formas progressivas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, a presença de resistência a drogas de micobactérias leva a uma diminuição da eficácia do tratamento. Portanto, melhorar os métodos de diagnóstico e tratamento da meningite tuberculosa e melhorar o trabalho de TB em geral permanecem tarefas tópicas de fisiologia.

Tuberculose urogenital

A tuberculose do sistema genitourinário é de 37% de todas as formas de tuberculose extrapulmonar. Em 80% é combinado com outras formas de tuberculose, mais frequentemente pulmões. Nos homens, na metade dos casos, os órgãos urinários e genitais são afetados simultaneamente, em mulheres essa combinação é observada apenas em 5-12% dos casos.

Os rins mais comumente afetados são homens de 30-55 anos doentes um pouco mais frequentemente do que as mulheres. Distinguem as seguintes formas: tuberculose do parênquima renal, papilite tuberculosa, tuberculose cavernosa, tuberculose fibro-cavernosa do rim, rim casei ou tuberculomas, tuberculose pioneira.

Os sintomas clínicos são escassos, muitas vezes a única manifestação é a detecção na urina de micobactérias. Somente alguns pacientes experimentam mal-estar geral; Febre de baixo grau, dores nas costas. Um sinal indireto é o aumento sem causa da pressão arterial, o aumento da dor na região lombar após o resfriado, a presença de uma história de tuberculose! O exame de ultra-som, a urografia excretora permitem, antes do desenvolvimento de fibrose e hidronofrefa, revelar mudanças no parênquima e na cavidade renal. Mas a mesma imagem é notada em outras patologias renais. Confirmar o diagnóstico de tuberculose do sistema urinário permite apenas um estudo múltiplo da urina em micobactérias tomadas sob condições estéreis. Em todos os casos, uma consulta de um urologista é obrigatória, idealmente - um fontisrólogo, uma vez que há muitas vezes uma combinação de tuberculose renal com a patologia de outras partes do sistema urinário e órgãos genitais.

Na tuberculose dos órgãos genitais masculinos, a próstata é principalmente afetada, mais tarde no epidídimo, nos testículos, nas vesículas seminais e no canal deferente. Na palpação: a próstata é densa, acidentada, são observadas as áreas de mastigação e amaciamento. Posteriormente, a próstata encolhe, torna-se plana, o sulco é alisado e as calcificações individuais são palpadas. Todas essas mudanças na forma de destruição ou calcificações são determinadas por ultra-som da próstata. Quando a bexiga é examinada por urina residual, a disúria é detectada. Nas análises de suco de próstata, caseose e micobactérias tuberculose, é necessário um estudo múltiplo.

Tratamento habitual antituberculeiro, fitosiologico, termina, como regra, impotência e infertilidade.

Chancre Tuberculoso

Esta compactação, supuração e abertura de linfonodos com formação de fístula; A partir de um chancro sólido em sífilis é distinguida pela falta de compactação na base e respostas sorológicas negativas. TB eritematoso - localizada sobre a face para formar lyupom (nódulos densas de até 1 cm), que se fundem uns com os outros para formar um infiltrado planar muitas vezes ulceração ou fístula abertos diferenciar de ateroma (dermoscopia: pressionar para baixo a corrediça - em meio branqueamento infiltração visível como uma amarelado geléia), furúnculo e carbúnculo (não há características para elas dor aguda). Strumoderma: inicialmente na pele parece maloboleznenny nó de 1-3 cm, o que aumenta de tamanho, uma ou mais aberto com formação de fístulas e úlceras planas separação caseação; diferenciar-se com a hidroenergia e pioderma (sem dor), câncer de pele (citoscopia do esfregaço-impressão). Verrugoso lúpus ocorre em pacientes com tuberculose pulmonar aberto na expectoração de contacto constante com a pele ou no dissecador e veterinários, por punção de pele e luvas durante o trabalho com os pacientes de TB ou animais, diferente da presença verrugas em torno da cor cianose infiltração corola e aro inflamatória na periferia de cor cianotica rosa. Tuberculose miliar e miliar, erupção da pele caracterizada ulcerativa sobre a pele ou em torno dos orifícios pápulas cor rosada cianose, que são formados no centro de úlceras, crosta revestido sangrenta pode ser formado necrose.

As formas disseminadas incluem tuberculose aguda da região da pele, tuberculose miliar da face, tuberculose tipo rosáceo, tuberculose papulo-necrótica da pele, eritema compactado e líquen escrotal. Todas essas formas são caracterizadas por desenvolvimento lento, curso crônico, ausência de alterações inflamatórias agudas e dor pronunciada, curso ondulante com remissões e exacerbações no outono e na primavera. Todos os pacientes com tuberculose cutânea ou suspeita! Sobre ele para o diagnóstico diferencial e o exame deve ser direcionado ao dermatologista.

Tuberculose abdominal

A tuberculose do intestino, peritônio e mesentério é muito rara, menos de 2-3% de todas as formas extrapulmonares de tuberculose. Os nódulos linfáticos do mesentério e do espaço retroperitoneal são mais freqüentemente afetados - até 70% dos casos, todas as formas abdominais começam, com tuberculose dos órgãos digestivos - cerca de 18% e peritônio - até 12%. A doença é notada em crianças, mas predominam os pacientes adultos.

No trato gastrointestinal, os mais comumente afetados são: o esôfago na forma de úlceras múltiplas, que resultam em estenose; estômago com múltiplas úlceras indolentes ao longo da grande curvatura e no departamento de pilotagem, o que leva à sua estenose; seção ileocecal, às vezes com a inclusão de um apêndice vermiforme, que é acompanhado pelo desenvolvimento de uma imagem de enterocolite crônica e apendicite crônica (em geral, esse diagnóstico indica um processo secundário que deve ser diferenciado com tiflite ou diverticulite de Meckel); um intestino delgado com múltiplas úlceras da mucosa e uma clínica de enterite crônica. Mesadenite - o dano aos vasos linfáticos e ao peritoneo é acompanhado por um contato envolvendo o processo inflamatório fibrótico dos ovários e do útero, que é uma das causas da infertilidade feminina. Os sintomas típicos da tuberculose não são; a clínica se encaixa nas doenças inflamatórias habituais, mas caracteriza-se por um baixo grau de manifestação, um curso longo e persistente do processo, algo remanescente dos processos de oncologia.

O diagnóstico é baseado em citologia radiológica, endoscópica, de laboratório e biópsia complexa, diagnóstico de tuberculina com reação de Koch.

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