Tuberculose na infecção pelo HIV

Sintomas, quadro clínico e prognóstico da tuberculose dependem do estágio da infecção pelo HIV e são causados pelo grau de violação da resposta imune.

Classificação clínica da infecção pelo HIV

1. Fase de incubação.
2. O estágio das manifestações primárias.

Variantes de fluxo

• A. assintomática.
• B. Infecção aguda sem doenças secundárias.
• B. Infecção aguda com doenças secundárias.

3. Etapa subclínica.
4. Fase das doenças secundárias.

4A. Perda de peso corporal inferior a 10%. Lesões fúngicas, virais, bacterianas da pele e mucosas, faringite repetida, sinusite, telhas.

Fases.

• progressão na ausência de terapia anti-retroviral, contra terapia anti-retroviral;
• remissão (espontânea, após terapia anti-retroviral, contra terapia anti-retroviral).

4B. Perda de peso de mais de 10%. Diarréia ou febre inexplicada por mais de um mês, lesões persistentes de vírus, bactérias, fúngicas, protozoários de órgãos internos, sarcoma de Kaposi localizado, herpes zoster repetido ou disseminado. Fases.

• progressão na ausência de terapia anti-retroviral, contra terapia anti-retroviral;
• remissão (espontânea, após terapia anti-retroviral, contra terapia anti-retroviral).

4B. Cachexia. Geralmente viral, bacteriano, micobacteriano. Doenças fúngicas, protozoárias e parasitárias, incluindo: Candidíase do esôfago, brônquios, traquéia, pulmões; pneumonia de pneumocystis; tumores malignos; lesões do sistema nervoso central.

Fases.

• progressão na ausência de terapia anti-retroviral, contra terapia anti-retroviral;
• remissão (espontânea, após terapia anti-retroviral, contra terapia anti-retroviral).

5. Etapa terminal.

No estágio de incubação da infecção por HIV, antes do início da seroconversão, ocorre a reprodução ativa do vírus, o que muitas vezes leva à imunodeficiência. Em condições de diminuição da resposta imune do corpo em infectadas com micobactérias, a tuberculose pode desenvolver-se neste período, que é frequentemente considerado como manifestação de estágios tardios da infecção por HIV (estágios 4B, 4B e 5). Em relação aos quais eles determinam erroneamente o prognóstico e prescrevem observações que não acompanham o tratamento e que não correspondem a essas etapas.

O início do estágio das manifestações primárias que ocorrem na forma de uma infecção aguda é observado mais frequentemente nos primeiros 3 meses após a infecção. Pode superar a seroconversão (o aparecimento de anticorpos contra o HIV no sangue), portanto, em pacientes com tuberculose, pertencentes ao grupo de alto risco de infecção pelo HIV, é aconselhável reexaminar após 2-3 meses. As manifestações clínicas da tuberculose nesta fase da infecção por HIV não diferem das dos pacientes não infectados pelo HIV.

O acompanhamento a longo prazo de pacientes que transferiram tuberculose no estágio de manifestações primárias mostra que, após uma diminuição transitória do estado imune, a recuperação ocorre e o tratamento usual da tuberculose produz um bom efeito. Após a conclusão do curso principal de tratamento, o estado geral dos pacientes é muitas vezes satisfatório por muitos anos: não há recaídas de tuberculose, o estado imune não sofre mudanças significativas e não há outras doenças secundárias . A infecção por HIV durante este período pode trazer manifestações clínicas adicionais que precisam ser diferenciadas da tuberculose: aumento dos gânglios linfáticos, fígado, baço; diarréia, sintomas meníngeos .

A principal manifestação clínica da infecção pelo HIV no estágio latente é a linfadenopatia generalizada persistente. Deve ser diferenciado da tuberculose dos gânglios linfáticos periféricos. Com linfadenopatia generalizada persistente, os gânglios linfáticos são geralmente elásticos, indolores, não soldados ao tecido circundante, a pele sobre eles não é alterada. A duração do estágio latente varia de 2-3 a 20 anos ou mais, mas, em média, dura 6-7 anos.

Em condições de replicação contínua do vírus no corpo humano infectado pelo HIV, as possibilidades compensatórias do sistema imunológico no final do estágio latente diminuem e desenvolvem uma imunodeficiência pronunciada. A probabilidade de desenvolver tuberculose aumenta novamente, com a imunodeficiência mais pronunciada se torna. Mais mudanças nas reações teciduais ao agente causador da tuberculose: reações produtivas são perdidas, prevalecem as reações alternativas com a disseminação do patógeno.

No estágio 4A, aparecem as primeiras manifestações de doenças secundárias características da infecção por HIV. Uma vez que a imunodeficiência não é expressa durante este período, a imagem clinico-radiológica e morfológica, em regra, não difere do padrão característico da tuberculose.

Em pacientes no estágio 4B, que geralmente desenvolvem 6-10 anos após a infecção pelo HIV, o padrão radiográfico adquire cada vez mais características atípicas.

Na fase 4B, há desvios ainda mais pronunciados das manifestações típicas da tuberculose, uma generalização do processo é típica, muitas vezes sem alterações nas radiografias de tórax. No contexto de imunodeficiência significativa, outras doenças secundárias se desenvolvem, o que torna o diagnóstico de tuberculose ainda mais difícil.

Nos estágios tardios da infecção pelo HIV (4B, 4B e 5), os processos disseminados e a tuberculose dos linfonodos intratorácicos predominam na estrutura das formas de tuberculose (mais de 60%).

Muitas vezes, uma tríade de raio-x é determinada: a disseminação bilateral focal ou focal, um aumento em três ou mais grupos de linfonodos intratorácicos, pleurisia exsudativa e uma mudança rápida nas mudanças no padrão radiográfico é possível tanto na direção positiva como negativa. As carências de deterioração nos estádios tardios da infecção pelo HIV são detectadas apenas em 20-30% dos casos, o que está associado a uma mudança nas reações teciduais contra um fundo de imunodeficiência grave.

Um quadro clínico brilhante pode superar o surgimento da disseminação por 4 a 14 semanas. Em vários pacientes, o raio-X não pode detectar mudanças. Entre as manifestações clínicas da prevalência de intoxicação grave: uma sudação acentuada, a temperatura aumenta para 39 ^o C. Em vários casos, os pacientes são incomodados por uma tosse dolorosa com fleuma muito dispersa; ele pode estar ausente. Em um terço dos pacientes, a caquexia é detectada.

A porcentagem de descargas bacterianas entre os pacientes nos estágios "tardios" da infecção por HIV não é superior a 20-35%, o que está associado a uma diminuição do número de casos de tuberculose na fase de decaimento durante este período. Os testes de tuberculina nos estágios "tardios" da infecção pelo HIV na maioria dos casos não são informativos.

Quando o exame patomorfológico dos gânglios linfáticos removidos, os conglomerados maciços com casosose total são frequentemente determinados.

No estudo morfológico, são registradas reações predominantemente alterativas (necrose) - 76%. A divulgação é de natureza miliar, em vários casos só pode ser estabelecida com exame histológico. As células epitelióides e gigantes de Pirogov-Langhans estão praticamente ausentes e, em vez de um caso típico de tuberculose, a necrose da coagulação e o derrame supurativo são mais frequentemente observados. Em esfregaços desses locais na maioria das observações (72%) mostram um número muito grande de micobactérias tuberculose, comparável à cultura pura. Nesse sentido, em pacientes nos estágios tardios da infecção por HIV (4B, 4B e 5) para a detecção oportuna de tuberculose, o exame morfológico e bacteriológico de amostras de biópsia é particularmente importante.

Também para o diagnóstico de tuberculose e outras doenças secundárias durante este período, é aconselhável aplicar o método de PCR, com a ajuda de qual é possível detectar o material genético de patógenos no líquido cefalorraquidiano, líquido pleural, lavagem, amostras de biópsia.

A complexidade do diagnóstico de tuberculose é determinada pelo fato. Que a maioria dos pacientes desenvolvem outras doenças secundárias: aftas, candidíase visceral, herpes recorrentes, infecção por CMV sintomática devido à encefalopatia por HIV, sarcoma de Kaposi, toxoplasmose cerebral, Pneumocystis, criptococose, aspergilose.

O efeito do tratamento durante este período depende da detecção atempada de tuberculose de ocorrência atípica e do recrutamento de terapia adequada. Se a tuberculose não for detectada em tempo hábil, a generalização do processo ocorre e o tratamento torna-se ineficaz.

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Identificação da tuberculose em pacientes com infecção por HIV

Recomenda-se imediatamente após o diagnóstico de infecção por HIV antes do desenvolvimento de imunodeficiência grave, para identificar pacientes que fazem parte do grupo de alto risco de tuberculose para posterior acompanhamento do fisiatra que, nos últimos estágios da infecção por HIV, quando a imunodeficiência se desenvolver, poderia prescrever um tratamento preventivo ou primário curso de tratamento da tuberculose.

Para alocar pessoas com alto risco de tuberculose para a infecção pelo HIV, são realizadas as seguintes atividades:

• Todos os pacientes recentemente diagnosticados com infecção pelo HIV devem ser examinados pelo médico da TB, observando no cartão ambulatório um histórico detalhado do risco aumentado de tuberculose. O paciente é informado da tuberculose e medidas para sua prevenção e recomenda-lhe que informe imediatamente o especialista em tuberculose se houver sintomas característicos da tuberculose para um exame e exame não programados:
• de imediato, assumindo a conta e mais 1-2 vezes por ano (dependendo de um grau de risco de doença por uma tuberculose e um estágio de infecção por HIV, realizar diagnósticos radiais de órgãos de uma cavidade torácica (criar um arquivo de raios-x no paciente);
• quando os pacientes estão registrados para a infecção pelo HIV, é realizado um teste de tuberculina (2 TE) e, durante o período de observação dinâmica, é colocado 1-2 vezes por ano (dependendo do grau de risco de tuberculose e do estágio de infecção pelo HIV com registro dos resultados no mapa observação do dispensário.

No período de observação dinâmica de pacientes com infecção pelo HIV, quando se identifica hiperemia, uma reviravolta ou um aumento na resposta à tuberculina por um especialista em física, levando em consideração os estágios da infecção pelo HIV e dados objetivos, a questão de prescrever um paciente com drogas antituberculosas é decidida.

Nos rostos. Isolados de escarro, conduzem seu estudo para a presença de micobactérias tuberculose. Em caso de aparecimento de manifestações clínicas ou laboratoriais de tuberculose extrapulmonar, se possível, é realizado um estudo bacteriológico da descarga apropriada e / ou outros métodos de exame indicados.

Todos os pacientes com infecção pelo HIV do grupo com risco de tuberculose, hospitalizados em relação à deterioração do estado geral, devem ser examinados pelo fisiatra.

O acompanhamento clínico de pacientes que sofrem de infecção pelo HIV pelo grupo de alto risco de tuberculose (mas sem manifestações clínicas) é realizado por um especialista em TB na sala de diagnóstico de triagem no centro da AIDS. A organização de tal gabinete em uma instituição anti-tuberculose levará ao fato de que pacientes com imunodeficiência chegarão ao centro da infecção por tuberculose.

Os pacientes com sintomas de tuberculose são enviados para o escritório de diagnóstico de referência com base em um dispensário antituberculeiro. A essência da organização de tal gabinete é a presença de uma entrada separada. Assim, a interseção de pacientes epidemiologicamente perigosos com TB e pacientes de várias imunodeficiências da gênese, chegando ao dispensário de TB para exame, é minimizada.

Detecção de tuberculose de pacientes com infecção por HIV

Nos estágios iniciais da infecção pelo HIV, a tuberculose tem um curso típico, de modo que o rastreio durante este período é conduzido da mesma forma que em pessoas sem ele.

As indicações para a conduta extraordinária do diagnóstico de tuberculina em crianças são apresentadas no Apêndice G4 à Ordem do Ministério da Saúde da Rússia datada de 21 de março de 2003 M2 109 "Sobre a melhoria das medidas antituberculosas na Federação Russa".

Em condições de desenvolver imunodeficiência em pacientes com infecção pelo HIV, a probabilidade de tuberculose aumenta, então é necessário aumentar o número de exames de triagem e introduzir métodos adicionais para testar a tuberculose.

O diagnóstico de tuberculose combinado com infecção por HIV

Ao detectar tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV, um diagnóstico clínico completo deve incluir:

• fase da infecção pelo HIV;
• um diagnóstico expandido de tuberculose e outras doenças secundárias. Por exemplo, se um paciente com infecção por HIV no estágio das manifestações primárias (dura um ano desde o início da infecção aguda ou seroconversão) devido a uma diminuição transitória do estado imunológico, a tuberculose desenvolve, então eles diagnosticam: infecção pelo HIV. Estágio das manifestações primárias (PI).

Isto é seguido por um diagnóstico expandido de tuberculose (com a presença ou ausência de excreção bacteriana) e outras doenças secundárias e subseqüentes concomitantes. A classificação clínica da tuberculose utilizada para formular o seu diagnóstico é apresentada no anexo ao Despacho n.º 109 do Ministério da Saúde da Federação Russa de 21 de março de 2003 "Sobre a melhoria das medidas antituberculosas na Federação Russa".

Se um paciente com infecção pelo HIV após a conclusão do estágio das manifestações primárias e na ausência de quaisquer sintomas clínicos que indiquem uma deficiência do sistema de imunidade (ou manifestações laboratoriais de imunodeficiência) desenvolve um processo de tuberculose limitado, não é aconselhável considerá-lo como uma doença secundária. Nesse caso, o diagnóstico indica o estágio latente da infecção por HIV.

A tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV, desenvolvida após a conclusão do estágio das manifestações primárias, indica o estágio das doenças secundárias na presença de um dos seguintes fatores:

• imunodeficiência expressa, confirmada por métodos de laboratório (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) ou diagnosticada com base em manifestações clínicas (candidíase, herpes, etc.);
• disseminação do processo de tuberculose;
• uma diminuição significativa da reatividade, registrada no estudo morfológico dos tecidos envolvidos no processo tuberculoso (por exemplo, o linfonodo).

Tratamento da tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV

O tratamento da tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV inclui duas áreas.

• Organização do tratamento controlado da tuberculose em pacientes com infecção pelo HIV.
  • O diagnóstico de tuberculose em pacientes com infecção por HIV é confirmado por um TSVKK de fisioterapia, que inclui um médico que completou a especialização em infecção pelo HIV e que conhece as características da tuberculose nos estágios tardios da infecção pelo HIV.
  • O tratamento da tuberculose em pacientes com infecção por HIV é realizado de acordo com os regimes padrão de terapia de tuberculose aprovados pelo Ministério da Saúde da Rússia, mas levando em consideração as peculiaridades do tratamento desta patologia em pacientes com infecção pelo HIV.
  • No decurso da quimioterapia, o pessoal médico acompanha a ingestão de medicamentos antituberculosos e anti-retrovirais pelos pacientes
  • Após a conclusão do curso principal do tratamento da tuberculose, a observação do dispensário dos pacientes continua com um especialista em TB especializado em infecção pelo HIV, a fim de prevenir a recorrência da doença.
• Terapia anti-retroviral altamente ativa.
• Criação de um sistema de adaptação psicológica e social de pacientes com tuberculose, combinado com infecção por HIV.
  • Realização de aconselhamento de rotina e crise para pacientes, seus parentes ou psicoterapeutas próximos do centro territorial da AIDS.
  • Antes de iniciar o tratamento, é necessário conversar com um paciente cujo objetivo é apoiar o paciente moralmente, explicar a diferença entre os estágios precoce e tardio da infecção pelo HIV, convencê-lo da necessidade de um tratamento imediato a longo prazo em um hospital especializado, concentrar-se na continuação da vida familiar, com parentes e amigos pessoas, atividade de trabalho possível. O paciente deve ser informado sobre as formas de transmissão de ambas as infecções, medidas para sua prevenção, regras para se comunicar com parceiros sexuais. No processo de tratamento, um paciente com tuberculose e infecção pelo HIV deve fornecer constantemente suporte psicológico para consertar a instalação para uma adesão rigorosa ao regime de tratamento, abstinência de tomar drogas e álcool.
  • Aconselhamento abrangente para o assistente social do centro territorial da AIDS para pacientes, seus parentes ou parentes em questões de emprego, habitação, vários benefícios, etc.

O local do atendimento hospitalar para pacientes com tuberculose, combinado com a infecção pelo HIV, depende do seu estágio e prevalência no assunto da Federação Russa.

Com um pequeno número de casos de patologia combinada no assunto da Federação Russa, o tratamento hospitalar de pacientes com tuberculose no estágio de doenças secundárias é realizado por um especialista em HIV, mas necessariamente com o conselho de um especialista em química altamente qualificada. Isso se deve ao fato de que, além do tratamento da tuberculose nesses pacientes, o tratamento da infecção pelo HIV e o diagnóstico e tratamento de outras doenças secundárias são necessários . Ao mesmo tempo, é necessário cumprir todas as medidas anti-epidêmicas em relação à infecção por tuberculose.

Nos estágios iniciais da infecção pelo HIV (2,3,4A), os pacientes com TB são tratados por especialistas em terapêutica com especialista em HIV.

Na detecção da infecção pelo HIV pela primeira vez em pacientes que recebem tratamento hospitalar em uma instituição antituberculose, é necessária uma investigação epidemiológica do caso de infecção por HIV. Para o efeito, o centro de prevenção e controle da AIDS no assunto da Federação Russa, levando em consideração as condições locais, deve determinar o procedimento para conduzi-lo em uma instalação anti-tuberculose e especialistas responsáveis pela pontualidade e qualidade deste trabalho.

Com uma alta necessidade de tratamento de co-morbidade no assunto da Federação Russa, é criado um departamento especializado, na equipe da qual especialistas em fisiatras e doenças infecciosas estão incluídos.

Indicações para a prescrição de terapia anti-retroviral

Objetivos da terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART):

• prolongamento da vida;
• manutenção da qualidade de vida em pacientes com infecção assintomática;
• melhoria da qualidade de vida em pacientes com manifestações clínicas de doenças secundárias;
• prevenção de doenças secundárias;
• reduzindo o risco de transmissão do HIV.

Ao decidir sobre a nomeação do HAART, a implementação inadequada do que envolve o risco de formar estirpes do vírus resistente às drogas, além de critérios médicos, é necessário levar em consideração os aspectos sócio-psicológicos, como a disposição e a capacidade do paciente de se submeter ao tratamento prescrito na íntegra. Se necessário, é necessário estimular o interesse do paciente pela terapia (aconselhamento, apoio psicossocial, etc.). Selecione o mais conveniente para ele esquema de tomar medicação. Antes da nomeação da HAART, o paciente assina o consentimento informado.

A presença de infecção pelo HIV em si não é uma indicação para a nomeação de HAART. Muito cedo, a sua nomeação é inexperiente, e muito tarde dá os piores resultados.

Indicações absolutas;

• clínico: estágios 2B, 2B ou 4B, 4B na fase de progressão;
• laboratório: a quantidade de CD4 é inferior a 0,2 μ10 ⁹ / l. Indicações relativas:
• Clínica: Fase 4A (independentemente da fase). 4B, 4B na fase de remissão;
• LABORATÓRIO: contagem de CD4 igual a 0,2-0,35x10 ⁹ / L, nível de ARN do HIV ("carga viral") é mais de 100 mil cópias em 1 ml.

Se houver indicações relativas, alguns especialistas e diretrizes recomendam iniciar a terapia, e alguns - continuam monitorando o paciente, até que seja prescrito tratamento. Nessa situação, o Centro Federal de Pesquisa da AIDS recomenda. Começar o tratamento com um desejo activo do paciente e a confiança na sua boa adesão ao tratamento, e também se as indicações relativas clínicas e laboratoriais à terapia ocorrem simultaneamente.

O nível de linfócitos CD4 e ARN do HIV são considerados como indicações para a determinação de HAART se, no prazo de um mês antes da avaliação, o paciente não possuísse doenças inflamatórias e vacinas.

Se o laboratório. As indicações para a nomeação de HAART são reveladas pela primeira vez, e não há indicações clínicas para o início da terapia, então são necessários estudos repetidos para resolver a questão do tratamento:

• com um intervalo não inferior a. 4 semanas a um nível CD4 inferior a 0,2х10 ⁹ / l;
• com um intervalo de pelo menos 1,2 semanas com uma contagem de CD4 de 0,2-0,35x10 / l.

Na designação de HAART em indicações clínicas deve-se ter em mente que, em pacientes que tomam drogas psicotrópicas, fúngicas e lesões bacterianas (lesões na pele e membranas mucosas, abcessos, celulite, pneumonia, endocardite. Sepsis, etc), muitas vezes não se desenvolvem como resultado de VIH infecções, bem como uma manifestação de imunodeficiência associada. Com o uso de drogas. Nestes casos, a HAART é necessária para investigar o número de linfócitos CD4.

A iniciação do HAART na maioria dos pacientes é recomendada com regimes contendo, além de dois medicamentos do grupo de inibidores de transcriptase reversa de nucleósido, HIV. Um fármaco do grupo de inibidores de transcriptase reversa não-nucleósidos do HIV. No entanto, se a infecção 4B HIV de um paciente na fase (fase progressiva) nível de linfócitos CD4 inferior 0,05h10 ⁹ / L ou mais do que o número de ARN de HIV 1 milhão de unidades, em 1 ml, recomendável iniciar o tratamento com circuitos que contêm uma preparação a partir do grupo de inibidores de protease HIV e dois fármacos do grupo de inibidores nucleósidos da transcriptase reversa do HIV.

Esquemas ativos de terapia anti-retroviral de primeira linha

O regime HAART de primeira linha recomendado:

• efavirenz 0,6 g uma vez por dia + zidovudina 0,3 g 2 vezes ou 0,2 g 3 vezes ao dia + lamivudina 0,15 g 2 vezes ao dia.

Para alguns pacientes, o regime HAART padrão não pode ser prescrito (principalmente por causa da amplitude de efeitos colaterais das drogas incluídas), em particular:

• Efavirenz está contra-indicado em mulheres grávidas e mulheres planejando (ou não excluindo) gravidez e parto no contexto da terapia anti-retroviral. Esta droga não é recomendada para mulheres aptas à maternidade, não usando métodos de contracepção de barreira, bem como aqueles que trabalham durante a noite;
• A zidovudina não é recomendada para pacientes com anemia e granulocitopenia. Com um nível de hemoglobina inferior a 80 g / L em vez de zidovudina, a estavudina pode ser incluída no regime HAART.

Ao identificar contra-indicações absolutas ou relativas a qualquer dos medicamentos recomendados para o esquema padrão, faz a diferença.

Se um paciente tiver um nível de alanina aminotransferase correspondente ao 2º grau de toxicidade e mais, recomenda-se o uso de regimes HAART com inibidores da protease do HIV.

Esquema alternativo HAART da primeira linha:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 cápsulas 2 vezes ao dia + zidovudina 0,3 g 2 vezes ou 0,2 g 3 vezes ao dia + lamivudina 0,15 g 2 vezes ao dia.

Regime terapêutico recomendado para gestantes:

• nelfinavir por 1,25 g 2 vezes ao dia + zidovudina por 03 g 2 vezes ou por 0,2 g 3 vezes ao dia + lamivudina em 0,15 g 2 vezes ao dia.

Multiplicidade de estudos laboratoriais para avaliação da eficácia e segurança de HAART:

• o nível de ARN do HIV e o número de linfócitos CD4 - 1 e 3 meses após o início do HAART, então 1 vez por 3 meses;
• um exame clínico de sangue - após 2 semanas. 1 mês, 3 meses após o início do HAART, depois 1 de 3 em 3 meses;
• teste de sangue bioquímico - 1 e 3 meses após o início do HAART, então 1 vez por 3 meses;
• na presença de hepatite viral crônica - o primeiro estudo ALT 2 semanas após o início do HAART.

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Características de terapia anti-retroviral altamente ativa em pacientes com tuberculose

Alguns especialistas recomendam adiar o HAART até o final de tomar medicamentos contra a tuberculose: neste caso, o tratamento do paciente é simplificado, ambas as infecções são tratadas de acordo com esquemas padrão, o efeito colateral dos medicamentos não é aumentado. No entanto, em pacientes com baixa contagem de células CD4, um atraso na iniciação de HAART pode levar a novas complicações da infecção pelo HIV e até a morte. Portanto, para pacientes com tuberculose com alto risco de progredir na infecção pelo HIV (com contagens de CD4 inferiores a 0,2 10 ⁹ / L ou generalização do processo de tuberculose), recomenda-se não adiar o aparecimento de HAART.

Eventos adversos com o uso de drogas antituberculose, como regra, se desenvolvem nos primeiros 2 meses de tratamento. A este respeito, recomenda-se que comece HAART no intervalo entre 2 semanas e 2 meses após o início do tratamento antituberculeiro. Dependendo do número de linfócitos CD4.

Pacientes com tuberculose devem ser prescritos um regime primário recomendado ou alternativo de HAART.

Uma alternativa ao efavirenz pode ser saquinavir / ritonavir (400/400 mg duas vezes ao dia ou 1600 mg uma vez por dia), lopinavir / ritonavir (400/100 mg duas vezes ao dia) e abacavir (300 mg duas vezes ao dia) .

Em vez de efavirenz, se não houver outras alternativas, você também pode usar nevirapina (200 mg uma vez por dia durante 2 semanas, em seguida, 200 mg duas vezes ao dia) como parte dos seguintes regimes: estavudina + lamivudina + nevirapina ou zidovudina + lamivudina + nevirapina.

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Metabolismo dos inibidores da protease do HIV

As Rifamicinas (rifabutina e rifampicina) induzem a atividade das enzimas do citocromo P450, que metabolizam inibidores da transcriptase reversa não-nucleósidos e inibidores da protease do HIV e, portanto, reduzem as concentrações séricas desses medicamentos anti-retrovirais. Por sua vez, esses dois grupos de medicamentos anti-retrovirais através do mesmo mecanismo aumentam as concentrações séricas de rifabutina e rifampicina. Assim, as interações medicamentosas podem levar a um anti-retroviral ineficaz e a uma maior toxicidade de drogas antituberculose. A droga anti-tuberculose rifabutina pode ser utilizada em conjunto com todos os inibidores da protease do HIV (exceto saquinavir) e com todos os inibidores de transcriptase reversa não-nucleósidos. Se você ajustar periodicamente sua dose.

Tuberculose e Maternidade

A gravidez e o parto são acompanhados por uma reorganização das funções do sistema endócrino, mudanças na imunidade, metabolismo e fatores de risco para a doença da tuberculose. A incidência de gravidez e puerpera é 1,5-2 vezes maior do que a incidência geral de tuberculose em mulheres. A tuberculose pode desenvolver-se em qualquer período de gravidez, mas mais frequentemente nos primeiros 6 meses após o parto, a tuberculose que ocorre em mulheres durante a gravidez e no período pós-parto, geralmente ocorre mais forte do que a detectada antes da gravidez.

Tuberculose, surgiu pela gravidez

As mulheres que adotam a tuberculose durante a gravidez descobrem diferentes formas de tuberculose pulmonar.

Jovens, mulheres previamente não infectadas que sofreram infecção primária com bacilos tuberculosos freqüentemente apresentam tuberculose primária.

A reativação da infecção por tuberculose endógena ocorre. Neste caso, a tuberculose disseminada ou várias formas de tuberculose secundária são diagnosticadas. O curso intenso da doença com intoxicação por tuberculose grave pode ter um efeito adverso no desenvolvimento do feto e levar a um aborto espontâneo.

No primeiro trimestre da gravidez, as manifestações iniciais da tuberculose, devido a intoxicação moderadamente grave (fraqueza, mal-estar, diminuição do apetite, perda de peso), são freqüentemente associadas à toxicidade da gravidez. Na segunda metade da gravidez, a tuberculose, apesar das alterações morfológicas pronunciadas nos pulmões, também ocorre frequentemente sem sintomas clínicos significativos, o que complica significativamente sua detecção.

O desenvolvimento da tuberculose durante a gravidez pode ser associado à infecção pelo HIV. Nestes casos, as lesões tuberculose são encontradas não apenas nos pulmões, mas também em outros órgãos.

Efeito da gravidez na tuberculose

A exacerbação da tuberculose durante a gravidez não se desenvolve em todas as mulheres. A tuberculose raramente é ativada nas fases de compactação e calcificação, e vice-versa, há um aumento acentuado ou progressão nas fases do processo ativo. Surtos especialmente graves ocorrem em pacientes com tuberculose fibroso-cavernosa. A primeira metade da gravidez eo período pós-parto são mais perigosos para uma exacerbação de uma tuberculose. Os surtos no período pós-parto são especialmente de natureza maligna.

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Influência da tuberculose no decorrer da gravidez e parto

Em formas severas destrutivas ou disseminadas de tuberculose, como resultado de intoxicação e deficiência de oxigênio, toxicoses da primeira e segunda metade da gravidez se desenvolvem mais frequentemente, os nascimentos prematuros ocorrem com mais freqüência. Nos recém-nascidos, a perda de peso fisiológica é mais pronunciada e a recuperação é mais lenta. A marcação oportuna de terapia específica torna possível levar a gravidez a partos seguros, para evitar exacerbações do período pós-parto.

Diagnóstico de tuberculose na infecção por HIV

A tuberculose em mulheres grávidas é encontrada durante o exame para queixas de fraqueza, fadiga, transpiração excessiva, perda de apetite, perda de peso, temperatura subfebril e tosse seca ou com fleuma, dispnéia e dor torácica. Na ocorrência de tais queixas, o obstetra-ginecologista da consulta feminina deve direcionar o paciente para um dispensário antituberculoso. O teste de Mantoux com 2 TE PPD-L é realizado no dispensário, o sangue e a urina são realizados testes clínicos. Na presença de escarro, é testado em mycobacterium tuberculosis por métodos bacterioscópicos e bacteriológicos, além disso - por PCR.

O exame de raios-X durante a gravidez é realizado em situações de diagnóstico complexo como uma exceção, protegendo o feto com um escudo ou avental de chumbo.

Se suspeita de tuberculose ou confirmação do diagnóstico, os membros da família da gestante são examinados.

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Manejo da gravidez em paciente com tuberculose

Na maioria dos casos, a tuberculose não é a base para o término da gravidez artificial. A terapia complexa contra a tuberculose geralmente permite que você salve uma gravidez sem prejudicar a saúde de sua mãe e filho. A gravidez geralmente é preservada em pacientes com tuberculose pulmonar ativa sem destruição e excreção bacteriana, na pleurística tuberculosa, bem como em mulheres que anteriormente sem complicações sofreram intervenções cirúrgicas para tuberculose pulmonar.

Indicações para o aborto em pacientes com tuberculose são as seguintes:

• curso progressivo de tuberculose pulmonar recém-diagnosticada, meningite tuberculosa, tuberculose miliar:
• tuberculose pulmonar fibro-cavernosa, disseminada ou cirrótica:
• tuberculose pulmonar em associação com diabetes mellitus, doenças crônicas de outros sistemas e órgãos com comprometimento funcional pronunciado (doença cardíaca, cardíaca, insuficiência renal);
• tuberculose pulmonar, que requer intervenção cirúrgica.

A interrupção da gravidez deve ser com o consentimento de uma mulher durante as primeiras 12 semanas. Durante a preparação e após o término da gravidez, é necessário fortalecer a terapia antituberculosa. Recomenda-se a gravidez repetida antes de 2-3 anos.

As mulheres grávidas com diagnóstico estabelecido de tuberculose são registradas e são monitoradas pelo fisioterapeuta e obstetra ginecologista distrital. Se uma tuberculose progressiva, tuberculose cavernosa ou fibrosa-cavernosa com excisão bacteriana é detectada em uma mulher grávida, a possibilidade de uma intervenção operatória no pulmão com o objetivo de cessação rápida da excreção bacteriana não é descartada.

Para a entrega, uma mulher com tuberculose é enviada para uma maternidade especial. Se não houver tal maternidade hospitalar. O obstetra-ginecologista e o fisiatra devem informar antecipadamente a maternidade para conduzir medidas organizacionais que excluam o paciente de entrar em contato com mães saudáveis. O trabalho em pacientes com tuberculose ativa geralmente ocorre mais severamente do que em mulheres saudáveis, com mais perda de sangue e outras complicações. Com tuberculose pulmonar com insuficiência cardíaca pulmonar, na presença de pneumotórax artificial, é conveniente o parto cirúrgico por cesariana.

A infecção intrauterina do feto com mycobacterium tuberculosis é rara, os mecanismos dessa infecção são hematogênicos através da veia umbilical ou aspiração com líquido amniótico infectado. Após o nascimento, o contato de uma criança com um paciente com tuberculose com uma mãe em termos de infecção primária com Mycobacterium tuberculosis e tuberculose é muito perigoso.

Manejo de recém-nascidos para tuberculose e infecção por HIV

Manter uma criança nascida de uma mãe com tuberculose:

• Se a gestante estiver doente com tuberculose ativa, independentemente da alocação de mycobacterium tuberculosis, são tomadas as seguintes medidas:
  • Os médicos da maternidade são informados antes da presença de tuberculose na mãe;
  • A mãe é colocada em uma caixa separada;
  • imediatamente após o nascimento da criança é isolado da mãe;
  • transferir a criança para alimentação artificial;
  • a criança é vacinada com BCG;
  • a criança é separada da mãe pelo período de formação da imunidade - não menos de 8 semanas (a criança é enviada para familiares ou colocada sob indicações em um departamento especializado);
  • na presença de contra-indicações para a vacinação ou a impossibilidade de separação, a criança é uma quimioprofilaxia;
  • Antes da alta, é realizada uma pesquisa sobre o futuro ambiente da criança;
  • antes da descarga, desinfecte todos os quartos;
  • A mãe é hospitalizada por tratamento.
• Se a criança antes da introdução da vacina BCG estava em contato com a mãe (nascimento de uma criança fora do centro médico, etc.). Realize as seguintes atividades:
  • A mãe está hospitalizada para tratamento, a criança está isolada da mãe,
  • A vacinação contra a tuberculose não é realizada,
  • O filho é prescrito um curso de quimioprofilaxia por 3 meses;
  • Após a reação de Mantoux de quimioprofilaxia com 2 TE;
  • com reação negativa de Mantoux com 2 TE, a vacinação com BCG-M é realizada;
  • Após a vacinação, a criança permanece separada da mãe por pelo menos 8 semanas.
• Se a presença de tuberculose na mãe não fosse conhecida pelo dispensário da tuberculose e a detecção de tuberculose ocorreu após a introdução da vacina BCG para a criança, as seguintes medidas são tomadas:
  • a criança está separada da mãe;
  • a criança recebe tratamento preventivo, independentemente do momento da introdução da vacina BCG;
  • Essas crianças estão sob uma estreita supervisão no dispensário de TB como o grupo de risco mais ameaçado para a tuberculose.

Rodilnitsa 1-2 dias após o nascimento de um exame de raios-X dos pulmões e levando em consideração os dados bacteriológicos determinam as táticas adicionais quanto às possibilidades de amamentação e ao tratamento necessário.

A amamentação de recém-nascidos é permitida apenas para mães com tuberculose inativa, que não secreta mycobacterium tuberculosis. A mãe neste momento não deve tomar medicamentos anti-TB, de modo a não afetar a formação de imunidade após a vacinação da criança BCG.

Tratamento da tuberculose em gestantes com infecção por HIV

O tratamento da tuberculose em mulheres grávidas, bem como em mães lactantes, é realizado de acordo com regimes padrão de quimioterapia e individualização de táticas médicas. Ao escolher medicamentos, você deve considerar:

• possíveis reações secundárias ao ácido aminosalicílico e etionamida sob a forma de distúrbios dispépticos, portanto, não devem ser prescritos em caso de intoxicação da gravidez;
• efeito embriotóxico da estreptomicina e da canamicina, que pode causar surdez em crianças cujas mães foram tratadas com estas drogas;
• possível efeito teratogênico do etambutol, etionamida.

O menos perigoso para a gravidez eo feto é a isoniazida. Deve ser prescrito para o tratamento e para a prevenção de exacerbações de tuberculose.