Inoculação da tuberculose

A tuberculose é o problema mais importante do mundo, 24 mil pessoas ficam doentes todos os dias e 7 mil pessoas morrem. A vacinação contra a tuberculose está incluída no Programa Ampliado de Imunização da OMS; é realizado em mais de 200 países, mais de 150 países o implementam nos primeiros dias após o nascimento da criança. 59 países estão revaculando. Uma série de países desenvolvidos com baixa incidência de tuberculose (10 por 100 000) (EUA, Canadá, Itália, Espanha, Alemanha) são vacinados apenas em grupos de risco.

A incidência de tuberculose na Rússia aumentou de 34 em 1991 para 85,4 por 100 mil em 2002, em 2004-2007, diminuiu ligeiramente e está na faixa de 70-74 por 100 000. A incidência de crianças de 0 a 14 anos nos últimos anos mudou pouco (14-15 por 100 000), entre todas as pessoas com tuberculose são 3-4% e em crianças muitas vezes há um hiperdiagnóstico devido às chamadas formas pequenas. A incidência de adolescentes é de 15 a 17 anos, em 2007 foi de 18,69 por 100 000. Naturalmente, na Rússia, é necessária uma vacinação em massa contra a tuberculose, vacinas apenas para crianças em risco social e grupos de contato, como é o caso nos EUA, Alemanha e outros países com baixa incidência de tuberculose, é inaceitável para as nossas condições, embora, levando em consideração a freqüência da osteíte do BCG, sugere a inoculação da vacinação em áreas mais afluentes para a idade avançada.

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Indicações para a vacinação contra a tuberculose

A vacinação é realizada por uma vacina BCG-M recém-nascida praticamente saudável com a idade de 3-7 dias. A vacina BCG é utilizada em recém-nascidos em indivíduos da Federação Russa com taxas de incidência acima de 80 por 100 mil habitantes, e também na presença de pacientes com tuberculose.

Vacinas BCG registradas na Rússia

Vacina	Conteúdo	Dosagem
BCG - vacina contra a tuberculose liofilizada ao vivo, Microgênio, Rússia	1 dose - 0,05 mg em 0,1 ml de solvente (0,5-1,5 milhões de células viáveis)	Ampolas 0,5 ou 1,0 mg (10 ou 20 doses), solvente - solução salina cerca de 1,0 ou 2,0 ml
BCG-M - vacina de tuberculose liofilizada ao vivo com um número reduzido de células microbianas, Microgen, Rússia	1 dose de inoculação - 0,025 mg em 0,1 ml de solvente (0,5-0,75 células viáveis, ou seja, com um limite inferior, como BCG)	Ampolas de 0,5 mg de vacina (20 doses), solvente (solução de cloreto de sódio a 0,9%) 2,0 ml.

Os recém-nascidos com contra-indicações são tratados nos departamentos de patologia neonatal (estágio 2), onde devem ser vacinados antes da alta, o que assegurará um alto nível de cobertura e reduzirá o número de crianças vacinadas na clínica. As crianças que não são vacinadas durante o período do recém nascido devem ser vacinadas no prazo de 1-6 meses. Vida, crianças com mais de 2 meses de idade. Enxertado com um resultado negativo da reação de Mantoux.

A revacunação é realizada por crianças com tuberculose negativa que não estão infectadas com tuberculose aos 7 e 14 anos de idade. Com a incidência de tuberculose abaixo de 40 por 100 mil habitantes, a revacunação contra a tuberculose aos 14 anos é realizada por crianças tuberculo-negativas que não foram vacinadas aos 7 anos de idade.

A experiência da VA. Aksenova na região de Moscou mostrou a validade da revacinação não em 7, mas em 14 anos. A vacinação do recém-nascido leva a uma preservação longa (até 10 anos e mais) da imunidade com pós-vacina ou infra-alergias, seguido pelo desenvolvimento de uma sensibilidade mais pronunciada à tuberculina. O adiamento da revacinação para os 14 anos não aumenta a incidência de tuberculose em crianças e adolescentes em regiões com uma situação epidemiológica satisfatória. A recusa da revacinação aos 7 anos reduz o número e a gravidade das reações positivas de Mantoux, o que facilita a detecção de infecção, reduzindo 4 vezes o número de erros de diagnóstico.

Características da vacina contra a tuberculose

A vacina BCG contém células vivas e moribas no fabrico de células. Na vacina BCG-M, a proporção de células vivas é maior, o que permite uma dose menor para obter um resultado satisfatório e um mínimo de reações indesejáveis. Ambas as vacinas são da sub-cepa M.bovis - BCG-1 Rússia, que, com alta imunogenicidade, tem uma virulência residual média. Ambos os preparativos do BCG atendem aos requisitos da OMS. Condições de armazenamento e transporte: as preparações são armazenadas a uma temperatura não superior a 8 ° C. A vida de vacina de BCG-2 anos, BCG-M é de 1 ano.

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Método de administração da vacina contra a tuberculose e a dosagem

As vacinas BCG e BCG-M são administradas por via intravenosa a uma dose de 0,1 ml, para a qual a ampola é transferida com uma seringa estéril com uma agulha longa. A vacina forma uma suspensão durante 1 minuto depois de 2-3 vezes agitando, é protegida da luz (um cilindro de papel preto) e consumida imediatamente.

Antes de cada conjunto, a vacina é cuidadosamente misturada com uma seringa 2-3 vezes. Para uma inoculação, 0,2 ml (2 doses) são coletados por uma seringa estéril e, em seguida, 0,1 ml da vacina é liberada através de uma agulha no cotonete de algodão para expulsar o ar e colocar o êmbolo da seringa na calibração desejada de 0,1 ml. Uma única seringa pode ser administrada a apenas uma criança. É proibido usar seringas e agulhas com vida útil de validade e injetores sem agulha. A vacina é administrada estritamente intradermicamente na borda do terço superior e médio da superfície externa do ombro esquerdo após o tratamento com 70% de álcool. As bandagens e o tratamento do local de administração da vacina com iodo e outros desinfetantes são proibidos.

A eficácia da vacinação contra a tuberculose

Mycobacterium estirpe BCG-1, multiplicando-se no corpo do enxerto, criar imunidade de longa duração para a tuberculose 6-8 semanas após a imunização, fornecendo protecção contra forma generalizada primária de tuberculose, mas não estão protegidas da doença no caso de contacto íntimo com bacilos e prevenir o desenvolvimento de tuberculose secundário . A vacinação reduz a infecção dos contatos. A eficácia profilática de vacinação dos recém-nascidos é 70-85%, quase completamente protegido contra a tuberculose disseminada e meningite tuberculosa. 60-year follow-up, o grupo de alto risco para a tuberculose (indiana e US esquimós) mostrou uma redução de 52% em morbidade vacinados durante todo o período, em comparação com aqueles que receberam placebo (66 e 132 por 100 000 pessoas-anos). Vacinas mais avançadas estão sendo desenvolvidas, inclusive de M. Hominis.

Contra-indicações para o uso da vacina contra a tuberculose

Contra-indicação para a vacinação BCG é prematuridade (e desnutrição fetal de Grau 3-4) - peso de nascimento menor do que 2500 A aplicação da vacina BCG-M é aceitável uma vez que o peso de 2000 prematuros vacinados com a restauração do peso original - o dia antes da alta do hospital (departamento da terceira etapa). Nos recém-nascidos, a retirada do BCG é geralmente associada a uma doença sepulina purulenta, doença hemolítica, lesões graves do SNC.

A contraindicação à vacinação - a imunodeficiência primária - deve ser lembrada se outras crianças da família tiveram uma forma generalizada de BCG ou a morte por causa pouco clara (probabilidade de imunodeficiência). A OMS não recomenda a vacinação de crianças com mães infectadas pelo HIV até descobrir o seu estado de HIV (embora recomenda esta prática em regiões com alta infecção tuberculosa na ausência de identificação de crianças infectadas pelo HIV). Embora as crianças de HIV infectadas perinatalmente permaneçam imunocompetentes há muito tempo e o processo de vacinação é normal, se desenvolverem AIDS, é possível desenvolver BCG-ita generalizado. Além disso, durante a quimioterapia de crianças infectadas pelo HIV, "síndrome inflamatória de reconstituição imunológica" com focos granulomatosos múltiplos se desenvolve em 15-25%.

É importante evitar abordagens subjetivas do BCG recém-nascido e organizar vacinas no segundo estágio da enfermagem, uma vez que é uma das crianças não vacinadas (apenas 2-4% delas) que a maioria das formas graves de tuberculose são registradas e até 70-80% de todas as mortes.

As contra-indicações para revacinação são:

1. Estados de imunodeficiência, doenças de sangue malignas e neoplasias. Na indicação de imunossupressores e radioterapia, a vacina é administrada não mais de 12 meses. Após o término do tratamento.
2. Tuberculose activa ou transferida, infecção por micobactérias.
3. Reação Mantoux positiva e questionável com 2 TE PPD-L.
4. Reacções complicadas à administração prévia da vacina BCG (cicatrizes quelóides, linfadenite, etc.).

Na presença de aguda ou exacerbação de uma doença crônica, a vacina é administrada 1 mês após seu término. Ao entrar em contato com um paciente infeccioso, as vacinas são realizadas no final do período de quarentena (ou o período máximo de incubação).

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Resposta à introdução da vacina contra tuberculose e complicações

Reações

No local da injeção intradérmica de BCG e BCG-M, um infiltrado de tamanho 5-10 mm com um nódulo no centro e grosseiro no tipo de varíola, às vezes se desenvolve uma pústula ou uma necrose pequena com uma secreção serosa escassa. Nos recém-nascidos, a reação aparece após 4-6 semanas; Após a revacação às vezes já está na 1ª semana. O desenvolvimento inverso ocorre dentro de 2-4 meses, às vezes mais, em 90-95% dos restos enxertados, uma bainha de 3-10 mm.

Complicações

As complicações são divididas em 4 categorias:

1. Lesões locais (infiltrados subcutâneos, abscessos frios, úlceras) e linfadenite regional.
2. Persistente e disseminada. Infecção BCG sem um resultado letal (lúpus, osteite, etc.).
3. Infecção BCG disseminada, resultado letal generalizado, que é observado com imunodeficiência congênita.
4. Síndrome pós-BCG (manifestações de uma doença que surgiu logo após a vacinação com BCG, principalmente de natureza alérgica: eritema nodoso, granuloma anular, erupção cutânea, etc.).

Entre todas as complicações pós-vacinação na Rússia, a massa está associada ao BCG, seu número é de cerca de 300 casos por ano (0,05-0,08% enxertados).

A diminuição do indicador em comparação com 1995 ocorreu no contexto da introdução de um novo método de registro, como evidenciado pelo aumento do número de complicações em 1998-2000.

Entre as crianças com complicações locais, vacinadas com BCG é 3 vezes mais do que vacinado com a BCG-M, o que indica maior a reactogenicidade da primeira (embora dados precisos sobre a proporção de vacinas vacinados diferentes não) que serviu de base para a transição para o uso de BCG-M para a vacinação recém nascidos.

A incidência de complicações por 100.000 em 1995 e 2002-2003.

Complicação	Vacinação		Revaculação
	1995	2002-03	1995	2002-03
Linfadenite	19.6	16,7	2.9	1.8
Infiltrar	2.0	0,2	1.1	0,3
Abscesso frio	7.8	7.3	3.9	3.2
Úlcera	1.0	0,3	2,5	0,7
Celoide, cicatriz	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteite	0,1	3.2	-	-
BCG generalizado	-	0,2	-	-
Todos	30,9	28.1	10.9	6.1

Apenas 68% das crianças com complicações da vacina primária foram vacinadas na maternidade, 15% na policlínica, embora apenas 3% das crianças sejam vacinadas. Obviamente, isso é devido a menos experiência de injeções intradérmicas em enfermeiros de policlínicas; O risco de complicações em pessoal especialmente treinado é 4 vezes inferior ao daqueles que não receberam treinamento. Um número desproporcionalmente elevado de crianças com complicações vacinadas na policlínica dita a necessidade de cobertura máxima de crianças com vacinação antes da alta hospitalar ou do departamento de enfermagem de recém nascidos.

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Formas clínicas de complicações pós-vacinação

Uma úlcera é um defeito na pele e tecido subcutâneo no local de administração de uma vacina que mede 10-30 mm, as arestas são comprimidas. Úlceras raramente (2,7%) são consideradas uma complicação grave. Mais frequentemente, úlceras são relatadas durante a revacunação, BCG-M não causa quase úlceras.

O tamanho de infiltração de 15-30 mm ou mais, no centro dele, pode ser ulceração, muitas vezes com aumento nos gânglios linfáticos regionais. E esta complicação raramente é registrada (1,5%), cada terceiro filho com um infiltrado foi vacinado na policlínica.

O abscesso frio (escrofuloderma) é uma formação indolor com flutuações sem alteração da pele, muitas vezes com aumento dos gânglios axilares, raramente com fístula. Na forma não-enfermagem, 76% eram crianças menores de 1 ano, 16% - 5-7 anos, 8% - 13-14 anos. Apenas 60% dos bebês foram vacinados na maternidade, 40% na policlínica.

Linfadenite - encontrada principalmente em crianças pequenas. O alargamento dos gânglios linfáticos é indolor, mais de 10 mm (apenas mais de 15 mm são levados em conta no exterior); um tamanho de 20-40 mm foi observado em 17% das crianças. Sua consistência no início macia, depois densa. A pele acima deles não é alterada ou corada. O processo pode ser acompanhado de casos com a separação de massas caseosas para fora e a formação de uma fístula. 80% Crianças foram vacinadas na maternidade, 10% na policlínica, 2,4% no hospital e 4% na escola. A participação da vacina BCG vacinada - 84% - foi significativamente maior do que entre crianças com infiltrados e abscessos. Localização: em 87% - axilar esquerdo, 5% - over-, raramente subclavia, na esquerda, no axilar cervical e direito.

Fístulas de linfadenite foram observadas apenas em crianças menores de 1 ano após a vacinação. 90% das crianças são vacinadas na maternidade, 10% - na vacina policlínica, BCG - 90%.

A cicatriz quelocídica é uma formação semelhante a um tumor no local de administração da vacina, que se eleva acima do nível da pele. Ao contrário da cicatriz no curso normal do processo de vacina, o quelóide tem uma densidade de consistência cartilaginosa com capilares bem visíveis e uma superfície lisa e lustrosa de rosa pálido a rosa com uma sombra cianótica a acastanhada; às vezes acompanhado de coceira. Eles representam 1,5% do número total de complicações, 3/4 delas após a 2ª e apenas 1/4 - após a 1ª revacinação.

Ostestheses são focos isolados no tecido ósseo, frequentemente localizados no fêmur, úmero, esterno e costelas.

Embora para provar a conexão da osteíte com BCG, é necessário obter uma cultura de micobactérias e tipificá-la. Ordem do Ministério da Saúde e SD RF №109 de 21 de março de 2003 determinou que "se for impossível verificar o patógeno M. Bovis BCG, um diagnóstico de complicações pós-vacinação definidos com base no exame abrangente (clínico, radiológico, laboratório)." Um critério prático que permite assumir razoavelmente a etiologia pós-veneziana do processo ósseo é o foco limitado da lesão em uma criança de 6 meses. Até 1-2 anos, não tendo outras lesões tuberculosas. Esta abordagem é justificada, uma vez que a infecção com tuberculose nessa idade é acompanhada pelo desenvolvimento de formas generalizadas e / ou pulmonares da doença, e lesões nos ossos, se elas ocorrem, são de natureza múltipla (Spina ventosa). Até recentemente, na Rússia, muitos casos de BCOS-osteíte são registrados como tuberculose óssea, o que permitiu que eles fossem tratados gratuitamente; então um relatório de 132 casos de osteíte em 7 anos deve ser comparado com o número de casos de "tuberculose isolada de ossos" em crianças de 1-2 anos de idade. A necessidade para o diagnóstico da tuberculose óssea em vez de BCG osteíte desapareceram em conexão com a publicação da Portaria do Ministério da Saúde da Federação Russa datado de 21. 03.2003 №109, o que levou provavelmente a aumentar no BCG registration-osteíte, cuja participação de todas as complicações chegou a 10%.

Para 2002-03 anos. Foram registrados 63 casos de osteíte, durante os mesmos anos 163 casos de tuberculose óssea isolada em crianças com menos de 2 anos de idade. No total podemos falar de 226 casos. Durante estes anos, 2,7 milhões de recém-nascidos foram vacinados, de modo que ao relatar o número de primários vacinados a frequência foi de 9,7 por 100 000.

De acordo com fontes estrangeiras, a frequência de osteíte e formas disseminadas não-letais após a vacinação com BCG tem uma faixa muito ampla, de acordo com a OMS - de 1: 3.000-1: 100 milhões, e uma distribuição menor é indicada - 0,37-1,28 por 1 milhão vacinado. Nossos dados sobre a freqüência dos osteitos são comparáveis apenas com dados publicados na Suécia (1,2-19,0 por 100 mil vacinados), checo (3,7) e Finlândia (6,4-36,9), o que serviu de base para a abolição da vacinação BCG; no Chile, com uma taxa de osteíte de 3,2 por 100 000, a vacinação de recém-nascidos não foi interrompida.

Foram observados casos de osteíte, principalmente em crianças menores de 1 ano. A maioria das crianças foi vacinada no hospital (98%). O BCG recebeu 85% dos pacientes com BCG e 15% com BCG-M. 94% das crianças necessitaram de tratamento cirúrgico.

No exame imunológico (Instituto de Imunologia do Ministério da Saúde e Ministério da Saúde da Federação Russa) 9 crianças com doença granulomatosa crônica de osteite (CGD) foram detectadas em 1 criança, o déficit de produção de interferão-γ foi em 4 crianças. As crianças restantes tiveram distúrbios menos graves no sistema interferão-y: fatores de inibição, uma violação da atividade do receptor, um defeito no receptor de IL-12 e uma deficiência de moléculas de superfície envolvidas na resposta à PHA. Sabe-se que esses defeitos são detectados em complicações generalizadas de BCG e seus portadores são altamente suscetíveis a infecções por micobactérias. Portanto, não há motivo para associar essas complicações a defeitos nas técnicas de vacinação, combinando imunizações neonatais contra a tuberculose e hepatite B, e especialmente com a qualidade da vacina (casos de osteíte são raros e ocorrem com diferentes séries de vacinas).

BCG generalizada - é a complicação mais grave da vacinação com BCG, que ocorre em recém-nascidos com defeitos na imunidade celular. Os autores estrangeiros dão a freqüência de BCG-ita generalizado - 0,06 - 1,56 por 1 milhão de vacinados.

Durante 6 anos na Rússia, houve 4 dessas complicações (0,2% do número total). Durante este período, cerca de 8 milhões de recém-nascidos foram vacinados, de modo que a freqüência de BCG generalizada era cerca de 1 por 1 milhão de vacinas.

Na maioria das vezes, as crianças são diagnosticadas com HBB, menos freqüentemente com síndrome de hiper IgM, falência total imunológica combinada (1 criança foi submetida com sucesso ao transplante de medula óssea). Os meninos representaram 89%, o que é natural, uma vez que a doença granulomatosa crônica possui hereditariedade ligada ao X. Todas as crianças tinham menos de 1 ano de idade. As crianças foram vacinadas com maior freqüência no hospital com vacinas BCG ou BCG-M.

A possível interação das vacinas BCG e hepatite B com introdução no período neonatal foi discutida por vários anos. A maioria dos especialistas, com base em dados nacionais e estrangeiros, rejeitou a possibilidade de um resultado adverso dessa combinação, que não é suportada por fatos. Esta provisão foi fixada pelo Despacho N ° 673 de 30 de outubro de 2007.

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