Diagnóstico da tuberculose extrapulmonar

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Diagnóstico da tuberculose osteoarticular

O diagnóstico radiológico da tuberculose óssea e articular visa identificar focos ósseos primários de inflamação específica – isolados ou incluídos na zona de destruição por contato de ossos articulados, sejam vértebras, extremidades articulares de ossos tubulares ou superfícies articulares de ossos planos. A natureza focal primária do processo tuberculoso determina a profundidade da destruição por contato, o que, na maioria dos casos, permite diferenciar o processo específico de outras doenças. Ao mesmo tempo, é realizada a identificação direcionada de complicações de danos ósseos – inflamatórias (abscessos, fístulas) e ortopédicas (formato e relações alteradas de vértebras e extremidades articulares).

A profundidade do exame é determinada pelos objetivos do diagnóstico e do tratamento cirúrgico.

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Diagnóstico da tuberculose espinhal

A espondilite tuberculosa é caracterizada pela destruição do tecido ósseo das vértebras ou de seus processos, envolvimento secundário dos discos intervertebrais no processo e formação de abscessos nos tecidos paravertebrais e no espaço epidural.

É necessário utilizar métodos de diagnóstico de radiação:

• estabelecer o nível de dano na coluna, o número e a quantidade de vértebras envolvidas;
• determinar as características da área afetada:
  • tipo de destruição focal, de contato ou combinada, sua profundidade (altura);
  • a presença de inclusões patológicas em cavidades destrutivas;
  • a relação das cavidades/inclusões com os tecidos paravertebrais e o canal vertebral;
  • a estrutura do tecido ósseo das vértebras afetadas e o contexto estrutural geral da coluna vertebral;
• determinar a condição do espaço intervertebral (discos) na área afetada;
• identificar possível envolvimento de elementos da coluna vertebral posterior no processo;
• caracterizar a condição dos tecidos paravertebrais, a presença e prevalência de abscessos ou fístulas, sua relação com outras áreas anatômicas e órgãos;
• determinar a presença de abscessos epidurais, estabelecer a presença/ausência de compressão da medula espinhal (saco dural), seu grau, comprimento, substrato de compressão;
• determinar a condição da medula espinhal e suas membranas no nível do déficit espinhal, especialmente em caso de dissociação de indicadores (ausência de imagens de compressão em distúrbios da medula espinhal).

A expansão do arsenal de métodos para o diagnóstico por radiação da espondilite tuberculosa, as vantagens e limitações dos diferentes métodos, tornam necessário escolher um caminho diagnóstico. A maioria dos autores, colocando a radiografia no primeiro estágio diagnóstico, oferece seus algoritmos. De fato, com a disponibilidade da TC e da RM, o esquema de exame para pacientes com espondilite tuberculosa nas mãos de especialistas pode ser significativamente encurtado. Após a obtenção de imagens gerais, é ideal realizar a RM. Técnicas de raios-X, incluindo a TC, podem então ser usadas se for necessário esclarecer o estado da estrutura óssea na área afetada ou a permeabilidade das vias do líquido cefalorraquidiano. A TC, como segundo passo após a radiografia geral, é aconselhável para lesões limitadas a uma ou duas vértebras, especialmente nas regiões cervical e lombar, bem como na presença de estruturas metálicas, quando a RM é contraindicada.

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Diagnóstico da tuberculose articular

No diagnóstico e acompanhamento do tratamento da tuberculose articular, os métodos mais utilizados são os radiológicos clássicos e os tomográficos.

O diagnóstico de complicações na tuberculose óssea e articular inclui a abscessografia e a fistulografia em formato de levantamento ou tomografia. A estereorradiografia é amplamente utilizada. Nesse caso, a filmagem sequencial é realizada em dois filmes idênticos (geralmente 24x30 cm) com a repetição exata da posição do cassete e do objeto da filmagem, com o tubo deslocado primeiro para a direita do centro e depois para a esquerda em 3,5 cm. Quando essas imagens são visualizadas simultaneamente em um estereoscópio, obtém-se uma imagem volumétrica espacial dos abscessos, trajetos fistulosos e suas relações com ossos e articulações.

Dos novos métodos de diagnóstico por radiação, a TC é a mais frequentemente utilizada para patologias ósseas e articulares. A imagem resultante demonstra claramente cavidades destrutivas nas extremidades articulares, sua escala em relação à espessura do osso; revela a extensão da destruição por contato das extremidades articulares, sequestros, abscessos e a condição dos tecidos moles da própria articulação.

A TC é aconselhável para uso em áreas anatômicas onde a radiografia em projeções convencionais fornece informações insuficientes (especialmente em casos de lesões dos ossos da cintura pélvica).

A ressonância magnética é usada com menos frequência no diagnóstico de patologias ósseas e articulares, mas é precisamente ela que facilita a detecção precoce de alterações inflamatórias e necróticas nos ossos (medula óssea), visualiza alterações na cobertura cartilaginosa das extremidades articulares, infiltração próxima à cápsula articular e derrame na bolsa articular. Abscessos intermusculares profundos que não são detectados por outros métodos são claramente visíveis em tomografias de ressonância magnética.

Diagnóstico da tuberculose do sistema urinário

Os métodos de radiação desempenham um dos papéis principais no diagnóstico e na diferenciação da tuberculose do sistema urinário. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética foram adicionadas aos métodos tradicionais de raios X. As tarefas do exame radiológico de um paciente com patologia renal incluem a identificação de:

• antecedentes gerais (presença de linfonodos calcificados ou abscessos, cálculos do trato urinário ou biliar, patologia da coluna vertebral, calcificação da cartilagem costal), sobre os quais são então realizados estudos especiais;
• alterações funcionais, dinâmica do esvaziamento do trato urinário;
• alterações infiltrativas e destrutivas precoces no parênquima renal (papilite);
• extensas alterações destrutivas nos rins (cavernas - isoladas ou comunicantes com o sistema cavitário, incluindo aquelas contendo caseosos calcificados);
• segmentos renais não funcionantes, rins císticos ou rins incapacitados;
• alterações no sistema de cavidades dos rins e ureteres (expansão primária das cavidades - hidronefrose, pielectasia; deformações cicatriciais dos cálices; rigidez, estenoses, expansão dos ureteres);
• alterações cicatriciais, deformações da bexiga, orifícios ureterais;
• alterações secundárias nos rins e seu sistema de cavidades (expansão secundária das cavidades, rim encolhido); complicações do processo subjacente, alterações nos tecidos moles circundantes do espaço retroperitoneal.

A condição dos tecidos circundantes é determinada por radiografia simples da cavidade abdominal, precedendo a urografia excretora. Esta última, se indicada, é complementada por tomografia dos rins sob contraste (os cortes ideais são selecionados por uma medição regular, na maioria das vezes 7-8-9 cm). A duração (tempo) do estudo depende da função de concentração dos rins e de outras características da patologia. Em caso de difícil visualização dos ureteres, recomenda-se tirar uma foto com o paciente em decúbito ventral. O esclarecimento de alterações estruturais no parênquima e no sistema cístico dos rins foi previamente obtido por pielografia retrógrada ou tomografia dos rins sem a introdução de contraste. A cistografia com contraste é usada para diagnosticar alterações cicatriciais na bexiga e partes adjacentes do ureter. Uma contraindicação absoluta para todos os estudos com contraste é a intolerância a preparações de iodo.

O método de escolha no diagnóstico de patologias do sistema urinário é a TC, que fornece uma descrição precisa da anatomia e patologia dos rins e órgãos retroperitoneais. O exame é inicialmente realizado sem o uso de contraste e, na ausência de contraindicações, complementado com contraste. Uma imagem estrutural em camadas sem sombreamento dos rins em corte transversal oferece capacidades diagnósticas excepcionais, o mesmo se aplica à patologia da bexiga. A RM é usada com menos frequência no diagnóstico urológico. De particular valor são os cortes frontais, que permitem visualizar a estrutura dos rins ao longo de sua extensão, navegar pela topografia da região retroperitoneal e pelos tecidos paranéfricos.

A angiografia renal mantém sua importância principalmente para resolver problemas de diagnóstico diferencial com oncopatologia.

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Diagnóstico de tuberculose dos órgãos genitais masculinos

No diagnóstico da tuberculose dos órgãos genitais masculinos, utiliza-se uma radiografia simples da região da bexiga urinária com inclinação caudal do tubo em um ângulo de 70° para remover a sombra prostática sob a sínfise, às vezes revelando calcificações na próstata e nas vesículas seminais. O exame radiográfico dos canais deferentes é realizado utilizando diversas modificações da espermatografia, revelando alterações destrutivas nas glândulas sexuais, a permeabilidade dos canais deferentes e a transição do processo para os órgãos genitais pélvicos.

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Diagnóstico da tuberculose dos órgãos genitais femininos

A tuberculose dos órgãos genitais femininos em 80-90% dos casos começa com danos às trompas, especialmente à sua parte ampular. A tuberculose dos ovários ocorre mais frequentemente pela disseminação do processo a partir das trompas, sendo o útero frequentemente afetado simultaneamente com as trompas. As alterações morfológicas na tuberculose dos órgãos genitais femininos são as mesmas que em outras localizações da tuberculose. Sua essência reside na formação de um granuloma específico, seu crescimento infiltrativo na membrana mucosa e nas camadas subjacentes das trompas e do útero, e na formação de focos tuberculosos nos ovários. Em seguida, ocorre a decadência caseoso-necrótica dos granulomas com a formação de cavidades, úlceras e processos adesivos, com a ocorrência de obstrução e obliteração dos órgãos ocos. O próximo estágio é a formação de cicatrizes no local da inflamação transferida, levando a distúrbios estruturais e funcionais persistentes em toda a área genital feminina. Técnicas radiológicas modernas – histerossalpingografia estática e dinâmica – revelam a patologia de acordo com o esquema delineado de alterações morfológicas.

Os objetivos dos exames de raios X incluem:

• determinação do tamanho, forma e posição da cavidade uterina.
• detecção de alterações infiltrativas na cavidade uterina e nas trompas de Falópio (espessamento do endométrio, membrana mucosa das trompas, inchaço das pregas, rigidez das trompas):
• identificação de nichos, contornos irregulares da cavidade uterina, fístulas - como sinais de desintegração do granuloma:
• diagnóstico de deformações e avaliação da permeabilidade de tubulações.

Durante o período de atenuação da inflamação e prevalência do processo cicatricial, deformações, obstrução do canal cervical, deformações e estenoses das trompas, sua posição fixa pode ser detectada radiograficamente. É possível detectar calcificações nas trompas, ovários e linfonodos pélvicos. Atualmente, a ultrassonografia desempenha um papel importante no diagnóstico da tuberculose da genitália feminina.

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Diagnóstico das formas abdominais da tuberculose

As formas abdominais de tuberculose incluem mesadenite tuberculosa, peritonite tuberculosa e tuberculose intestinal. Em caso de mesadenite tuberculosa, apenas a presença de linfonodos calcificados em imagens abdominais ou fluoroscopia pode ser considerada um sinal radiológico confiável. Distúrbios na função motora do estômago e intestinos, sintomas de obstrução dinâmica e prolapso do estômago e cólon transverso revelados pela fluoroscopia não são base suficiente para estabelecer o diagnóstico de "mesadenite", embora possam ser uma reação a um processo específico. A avaliação dos resultados do exame radiológico nesses casos só é possível quando analisados em combinação com outros exames especiais. Dados de ressonância magnética, que permitem a visualização de conjuntos de linfonodos intra-abdominais, e tomografia computadorizada, capazes de demonstrar linfonodos, incluindo aqueles com calcificação, podem ser de grande importância.

O diagnóstico radiológico da tuberculose intestinal ocupa um dos lugares de destaque e é realizado por métodos tradicionais (irrigoscopia, fluoroscopia do estômago e intestino com contraste oral) em diversas modificações. A histogênese do processo tuberculoso no intestino consiste na formação de tubérculos e infiltrados tuberculosos na submucosa do íleo e ceco, com subsequente desintegração e cicatrização do tecido patológico. Consequentemente, um exame radiográfico pode revelar: rigidez das paredes das seções intestinais envolvidas no processo, serrilhamento dos contornos, ulcerações e nichos de úlceras individuais mais profundos, alterações cicatriciais nas paredes intestinais e deformações concomitantes, estreitamento do lúmen e formação de curvas patológicas. Essas alterações são acompanhadas por desvios pronunciados na motilidade do trato gastrointestinal. As formas latentes da doença podem se manifestar radiologicamente apenas por distúrbios funcionais: hipermobilidade do íleo distal, espasmos, passagem acelerada de suspensão de bário, contração espástica persistente na área afetada (sintoma de Stierlin). Isso pode ser acompanhado por distúrbios funcionais na região gastroduodenal. Os sinais acima não são patognomônicos; o diagnóstico de "tuberculose" é feito com base em um conjunto de dados clínicos e radiológicos.

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Diagnóstico ultrassonográfico da tuberculose extrapulmonar

A ultrassonografia é baseada na localização do ultrassom, ou seja, na percepção dos impulsos ultrassônicos refletidos.

Este método permite obter:

• informações ecotopográficas: profundidade de localização, localização, número de formações, seus tamanhos, arranjo mútuo de órgãos internos de estruturas superficiais:
• descrição das alterações patológicas identificadas: a estrutura acústica da formação, seus contornos, a configuração do órgão e seu desvio da norma.

Formações de fluidos e tecidos (cistos, tumores, abscessos e infiltrados), cálculos no sistema da cavidade renal e na vesícula biliar são claramente visíveis.

Exame ultrassonográfico do aparelho geniturinário

O exame dos rins é realizado na posição horizontal e vertical do paciente na projeção dos rins ao longo das superfícies laterais anteriores e posteriores do corpo, utilizando varreduras transversais longitudinais e oblíquas.

Determinar:

• tamanho, posição, contornos dos rins:
• o estado do sistema da cavidade abdominal, parênquima;
• a presença de formações patológicas, cálculos;
• anomalias do desenvolvimento;
• mobilidade.

Diagnóstico ultrassonográfico da tuberculose renal

Sinais ultrassonográficos confiáveis de tuberculose e papilite tuberculosa do parênquima renal não foram identificados. Apenas pequenos focos fibróticos e calcificados podem ser detectados na forma de inclusões ecodensas únicas (2-3 mm de diâmetro) na projeção do parênquima renal. Essas alterações são inespecíficas e ocorrem como resultado de doenças infecciosas como malária, febre tifoide, escarlatina, etc. Quando um hidrocálice é formado, a ultrassonografia revela uma formação cística de paredes finas dentro do sistema pélvico renal (SPR).

O valor diagnóstico da ultrassonografia aumenta se houver uma cavidade de cárie na lesão tuberculosa. Tuberculose do ureter e da bexiga. A varredura do ureter em toda a sua extensão é realizada ao longo das superfícies anterior e lateral do corpo com varreduras longitudinais e transversais. A visualização da bexiga é realizada na região suprapúbica em diferentes planos com preparação prévia (1 hora antes do exame, o paciente bebe 3 copos de água).

Normalmente, o ureter não é visível. Na tuberculose, devido à infiltração pronunciada, edema e hipertrofia da membrana muscular, pode ser visualizado como uma estrutura linear hipoecoica com diâmetro de 6 a 8 mm.

O valor diagnóstico da ultrassonografia é especialmente alto no caso de rim não funcionante, ocorrência de alterações cicatriciais e estenoses do ureter em locais de estreitamento fisiológico, principalmente no terço inferior, bem como na formação de hidronefrose e ureterohidronefrose.

Tuberculose dos órgãos genitais masculinos

Com o advento da ultrassonografia, incluindo a ultrassonografia transretal (USTR), tornou-se possível visualizar processos que ocorrem na próstata. Alterações precoces, muitas vezes não detectáveis à palpação, são visualizadas como focos na USR (Fig. 15-20).

Na presença de processos destrutivos na lesão, forma-se uma zona de decaimento anecoica (abscesso). Essas alterações, assim como a calcificação maciça, devem ser diferenciadas do processo tumoral.

A varredura das vesículas seminais é realizada na região suprapúbica com a bexiga urinária cheia em corte transversal ou em um TRUS com sensor retal.

Observa-se a simetria das bolhas, sua estrutura uniforme, espessura (não mais que 1-1,5 cm) e a presença de inclusões.

A ultrassonografia dos órgãos escrotais com um sensor superficial de alta frequência é realizada com varreduras longitudinais, transversais e oblíquas alternadamente de cada lado ao longo da superfície anterolateral do escroto. O paciente está em posição horizontal, com o escroto elevado e fixo. A varredura do epidídimo e do cordão espermático é melhor realizada ao longo da superfície lateral do escroto, mais próxima da borda posterior.

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Tuberculose dos órgãos genitais femininos

A ultrassonografia revela sinais gerais de inflamação que não são específicos. Estes incluem:

• acúmulo de líquido no espaço de Douglas (mais de 10 mm); observado em 69,7% dos casos com processo específico e em 57,1% com processo inespecífico:
• acúmulo de líquido no lúmen da trompa de Falópio (hidrossalpinge): formação anecóica de formato oval ou retorcido (nos estágios iniciais do processo inflamatório - alongada, com trajeto longo - arredondada, com paredes compactadas);
• aumento dos ovários, contornos borrados, estrutura microcística;
• formação tubo-ovariana redonda, não uniforme, com contorno pouco claro na projeção dos apêndices, contendo fluido;
• deslocamento do útero para o lado.

Específicos da tuberculose são:

• massas caseosas na projeção do útero, apêndices, tecido paramétrio, de estrutura ecogênica, heterogênea, às vezes encapsuladas;
• Calcificações na projeção do miométrio, trompas de Falópio e ovários. Na camada basal do endométrio, as calcificações são visíveis como inclusões ecodensas (2-4 mm). Sua detecção fora do miométrio costuma ser difícil devido à presença de sinais ecodensos provenientes do intestino repleto de gases.

Aderências, parametrite e peritonite pélvica não são detectadas pela ultrassonografia. A tuberculose dos órgãos genitais femininos é diferenciada de cistos ovarianos e paraovarianos, tumores ovarianos, uterinos e tubários, e pólipos endometriais calcificados. A ultrassonografia dinâmica é utilizada no diagnóstico abrangente da tuberculose dos órgãos genitais femininos. Ela é utilizada para avaliar a reação focal em comparação com os testes tuberculínicos segmentares. Uma reação focal positiva é caracterizada por:

• aumento dos ovários, aparecimento de contornos “borrados” e diminuição da ecogenicidade do tecido ovariano:
• o aparecimento e aumento de volume da sactossalpinge;
• o aparecimento e aumento da quantidade de fluido livre no espaço de Douglas;
• inibição da proliferação endometrial (em 0,8 mm ou mais).

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Diagnóstico ultrassonográfico de abscessos retroperitoneais na tuberculose espinhal

A ultrassonografia de abscessos do psoas é realizada por meio de varreduras longitudinais e transversais ao longo da superfície lateral da parede abdominal anterior, com o paciente em posição horizontal ao longo do músculo iliopsoas, das pernas do diafragma até o ligamento inguinal.

Diagnóstico ultrassonográfico da tuberculose dos linfonodos periféricos

É realizado com um sensor de superfície de alta frequência com o paciente deitado ou sentado, alternadamente em ambos os lados, com varreduras longitudinais e transversais. Os seguintes parâmetros são determinados:

• localização dos nódulos, sua localização em relação ao músculo esternocleidomastóideo;
• dimensões lineares e quantidade;
• forma e contornos;
• estrutura (ecogenicidade, homogeneidade, presença de inclusões adicionais);
• a presença de abscessos e fístulas, sua extensão;
• a gravidade e a espessura da cápsula do linfonodo, a presença de limites entre eles.

Diagnóstico radionuclídeo da tuberculose extrapulmonar

Os métodos de radionuclídeos apresentam uma série de vantagens, permitindo esclarecer tanto a estrutura quanto a função de um órgão.

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