Quimioprofilaxia da tuberculose

A quimioprofilaxia é o uso de medicamentos antituberculose para prevenir o desenvolvimento da doença em indivíduos com maior risco de contrair tuberculose. Com a ajuda de medicamentos quimioterápicos específicos, é possível reduzir a população de Mycobacterium tuberculosis que penetrou no corpo humano e criar condições ideais para a interação completa das células imunocompetentes. O uso de medicamentos antituberculose para fins profiláticos reduz a probabilidade de tuberculose em 5 a 7 vezes.

Em alguns casos, a quimioprofilaxia é administrada a crianças, adolescentes e adultos. Não infectados pelo Mycobacterium tuberculosis e com reação negativa à tuberculina - quimioprofilaxia primária. A quimioprofilaxia primária geralmente é uma medida de emergência de curto prazo para indivíduos localizados em regiões com alta incidência de tuberculose. A quimioprofilaxia secundária é prescrita para pessoas infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis (com reação positiva à tuberculina), que não apresentam sinais clínicos ou radiológicos de tuberculose, bem como para pacientes com alterações residuais em órgãos após terem sofrido de tuberculose anteriormente.

A quimioprofilaxia da tuberculose é necessária:

• pela primeira vez infectados com Mycobacterium tuberculosis (uma “reviravolta” no teste tuberculínico) crianças clinicamente saudáveis, adolescentes e indivíduos com menos de 30 anos de idade (o regime é determinado individualmente, levando em consideração os fatores de risco);
• crianças, adolescentes e adultos que estejam em contato domiciliar com pacientes com tuberculose ativa (com excretores de bactérias):
• crianças e adolescentes que estiveram em contato com pacientes com tuberculose ativa em instituições infantis (independentemente de o paciente ter sido exposto à TMC);
• crianças e adolescentes residentes no território de instituições de atendimento à tuberculose;
• crianças de famílias de criadores de gado que trabalham em regiões com altas taxas de tuberculose, crianças de famílias que criam gado afetado pela tuberculose em suas próprias fazendas;
• indivíduos recém-diagnosticados com sinais de tuberculose anterior e indivíduos que foram submetidos a tratamento para tuberculose:
• pessoas com alterações residuais pronunciadas nos órgãos após tuberculose (os cursos de quimioprofilaxia são realizados levando em consideração a natureza das alterações residuais);
• recém-nascidos vacinados com a vacina BCG na maternidade, filhos de mães com tuberculose cuja doença não foi detectada em tempo hábil (a quimioprofilaxia é realizada 8 semanas após a vacinação);
• pessoas com vestígios de tuberculose previamente sofrida, na presença de fatores desfavoráveis (doenças agudas, operações, lesões, gravidez) que podem causar uma exacerbação da doença;
• pessoas que passaram por tratamento para tuberculose, com alterações residuais pronunciadas nos pulmões e que estão em um ambiente epidemiológico perigoso;
• pessoas com vestígios de tuberculose previamente sofrida se tiverem doenças cujo tratamento com vários medicamentos (por exemplo, glicocorticoides) pode causar uma exacerbação da tuberculose (diabetes, colagenose, silicose, sarcoidose, úlcera gástrica e úlcera duodenal, etc.).

Ao escolher medicamentos para quimioprofilaxia, atenção especial é dada à eficácia e especificidade de sua ação sobre o Mycobacterium tuberculosis; o mais justificado é o uso de hidrazida do ácido isonicotínico e seus análogos. Normalmente, a quimioprofilaxia é realizada com o medicamento mais ativo desse grupo - a isoniazida. Para crianças, adolescentes e jovens (menores de 30 anos) com reação hiperérgica ao teste de Mantoux com 2 TE, recomenda-se a profilaxia com dois medicamentos - isoniazida e etambutol. Para adultos e adolescentes, a dose diária de isoniazida para uso diário é de 0,3 g, para crianças - 8-10 mg/kg. Em caso de intolerância à isoniazida, utiliza-se ftivazida: adultos 0,5 g 2 vezes ao dia, crianças 20-30 mg/kg por dia em 2 doses. Adultos e crianças precisam receber prescrição de vitaminas B6 _e C.

A quimioprofilaxia geralmente é administrada por 3 a 6 meses. Levando em consideração os fatores de risco e as indicações, um novo tratamento pode ser administrado após 6 meses. O regime e o método de quimioprofilaxia são determinados individualmente.

Em condições epidemiológicas específicas, a quimioprofilaxia da tuberculose pode ser prescrita para outros grupos populacionais.

Quimioterapia preventiva

Atualmente, a recomendação da quimioprofilaxia em crianças e adolescentes no período inicial da infecção primária por tuberculose está comprovada. A eficácia da quimioprofilaxia é influenciada por vários fatores:

• a presença de doenças concomitantes e reatividade inespecífica do corpo;
• a taxa de inativação da isoniazida (acetiladores lentos têm
  maior eficiência);
• idade (a eficiência é menor em crianças menores de 7 anos, pois a capacidade de adaptação a diversos fatores ambientais nessa idade é menor);
• sazonalidade dos cursos (menor eficiência no inverno e no verão);
• qualidade da vacinação e revacinação com BCG;
• o uso de vários medicamentos (por exemplo, hipossensibilizantes).

O agravamento da situação epidemiológica, causado pelas mudanças socioeconômicas e demográficas, levou a um aumento no número de pessoas infectadas com tuberculose. A taxa de infecção de crianças com tuberculose na Rússia é 10 vezes maior do que em países desenvolvidos. O número de crianças infectadas pela primeira vez mais que dobrou na última década e, em algumas regiões, elas representam até 2% da população infantil total. Isso requer medidas preventivas nos grupos mais vulneráveis da população infantil. Infelizmente, a quimioprofilaxia tradicional, que existe desde a década de 1970, nem sempre é suficientemente eficaz.

Os principais problemas da quimioprofilaxia e do tratamento preventivo da tuberculose são a seleção de medicamentos para profilaxia, a determinação da duração de sua administração e a avaliação da eficácia e do risco do tratamento.

Desde 1971, a quimioprofilaxia é obrigatória para crianças e adolescentes de grupos de risco para tuberculose. A isoniazida é usada na dose de 10 mg/kg por 3 meses após a detecção de uma reação positiva ou hiperérgica à tuberculina; se a reação positiva persistir, um segundo ciclo de quimioprofilaxia é prescrito por 3 meses com dois medicamentos.

O uso de medicamentos do grupo das hidrazidas do ácido isonicotínico e seus análogos permite um efeito protetor satisfatório, mas sua hepatotoxicidade e a probabilidade de desenvolver resistência aos medicamentos no Mycobacterium tuberculosis com o uso prolongado de isoniazida (6 a 12 meses) determinam a relevância da busca por outras opções.

Regimes de tratamento alternativos:

• tomar rifampicina em combinação com pirazinamida (com ou sem isoniazida) permite reduzir a duração do tratamento para 3 meses,
• tomando rifampicina como monoterapia (sua eficácia é comparável à da isoniazida, mas é menos tóxica);
• uso de análogos menos tóxicos da isoniazida;
• uso de derivados de rifampicina.

O aumento da resistência do Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos e a diminuição da eficácia do tratamento de pacientes com tuberculose devem-se, em grande parte, à ingestão irregular de medicamentos ou à não adesão ao regime terapêutico ideal (doses e frequência de administração). Nesse sentido, a quimioprofilaxia requer uma organização clara e um controle rigoroso. A escolha da forma ideal de quimioprofilaxia é importante: em sanatórios para tuberculose, escolas e instituições pré-escolares do tipo sanatório, em regime ambulatorial.

Muitos autores nacionais acreditam que, na presença de fatores de risco, a quimioprofilaxia deve ser realizada com dois medicamentos. Em focos com condições epidêmicas desfavoráveis (contato com excretores de bactérias, especialmente em pacientes com tuberculose fibrocavernosa), para prevenir o desenvolvimento de tuberculose em crianças, é necessário selecionar individualmente um regime de quimioprofilaxia e prescrever ciclos repetidos.

No contexto da disseminação da micobactéria tuberculosa resistente a medicamentos, as crianças estão cada vez mais expostas a cepas resistentes a medicamentos antituberculosos, especialmente a isoniazida. Nessas circunstâncias, a eficácia da quimioprofilaxia com isoniazida em monoterapia é significativamente reduzida, sendo necessário o uso de medicamentos de reserva por 3 meses ou mais.

Isso justifica a necessidade de revisar os regimes de quimioprofilaxia desenvolvidos no início do século XX e utilizar uma abordagem diferenciada para o tratamento preventivo, levando em consideração os fatores de risco da doença (médico-biológicos, epidemiológicos, sociais, clínico-genealógicos), que determinam a probabilidade de infecção e tuberculose, a natureza da sensibilidade à tuberculina e o estado de reatividade imunológica do corpo de crianças infectadas.

Organização de tratamento preventivo para crianças e adolescentes de grupos de risco

O tratamento preventivo para crianças e adolescentes infectados pelo Mycobacterium tuberculosis pela primeira vez (“virage”, período inicial da infecção latente pela tuberculose), bem como para crianças de grupos de alto risco, é prescrito por um tisiopediatra.

Fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento da tuberculose em crianças e adolescentes: epidemiológicos, médico-biológicos, etários, de gênero e sociais.

Fatores epidemiológicos (específicos):

• contato com pessoas doentes de tuberculose (familiares ou contato casual);
• contato com animais doentes de tuberculose. Fatores médicos e biológicos (específicos):
• vacinação BCG ineficaz (a eficácia da vacinação BCG é avaliada pelo tamanho da marca pós-vacinação: se o tamanho da cicatriz da vacinação for menor que 4 mm ou se ela estiver ausente, a proteção imunológica é considerada insuficiente);
• sensibilidade hiperérgica à tuberculina (segundo teste de Mantoux com 2 TE).

Fatores médicos e biológicos (não específicos):

• doenças crônicas concomitantes (infecções do trato urinário, bronquite crônica, asma brônquica, dermatite alérgica, hepatite crônica, diabetes mellitus, anemia, patologia psiconeurológica);
• infecções virais respiratórias agudas frequentes na anamnese (o grupo de “crianças frequentemente doentes”).

Fatores de idade e gênero (não específicos):

• idade até 3 anos;
• pré-puberdade e adolescência (13 a 17 anos);
• gênero feminino (durante a adolescência, as meninas têm maior probabilidade de adoecer).

Fatores sociais (não específicos):

• alcoolismo, dependência de drogas nos pais;
• permanência dos pais em locais de reclusão, desemprego;
• vivendo em orfanatos, lares para crianças, centros sociais, privação de direitos parentais, falta de moradia;
• família numerosa, família monoparental;
• vivendo em um ambiente migrante.

Indicações para encaminhamento a um tisiatra

• período inicial da infecção primária por tuberculose (“turnaround”), independentemente do nível da reação de Mantoux com 2 TE e da presença de fatores de risco;
• reações hiperérgicas de Mantoux com 2 TE, independentemente da presença de fatores de risco;
• aumento do tamanho da pápula da reação de Mantoux com 2 TE em 6 mm ou mais, independentemente do nível da reação de Mantoux com 2 TE e da presença de fatores de risco;
• aumento gradual da sensibilidade à tuberculina ao longo de vários anos com intensidade e gravidade médias da reação de Mantoux com 2 TE, independentemente da presença de fatores de risco;
• sensibilidade persistente à tuberculina de moderada intensidade e gravidade da reação de Mantoux com 2 TE, na presença de dois ou mais fatores de risco;
• reação grave à tuberculina (pápula de 15 mm ou mais) em crianças e adolescentes de grupos de risco social.

Informações necessárias para encaminhar crianças e adolescentes a um tisiatra

• datas de vacinação e revacinação com BCG;
• dados sobre reações anuais de Mantoux com 2 TE desde o momento do nascimento;
• dados sobre a presença e duração do contato com pacientes com tuberculose;
• resultados do exame fluorográfico de parentes próximos da criança;
• dados sobre doenças agudas, crônicas e alérgicas anteriores:
• dados de exames anteriores realizados por um tisiatra;
• resultados de exames clínicos e laboratoriais (exame de sangue geral, exame de urina geral);
• parecer de especialista (se houver doenças concomitantes);
• histórico social da criança ou adolescente (condições de vida, segurança financeira, histórico de migração).

O tisiatra prescreve o tratamento preventivo de forma diferenciada. Na presença de fatores de risco específicos (falta de vacinação com BCG, contato com paciente com tuberculose), o tratamento é realizado em hospital ou sanatório; em outros casos, o volume e o local do tratamento preventivo são determinados individualmente.

Após exame adicional por um tisiatra e exclusão de um processo local, a criança recebe prescrição de quimioprofilaxia ou tratamento preventivo.

A prevenção específica da tuberculose com medicamentos quimioterápicos é realizada para duas categorias de crianças e adolescentes.

Prevenção primária da tuberculose - em crianças e adolescentes não infectados que tenham contato com pacientes com tuberculose (GDU IV com um tisiatra).

Prevenção secundária da tuberculose - em crianças e adolescentes infectados, é realizada após resultados positivos do diagnóstico de tuberculina de triagem (VI GDU por um tisiatra).

Grupos nos quais a quimioprofilaxia deve ser prescrita

• Crianças e adolescentes infectados:
  • - no período inicial da infecção tuberculosa primária (“rotatividade dos testes tuberculínicos”) sem alterações locais;
  • no período inicial da infecção tuberculosa primária (“testes tuberculínicos de reversão”) com reação hiperérgica à tuberculina;
  • com aumento da sensibilidade à tuberculina:
  • com sensibilidade hiperérgica à tuberculina;
  • com sensibilidade persistente à tuberculina em combinação com fatores de risco.
• Crianças e adolescentes em contato com pacientes com tuberculose.

O tratamento preventivo de crianças de grupos de risco para tuberculose deve ser individualizado, levando em consideração fatores de risco epidemiológicos e sociais. A quimioprofilaxia com um único medicamento antituberculose (isoniazida, ftivazida ou metazida) em regime ambulatorial só pode ser administrada a crianças dos grupos IV, VIA e VIB na ausência de fatores de risco adicionais (específicos ou não). O contato com pacientes com tuberculose e a presença de outros fatores de risco são indicadores ameaçadores que contribuem para o desenvolvimento da tuberculose. A terapia preventiva para essas crianças é administrada com dois medicamentos antituberculose em instituições infantis especializadas. Se os pacientes apresentarem doenças alérgicas, o tratamento preventivo é administrado em conjunto com a terapia dessensibilizante.

A quimioprofilaxia é administrada a crianças por 3 meses, enquanto o tratamento preventivo é administrado individualmente, dependendo dos fatores de risco, por 3 a 6 meses. A eficácia da quimioprofilaxia (tratamento preventivo) é determinada por meio de parâmetros clínicos e laboratoriais e dos resultados dos testes tuberculínicos. A diminuição da sensibilidade à tuberculina, parâmetros clínicos e laboratoriais satisfatórios e a ausência da doença indicam a eficácia das medidas preventivas. O aumento da sensibilidade à tuberculina ou a dinâmica negativa dos parâmetros clínicos e laboratoriais exigem exames complementares da criança.

Metodologia para realização de quimioprofilaxia

O tratamento é realizado após um exame completo por um tisiatra. O tratamento preventivo de pessoas recém-infectadas com tuberculose (PIIPA) sem fatores de risco, com parâmetros clínicos, laboratoriais e imunológicos inalterados, é realizado com um medicamento do grupo das hidrazidas de ácido nicotínico e análogos (isoniazida ou metazida na dose de 10 mg/kg, ftivazida na dose de 20 mg/kg, uma vez ao dia, pela manhã, em combinação com piridoxina) durante 6 meses. O tratamento é realizado em regime ambulatorial ou em sanatório.

Para o tratamento preventivo, são utilizados dois medicamentos antibacterianos. A isoniazida na dose de 10 mg/kg, uma vez ao dia, pela manhã, em combinação com piridoxina e etambutol 20 mg/kg ou pirazinamida 25 mg/kg, uma vez ao dia, é prescrita para crianças na presença de fatores de risco, com alterações nos parâmetros clínicos, laboratoriais e imunológicos da reatividade corporal. A sensibilidade à tuberculina na reação de Mantoux com 2 TE PPD-L é pronunciada, hiperérgica, o limiar de sensibilidade é na 6ª diluição ou mais, as reações positivas são na 3ª diluição ou mais da reação de Pirquet graduada. O tratamento é realizado por 6 meses, dependendo da dinâmica da sensibilidade à tuberculina, de forma intermitente, em hospital ou sanatório.

O aumento da sensibilidade à tuberculina (GDU VIB) em pacientes previamente infectados com tuberculose após exame (GDU 0) e higienização de focos de infecção inespecífica na ausência de fatores de risco para a doença requer a indicação de tratamento profilático com um medicamento antituberculose por 6 meses, de forma intermitente, em regime ambulatorial ou em sanatório. Na presença de fatores de risco, alterações nos indicadores clínicos, laboratoriais e imunológicos da reatividade do organismo, o tratamento preventivo é realizado com dois medicamentos antibacterianos (é possível a administração intermitente). A sensibilidade à tuberculina na reação de Mantoux com 2 TE PPD-L é pronunciada, hiperérgica, o limiar de sensibilidade é na 6ª diluição e acima, as reações positivas são na 3ª diluição e acima da reação de Pirquet graduada. O tratamento é realizado por 6 meses - dependendo da dinâmica da sensibilidade à tuberculina, em regime ambulatorial ou em sanatório.

A hipersensibilidade à tuberculina (HTS VIB) na ausência de fatores de risco e alterações nos parâmetros clínicos, laboratoriais e imunológicos requer tratamento profilático com um único medicamento antituberculose por 3 meses, em regime ambulatorial ou em sanatório, em combinação com anti-histamínicos. Se a sensibilidade à tuberculina voltar ao normal (exceto em caso de infecção primária), o tratamento pode ser interrompido. Se a hipersensibilidade à tuberculina persistir, o tratamento é continuado por 6 meses com dois medicamentos antituberculose; é necessária radiografia tomográfica dos órgãos torácicos. Ultrassonografia dos órgãos abdominais e análise de urina para BK.

Na presença de fatores de risco, alterações nos indicadores clínicos, laboratoriais e imunológicos da reatividade do corpo e sensibilidade hiperérgica com limiar de sensibilidade à tuberculina da 6ª diluição ou mais, com reações positivas a 3 diluições ou mais da reação de Pirquet graduada, o tratamento preventivo é realizado por 6 meses - dependendo da dinâmica da sensibilidade à tuberculina, em um hospital ou sanatório.

Crianças e adolescentes em focos de tuberculose (GDU IV), não infectados com tuberculose e infectados há um ano ou mais, sem fatores de risco médicos e sociais adicionais, recebem um tratamento de três meses com um medicamento antituberculoso. Após a conclusão do tratamento, se a reação negativa à tuberculina (2 TE PPD-L) persistir, os indivíduos não infectados com tuberculose são colocados sob a supervisão de um tisiatra no dispensário.

Caso seja detectada uma "mudança" nos testes tuberculínicos ou hipersensibilidade à tuberculina, o tratamento deve ser continuado por até 6 meses com dois medicamentos antituberculosos (levando em consideração a resistência do Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos), com exame radiográfico e tomográfico dos órgãos torácicos, ultrassonografia dos órgãos abdominais e análise de urina para Mycobacterium tuberculosis. Crianças infectadas com tuberculose com baixa sensibilidade à tuberculina são colocadas sob supervisão de um tisiatra após um período de tratamento de três meses. Se a sensibilidade à tuberculina aumentar durante a observação, um novo tratamento com dois medicamentos antituberculosos é prescrito por 3 meses.

Crianças e adolescentes com reação hiperérgica à tuberculina, com "desvio" nos testes tuberculínicos ou com aumento da sensibilidade à tuberculina superior a 6 mm, que estejam em contato com um paciente com tuberculose excretando micobactérias, recebem terapia preventiva controlada com dois medicamentos antituberculosos, levando em consideração a sensibilidade das micobactérias aos medicamentos. Na presença de fatores de risco médicos e sociais adicionais, o tratamento é realizado em sanatório ou em hospital.

Quimioprofilaxia da tuberculose em crianças e adolescentes infectados pelo HIV

A quimioprofilaxia em indivíduos infectados pelo HIV pode reduzir o risco de tuberculose e prolongar a vida dos pacientes. As indicações para quimioprofilaxia estão relacionadas à prevalência da infecção por tuberculose entre pacientes infectados pelo HIV. Um critério importante para decidir sobre a quimioprofilaxia e sua duração é o número de pessoas infectadas com tuberculose a partir de um paciente infectado pelo HIV com tuberculose. Este indicador depende da sobrevida do paciente com e sem terapia. A sobrevida de pacientes com tuberculose HIV-positivos que excretam micobactérias é curta, enquanto a sobrevida de pacientes com AIDS não chega a um ano.

Um dos critérios para selecionar pacientes para tratamento profilático é o tamanho da pápula que aparece em resposta à administração intradérmica de tuberculina em uma diluição padrão (2 TE); no entanto, nenhuma correlação direta foi encontrada entre este indicador e o número de linfócitos CD4 ⁺ no sangue de pacientes infectados pelo HIV. A eficácia da quimioprofilaxia é a mesma em indivíduos com imunidade suprimida e preservada. Os benefícios indiretos da quimioprofilaxia dependem da natureza do contato de uma pessoa infectada pelo HIV com um paciente com tuberculose e do tempo de sobrevivência de tais indivíduos com e sem terapia. Pertencer a um grupo de alto risco para um paciente (viciados em drogas infectados pelo HIV com reações positivas a 2 TE PPD-L ou sem reação à tuberculina) é uma indicação direta para quimioprofilaxia. Com a implementação adequada de quimioterapia específica, a taxa de incidência diminui de 5,7 para 1,4 por 100 casos por ano.

O momento da quimioprofilaxia e a ordem de administração dos medicamentos não estão definidos. Os mais justificados são os tratamentos de 6 meses com isoniazida para pacientes infectados pelo HIV com contagem de linfócitos CD4 ⁺ no sangue igual ou inferior a 200 por mm³ ^. A terapia permite aumentar a expectativa de vida dos pacientes em uma média de 6 a 8 meses e previne o desenvolvimento de formas clínicas de tuberculose em 19 a 26%.

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