Tuberculose genitourinária

O problema da tuberculose extrapulmonar sempre permaneceu em "papéis secundários". Periodicamente (muito raramente) eram publicadas monografias dedicadas a esta ou aquela questão específica. No entanto, a tuberculose do aparelho geniturinário é multifacetada e ainda relevante, em grande parte devido à complexidade do diagnóstico, causada principalmente pela ausência de sintomas patognomônicos.

A tuberculose é um inimigo mortal, e você precisa “conhecê-la de vista”, ser capaz de reconhecer bem e a tempo essa doença insidiosa.

Epidemiologia

Em 1960, os especialistas da OMS presumiram a erradicação completa da tuberculose em um futuro próximo, mas já em 1993 foram forçados a proclamar o slogan "A tuberculose é um perigo global". Ao mesmo tempo, reconhecendo a tuberculose como um problema global e citando os fatos horríveis de morbidade e mortalidade (a cada 4 anos, uma pessoa adoece com tuberculose e a cada 10 anos morre por causa dela; entre as mulheres de 15 a 44 anos, a tuberculose é a causa de morte em 9%, enquanto as ações militares ceifam a vida de mulheres em apenas 4%, a síndrome da imunodeficiência adquirida em 3% e as doenças cardiovasculares em 3% dos casos), a OMS considera apenas a tuberculose pulmonar perigosa, ignorando as localizações extrapulmonares. É claro que a tuberculose dos órgãos respiratórios é mais evidente e perigosa para a vida do próprio paciente e para a saúde de outras pessoas. No entanto, a tuberculose do aparelho geniturinário, em primeiro lugar, reduz significativamente a qualidade de vida do paciente. Em segundo lugar, embora em menor grau, é contagiosa. Nos últimos anos, a tuberculose generalizada e poliorgânica tem sido cada vez mais diagnosticada, o que requer uma abordagem especial, diferente da padrão (unificada).

78% de todos os pacientes com tuberculose vivem na Romênia, nos países bálticos, na CEI e na Rússia.

O declínio acentuado na taxa de incidência deveu-se à introdução da vacinação obrigatória contra a tuberculose em crianças do 5º ao 7º dia de vida, bem como à criação de medicamentos antituberculose básicos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, protionamida, ácido aminosalicílico, etambutol, estreptomicina).

A incidência de tuberculose dos órgãos respiratórios e localizações extrapulmonares varia significativamente.

A tuberculose urogenital ocupa o segundo lugar na taxa de incidência geral, depois das doenças respiratórias, e é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar. Aproximadamente a mesma proporção é observada em diferentes países: nos EUA, em 1999, 1.460 pessoas adoeceram com tuberculose, das quais 17 (1,2%) foram diagnosticadas com urotuberculose (Geng E. et al., 2002). Em 2006, na Sibéria e no Extremo Oriente, entre 34.637 pessoas que adoeceram com tuberculose, a doença urogenital isolada foi encontrada em 313 (0,9%), embora formas generalizadas tenham sido encontradas com muito mais frequência.

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Sintomas tuberculose urogenital

A tuberculose urogenital não apresenta sintomas clínicos característicos. Quando o parênquima é afetado, os pacientes geralmente não se queixam. O diagnóstico ativo da doença é necessário: examinar pessoas de grupos de risco que tenham tuberculose de outras localizações ou que estejam em contato com pacientes! Outras formas de tuberculose renal podem ser assintomáticas, com sinais clínicos pouco claros, ou violentas (independentemente do grau de dano ao trato urinário). Às vezes, a papilite de um único cálice com dor intensa e disúria, cólicas recorrentes e macrohematúria obriga o paciente a consultar um médico precocemente, e às vezes a tuberculose renal cavernosa bilateral se manifesta apenas com dor leve, que o paciente tolera por anos. Nesse caso, a doença é descoberta por acaso, durante um exame por algum outro motivo.

Tanto a papilite tuberculosa quanto a nefrotuberculose cavernosa são geralmente caracterizadas por uma queixa subjetiva: dor moderada, constante e incômoda na região lombar. Esse sintoma é observado em até 70% dos pacientes. Outros sintomas clínicos (disúria, cólica renal ) são causados pelo desenvolvimento de complicações. Intoxicação grave e febre são características do curso agudo da tuberculose do aparelho geniturinário (registradas com certa ciclicidade).

O diagnóstico da tuberculose cavernosa e policavernosa dos rins não apresenta grandes dificuldades. A tarefa do médico é reconhecer a nefrotuberculose no estágio de tuberculose parenquimatosa ou papilite, quando o paciente pode ser curado sem grandes alterações residuais.

Os sintomas da tuberculose urogenital sofreram algumas mudanças nos últimos anos. O início agudo da doença é registrado sete vezes menos frequentemente, os pacientes relatam dor constante e incômoda na região lombar e o aparecimento de sangue na urina significativamente mais frequentemente. Como antes, na tuberculose urogenital, pode não haver sintomas subjetivos.

Formulários

A classificação da tuberculose do aparelho geniturinário inclui as seguintes formas clínicas:

• tuberculose do parênquima renal (estágio I, forma não destrutiva);
• papilite tuberculosa (estágio II, forma destrutiva limitada;
• nefrotuberculose cavernosa (estágio III, forma destrutiva);
• nefrotuberculose policavernosa (estágio IV, forma destrutiva disseminada).

Complicações da tuberculose do aparelho geniturinário:

• tuberculose do ureter;
• tuberculose da bexiga;
• tuberculose da uretra;
• insuficiência renal crônica;
• fístula lombar.

A micobacteriúria sempre ocorre na tuberculose do parênquima renal e é possível em outras formas de nefrotuberculose. Quando micobactérias da tuberculose são isoladas, no diagnóstico, além da forma, indica-se "MBT+".

A tuberculose do parênquima renal é uma forma inicial mínima e não destrutiva de nefrotuberculose (estágio I), na qual a cura não só clínica, mas também anatômica é possível. Ao mesmo tempo, a estrutura da pelve e dos cálices renais é normal nos urógrafos; destruição e retenção estão ausentes. Em exames de urina em crianças, pode não haver alterações patológicas, embora em adultos, via de regra, seja detectada leucocitúria moderada.

A micobacteriúria é impossível em rins saudáveis – o agente causador da tuberculose não é filtrado pelos glomérulos saudáveis, portanto, a detecção de Mycobacterium tuberculosis na urina é sempre considerada um sinal da doença. A verificação bacteriológica da tuberculose do parênquima renal é obrigatória, e um resultado positivo de urocultura é suficiente, mas são necessários pelo menos dois fatos que comprovem a detecção de Mycobacterium tuberculosis por microscopia de fluorescência. É impossível distinguir os lados da lesão na tuberculose do parênquima, portanto, esta doença é sempre considerada bilateral. Complicações se desenvolvem extremamente raramente. O prognóstico é favorável.

A papilite tuberculosa (estágio II, forma destrutiva limitada) pode ser unilateral e bilateral, única e múltipla, complicada, em geral, por tuberculose do aparelho geniturinário. A micobacteriúria nem sempre pode ser registrada. O tratamento conservador é recomendado; com terapia etiopatogenética insuficiente, pode ocorrer estenose ureteral, necessitando de correção cirúrgica. O prognóstico é favorável.

A nefrotuberculose cavernosa pode ser unilateral ou bilateral: uma situação é possível quando a papilite tuberculosa é diagnosticada em um rim e a cavidade no outro. Complicações se desenvolvem em mais da metade dos pacientes. Como regra, o tratamento cirúrgico é prescrito para a nefrotuberculose cavernosa. A cura completa é impossível, mas o uso de métodos complexos de tratamento etiopatogenético permite, em alguns casos, transformar a cavidade renal em um cisto sanitizado. O resultado usual é a formação de pielonefrite pós-tuberculosa.

A tuberculose policavernosa renal (estágio IV, forma destrutiva disseminada) envolve a presença de várias cavidades, o que leva a uma deterioração acentuada da função do órgão. Como variante extrema da doença, a pionefrose com formação de fístula é possível. Ao mesmo tempo, a autocura também é possível, a chamada autoamputação do rim – embebição das cavidades com sais de cálcio e obliteração completa do ureter. Complicações quase sempre se desenvolvem, sendo provável a formação de uma lesão tuberculosa no rim contralateral. A cura geralmente é alcançada por meio de uma cirurgia para remoção do órgão.

A tuberculose ureteral geralmente se desenvolve no terço inferior (com envolvimento da anastomose vesicoureteral). Lesões ureterais múltiplas com deformação em "rosário" e formação de estenoses são possíveis, o que leva à morte rápida do rim (mesmo com nefrotuberculose limitada).

A tuberculose da bexiga urinária é uma das complicações mais graves da nefrotuberculose, causando grande sofrimento ao paciente, reduzindo drasticamente sua qualidade de vida e apresentando baixa resposta ao tratamento. O processo específico se estende ao trato urinário inferior em 10% a 45,6% dos pacientes com tuberculose do sistema geniturinário, e medidas diagnósticas direcionadas, incluindo biópsia da parede da bexiga, aumentam a frequência de detecção de complicações para 80%.

Formas de cistite tuberculosa:

• tuberculoso-infiltrativo:
• erosiva e ulcerativa;
• cistite espástica (falsa microcistite, mas na verdade - GMP);
• verdadeiro encolhimento da bexiga (até a obliteração completa).

As formas acima podem evoluir para uma forma mais grave sequencialmente ou ignorando o estágio intermediário. Se as formas tuberculosa-infiltrativa e erosiva-ulcerativa puderem ser tratadas conservadoramente, então, com o verdadeiro enrugamento da bexiga, a intervenção cirúrgica é realizada para criar uma bexiga artificial. A microbexiga espástica é uma condição limítrofe, muito propensa à transformação em microbexiga verdadeira, o que significa incapacidade do paciente.

No estágio inicial, a tuberculose da bexiga se manifesta com alterações paraespecíficas na mucosa da região da boca do rim mais afetado. Na cistite tuberculosa, a capacidade da bexiga, já no estágio inicial da doença, geralmente, diminui. O quadro cistoscópico é caracterizado por grande polimorfismo.

Existem várias variantes possíveis do desenvolvimento da tuberculose da bexiga.

• Opção A - inflamação produtiva com quadro clínico latente. No estágio inicial, erupções cutâneas semelhantes a painço (tubérculos) são visualizadas na superfície da mucosa. Sua localização pode variar, mas, na maioria das vezes, a erupção cutânea é encontrada na parede posterior ou lateral oposta à abertura do rim mais afetado. A erupção cutânea é extremamente instável, portanto, uma biópsia da parede da bexiga deve ser realizada imediatamente após a detecção. A transição da inflamação para a camada intersticial, na ausência de tratamento completo precoce, geralmente termina com enrugamento da bexiga em graus variados.
• Opção B - erupções cutâneas semelhantes a painço são circundadas por uma zona hiperêmica, com possibilidade de ulcerações. Se não forem tratadas, os focos patológicos se fundem até que a mucosa seja completamente danificada.
• Opção B - formação de úlcera solitária com bordas irregulares e solapadas, circundada por zona hiperêmica de contornos pouco nítidos.
• Opção D - na inflamação exsudativa, há lesão total da mucosa da bexiga ("bexiga flamejante"), caracterizada por edema bolhoso, ocorrência de hemorragias de contato e hiperemia intensa, o que impede a identificação dos orifícios.

No estágio inicial da uretrite tuberculosa, a boca permanece normal externamente, mas o cateter encontra um obstáculo ao avançar (geralmente de 2 a 4 cm). Posteriormente, desenvolve-se edema bolhoso da boca. Sua gravidade pode ser tão grave que, se a cateterização da boca for necessária, a eletrorressecção transuretral das bolhas é realizada primeiro. Quando um processo fibroso se forma, a boca se deforma, adquire um formato de funil e para de se contrair.

A presença de elementos patológicos na mucosa e (ou) disúria é considerada indicação para a realização de biópsia por fórceps da parede vesical com captura da camada submucosa. A biópsia é submetida a exame patomorfológico e bacteriológico. Se forem detectados danos totais à mucosa vesical, hemorragias de contato graves e a presença de elementos patológicos nas imediações do orifício ureteral, a biópsia é contraindicada.

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Diagnósticos tuberculose urogenital

O diagnóstico da tuberculose geniturinária, como qualquer outra doença, começa com o exame e o questionamento do paciente. Desde a época de Hipócrates, sabe-se que a doença deixa marcas na aparência do paciente. O primeiro olhar pode levar a certos pensamentos. Assim, o encurtamento do membro e a corcunda podem indicar tuberculose dos ossos e articulações sofrida na infância, embora também possam ser consequência de trauma. Cicatrizes ásperas em forma de estrela no pescoço permanecem apenas após linfadenite tuberculosa mal tratada. Juntamente com o habitus phtisicus clássico (palidez, rosto emaciado com rubor febril e olhos brilhantes), outra variante também é encontrada - um homem jovem e emaciado, frequentemente com múltiplas tatuagens (sabe-se que a tuberculose é mais maligna em prisioneiros). Ao contrário, os pacientes com tuberculose geniturinária dão a impressão de serem absolutamente saudáveis; as mulheres geralmente são ligeiramente supernutridas e coradas. Os pacientes geralmente adotam uma posição forçada: eles seguram a mão na parte inferior das costas (uma exceção é a tuberculose aguda do sistema geniturinário).

Enquete

Ao coletar a anamnese, deve-se prestar atenção especial ao contato do paciente com pessoas ou animais doentes de tuberculose. É necessário estabelecer sua duração e intensidade; esclarecer se o próprio paciente teve tuberculose. Particularmente alarmante em relação a danos específicos ao aparelho geniturinário é o fato de tuberculose sofrida na infância e (ou) tuberculose pulmonar disseminada.

As crianças são submetidas a diagnósticos anuais de tuberculina para detectar infecção por tuberculose e determinar indicações para revacinação com a vacina para a prevenção da tuberculose do sistema geniturinário, contendo Mycobacterium tuberculosis vivo atenuado. Para este propósito, 0,1 ml de tuberculina purificada contendo 2 unidades de tuberculina é injetado intradermicamente (no antebraço). Os resultados são avaliados após 24, 48 e 72 horas. Um resultado negativo é a ausência de qualquer reação cutânea; duvidoso - a formação de um foco de hiperemia de até 5 mm de diâmetro; um teste positivo é a ocorrência de hiperemia e uma pápula com diâmetro de 5 a 17 mm, o que indica imunidade à tuberculose. Se, após a introdução da tuberculina purificada, uma pápula com diâmetro superior a 17 mm (reação hiperérgica) se formar no antebraço, ou uma reação positiva ocorrer pela primeira vez após uma negativa, então a criança é considerada infectada: ela está sujeita a observação em um dispensário de tuberculose.

Uma reação hiperérgica ou uma alteração no teste tuberculínico em uma criança pequena é evidência de um problema epidêmico na família.

É por isso que a questão de saber se há crianças com uma reação de Mantoux ou um teste hiperérgico na família é considerada informacionalmente significativa.

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Diagnóstico laboratorial da tuberculose do aparelho geniturinário

Os exames laboratoriais de rotina são pouco úteis no diagnóstico da tuberculose urogenital. Em caso de curso lento do processo, os índices do hemograma permanecem dentro dos valores normais e, em caso de processo ativo e de progressão rápida, ocorrem alterações características de qualquer inflamação: aumento da VHS, leucocitose e deslocamento de banda na fórmula leucocitária.

A análise de urina para tuberculose do sistema geniturinário pode ser normal apenas se o parênquima renal for afetado em crianças. Um sinal relativamente específico (mesmo em combinação com pielonefrite inespecífica) é considerado uma reação ácida na urina (pH = 5,0-5,5). Em várias regiões da Rússia endêmicas para urolitíase, uma reação ácida na urina é típica na população. No entanto, este é um sintoma importante, e os laboratórios devem ser solicitados para determinar quantitativamente a reação na urina.

Quase todos os pacientes com formas destrutivas de nefrotuberculose apresentam piúria (leucocitúria), embora recentemente tenham sido observados cada vez mais pacientes com tuberculose renal caracterizada pelo monossintoma hematúria (com conteúdo normal de leucócitos no sedimento urinário). AL Shabad (1972) considerou a eritrocitúria um dos principais sintomas da tuberculose renal e a encontrou em 81% dos pacientes, embora alguns pesquisadores tenham registrado esse sintoma apenas em 3% a 5% dos pacientes com nefrotuberculose.

A hematúria é um componente da tríade dos principais sintomas urológicos e o mais manifesto e alarmante entre eles. No exame de urina, segundo Nechiporenko, a detecção de 2 mil eritrócitos em 1 ml de urina é considerada normal. W. Hassen e MJ Droller (2000) registraram microhematúria em 9-18% de voluntários saudáveis e concluíram que, ao examinar a microscopia do sedimento urinário, a detecção de no máximo três eritrócitos no campo de visão pode ser considerada normal.

H. Sells e R. Cox (2001) observaram 146 pacientes por dois anos após macrohematúria de etiologia desconhecida. Todos eles foram cuidadosamente examinados, mas nem ultrassonografia, nem urografia excretora, nem cistoscopia revelaram quaisquer doenças do sistema geniturinário causando macrohematúria. 92 pacientes não apresentaram mais queixas do sistema geniturinário, e não houve alterações em seus exames de urina. Em um deles, cálculos da pelve renal foram encontrados após 7 meses; cinco pacientes foram submetidos a RTU da próstata (três - por causa de seu adenoma, e dois - por causa de câncer). Quinze pessoas morreram durante o período de observação, mas em nenhuma delas a causa da morte foi doença urológica ou oncológica. Apenas 33 (22,6%) dos 146 pacientes tiveram episódios repetidos de macrohematúria.

H. Sells e R. Soh concluíram que a macrohematúria sem causa não é incomum na prática urológica e requer exame aprofundado somente quando ocorre novamente, o que acontece em 20% desses pacientes.

De acordo com a literatura, a nefrotuberculose está associada à urolitíase em 4 a 20% dos casos. Frequentemente, áreas calcificadas do rim caseoso são confundidas com cálculos. A presença de cálculos na anamnese, a ausência de piúria, cólicas recorrentes e o aumento do teor de sal na urina são mais indicativos de urolitíase. No entanto, em qualquer caso, deve-se realizar uma busca ativa por micobactérias da tuberculose na urina desses pacientes.

A questão sobre o que aconteceu primeiro ainda permanece em aberto. Por um lado, a tuberculose urogenital, como uma doença que se cura por meio de cicatrizes e calcificação, contribui para a interrupção da passagem da urina e do metabolismo do cálcio, criando condições favoráveis à formação de cálculos. Por outro lado, a urolitíase, que altera drasticamente a urodinâmica em uma pessoa infectada, serve como pré-requisito patogênico para o desenvolvimento da nefrotuberculose.

Segundo alguns dados, a combinação de urolitíase e tuberculose renal é observada em 4,6% dos casos. O principal sintoma clínico nesses pacientes é a dor, que frequentemente ocorre com lesões combinadas e é menos pronunciada na nefrotuberculose isolada. Esse sintoma na tuberculose do aparelho geniturinário e na urolitíase tem uma origem comum: retenção urinária crônica ou aguda acima do local da obstrução (cálculo, estenose, edema). A causa da dor só pode ser determinada após a análise de todos os dados do exame clínico e radiológico.

Deve-se notar que a combinação de urolitíase e tuberculose renal agrava significativamente o curso da doença. Assim, enquanto em pacientes com nefrotuberculose isolada a insuficiência renal crônica foi detectada em 15,5% dos casos, o desenvolvimento de urolitíase levou à disfunção renal em 61,5% dos pacientes. Esses pacientes desenvolveram intolerância medicamentosa com maior frequência, a intoxicação durou mais tempo e a eficácia do tratamento foi menor. Entre os pacientes com doenças combinadas, 10,2% desenvolveram recidiva precoce da tuberculose renal, enquanto nos casos de dispensário a taxa de recidiva da mesma localização foi de apenas 4,8%.

Assim, o diagnóstico diferencial entre urolitíase e nefrotuberculose é difícil devido à semelhança dos principais sintomas e exige que o médico esteja constantemente alerta para tuberculose em pacientes com urolitíase. Pacientes com tuberculose renal associada a urolitíase estão sujeitos a observação mais longa em grupos ativos de registro em dispensários, pois apresentam maior risco de exacerbação e recidiva da doença.

O aumento do teor de proteína na urina não é típico da nefrotuberculose. Via de regra, a proteinúria nesta doença é falsa, ou seja, causada por piúria e hematúria concomitantes.

Os testes funcionais do fígado e dos rins são caracterizados por valores normais por um longo período. A insuficiência renal crônica se desenvolve em apenas um em cada três pacientes com nefrotuberculose, em casos avançados ou em combinação com pielonefrite específica e (ou) urolitíase.

O principal método de diagnóstico da tuberculose do aparelho geniturinário continua sendo o exame bacteriológico. A urina é examinada por meio de cultura em diversos meios nutritivos (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). A mesma porção de urina é submetida à microscopia de fluorescência. Essa técnica permite estabelecer o momento da perda de viabilidade da Mycobacterium tuberculosis (quando o patógeno ainda é detectado pela microscopia de fluorescência, mas não cresce no meio).

Na nefrotuberculose, a micobacteriúria é escassa, intermitente e, portanto, difícil de detectar. Por isso, é necessário realizar pelo menos 3 a 5 exames bacteriológicos (culturas) consecutivos de urina. Realizá-los três vezes ao dia aumenta a disseminação do Mycobacterium tuberculosis em 2,4 vezes.

É necessário atentar para a necessidade de coleta estéril de urina, pois a contaminação da amostra com microflora inespecífica pode levar a um resultado falso-negativo. Anteriormente, acreditava-se que o Mycobacterium tuberculosis impedia o desenvolvimento de microflora intercorrente na urina, existindo até mesmo um sintoma de tuberculose renal: piúria asséptica, ou seja, a presença de pus na urina na ausência de crescimento de microflora inespecífica. Atualmente, até 75% dos pacientes apresentam tuberculose específica e inflamação inespecífica da pelve e do parênquima renal, o que também reduz a frequência de identificação do Mycobacterium tuberculosis.

Além disso, deve-se respeitar o menor intervalo possível entre a coleta da urina e sua semeadura (cerca de 40 a 60 minutos). O não cumprimento dessas regras reduz significativamente a eficácia dos testes bacteriológicos.

O diagnóstico por DNA se generalizou recentemente. Na Índia, por exemplo, 85% dos pacientes com tuberculose renal são diagnosticados com base na detecção de Mycobacterium tuberculosis na urina pelo método PCR. Na Rússia, esse método tem aplicação limitada devido ao seu alto custo e à correlação nem sempre clara com os resultados das culturas. No entanto, em geral, a verificação de Mycobacterium tuberculosis por meio do diagnóstico por DNA é muito promissora, pois pode, hipoteticamente, reduzir significativamente o tempo de reconhecimento da tuberculose do sistema geniturinário, bem como determinar imediatamente a sensibilidade do Mycobacterium tuberculosis aos principais medicamentos antituberculosos.

A microscopia do sedimento urinário corado segundo Ziehl-Neelsen não perdeu sua importância, embora a sensibilidade desse método não seja alta.

Testes biológicos (cobaias infectadas com material patológico) não são usados atualmente.

O exame bacteriológico da urina, secreção prostática e ejaculado colhidos no momento da exacerbação da doença principal ou de qualquer uma das doenças concomitantes aumenta significativamente a probabilidade de detecção de Mycobacterium tuberculosis. No entanto, em um paciente com doença crônica que tenha tomado repetidamente muitos antibióticos (incluindo tetraciclinas, aminoglicosídeos e fluoroquinolonas), o crescimento de Mycobacterium tuberculosis pode não ser detectado sem provocação com tuberculina ou laser.

Diagnóstico instrumental da tuberculose do aparelho geniturinário

Nos últimos anos, o diagnóstico por ultrassom tornou-se um método de exame comum e amplamente acessível. O uso de scanners modernos levou a um aumento acentuado na frequência de detecção de diversas doenças, em particular tumores e cistos renais. Às vezes, é difícil diferenciar uma formação cística de uma cavidade renal. Nesse caso, um teste farmacológico pode ser útil: a administração intravenosa de 20 mg de furosemida promove uma redução ou, inversamente, um aumento no tamanho do cisto renal. A cavidade, devido à rigidez das paredes, não se altera.

O exame radiográfico do aparelho geniturinário é um dos métodos mais importantes de diagnóstico de qualquer doença urológica, incluindo a tuberculose do aparelho geniturinário.

O exame começa com uma radiografia geral, que permite estabelecer a presença ou ausência de sombras suspeitas de cálculo, calcificação no rim ou nos linfonodos mesentéricos e determinar outras táticas (por exemplo, a necessidade de realizar uma radiografia adicional em pé).

Para avaliar a função secretora e excretora dos rins, utiliza-se a urografia excretora com administração intravenosa de 20 a 40 ml de RKB (iopromil) e subsequente série de imagens. Na ausência ou redução da função secretora, bem como em caso de suspeita de distúrbio evacuatório, as imagens tardias são obtidas após 30, 60 a 90 minutos e, se indicado, posteriormente.

Urogramas podem ser usados para avaliar a estrutura da pelve renal e dos cálices, detectar a presença ou ausência de destruição ou deformação e determinar a relação entre a sombra na radiografia de levantamento e o sistema pelve-cálice renal. Por exemplo, uma sombra que é claramente interpretada em uma imagem de levantamento como um cálculo em um rim prolapsado parece um linfonodo mesentérico calcificado em um urograma excretor. Nos estágios iniciais da nefrotuberculose, os sinais radiográficos característicos estão ausentes. A destruição é visualizada com mais clareza quanto maior o volume da lesão.

Os modernos aparelhos de raio-X digitais permitem o pós-processamento, a seleção de parâmetros físicos e técnicos ideais e o recorte. As imagens não são obtidas em horários padrão, mas sim no momento de melhor contraste da pelve renal e dos cálices. A capacidade de avaliar a urodinâmica em tempo real é considerada importante: somente com o auxílio de um aparelho de raio-X digital é possível detectar o refluxo de urina para o cálice durante a urografia excretora. No momento do exame, também é necessário realizar vários cortes tomográficos, o que nivela o aumento da pneumatização intestinal e fornece informações adicionais sobre a proporção da formação no parênquima e na pelve renal e nos cálices.

A TC permite a obtenção de uma imagem sem o efeito de soma, o que melhora significativamente a qualidade da avaliação da estrutura renal. Com seu auxílio, é possível visualizar um cálculo radiolúcido, medir a densidade do foco patológico e, assim, realizar o diagnóstico diferencial entre uma formação líquida ou de tecido mole. A papilite tuberculosa na fase de calcificação, em urogramas excretores, parece uma compactação de uma papila deformada, enquanto em tomografias computadorizadas, é visualizada com mais clareza.

A pielografia retrógrada é recomendada em caso de contraste pouco nítido da pelve renal e dos cálices em urogramas excretores (pode ser muito informativa em caso de tuberculose renal). Graças a este método de exame, é possível não só visualizar melhor o trato urinário superior e as cavidades formadas, como também detectar obstrução ureteral devido a uma estenose formada (ou em formação), o que é fundamental para determinar as táticas de tratamento do paciente.

A cistografia miccional permite determinar a capacidade da bexiga urinária, a presença de sua deformação e o refluxo vesicoureteral: é possível que o contraste vaze para as cavidades prostáticas, o que também confirmará a lesão genital. Dada a alta frequência da combinação de tuberculose renal e prostática, recomenda-se que todos os homens com nefrotuberculose se submetam à uretrografia, que permite visualizar claramente as cavidades prostáticas.

Diagnóstico radioisotópico da tuberculose do aparelho geniturinário

A renografia com radioisótopos desempenha um papel específico apenas quando repetida durante um teste provocativo (teste de Shapiro-Grund), no qual a deterioração dos indicadores funcionais renais indica uma exacerbação do processo tuberculoso causado pela introdução da tuberculina. Também é recomendada para determinar a função renal residual e táticas de tratamento.

Ureteropieloscopia e cistoscopia são indicadas para pacientes com piúria, hematúria ou disúria persistentes. Se a inflamação tuberculosa se limitar à lesão renal, sem envolvimento do trato urinário, a mucosa vesical pode estar completamente normal. No estágio inicial da cistite tuberculosa, a capacidade vesical pode ser suficiente, embora, via de regra, sua diminuição seja observada. O quadro cistoscópico na tuberculose vesical foi descrito acima.

Em caso de inflamação grave da mucosa vesical, edema bolhoso e hemorragias de contato, pode ser difícil realizar qualquer procedimento endovesical diagnóstico (por exemplo, cateterização do orifício ureteral). Nesse caso, imediatamente após uma cistoscopia de inspeção e a detecção dos sinais acima, uma solução asséptica deve ser liberada através do sistema de drenagem do cistoscópio. 1-2 ml de solução de epinefrina a 0,1% devem ser injetados na bexiga vazia em combinação com 5-10 ml de solução de trimecaína (lidocaína) a 2%. Após 2-3 minutos de exposição, a bexiga é preenchida novamente com solução asséptica. A epinefrina causa vasoconstrição e uma diminuição do edema da mucosa, o que facilita significativamente a identificação e a cateterização do orifício ureteral, e a anestesia local permite que uma quantidade maior de solução seja injetada e, assim, as paredes da bexiga podem ser melhor endireitadas.

Deve-se observar que o método descrito acima não pode ser usado em pacientes primários, previamente não examinados, uma vez que a administração prematura de epinefrina e trimecaína não permitirá obter informações verdadeiras sobre a capacidade da bexiga e a condição de sua membrana mucosa.

A presença de elementos patológicos na mucosa e (ou) disúria é considerada indicação para a realização de biópsia por fórceps da parede vesical com captura da camada submucosa. A biópsia é enviada para exame patomorfológico e bacteriológico (cultura). Há observações em que a conclusão histológica indicou inflamação paraespecífica e a cultura revelou crescimento de Mycobacterium tuberculosis.

O exame uretroscópico não fornece informações adicionais; não há nenhum caso conhecido de diagnóstico de tuberculose urogenital por este método. Além disso, há observações clínicas de pacientes submetidos a exame uretroscópico com biópsia do tubérculo seminal devido a prostatite e coliculite persistentes, enquanto foram determinados patomorfologicamente sinais de inflamação crônica. No entanto, posteriormente, descobriu-se que se tratava de máscaras de tuberculose prostática.

Testes provocativos

Como a verificação do diagnóstico por exame bacteriológico é atualmente possível em menos da metade dos pacientes, na prática clínica moderna, o diagnóstico diferencial leva em consideração um conjunto de dados epidemiológicos, clínico-anamnésicos, laboratoriais e radiológicos, em combinação com os resultados de testes provocativos. Diversos métodos foram desenvolvidos para permitir um diagnóstico mais rápido e preciso da tuberculose geniturinária.

Indicações para a realização de um teste provocativo:

• história epidemiológica: contato com pessoas e animais doentes de tuberculose, presença de crianças na família com virago ou reação hiperérgica aos testes tuberculínicos, tuberculose prévia (especialmente na infância ou disseminada);
• curso prolongado de pielonefrite com sinais clínicos de cistite, propenso a recidivas frequentes;
• suspeita de destruição dos cálices pela urografia excretora;
• persistência de piúria (leucocitúria) após um curso de tratamento com uroantissépticos.

Contraindicações para a realização de um teste provocativo:

• destruição óbvia levando à diminuição ou perda da função renal:
• piúria maciça na ausência de crescimento da flora comum;
• intoxicação grave;
• febre;
• quadro grave e moderado do paciente, causado tanto por suspeita de nefrotuberculose quanto por doença intercorrente;
• tumor maligno de qualquer localização;
• macrohematúria.

No diagnóstico da tuberculose do aparelho geniturinário são utilizados dois tipos de testes provocativos.

Teste tuberculínico de Koch com injeção subcutânea de tuberculina

O número de leucócitos no sedimento urinário é determinado de acordo com Nechiporenko, um exame de sangue geral é realizado e a termometria é realizada a cada 2 horas. Em seguida, a tuberculina purificada é injetada por via subcutânea no terço superior do ombro. A tuberculina é um produto da atividade vital de micobactérias - ela provoca a ativação da inflamação latente da tuberculose. Alguns estudos recomendam a injeção de tuberculina o mais próximo possível do foco suspeito de inflamação da tuberculose: em caso de tuberculose pulmonar - abaixo da escápula, em caso de lesão renal - na região lombar, etc. No entanto, estudos confirmaram que a resposta específica não depende do local da injeção de tuberculina, portanto, a injeção subcutânea padrão é geralmente utilizada.

Inicialmente, a terceira diluição (1:1000) da chamada tuberculina de Koch antiga (tuberculina alt-Koch) era utilizada para a realização do teste tuberculínico subcutâneo. No entanto, devido à purificação insuficiente da tuberculina, ocorreram reações generalizadas. Além disso, a complexidade do preparo da solução exigiu treinamento especial dos enfermeiros e não excluiu a possibilidade de erro na dosagem. Atualmente, utiliza-se a tuberculina de Linnikova purificada, que é liberada em ampolas, em solução pronta para uso. A atividade biológica de 1 ml dessa solução corresponde a 20 unidades de tuberculina.

Em regra, administram-se 50 unidades de tuberculina para a realização de um teste provocativo. Uma injeção de 20 unidades de tuberculina é possível se houver histórico de reação pronunciada ou 100 unidades de tuberculina se não houver reação ao diagnóstico padrão de tuberculina no passado. Durante 48 horas após a administração da tuberculina, continue a termometria a cada 2 horas, repita o exame de sangue geral e o teste de Nechiporenko duas vezes e realize também um exame bacteriológico da urina e do ejaculado. Na avaliação do teste tuberculínico, são considerados os seguintes indicadores:

• Reação geral: piora da saúde, aumento da temperatura corporal, aumento da disúria. Alterações no exame de sangue clínico são consideradas importantes: com um teste tuberculínico positivo, a leucocitose aumenta ou ocorre. A VHS aumenta, o número absoluto de linfócitos diminui:
• reação à injeção: hiperemia e infiltrado podem se formar no local da injeção de tuberculina;
• reação focal: aumento ou ocorrência de leucocitúria, hematúria, micobacteriúria.

Na presença de reação focal e pelo menos duas outras reações – picada e/ou generalizada – a tuberculose pode ser diagnosticada. A verificação bacteriológica do diagnóstico é possível muito mais tarde, às vezes somente após 3 meses. No entanto, a administração subcutânea de tuberculina aumenta o isolamento de Mycobacterium tuberculosis na tuberculose do aparelho geniturinário em 4-15%.

A provocação a laser é contraindicada no diagnóstico diferencial com processo tumoral.

Na admissão, após exame clínico e determinação das indicações para teste provocativo, o paciente é submetido a exames gerais de urina e sangue, teste de Nechiporenko, cultura de urina para Mycobacterium tuberculosis e microscopia de fluorescência de esfregaço de sedimento urinário.

Em seguida, é realizada irradiação local transcutânea diária com laser infravermelho gerando radiação contínua com comprimento de onda de 1,05 m.

É possível combinar a provocação a laser com a terapia ex juvantibus. Se o paciente apresentar inflamação inespecífica, a terapia a laser proporcionará efeitos como melhora da urodinâmica, melhor irrigação sanguínea renal e aumento da concentração de substâncias medicinais no órgão, o que, em última análise, terá um efeito positivo nos resultados do tratamento. Se o paciente apresentar inflamação tuberculosa, esta será ativada durante a terapia a laser e registrada por exames laboratoriais de controle.

A duração da terapia ex juvantibus do primeiro tipo é de dez dias. Se, após um tratamento etiopatogenético inespecífico complexo, as queixas de dor na região renal e micção frequente e dolorosa cessarem e os exames de urina voltarem ao normal, o diagnóstico de tuberculose do aparelho geniturinário pode ser descartado. O paciente está sujeito à observação por um urologista da rede geral de saúde. Se os parâmetros laboratoriais não melhorarem completamente e as queixas persistirem, recomenda-se a continuação do exame.

Terapia ex juvantibus do segundo tipo - a prescrição de 3 a 4 medicamentos antituberculosos de ação restrita. Somente os seguintes medicamentos são adequados para a terapia ex juvantibus do segundo tipo: isoniazida, pirazinamida, etambutol, etionamida (protionamida) e ácido aminosalicílico.

Algoritmo para diagnóstico de tuberculose do sistema urinário

O clínico geral deve suspeitar de tuberculose do aparelho geniturinário e realizar o exame mínimo recomendado nesses casos, sendo o estabelecimento do diagnóstico de competência do tisiourologista (excluindo situações de verificação patomorfológica do diagnóstico após biópsia ou cirurgia, mas mesmo nessa situação é necessária a revisão das micropreparações por um patologista de instituição antituberculose com ampla experiência no diagnóstico de tuberculose).

Assim, um paciente (ou em três de cada cinco casos, uma paciente do sexo feminino) procura um tisiourologista para uma consulta. O paciente geralmente é de meia-idade e tem histórico de pielonefrite crônica com exacerbações frequentes.

A primeira etapa envolve um exame minucioso, questionamento do paciente e análise da documentação médica disponível. Há diversas opções possíveis para futuros desenvolvimentos.

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Primeira opção

O paciente apresenta "estigmas da tuberculose" - cicatrizes retraídas em forma de estrela no pescoço após sofrer de linfadenite tuberculosa; há outros indícios da doença na anamnese ou o fluorograma mostra focos de calcificação do tecido pulmonar, etc.; nos exames - piúria e (ou) hematúria; nos urogramas - alterações destrutivas. Este paciente, via de regra, apresenta tuberculose cavernosa renal avançada, devendo ser imediatamente prescrito quimioterapia complexa e tratamento patogênico, com base nos quais é realizado um exame clínico, laboratorial, bacteriológico e radiológico completo para determinar a extensão da lesão.

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Segunda opção

O mesmo paciente, mas, de acordo com os dados do urograma, a função renal não foi determinada. O tratamento etiopatogenético é prescrito para nefrotuberculose policavernosa, e a renografia radioisotópica é realizada dinamicamente. Se a função renal não for restaurada após 3 a 4 semanas, a nefrectomia é realizada. Se o diagnóstico for confirmado patomorfologicamente, o tratamento é continuado; se não houver sinais de inflamação tuberculosa ativa, o paciente recebe alta sob a supervisão de um urologista no local de residência.

Terceira opção

O paciente recebeu um bom tratamento antibacteriano em uma instituição médica, complementado por uma terapia patogênica complexa, mas leucocitúria moderada (até trinta células no campo de visão) permanece nos exames. Os urogramas mostram contraste oportuno da pelve renal e dos cálices, há suspeita de destruição; retenção é possível. Neste caso, o paciente é submetido a um teste a laser.

Se, após a conclusão, forem detectados aumento de leucocitúria e eritrocitúria, diminuição do número absoluto de linfócitos no sangue periférico e micobacteriúria, então se diagnostica tuberculose do aparelho geniturinário. A forma e o grau da lesão são determinados após radiografia detalhada e exame instrumental. Se não houver melhora nos resultados dos exames laboratoriais, realiza-se a terapia ex juvantibus do primeiro tipo. Se ocorrer melhora significativa após dez dias, a nefrotuberculose pode ser descartada; o paciente é transferido para observação por um urologista ou terapeuta no local de residência. Se as alterações patológicas nos exames de urina persistirem, segue-se a quinta opção.

A quarta opção

Um paciente com alterações radiográficas moderadas nos rins apresenta piúria. Terapia inadequada para pielonefrite crônica foi realizada em uma instituição médica geral. Neste caso, é prescrita terapia ex juvantibus tipo I, complementada por provocação a laser simultânea.

Se houver uma dinâmica clínica e laboratorial positiva pronunciada, o diagnóstico é removido e o paciente é transferido sob a supervisão de um urologista ou terapeuta no local de residência.

Opção cinco

Se a piúria persistir, é realizado um teste de provocação tuberculínica subcutânea. Um resultado positivo no teste de provocação, em combinação com dados clínicos e anamnésicos, permite o diagnóstico de tuberculose do aparelho geniturinário e o início de um tratamento complexo: a extensão da lesão será determinada por meio de radiografias e exames instrumentais adicionais.

Opção seis

Um resultado negativo no teste de Koch é considerado uma indicação para terapia ex juvantibus do segundo tipo. Nesse caso, dois desfechos são possíveis. A melhora do estado do paciente e a higienização da urina indicam a etiologia da tuberculose e servem de base para o estabelecimento do diagnóstico correspondente.

Sétima opção

Se a leucocitúria persistir por 2 meses após o uso de medicamentos antituberculosos, o paciente provavelmente sofre de pielonefrite inespecífica. O paciente deverá ser monitorado de perto por um urologista geral da rede, com exames de controle, incluindo uroculturas para Mycobacterium tuberculosis a cada 3 meses, bem como em caso de exacerbação da doença principal ou concomitante.

Assim, o diagnóstico diferencial da tuberculose do aparelho geniturinário envolve quatro níveis:

• provocação a laser;
• tratamento experimental do primeiro tipo;
• teste de provocação tuberculínica;
• tratamento experimental do segundo tipo.

O primeiro nível de pesquisa leva de 10 a 14 dias, o segundo nível leva 2 semanas, o terceiro, 1 semana, e o quarto nível leva 2 meses. Em geral, o diagnóstico pode levar cerca de 3 meses. Obviamente, o diagnóstico de tuberculose urogenital é um processo trabalhoso e demorado, que exige um acompanhamento cuidadoso do paciente em uma instituição especializada. Ao mesmo tempo, é evidente que quanto mais cedo o tisiourologista iniciar o atendimento, maiores serão as chances de um resultado favorável.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da tuberculose urogenital é extremamente difícil, principalmente devido à ausência de sintomas patognomônicos e ao quadro radiográfico característico. A tisiourologia moderna possui todos os recursos necessários para a cura completa de um paciente com tuberculose urogenital, desde que seja detectada precocemente. O principal problema não está nem no diagnóstico diferencial da doença, mas na seleção de pacientes com suspeita de urotuberculose, já que às vezes não há pré-requisitos para isso. A tuberculose urogenital pode ser assintomática, latente, crônica e aguda, sob o disfarce de qualquer doença urológica. O diagnóstico é especialmente difícil quando a nefrotuberculose está associada a pielonefrite crônica inespecífica (probabilidade - 75%), urolitíase (até 20% dos casos), malformações renais (até 20% dos casos) e câncer renal.

A verificação do diagnóstico é realizada por meio de exame bacteriológico, patomorfológico e com base em dados clínicos, laboratoriais, radiológicos e anamnésicos (incluindo testes provocativos e terapia de teste).

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Tratamento tuberculose urogenital

A obtenção de uma dinâmica positiva clara do quadro clínico e dos parâmetros laboratoriais indica uma etiologia tuberculosa do processo e requer a mudança do regime de tratamento para um padrão e a realização de uma gama completa de medidas etiopatogenéticas.

Para esclarecer o diagnóstico, é permitida a realização de uma biópsia renal aberta ou por punção, porém, segundo muitos autores, o risco dessa intervenção supera os possíveis benefícios. A ausência de função renal, confirmada por urografia excretora e renografia por radioisótopos, é considerada indicação para nefrectomia.

Em caso de suspeita de tuberculose, recomenda-se a realização da cirurgia em um hospital especializado em tisiologia, com prescrição obrigatória de poliquimioterapia antituberculosa por 2 a 3 semanas como preparação pré-operatória e continuação do tratamento após a nefrectomia até a obtenção dos resultados do exame patológico. Se a tuberculose do aparelho geniturinário for excluída, o paciente interrompe o uso dos medicamentos e é transferido para observação pelo urologista da policlínica. Se o diagnóstico for confirmado, o paciente recebe tratamento antituberculoso completo.