Ceratite tuberculosa

A ceratite tuberculosa pode se desenvolver como resultado de metástase hematogênica do Mycobacterium tuberculosis ou como uma doença tuberculosa-alérgica.

Sintomas de ceratite tuberculosa

A ceratite tuberculosa hematogênica se manifesta em três formas: ceratite difusa, focal ou esclerosante. Os sintomas nessas formas de inflamação apresentam características distintas.

A ceratite difusa é caracterizada por infiltração profunda nas camadas profundas da córnea. Em suas manifestações externas, pode às vezes assemelhar-se à ceratite parenquimatosa sifilítica, mas a biomicroscopia revela sintomas característicos da ceratite tuberculosa. Entre a infiltração difusa do estroma, existem focos amarelados separados, bastante grandes, que não se fundem. O processo inflamatório não afeta toda a córnea: as áreas não afetadas permanecem no centro ou na periferia. Os vasos neoformados aparecem tardiamente, após 2 a 4 meses. Eles atravessam as camadas profundas, mas, além desses vasos, quase sempre há neovascularização superficial. Um olho é afetado. O curso da doença é longo, com exacerbações periódicas. A inflamação termina com a formação de um leucoma vascularizado grosseiro, cuja eliminação requer tratamento cirúrgico.

O infiltrado corneano profundo é um processo inflamatório tuberculoso focal. Um ou mais focos estão localizados nas camadas mais profundas da córnea, próximo à membrana de Descemet, o que pode resultar em dobras. A vascularização é insignificante. Vasos neoformados crescem em um trajeto até o local da inflamação e apresentam uma aparência incomum para vasos profundos: ramificam-se. O curso da doença é longo e podem ocorrer recidivas. A ceratite tuberculosa hematogênica focal e difusa é quase sempre complicada por iridociclite. A cicatrização da ceratite focal é acompanhada pela formação de um leucoma.

A ceratite tuberculosa esclerosante desenvolve-se simultaneamente à inflamação da esclera. Inicialmente, pequenos focos de infiltração nas camadas profundas do estroma aparecem perto do limbo. Os sintomas subjetivos de inflamação e neovascularização são fracamente expressos. À medida que os focos da primeira onda se resolvem, novos focos aparecem mais próximos do centro da córnea. O processo inflamatório persiste por vários anos. Pode desenvolver-se em círculo em todos os lados ou apenas em um lado. Após a cicatrização dos focos, a limpeza completa da córnea nunca ocorre. Parece que a esclera está se infiltrando na córnea. Devido à longa duração da doença e à irritação crônica dos vasos e terminações nervosas da rede marginal em alça da córnea, anastomosando-se com os vasos do grande círculo arterial da íris, a ceratite esclerosante é sempre acompanhada de irite ou iridociclite, frequentemente complicada por glaucoma secundário. A ceratite esclerosante pode ocorrer não apenas com tuberculose, mas também com sífilis, reumatismo e gota.

O diagnóstico etiológico de qualquer ceratite metastática tuberculosa é difícil. Mesmo a detecção de um processo tuberculoso focal nos pulmões não é prova da natureza tuberculosa da doença ocular, uma vez que o desenvolvimento simultâneo de inflamação metastática focal do olho e dos pulmões é raro. Testes tuberculínicos positivos de Pirquet e Mantoux indicam infecção do organismo, mas isso não significa que a ceratite também tenha etiologia tuberculosa. A causa da inflamação no olho pode ser diferente. É possível afirmar com certeza que a ceratite tem natureza tuberculosa somente se, em resposta à administração subcutânea de pequenas doses de tuberculina após 72 horas, surgir uma resposta focal no olho (na córnea, íris ou coroide). Esse diagnóstico não é totalmente seguro, mas, na ausência de outros métodos para estabelecer a etiologia da ceratite, é muito importante. Somente a terapia etiológica pode ajudar a reduzir a duração do tratamento e prevenir recidivas da doença. Quanto mais rápido o processo inflamatório no olho parar, menos complicações surgirão durante o curso da doença e maior será a esperança de preservação da visão.

A ceratite tuberculosa-alérgica (flictenular, escrofulosa) é uma forma comum de lesões tuberculosas da córnea em crianças e adultos. A maioria dos pacientes são crianças e adolescentes.

Um sinal característico da ceratite alérgica tuberculosa são pequenas erupções nodulares (miliares) ou maiores, isoladas (solitárias) na córnea, chamadas flictenes, que significa "bolha". Sabe-se atualmente que os flictenes são, morfologicamente, focos de infiltração corneana por linfócitos, células plasmáticas e epitelioides. O número e a profundidade dos flictenes podem variar. Elevações translúcidas acinzentadas aparecem primeiro no limbo, seguido de novos nódulos, tanto na periferia quanto no centro da córnea.

A ceratite flictenular desenvolve-se no contexto da tuberculose pulmonar ou dos gânglios linfáticos. A presença de flictênulas específicas no limbo confirma o diagnóstico de tuberculose. O exame morfológico não revela Mycobacterium tuberculosis nas flictênulas. O processo inflamatório é uma reação alérgica aos produtos de decomposição do Mycobacterium tuberculosis circulantes no sangue. Enfraquecimento geral do corpo, deficiência de vitaminas e helmintíase podem atuar como fatores que contribuem para o desenvolvimento da inflamação.

A tríade de sintomas subjetivos da córnea (fotofobia, lacrimejamento, blefaroespasmo) é expressa de forma acentuada. As crianças se escondem em um canto escuro, deitam-se de bruços em um travesseiro e não conseguem abrir os olhos sem colírio anestésico. A contração convulsiva das pálpebras e o lacrimejamento constante causam edema e maceração da pele das pálpebras e do nariz. Esse quadro clínico é característico da ceratite escrofulosa.

Um exame objetivo revela uma injeção vascular pericorneana ou mista brilhante. Ramos de vasos superficiais recém-formados sempre se aproximam dos flictenas. Sob a influência de tratamento ativo específico e antialérgico, os flictenas podem se resolver, deixando uma leve opacidade na córnea, penetrada por vasos semi-vazios.

A doença tem início agudo e, em seguida, geralmente apresenta um curso prolongado, caracterizado por recidivas frequentes. Os ataques repetidos são mais lentos e duram mais tempo. Os focos de infiltração se desintegram e se transformam em úlceras. Na presença de neovascularização abundante, os defeitos se epitelizam rapidamente – em 3 a 7 dias. Como resultado, permanecem depressões profundas – facetas – que são preenchidas muito lentamente por tecido conjuntivo.

Em casos complicados, a necrose do estroma corneano pode atingir as camadas mais profundas. Há casos conhecidos de perfuração da córnea com prolapso da íris. Em pessoas debilitadas, as flictenas em desintegração podem se fundir, resultando na formação de extensas zonas necróticas. A adição de uma infecção fúngica ou cócica pode levar à morte do olho.

Nos últimos anos, devido ao advento dos esteroides, formas prolongadas da doença raramente são observadas. A tuberculose alérgica da córnea pode se manifestar em formas atípicas - ceratite fascicular ou pannus flictenular.

A ceratite fascicular (ceratite fascicular, flictena "errante") inicia-se com o aparecimento de uma flictena no limbo, combinada com uma pronunciada injeção pericorneana de vasos e uma tríade de sintomas subjetivos. Após o crescimento de novos vasos, a infiltração inflamatória se resolve gradualmente na borda periférica e se intensifica na parte central. A flictena move-se lentamente em direção ao centro, seguida por um feixe de novos vasos. A borda solta, elevada e progressiva do infiltrado não está sujeita a ulceração profunda, mas o curso do processo inflamatório é longo e frequentemente recorrente. O infiltrado pode continuar a avançar até que a flictena "errante" atinja a borda oposta da córnea.

O pannus flictenular se forma quando um grande número de vasos superficiais cresce na córnea. Eles são atraídos para os nódulos inflamatórios e penetram densamente em toda a superfície da córnea, causando sua coloração vermelho-escura. Ao contrário do pannus tracomatoso, os vasos crescem de todos os lados, não apenas de cima. Assim como a ceratite flictenular, o pannus é caracterizado pela recorrência frequente e pela formação de um leucoma vascularizado grosseiro.

Tratamento da ceratite tuberculosa

O tratamento da ceratite tuberculosa consiste na escolha de um regime de terapia geral para tuberculose, realizado por um tisiatra. Ele determina um esquema racional para a combinação de medicamentos de primeira e segunda linha, a duração do tratamento, o período de repetição do tratamento, levando em consideração o estado imunológico do paciente, a dieta e a necessidade de climatoterapia.

O objetivo do tratamento local da ceratite tuberculosa é suprimir o processo inflamatório ocular, prevenir a formação de sinequias posteriores e melhorar o metabolismo do tecido corneano. Instilações são prescritas com uma solução de tubazida a 3%, uma solução de saliuzida a 5%, um complexo de estreptomicina e cloreto de cálcio (50.000 UI em 1 ml de água destilada), hidrocortisona ou dexametasona. Midriáticos são usados para prevenir ou tratar irite e iridociclite. A frequência das instilações é determinada dependendo do estágio do processo inflamatório. À noite, pomadas de PAS a 5-10% ou pomadas vitamínicas e gel de actovegina a 20% são aplicados atrás da pálpebra. A dexazona é injetada sob a conjuntiva, alternando-a com uma solução de saliuzida a 5%, em dias alternados ou com outra frequência durante diferentes períodos de tratamento. Na fase cicatricial, as doses de anti-inflamatórios são reduzidas, é realizada fisioterapia, são utilizados preparados vitamínicos e enzimas (tripsina, fibrinolisina) para dissolver as aderências.

No tratamento da ceratite alérgica tuberculosa, a terapia dessensibilizante, uma dieta com consumo limitado de carboidratos e sal de cozinha e a climatoterapia são de grande importância.