Tosse convulsa nas crianças

A coqueluche é uma doença infecciosa aguda caracterizada por crises espasmódicas de tosse progressivamente crescentes e uma série de manifestações patológicas do sistema respiratório, incluindo a laringe. Ao apresentar sinais de coqueluche em uma criança doente, os pais frequentemente procuram ajuda de um otorrinolaringologista, cuja competência na área não deve causar dúvidas.

Formas graves de coqueluche (atualmente encontradas apenas em crianças nos primeiros meses de vida) podem ser complicadas por pneumonia bilateral, pleurisia, insuficiência respiratória aguda de terceiro grau e levar à morte.

Código CID-10

• A37.0 Coqueluche por Bordetella pertussis.
• A37.1 Coqueluche causada por Bordetella parapertussis.
• A37.8 Coqueluche causada por outras espécies especificadas de Bordetella.
• A37.9 Coqueluche não especificada.

Epidemiologia da coqueluche em crianças

A fonte de infecção é o paciente e o portador. A infecciosidade do paciente é especialmente alta no período catarral inicial e em todo o período convulsivo. O índice de contagiosidade é de 0,7 a 0,8. A incidência é maior em crianças de 2 a 5 anos. Nos últimos anos, adolescentes, adultos e crianças nos primeiros meses de vida têm predominado entre os infectados. Os anticorpos maternos transferidos por via transplacentária não protegem contra a doença.

A coqueluche é acompanhada por danos à membrana mucosa do trato respiratório superior, onde se desenvolve inflamação catarral, causando irritação específica das terminações nervosas. Ataques frequentes de tosse contribuem para a interrupção da circulação cerebral e pulmonar, o que leva à saturação insuficiente de oxigênio no sangue e a uma alteração do equilíbrio ácido-base em direção à acidose. O aumento da excitabilidade do centro respiratório persiste por muito tempo após a recuperação.

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Causas da tosse convulsa em crianças

O agente causador da coqueluche é a Bordetella pertussis, um bacilo com extremidades arredondadas, instável às influências ambientais. A fonte de infecção é uma pessoa doente. A infecção é transmitida por gotículas aéreas durante a tosse. A doença atinge seu pico de contagiosidade nos períodos catarral e espasmódico da doença. Um paciente com coqueluche deixa de ser contagioso para outras pessoas após 6 semanas do início da doença. Crianças com idades entre vários meses e 8 anos são as mais frequentemente acometidas. Após a doença, a imunidade persistente permanece.

Na patogênese dos distúrbios respiratórios, o papel principal é desempenhado pela irritação prolongada das terminações nervosas da mucosa brônquica causada pela exotoxina da coqueluche e pela formação de um centro de excitação estagnado do tipo dominante (segundo Ukhtomsky) no centro respiratório do cérebro. Isso leva ao fato de que um ataque de tosse ocorre no contexto de um estado convulsivo de todos os músculos respiratórios; impulsos de tosse, sucessivos, ocorrem apenas na expiração. Um ataque de tosse sem inalação pode durar mais de um minuto, o que é acompanhado por hipóxia cerebral crescente. A inalação ocorre no contexto de um espasmo dos músculos laríngeos, portanto, é acompanhada por um assobio alto (inalação sibilante) ou parada respiratória (em crianças nos primeiros meses de vida). Fora de um ataque de tosse, as crianças geralmente se sentem relativamente bem, podem comer e brincar. Em casos graves, as crises de tosse tornam-se muito longas (3-5 minutos), sua frequência ultrapassa 25 por dia, o sono é perturbado, surgem distúrbios circulatórios e danos cerebrais hipóxicos.

O que causa a tosse convulsa?

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Sintomas da tosse convulsa

O período de incubação dura de 2 a 15 dias, geralmente de 5 a 9 dias. Os seguintes períodos da doença são diferenciados: catarral (3 a 14 dias), espasmódico ou convulsivo (2 a 3 semanas) e o período de recuperação. Os principais sintomas da coqueluche se desenvolvem no período espasmódico: tosse convulsiva paroxística, que ocorre repentinamente ou após um período de precursores (ansiedade, dor de garganta, sensação de pressão no peito). Após uma série de impulsos convulsivos de tosse, ocorre uma respiração profunda através de uma glote espasmodicamente estreitada, acompanhada pelo chamado som de assobio. Isso é seguido por uma nova série de impulsos de tosse seguidos por uma respiração sibilante. Em casos graves de coqueluche, o número de crises pode chegar a 30 por dia ou mais, acompanhadas de sinais de deficiência de oxigênio (agitação, cianose da face e dos lábios, inchaço das veias do pescoço e da cabeça, hemorragias sob a pele e na conjuntiva). Com crises de tosse frequentes, o rosto fica inchado. Com uma tosse forte, a língua da criança sai da boca e é pressionada pelo frênulo contra os incisivos inferiores, o que leva a lesões e ulcerações. Em crianças do primeiro ano de vida, as crises de tosse ocorrem sem recorrência, frequentemente acompanhadas de parada respiratória e convulsões, perda de consciência causada por hipoxemia.

Choques de tosse, acompanhados por espasmo da glote e grande carga mecânica nas pregas vocais, levam à sobrecarga, fadiga severa, comprometimento da circulação sanguínea e distúrbios tróficos, manifestados por relaxamento miogênico e paresia. Esses fenômenos podem persistir por semanas e meses após a recuperação, manifestando-se por disfonia, rouquidão e incontinência aérea devido à fraqueza da função constritora da laringe.

Complicações: pneumonia, edema pulmonar agudo, peribronquite, atelectasia pulmonar, sintomas de danos cardiovasculares, aumento da pressão arterial, espasmo dos vasos periféricos e cerebrais, danos hipóxicos ao sistema nervoso central. A morte pode ocorrer por asfixia com fechamento completo da glote devido ao espasmo dos músculos laríngeos durante uma crise de tosse, bem como por parada respiratória e convulsões.

Sintomas da tosse convulsa

Classificação da coqueluche em crianças

Existem formas típicas e atípicas de coqueluche. Os casos típicos incluem casos da doença com tosse espasmódica. As formas atípicas são consideradas apagadas e subclínicas. Nas formas apagadas, a tosse é normal, sem recidivas, e nas formas subclínicas, a coqueluche se manifesta apenas por alterações imunológicas no sangue e, menos frequentemente, por alterações hematológicas.

As formas típicas podem ser leves, moderadas e graves. Os critérios são a frequência da tosse espasmódica por dia, o número de repetições durante uma crise e a apneia.

• Nas formas leves, a frequência dos ataques é de até 10 a 15 por dia, e as recorrências não passam de 3 a 5. O estado geral não é alterado, e vômitos são raros.
• Em casos moderados, o número de crises de tosse chega a 15-25, e o número de reprises é 10. Uma crise de tosse espasmódica é acompanhada por leve cianose, às vezes terminando em vômito.
• Em casos graves, o número de crises é superior a 25 por dia, às vezes de 40 a 50 ou mais, com mais de 10 recaídas. As crises de tosse são acompanhadas de cianose generalizada com insuficiência respiratória até apneia. O bem-estar da criança é gravemente prejudicado: ela fica irritada, dorme mal e perde o apetite.

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Diagnóstico da tosse convulsa

O diagnóstico da coqueluche baseia-se em dados clínicos e epidemiológicos. O diagnóstico bacteriológico específico envolve o isolamento do patógeno a partir de gotículas de muco que se depositam na parte posterior da garganta ao tossir. Para identificar aqueles que se recuperaram da doença, são realizados estudos sorológicos adequados em focos epidêmicos.

O diagnóstico da coqueluche baseia-se em uma tosse espasmódica típica com recaídas, secreção de escarro viscoso, frequentemente com vômitos ao final da crise, e inchaço na face. Uma úlcera no frênulo da língua pode ser detectada. De grande importância para o diagnóstico são as sucessivas mudanças nos períodos da doença: catarral, espasmódica, resolução e alterações hematológicas: leucocitose e linfocitose pronunciadas com VHS normal.

Para o diagnóstico laboratorial, o isolamento do patógeno é de crucial importância. O material do paciente é coletado pelo método das "placas de tosse", com um cotonete seco ou umedecido em meio nutriente, e inoculado em meio eletivo. A melhor inoculação é obtida durante o exame nas primeiras 2 semanas após o início da doença. A entrega oportuna do material ao laboratório também é importante (o resfriamento retarda o crescimento do patógeno). O diagnóstico da coqueluche também envolve a detecção de anticorpos contra Bordetella pertussis no soro sanguíneo.

Diagnóstico da tosse convulsa

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Tratamento da tosse convulsa

Crianças pequenas e todos os pacientes com coqueluche grave e complicações estão sujeitos à hospitalização. O tratamento da coqueluche é principalmente patogênico e sintomático.

Durante a doença, o paciente recebe ar fresco e fresco, o que tem um efeito calmante no sistema nervoso central e leva ao enfraquecimento e à diminuição das crises de tosse espasmódica. É necessário excluir irritantes externos que causam crises de tosse espasmódica e, se possível, evitar manipulações médicas, exames da orofaringe, etc. É necessário fornecer uma dieta completa e rica em vitaminas. Se a criança vomitar com frequência, é necessário alimentá-la adicionalmente. Se ocorrerem fenômenos inflamatórios, antibióticos em combinação com probióticos (Acipol) são necessariamente prescritos.

O tratamento da coqueluche consiste em cuidados adequados com o paciente, uma dieta adequada e exposição ao ar livre. A criança deve ser alimentada em pequenas porções logo após uma crise de tosse. Os alimentos devem ser ricos em energia e de fácil digestão, conter vitaminas e, se possível, corresponder ao paladar da criança. Deve-se ter cuidado ao organizar o tempo livre da criança, pois crianças que se divertem com jogos ou assistem a vídeos interessantes têm menor probabilidade de ter crises de tosse.

Em casos graves da doença e complicações no trato respiratório superior e pulmões, repouso no leito e antibióticos de amplo espectro são indicados. Para facilitar a expectoração de escarro viscoso, quimopsina, quimotripsina e outras enzimas mucolíticas são prescritas em inalações de aerossol. Neurolépticos e sedativos são indicados para aliviar fenômenos espásticos e crises de tosse. A oxigenoterapia, especialmente na forma de HBO, é de grande importância. Ansiolíticos, sedativos e hipnóticos (Bromizoval), anfenicóis (Cloranfenicol), macrolídeos e azalídeos (Josamicina, Midecamicina, Oleandomicina, Eritromicina), penicilinas (Amoxicilina, Ospamox), tetraciclinas (Doxiciclina), antitussígenos (Butamirato), secretolíticos e estimulantes da função motora do trato respiratório (Tussamato, Extrato de Tomilho) também são prescritos.

O prognóstico é determinado pela idade da criança e pela gravidade da doença. Com o uso de métodos modernos de tratamento, incluindo traqueostomia de urgência, a taxa de mortalidade por coqueluche diminuiu; as mortes são observadas principalmente entre crianças menores de 1 ano em regiões remotas do país, na ausência de atendimento médico qualificado.

Tratamento da tosse convulsa

Prevenção da tosse convulsa

A coqueluche pode ser prevenida com a vacina adsorvida contra difteria, tétano e coqueluche. Medidas são tomadas para evitar o contato entre pessoas doentes e crianças saudáveis; adultos que cuidam de uma criança doente devem usar máscara de gaze ao se comunicar com ela, mas é importante lembrar que a infecção por via aérea com coqueluche ocorre apenas se uma pessoa desprotegida estiver a menos de 3 m da pessoa doente.

Para criar imunidade ativa, são utilizadas vacinas de células inteiras e acelulares. Em nosso país, a vacina de células inteiras é usada como parte da DPT e da monovacina contra coqueluche. As vacinas acelulares (acelulares) incluem toxoide pertussis, hemaglutinina filamentosa e pertactina. O componente pertussis da vacina DPT doméstica consiste em patógenos pertussis mortos.

Como prevenir a coqueluche?

A primeira vacinação contra coqueluche com a vacina DPT é administrada em crianças a partir dos 3 meses de idade, três vezes na dose de 0,5 ml, com intervalo de 30 a 40 dias, e a revacinação após 1,5 a 2 anos. A vacina é administrada por via subcutânea na região da escápula. A vacina monovalente contra coqueluche é administrada na dose de 0,1 ml por via subcutânea em crianças previamente imunizadas contra difteria e tétano.