Vacinação contra a tosse convulsa

A coqueluche em crianças nos primeiros meses de vida é especialmente grave – com crises de apneia, pneumonia, atelectasia (25%), convulsões (3%), encefalopatia (1%). A vacinação contra a coqueluche, realizada em crianças com cobertura superior a 95% na Rússia, levou a uma redução na incidência de 19,06 por 100.000 habitantes e 91,46 por 100.000 crianças menores de 14 anos em 1998 para 3,24 e 18,86 em 2005 e de 5,66 para 34,86 em 2007, respectivamente.

No entanto, a coqueluche em crianças mais velhas e adolescentes, embora frequentemente não seja diagnosticada, constitui uma parte significativa da morbidade. Em 2006, na Rússia, de 7.681 casos de coqueluche em crianças de 0 a 14 anos (35,83:100.000), 1.170 casos ocorreram em crianças menores de 1 ano (79,8:100.000), 878 na faixa etária de 1 a 2 anos (30,42:100.000), 1.881 na faixa etária de 3 a 6 anos (36,64:100.000) e 2.742 na faixa etária de 7 a 14 anos (72,8:100.000), ou seja, 1/3 de todos os casos registrados ocorreu em crianças em idade escolar.

Incidência de tosse convulsa em alguns países por 100.000 habitantes

Inglaterra - 0,5	Espanha - 0,7	Áustria 1.8
Islândia - 3,6	Malta - 3,7	Irlanda -4,5
Itália - 6.1	Alemanha 10.1	Suécia - 22,3
Holanda - 32,7	Noruega -57,1	Suíça -124
EUA - 2,7	Canadá - 30,0	Austrália - 22-58

Em 1998-2002, em vários países, o pico ocorreu em crianças menores de 1 ano (Dinamarca 253,1 por 100.000, Suíça - 1.039,9, Noruega - 172,5, Islândia - 155,3). O maior aumento ocorre na faixa etária acima de 14 anos. A idade média das pessoas que adoecem com coqueluche na Europa aumentou de 7 anos em 1998 para 11 anos em 2002 devido a uma diminuição na proporção de pessoas que adoecem na idade de 5 a 9 anos (de 36% em 1998 para 23% em 2002), com um aumento na proporção de pessoas com mais de 14 anos (de 16% para 35%). Nos EUA, em 2005, 30% de todos os casos de coqueluche foram registrados no grupo de pessoas com 21 anos ou mais.

A verdadeira incidência de coqueluche é muito maior do que a registrada: uma parte significativa das doenças em crianças e adolescentes, acompanhadas de tosse prolongada (mais de 2 semanas), são causadas pela doença. Tanto crianças parcialmente vacinadas quanto crianças corretamente vacinadas adoecem, e é óbvio que a imunidade começa a enfraquecer a partir dos 5 anos de idade. De acordo com novas estimativas, 600.000 adultos nos EUA contraem coqueluche todos os anos – com tosse que dura de 2 a 4 meses e consultas médicas frequentes.

Pacientes com tosse prolongada apresentam circulação ativa do patógeno; 90-100% dos indivíduos suscetíveis que tiveram contato familiar próximo com o paciente adoecem com coqueluche; o papel relativo de adolescentes e adultos como fontes de infecção aumentou. Para crianças, especialmente aquelas com 1 ano de idade; os adolescentes, segundo a literatura, são mais frequentemente infectados na escola (39%), por amigos (39%), familiares (9%) e adultos - por colegas (42%), na família (32%), amigos (14%).

O esquema atual de vacinação contra coqueluche (3 vacinações e 1 revacinação) cria um alto nível de imunidade, que diminui com a idade escolar. Isso levou muitos países a realizar a 2ª revacinação entre 5 e 11 anos (Bélgica, França, Alemanha, Espanha, Portugal, EUA, Japão, etc.), e Áustria, Finlândia e Suíça também realizaram a 3ª revacinação entre 11 e 15 anos. Na Inglaterra, apenas 1 revacinação é realizada, mas aos 3 anos; na Nova Zelândia, aos 4 anos; e na Dinamarca, aos 5 anos.

Para a revacinação, todos os países, exceto o Brasil, utilizam a vacina acelular contra a coqueluche. É óbvio que também na Rússia uma segunda revacinação é necessária.

Ao realizar a 2ª revacinação antes dos 6 anos de idade, é possível usar a vacina acelular AaDDS, mas em idades mais avançadas, deve ser administrada uma dose reduzida de toxoide diftérico. Essas vacinas (AaDDS) foram criadas, mas não estão registradas na Rússia: Boostrix (GlaxoSmithKline) para a idade de 11 a 18 anos e Ldasel (Sanofi Pasteur). Elas também são administradas no período a partir da dose anterior de ADS (ADS-M) até os 5 anos.

Vacinas contra coqueluche registradas na Rússia

Anatoxina	Conteúdo, conservante
DPT - vacina de células inteiras contra coqueluche, difteria e tétano - Microgen, Rússia	Em 1 dose (0,5 ml) >30 UI de difteria, >60 UI de toxoide tetânico, vacina contra coqueluche >4 UI. Hidróxido de alumínio, conservante timerosal
Infanrix (AaDTP) - vacina acelular de três componentes contra difteria e tétano, coqueluche, GlaxoSmithKline, Inglaterra	Em 1 dose: > 30 ME para difteria, > 40 ME para tétano, 25 mcg de toxoide pertussis e hemaglutinina filamentosa, 8 mcg de pertactina. Hidróxido de alumínio 0,5 mg. Conservantes: 2-fenoxietanol, formaldeído até 0,1 mg.
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - vacina contra difteria-tétano-coqueluche acelular-poliomielite e Hib, sanofi pasteur, França	Em 1 dose: > 30 UI de difteria, > 40 UI de tétano, 25 mcg de toxoides pertussis, 25 mcg de FHA, 10 mcg de polissacarídeo Hib, antígeno D dos poliovírus: tipo 1 (40 unidades), tipo 2 (8 unidades) e tipo 3 (32 unidades). Hidróxido de alumínio 0,3 mg. Conservantes: 2-fenoxietanol (2,5 μl). Formaldeído (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV) - vacina contra difteria, tétano, coqueluche acelular e poliomielite, Sanofi Pasteur, França (enviada para registro)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) - vacina contra difteria-tétano-coqueluche acelular-poliomielite e Hib, GlaxoSmithKline, Bélgica (enviada para registro)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) - vacina contra difteria-tétano-coqueluche acelular-poliomielite, Hib e hepatite B, GlaxoSmithKline, Bélgica (enviada para registro)

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O objetivo da vacinação contra a coqueluche

A vacina contra coqueluche previne mais de 35 milhões de casos da doença e mais de 600.000 mortes em todo o mundo a cada ano. No entanto, a meta da OMS para a Europa de reduzir a incidência de coqueluche para menos de 1 por 100.000 habitantes até 2010 dificilmente será alcançada sem a introdução de uma segunda revacinação. Manter um alto nível de cobertura entre crianças pequenas também é importante; seu declínio levou a um aumento na incidência da doença na Rússia na década de 1990. Na Inglaterra, um declínio na cobertura de 77% em 1974 para 30% em 1978 levou a uma epidemia de coqueluche com 102.500 casos. No Japão, em 1979, 4 anos após a interrupção das vacinações (devido a ataques à vacina de células inteiras), foram registrados 13.105 casos com 41 mortes.

Profilaxia pós-exposição à coqueluche

Para a prevenção emergencial da coqueluche em crianças não vacinadas, pode-se usar imunoglobulina humana normal – duas vezes com intervalo de 24 horas, em dose única de 3 ml, o mais rápido possível após o contato com o paciente. A quimioprofilaxia com um macrolídeo em doses adequadas à idade por 14 dias (azitromicina – 5 dias) é mais eficaz; em recém-nascidos, devem ser usados macrolídeos de 16 membros (Vilprafen Solutab, Macropen, Espiramicina), pois os de 14 e 15 membros podem causar estenose pilórica.

A vacinação contra coqueluche não é administrada a crianças não vacinadas em contato; a vacinação de crianças parcialmente vacinadas continua de acordo com o calendário. Se uma criança recebeu a 3ª dose de DPT há mais de 6 meses, é aconselhável realizar a revacinação.

Vacinação contra coqueluche

As vacinas de células inteiras, contendo todos os componentes da célula microbiana, são recomendadas pela OMS como o principal meio de prevenção da coqueluche. Vários países desenvolvidos utilizam vacinas acelulares (sem células), isentas de lipopolissacarídeos da membrana bacteriana que causam reações. Todas as vacinas são armazenadas entre 2°C e 8°C e não devem ser utilizadas após o congelamento. Buba-Kok.

A vacina acelular contra coqueluche, difteria e tétano Infanrix (AaDPT) é bem conhecida pelos pediatras; desde seu registro (2004), mais de 1 milhão de doses da vacina foram utilizadas na Rússia. As vacinas da família Infanrix estão registradas em 95 países, com um total de 221 milhões de doses utilizadas. Ela contém três antígenos de B. pertussis: toxina pertussis, hemaglutinina filamentosa e pertactina; sua alta imunogenicidade e baixa reatogenicidade permitem aumentar a cobertura vacinal por meio da vacinação de crianças com contraindicações à DPT de células inteiras.

Em 2008, a vacina Pentaxim foi registrada na Rússia. Além dos toxoides diftérico e tetânico, ela contém IPV, Hib e dois componentes da vacina acelular contra coqueluche. A Pentaxim está registrada em 71 países e está incluída no calendário de 15 países europeus e em vários países de outros continentes. A imunogenicidade desta vacina corresponde à da administração separada de vacinas; mantém-se em um bom nível mesmo aos 5 anos de idade. Por exemplo, na Suécia, nos países onde apenas a vacina Pentaxim foi utilizada (de acordo com o esquema de 3-5-12 meses), sua eficácia contra a coqueluche foi de 91% após 2 doses e 99% após 3 doses.

Todas as vacinas são administradas profundamente no músculo externo da coxa, na dose de 0,5 ml, de acordo com o Calendário - aos 3, 4, 6 e 18 meses de idade.

Imunidade após a vacinação contra coqueluche

Um esquema completo de vacinação contra coqueluche com uma vacina de células inteiras oferece proteção, especialmente contra formas graves de coqueluche, para 80% dos vacinados, e contra difteria e tétano - mais de 95% dos vacinados. A eficácia protetora da vacina Infanrix é comparável; a presença de pertactina é importante para manter um alto grau de imunidade à coqueluche. A imunidade à coqueluche com o uso de todas as vacinas diminui após 5 a 7 anos, o que justifica a segunda revacinação.

A imunogenicidade comparativa de vacinas acelulares com diferentes números de componentes tem sido discutida na literatura. Um estudo comparando estudos conduzidos antes de 2001 mostrou que as vacinas de 1-2 componentes tiveram uma eficácia de 67-70%, enquanto aquelas contendo 3 ou mais componentes tiveram uma eficácia de 80-84%, com a eficácia das vacinas de células inteiras sendo de 37-92%. Essas descobertas foram criticadas porque a comparação incluiu uma vacina experimental de 2 componentes que foi posteriormente retirada da produção. Várias vacinas de 2 componentes analisadas pelos autores foram posteriormente licenciadas em países como Suécia, Japão e França e têm sido usadas com sucesso desde então. Em resposta, os autores reconheceram que a menor imunogenicidade das vacinas de 2 componentes foi de fato devido à inclusão de dados sobre a vacina experimental e que, com sua exclusão, não houve diferenças na imunogenicidade dependendo do número de componentes.

Um ponto final nesta discussão foi levantado por um artigo publicado recentemente por Vidor E. e Plotkin SA Dados sobre vacinas de 2 componentes obtidos por 75 grupos de pesquisa em 36 projetos em diferentes países entre 1987 e 2006 mostraram sua alta eficiência, inclusive em comparação com vacinas de células inteiras. Deve-se notar que comparações da eficiência de vacinas, incluindo aquelas com diferentes números de componentes, são consideradas inválidas pelas autoridades nacionais que regulam questões de imunoprofilaxia, uma vez que essas vacinas foram testadas e registradas para uso no país. Ao mesmo tempo, a principal tendência no aumento da eficiência das vacinas contra coqueluche é o desenvolvimento de preparações com 3 a 5 componentes.

Contraindicações e vacinas contra coqueluche para crianças com doenças crônicas

Reações e complicações graves, hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina ou hipersensibilidade a uma dose anterior desta vacina são contraindicações à administração da mesma vacina contra coqueluche. Doenças progressivas do sistema nervoso central são uma contraindicação para a vacina DPT e Pentaxim, e histórico de convulsões afebris é uma contraindicação para a DPT. Para a vacina Infanrix, uma contraindicação é a encefalopatia que se desenvolveu dentro de 7 dias após a administração anterior desta vacina.

Em caso de reação grave ou complicação à vacina contra coqueluche de células inteiras, a vacinação pode ser continuada com vacinas acelulares ou toxoides. Se a criança apresentar reação grave à primeira dose de DPT, na ausência de vacina acelular, o esquema de vacinação contra difteria e tétano é continuado com a vacina ADS, administrada uma vez, no máximo 3 meses depois; após a segunda dose de DPT, o esquema de vacinação contra difteria e tétano é considerado completo. Em ambos os casos, a primeira revacinação é realizada com a vacina ADS 12 meses após a última vacinação. Após a terceira dose de DPT, a revacinação é realizada com a vacina ADS 12 a 18 meses depois.

Crianças com patologia menos pronunciada do SNC, caso haja preocupações quanto à introdução da DPT, devem ser vacinadas preferencialmente com vacinas com componente acelular contra coqueluche. Prematuridade, manifestações alérgicas estáveis (pele localizada, broncoespasmo latente ou moderado, etc.) não são contraindicações à vacinação, que pode ser realizada com terapia adequada. Para crianças com convulsões febris, a vacinação contra coqueluche é realizada com antitérmicos.

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Reatogenicidade da vacina contra coqueluche

Após a vacinação contra coqueluche, a criança pode apresentar febre (com convulsões febris em crianças suscetíveis), mal-estar, dor, hiperemia e inchaço no local da injeção são comuns. A prescrição de paracetamol 2 a 3 horas após a vacinação e no dia seguinte previne o aumento repentino da temperatura e as convulsões.

A reatogenicidade da Infanrix em termos de temperatura, dor e vermelhidão locais, bem como irritabilidade, sonolência e diminuição do apetite é menor do que a das vacinas de células inteiras, o que permite seu uso em crianças com problemas de saúde.

Em casos raros, podem ocorrer reações alérgicas ( edema de Quincke, urticária, erupção cutânea polimórfica), principalmente a doses repetidas de DTP, mais frequentemente em crianças que apresentaram reações semelhantes a doses anteriores; é aconselhável prescrever anti-histamínicos profilaticamente a essas crianças. No entanto, a opinião sobre o efeito "alergênico" da DTP não é corroborada por estudos conduzidos por diferentes métodos: a vacinação não aumentou a incidência de asma ou eczema. Além disso, existem dados sobre o efeito protetor da vacina de células inteiras contra coqueluche na incidência de asma e, em menor grau, de eczema.

Um grito agudo (guincho) por 1 a 3 horas ou mais após a vacinação era anteriormente associado ao aumento da pressão intracraniana; agora a opinião predominante é que isso é resultado de uma reação dolorosa à injeção, que não deixa consequências.

Reações gerais excessivamente intensas incluem hipertermia (40°C ou mais); reações locais: infiltrados densos com mais de 8 cm de diâmetro, hiperemia cutânea acentuada com inchaço dos tecidos moles no local da injeção (às vezes, toda a nádega, com transição para a coxa e região lombar). Tais reações foram raramente registradas nos últimos anos.

Complicações após a vacinação contra coqueluche

Dados de registro em toda a Rússia refutam a opinião sobre a alta frequência de complicações com a DPT: em 6 anos (1998-2003), apenas 85 relatos de efeitos colaterais da DPT foram registrados, dos quais apenas 60 foram confirmados. Não houve casos fatais após a DPT nos últimos 10 anos.

O choque anafilático desenvolve-se poucos minutos após a vacinação, com menos frequênciaApós 3-4 horas. Em crianças do primeiro ano de vida, o equivalente ao choque anafilático é um estado colaptoide: palidez intensa, letargia, adinamia, queda da pressão arterial, menos frequentemente cianose, suor frio e perda de consciência. Obstrução brônquica e crupe após a administração de DPT são geralmente causados por infecções virais respiratórias agudas.

Crises afebris com perda de consciência, às vezes na forma de "bicadas", ausências e parada do olhar, são observadas com uma frequência de 1:30-40 mil vacinações e são frequentemente erroneamente designadas como reação encefálica. Geralmente, esta é a primeira manifestação da epilepsia, mas é difícil negar sua ligação com a vacinação como gatilho.

A encefalopatia (reação encefálica) é caracterizada não apenas pela presença de convulsões, mas também por distúrbios da consciência e/ou do comportamento por mais de 6 horas, bem como pelo aparecimento de ondas lentas no EEG. É observada com muito menos frequência do que convulsões afebris isoladas e seu prognóstico é favorável.

A encefalite no período pós-vacinação é extremamente rara (1:250-500 mil doses de vacina). Geralmente, estamos falando da doença nos primeiros dias após a vacinação, cursando com hipertermia, vômitos, convulsões, perda de consciência, hipercinesia, desenvolvimento de automatismos, paresia e outros sintomas focais, geralmente com efeitos residuais graves. Atualmente, esses casos são decifrados como doenças do SNC não relacionadas à vacinação (meningoencefalite infecciosa, leucodistrofia hereditária, etc.), cujas manifestações iniciais coincidiram com a vacinação. Dos 4 relatos de encefalite após DPT entre 1997 e 2002, houve 3 casos de encefalite viral e 1 caso de pneumonia com edema cerebral.

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