Glomerulonefrite - Informações gerais

Glomerulonefrite é um grupo de doenças caracterizadas por alterações inflamatórias, principalmente nos glomérulos dos rins, e os sintomas associados à glomerulonefrite - proteinúria, hematúria, frequentemente retenção de sódio e água, edema, hipertensão arterial, diminuição da função renal.

O dano glomerular é combinado com graus variados de alterações túbulo-intersticiais, especialmente com proteinúria maciça prolongada. Isso agrava as manifestações clínicas (principalmente hipertensão arterial) e acelera a progressão da insuficiência renal.

A glomerulonefrite pode ser primária (idiopática), cujas manifestações clínicas são limitadas apenas aos rins, ou secundária - parte de uma doença sistêmica (geralmente lúpus eritematoso sistêmico ou vasculite).

É importante ressaltar que, embora a glomerulonefrite possa ser suspeitada com base em dados clínicos e laboratoriais, o diagnóstico definitivo só é possível após exame histológico do tecido renal.

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O que causa glomerulonefrite?

As causas da glomerulonefrite são desconhecidas. O papel da infecção foi estabelecido no desenvolvimento de algumas formas de glomerulonefrite: bacteriana, especialmente cepas nefritogênicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (epidemias de glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda ainda são uma realidade hoje), viral, em particular os vírus das hepatites B e C, infecção pelo HIV; medicamentos (ouro, D-penicilamina); tumores e outros fatores de origem exógena e endógena.

Estímulos infecciosos e outros induzem a glomerulonefrite desencadeando uma resposta imune com a formação e deposição de anticorpos e complexos imunes nos glomérulos renais e/ou intensificando a resposta imune mediada por células. Após a lesão inicial, ocorrem ativação do complemento, recrutamento de leucócitos circulantes, síntese de várias quimiocinas, citocinas e fatores de crescimento, liberação de enzimas proteolíticas, ativação da cascata de coagulação e formação de substâncias mediadoras lipídicas.

O que causa glomerulonefrite?

Histopatologia da glomerulonefrite

Um exame diagnóstico completo de uma biópsia renal inclui microscopia óptica, microscopia eletrônica e exame de depósitos imunes corados com imunofluorescência ou imunoperoxidase.

Glomerulonefrite: Microscopia de Luz

Na glomerulonefrite, a lesão histológica dominante, mas não a única, localiza-se nos glomérulos. A glomerulonefrite é caracterizada como focal (se apenas alguns glomérulos forem afetados) ou difusa. Em qualquer glomérulo, a lesão pode ser segmentar (afetando apenas parte do glomérulo) ou total.

Ao examinar uma biópsia renal, podem ocorrer erros:

• associado ao tamanho da amostra de tecido: em biópsias de pequeno porte, a extensão do processo pode ser mal determinada;
• Em cortes que atravessam o glomérulo, lesões segmentares podem não ser detectadas.

As lesões podem ser hipercelulares devido à proliferação de células endoteliais ou mesangiais endógenas (chamadas "proliferativas") e/ou infiltração por leucócitos inflamatórios (chamadas "exsudativas"). A inflamação aguda grave causa necrose nos glomérulos, frequentemente focal.

O espessamento da parede capilar glomerular ocorre devido ao aumento da produção do material que constitui a membrana basal glomerular (MBG) e ao acúmulo de depósitos imunes. A coloração com prata da amostra de biópsia é útil para sua detecção, uma vez que a prata cora as membranas basais e outras matrizes de preto. A coloração revela, por exemplo, o duplo contorno da membrana basal glomerular devido à interposição de células ou ao aumento da matriz mesangial, o que não é detectado por outros métodos.

A esclerose segmentar é caracterizada pelo colapso segmentar dos capilares com acúmulo de material hialino e matriz mesangial, frequentemente com fixação da parede capilar à cápsula de Shumlyansky-Bowman (formação de aderências ou "sinéquias").

Crescentes (acúmulos de células inflamatórias dentro da cavidade da cápsula de Bowman) ocorrem quando uma lesão glomerular grave resulta em rupturas da parede capilar ou da cápsula de Bowman, permitindo que proteínas plasmáticas e células inflamatórias entrem no espaço da cápsula de Bowman e se acumulem. Crescentes consistem em células epiteliais parietais em proliferação, infiltrando monócitos/macrófagos, fibroblastos e linfócitos, frequentemente com deposição focal de fibrina.

Os crescentes receberam esse nome devido à aparência que apresentam em seções do glomérulo renal. Os crescentes causam destruição dos glomérulos, aumentando rapidamente de tamanho e comprimindo o feixe capilar até sua completa oclusão. Após a cessação da lesão aguda, os crescentes tornam-se fibróticos, causando perda irreversível da função renal. Os crescentes são um marcador patológico de glomerulonefrite rapidamente progressiva, que mais frequentemente se desenvolve com vasculite necrosante, doença de Goodpasture, crioglobulinemia e lúpus eritematoso sistêmico devido a infecções.

Os danos na glomerulonefrite não se limitam aos glomérulos. A inflamação túbulo-intersticial frequentemente se desenvolve, sendo mais pronunciada na glomerulonefrite ativa e grave. À medida que a glomerulonefrite progride e os glomérulos morrem, os túbulos associados atrofiam e desenvolve-se fibrose intersticial – um quadro característico de todas as doenças renais crônicas progressivas.

Glomerulonefrite: Microscopia de Imunofluorescência

A imunofluorescência e a coloração com imunoperoxidase são utilizadas para detectar imunorreagentes no tecido renal. Este é um método de rotina para a pesquisa de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA), componentes das vias clássica e alternativa de ativação do complemento (geralmente C3, C4 e Clq), e fibrina, que se deposita nos crescentes e capilares em distúrbios trombóticos (síndromes hemolítico-urêmica e antifosfolipídica). Os depósitos imunes localizam-se ao longo das alças capilares ou na área mesangial. Podem ser contínuos (lineares) ou descontínuos (granulares).

Depósitos granulares nos glomérulos são frequentemente chamados de "complexos imunes", o que implica a deposição ou formação local de complexos antígeno-anticorpo nos glomérulos. O termo "complexos imunes" deriva de estudos em modelos experimentais de glomerulonefrite, nos quais há fortes evidências da indução de dano glomerular por complexos antígeno-anticorpo de composição conhecida. No entanto, na nefrite humana, é muito raro que um antígeno potencial possa ser detectado, e ainda mais raro é possível demonstrar a deposição de um antígeno juntamente com os anticorpos correspondentes. Portanto, o termo mais amplo "depósitos imunes" é preferível.

Glomerulonefrite: Microscopia Eletrônica

A microscopia eletrônica é essencial para avaliar a estrutura anatômica das membranas basais (em algumas nefropatias hereditárias, como a síndrome de Alport e a nefropatia da membrana basal fina) e para localizar depósitos imunes, que geralmente se apresentam homogêneos e eletrodensos. Depósitos eletrodensos são observados no mesângio ou ao longo da parede capilar no lado subendotelial ou subepitelial da membrana basal glomerular. Raramente, o material eletrodenso está localizado linearmente dentro da membrana basal glomerular. A localização dos depósitos imunes dentro dos glomérulos é uma das principais características na classificação dos diferentes tipos de glomerulonefrite.

A glomerulonefrite, na qual o número de células no glomérulo aumenta (hipercelularidade), é chamada de proliferativa: pode ser endocapilar (junto com as células inflamatórias que migraram da circulação, o número de células endoteliais e mesangiais aumenta) e extracapilar (o número de células epiteliais parietais aumenta, que, juntamente com os macrófagos, formam espessamentos arqueados característicos da cápsula glomerular - crescentes).

A glomerulonefrite com menos de algumas semanas de duração é chamada de aguda. Se a doença persistir por um ano ou mais, é chamada de glomerulonefrite crônica. A glomerulonefrite com crescentes leva à insuficiência renal em poucas semanas ou meses, ou seja, é uma glomerulonefrite de progressão rápida.

Formas de glomerulonefrite

Atualmente, a classificação da glomerulonefrite, como antes, baseia-se nas características do quadro morfológico. Existem diversas formas (variantes) de dano histológico, observadas durante o exame da biópsia renal por microscopia óptica, imunofluorescência e eletrônica. Essa classificação de glomerulonefrite não parece ideal, pois não apresenta uma conexão inequívoca entre o quadro morfológico, o quadro clínico, a etiologia e a patogênese da glomerulonefrite: a mesma variante histológica pode ter etiologia e quadro clínico diferentes. Além disso, a mesma causa pode causar diversas variantes histológicas de glomerulonefrite (por exemplo, diversas formas histológicas observadas na hepatite viral ou no lúpus eritematoso sistêmico).

Formas de glomerulonefrite

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Tratamento da glomerulonefrite

O tratamento da glomerulonefrite tem os seguintes objetivos:

• avaliar quão grande é a atividade e a probabilidade de progressão da nefrite e se justificam o risco do uso de determinadas intervenções terapêuticas;
• alcançar a reversão dos danos renais (idealmente, recuperação completa);
• interromper a progressão da nefrite ou pelo menos diminuir a taxa de aumento da insuficiência renal.

Tratamento da glomerulonefrite