Nefropatia da gravidez

A nefropatia da gravidez é uma complicação da segunda metade da gravidez, manifestada por hipertensão arterial, proteinúria, muitas vezes em combinação com edema, que pode ser progressiva com o desenvolvimento de condições críticas na mãe e no feto (eclâmpsia, síndrome HELLP, síndrome DIC, retardo de crescimento intrauterino e morte fetal).

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Causas nefropatias maternas

A causa da nefropatia gestacional ainda não é clara, enquanto seus mecanismos fisiopatológicos são bastante bem estudados. De acordo com os conceitos modernos, a nefropatia gestacional deve ser considerada uma complicação sistêmica da gravidez, na qual quase todos os órgãos vitais são afetados, sendo a hipertensão arterial apenas um aspecto do problema. A principal característica patogênica da pré-eclâmpsia é o dano e a disfunção do endotélio vascular, especialmente pronunciados no leito microcirculatório placentário e renal.

Como resultado da patologia endotelial, a síntese de fatores vasodilatadores, antiplaquetários e anticoagulantes (prostaciclina, óxido nítrico, antitrombina III), que garantem a atrombogenicidade natural do endotélio, diminui e, inversamente, a liberação de vasoconstritores e pró-coagulantes (endotelina, tromboxano, fator de von Willebrand, fibronectina, inibidor do ativador do plasminogênio) aumenta. Essas alterações levam aos seguintes distúrbios:

• Aumento da sensibilidade da parede vascular aos efeitos pressores e vasoconstrição.
• Aumento da permeabilidade da parede vascular com vazamento de parte do plasma para o espaço intersticial, acompanhado pelo desenvolvimento de edema, diminuição do volume de fluido circulante e espessamento do sangue.
• Ativação das ligações plaquetárias e plasmáticas da hemostasia com o desenvolvimento da coagulação sanguínea intravascular.

A combinação de vasoconstrição, diminuição do volume de fluido circulante e formação de trombos leva à interrupção da perfusão de órgãos e tecidos com o desenvolvimento de isquemia de órgãos, principalmente placenta, rins, cérebro e fígado.

O mecanismo desencadeador que inicia os processos descritos não foi claramente estabelecido. No entanto, de acordo com a hipótese atualmente mais comum de CJM de Groot e RN Taylor, o mecanismo primário é considerado uma violação da adaptação das artérias espirais uterinas ao desenvolvimento da gravidez, o que leva ao desenvolvimento de insuficiência placentária circulatória. Isso resulta na produção pela placenta isquêmica de fatores que possuem propriedades de toxinas endoteliais e causam dano sistêmico ao endotélio na nefropatia da gravidez. Outros fatores que induzem dano endotelial na pré-eclâmpsia incluem ativação de neutrófilos mediada por citocinas, peroxidação lipídica e estresse oxidativo.

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Fatores de risco

O principal fator de risco para nefropatia em gestantes é a primeira gestação, na qual a probabilidade de desenvolver nefropatia é 15 vezes maior do que em gestações repetidas. A hipertensão gestacional também se desenvolve com mais frequência durante a primeira gestação.

Outro fator de risco importante para nefropatia em gestantes é a patologia somática: doenças do sistema cardiovascular (principalmente hipertensão arterial), rins, doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, diabetes mellitus, obesidade.

Fatores de risco adicionais para nefropatia da gravidez incluem idade materna (acima de 35 e abaixo de 19 anos), tabagismo, histórico familiar de nefropatia da gravidez no lado materno e gestações múltiplas.

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Patogênese

As principais alterações na nefropatia gestacional ocorrem no leito vascular da placenta e nos rins. São observadas constantemente, independentemente do envolvimento de outros órgãos e sistemas no processo.

Patomorfologia do leito uteroplacentário

Durante a gravidez normal, a formação do sistema vascular da placenta ocorre por meio da interação do trofoblasto (a camada externa das células embrionárias) com as artérias espirais do útero. O trofoblasto tem a capacidade de crescer invasivamente profundamente no útero e formar vilosidades. Gradualmente, as vilosidades crescem, formando seu próprio sistema vascular conectado através do cordão umbilical ao sistema circulatório do feto. Ao mesmo tempo, com a invasão do trofoblasto nas artérias espirais do útero, ocorrem alterações estruturais nesses vasos, expressas na perda das camadas endotelial e muscular, a membrana elástica interna, como resultado da qual são praticamente transformadas de artérias musculares em sinusoides abertos. No processo dessa transformação, as artérias espirais encurtam, expandem e endireitam, perdendo a capacidade de responder aos efeitos pressores. Essas alterações, às quais cada artéria espiral é submetida, representam um mecanismo adaptativo que garante o influxo de sangue materno para o espaço interviloso de acordo com as necessidades do feto. A transformação das artérias espirais do útero e a formação do sistema vascular da placenta e do feto se completam entre 18 e 22 semanas de gestação. É a partir desse período que a pré-eclâmpsia (eclâmpsia) pode se desenvolver.

Na nefropatia da gravidez, alterações adaptativas ocorrem em metade a dois terços das artérias espiraladas, e a reorganização estrutural não se completa nelas, visto que a camada muscular está parcial ou totalmente preservada nos vasos. Essa inadequação qualitativa e quantitativa da reorganização fisiológica leva à diminuição do fluxo sanguíneo placentário, que aumenta à medida que a gravidez avança. Além disso, a camada muscular remanescente nos vasos mantém sua sensibilidade aos estímulos vasomotores e, portanto, a capacidade de vasoconstrição.

Outro sinal típico, embora inespecífico, de patologia vascular do leito placentário na nefropatia gestacional é a "aterose aguda". Este termo refere-se à arteriopatia necrosante caracterizada por necrose fibrinoide da parede vascular, acúmulo de células espumosas (macrófagos contendo lipídios) na parede vascular danificada, proliferação de fibroblastos e infiltração perivascular de células mononucleares.

Essas alterações contribuem para o aumento da isquemia placentária, levando, nos casos mais graves, a infartos placentários e danos fetais: a probabilidade de retardo de crescimento intrauterino e morte fetal na pré-eclâmpsia aumenta de 2 a 10 vezes.

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Patomorfologia dos rins

Um sinal morfológico típico da nefropatia gestacional é a endoteliose glomerular-capilar – alterações nos glomérulos causadas por patologia endotelial. Os glomérulos estão aumentados, o lúmen das alças capilares estreita-se acentuadamente devido ao inchaço das células endoteliais. Na maioria dos casos, observa-se também um aumento da matriz mesangial, a interposição de prolongamentos mesangiócitos entre a membrana basal e o endotélio, com acúmulo da matriz nessa área, o que pode ser confundido com espessamento da membrana basal. Às vezes, depósitos de fibrina e IgM são encontrados nos glomérulos. A gravidade das alterações morfológicas correlaciona-se com a gravidade das manifestações clínicas da nefropatia gestacional. A endoteliose glomerular-capilar é completamente reversível e desaparece algumas semanas após o parto.

Um sinal morfológico raro de pré-eclâmpsia (típico de casos de início precoce e curso grave) é a hialinose glomerular segmentar e focal, detectada durante biópsia renal no período pós-parto. Seu desenvolvimento está associado à endoteliose glomerular e à coagulação sanguínea intraglomerular, levando à isquemia renal. Outro sinal morfológico raro de nefropatia grave da gravidez é a necrose fibrinoide e a esclerose das artérias interlobares, que se desenvolvem como resultado do efeito danoso direto da hipertensão arterial aguda e alta. Em mulheres com hialinose glomerular segmentar e focal e esclerose dos vasos intrarrenais, a hipertensão arterial persiste subsequentemente, às vezes com curso maligno.

Alterações anatômicas e funcionais no sistema urinário

Durante a gravidez normal, os rins aumentam de tamanho: seu comprimento aumenta de 1,5 a 2 cm. As principais alterações anatômicas afetam a pelve renal: a dilatação da pelve renal, cálices e ureteres, causada pela hiperprogestinemia, é observada já nos estágios iniciais da gestação. Como regra, a dilatação da pelve renal é mais pronunciada à direita. Na segunda metade da gravidez, as alterações no trato urinário persistem devido não apenas a fatores hormonais, mas também ao efeito mecânico do útero em crescimento. Essas alterações, que levam à urodinâmica prejudicada e à estase urinária, servem como fator de risco para o desenvolvimento de infecção do trato urinário (de bacteriúria assintomática a pielonefrite aguda) em gestantes.

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Alterações na hemodinâmica renal e na função renal

A gravidez fisiológica é caracterizada por vasodilatação sistêmica significativa, que se desenvolve desde o início da gestação. Em gestantes, o fluxo sanguíneo renal e o LCR aumentam: os valores máximos desses indicadores são registrados já no primeiro trimestre e, em média, excedem os de mulheres não gestantes em 35 a 50%. O aumento do fluxo sanguíneo renal e do LCR está associado à dilatação dos vasos renais e ao aumento do fluxo plasmático glomerular, o que foi estabelecido pelo método de micropunção em modelos experimentais de gestação em ratos.

• Durante a gravidez, a produção de creatinina não aumenta, portanto, o aumento do FCS leva a uma diminuição da concentração de creatinina no sangue, bem como de outros produtos do metabolismo do nitrogênio. O nível normal de creatinina durante a gravidez não excede 1 mg/dL, ácido úrico - 4,5 mg/dL, nitrogênio da ureia - 12 mg/dL.
• O aumento do FCS com reabsorção tubular inalterada durante a gravidez é a causa do aumento da excreção urinária de glicose, ácido úrico, cálcio, aminoácidos e bicarbonato. A bicarbonatúria é considerada uma reação compensatória em resposta ao desenvolvimento de hipocapnia (alcalose respiratória que se desenvolve em gestantes devido à hiperventilação fisiológica). A reação alcalina persistente da urina, característica da gravidez, é outro fator de risco para o desenvolvimento de infecção urinária.
• Devido ao aumento do SCF, também se desenvolve proteinúria fisiológica em gestantes. A excreção diária de proteína durante a gravidez é de 150 a 300 mg.

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Alterações no equilíbrio água-sal

Durante a gravidez fisiológica, observam-se alterações significativas no equilíbrio hidrossalino. Como resultado da hiperprodução de mineralocorticoides, ocorre uma retenção significativa de íons sódio e água. Ao final da gravidez, cerca de 900 mEq de sódio acumulam-se no corpo da gestante, o que corresponde a 6 a 8 litros de líquido, o que leva a um aumento de 40 a 50% no volume plasmático circulante durante a gestação, com o aumento máximo ocorrendo na segunda metade da gestação. Cerca de dois terços do sódio acumulado (ou seu equivalente em volume) estão contidos nos tecidos do feto, um terço no corpo da mãe, distribuídos uniformemente entre o leito vascular e o interstício. Como resultado, juntamente com o aumento do volume sanguíneo intravascular, a hidrofilicidade do tecido aumenta e desenvolve-se edema fisiológico, detectado em diferentes estágios da gravidez em 80% das mulheres. Esses edemas são instáveis, não se combinam com proteinúria e/ou aumento da pressão arterial e não requerem tratamento para esse fim.

Devido à retenção de íons sódio e água, desenvolve-se o fenômeno da diluição sanguínea. Pode ser diagnosticado com base na diminuição do hematócrito para 35-36%, da concentração de hemoglobina para 120-100 g/l e na diminuição da concentração de proteína total e albumina no sangue em uma média de 10 g/l.

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Regulação da pressão arterial durante a gravidez

Durante a gravidez, ocorre uma diminuição da pressão arterial, que atinge seus valores mínimos ao final do primeiro trimestre. Em mulheres grávidas, a pressão arterial sistólica é, em média, de 10 a 15 mm Hg, e a pressão arterial diastólica é de 5 a 15 mm Hg menor do que antes da gravidez. A partir do início do segundo trimestre, a pressão arterial aumenta gradualmente muito lentamente e, ao final da gravidez, pode atingir o nível observado antes da concepção. A diminuição da pressão arterial ocorre apesar do aumento do volume de sangue circulante e do volume minuto de circulação sanguínea, característico da gravidez. A principal razão para a diminuição da pressão arterial é o desenvolvimento de vasodilatação, que, por sua vez, resulta do efeito dos hormônios placentários no endotélio vascular. Durante o curso fisiológico da gravidez, a placenta produz quantidades significativas de prostaciclina 12 _e fator de relaxamento endotelial (óxido nítrico), que têm propriedades vasodilatadoras e antiplaquetárias. Além da vasodilatação, a ação da prostaciclina e do óxido nítrico durante a gravidez está associada à refratariedade da parede vascular à ação de fatores pressores, o que, em última análise, leva à diminuição da pressão arterial. Em resposta à vasodilatação e à diminuição da pressão arterial durante a gestação, o SRAA é ativado.

Desde o início da gravidez, nota-se um claro aumento na atividade da renina plasmática, atingindo seu valor máximo (em média 4 vezes mais do que antes da gravidez) na segunda metade da gestação.

• Um aumento no nível de renina no sangue é acompanhado por um aumento na secreção de aldosterona.
• O estado da produção de angiotensina II em mulheres grávidas não foi suficientemente estudado, mas seu nível aparentemente também está elevado, uma vez que uma resposta excessiva ao bloqueio agudo da ECA é detectada em mulheres grávidas com pressão arterial normal.

Assim, pode-se supor que a ativação do SRAA durante a gravidez sirva como um mecanismo importante para prevenir a hipotensão, uma vez que a pressão arterial permanece normal.

Sintomas nefropatias maternas

A nefropatia da gravidez sempre se desenvolve na segunda metade da gestação. Os sintomas da nefropatia da gravidez são apresentados a seguir.

• O principal sintoma da nefropatia gestacional é a proteinúria superior a 0,3 g/dia, cuja gravidade serve como indicador da gravidade da doença. Uma característica distintiva da proteinúria na pré-eclâmpsia é a taxa de seu aumento: às vezes, apenas algumas horas se passam desde o momento em que a proteína aparece na urina até o desenvolvimento de proteinúria maciça (5-10 ou mesmo 15-30 g/l). Nesse sentido, com o parto oportuno, a síndrome nefrótica pode não se desenvolver. Com uma existência relativamente longa (1 semana ou mais) de proteinúria superior a 3 g/dia, é possível o desenvolvimento de síndrome nefrótica, um indicador da qual em gestantes é a concentração de albumina sanguínea inferior a 25 g/l. Via de regra, a proteinúria está associada à hipertensão arterial grave. No entanto, em alguns casos, a pressão arterial aumenta ligeiramente, o que não exclui o desenvolvimento de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, que se manifesta como proteinúria isolada.
• A hipertensão arterial é outro sintoma importante de nefropatia em gestantes. O critério para hipertensão arterial em gestantes é um aumento repetido da pressão arterial para 140/90 mm Hg.
  • Um aumento persistente da pressão arterial diastólica para 90 mmHg ou mais, registrado após 20 semanas de gestação, indica o desenvolvimento de hipertensão arterial induzida pela gestação e tem valor prognóstico desfavorável, uma vez que foi estabelecido que exceder esse nível de pressão arterial diastólica em gestantes é acompanhado por um aumento na mortalidade perinatal. Pressão arterial diastólica igual ou superior a 110 mmHg é considerada um sinal de pré-eclâmpsia.
  • Na nefropatia da gravidez, o valor da pressão arterial sistólica não tem valor diagnóstico ou prognóstico.
  • A hipertensão arterial pode ter um curso progressivo ou crítico. O aumento noturno da pressão arterial é típico. Com pressão arterial acima de 180/110 mm Hg, podem ocorrer encefalopatia hipertensiva, acidente vascular cerebral hemorrágico, insuficiência ventricular esquerda aguda com edema pulmonar e descolamento de retina.
• A maioria das mulheres com nefropatia gestacional apresenta edema, que é acompanhado por ganho de peso rápido, mas mesmo na pré-eclâmpsia/eclâmpsia grave, o edema pode estar ausente. O edema é atualmente excluído dos critérios diagnósticos para nefropatia devido à sua inespecificidade.
• Um sintoma importante da nefropatia gestacional é a hiperuricemia (acima de 357 μmol/l), que geralmente precede o aparecimento de proteinúria. A magnitude da hiperuricemia permite diferenciar a pré-eclâmpsia, na qual o conteúdo de ácido úrico no sangue pode atingir 595 μmol/l, da hipertensão arterial transitória, que se caracteriza por concentrações mais baixas de ácido úrico no sangue. A hiperuricemia é aparentemente causada por perfusão renal prejudicada.
• Em gestantes com nefropatia, observa-se diminuição do fluxo sanguíneo renal e do LCR. Apesar da diminuição da depuração de creatinina, o nível de creatinina no sangue geralmente permanece normal.
• As complicações da nefropatia na gravidez incluem necrose tubular aguda e, em casos raros, necrose cortical aguda, que se manifestam como um quadro clínico de insuficiência renal aguda.

Danos ao sistema nervoso central (eclâmpsia)

A lesão do SNC (eclâmpsia) na maioria dos casos se desenvolve como resultado da progressão da nefropatia da gravidez; no entanto, em 15 a 20% dos casos, a eclâmpsia pode se desenvolver sem proteinúria e hipertensão arterial precedentes. A eclâmpsia é considerada um sinal de lesão isquêmica do SNC, aparentemente causada por espasmo dos vasos cerebrais e microangiopatia trombótica devido à hipercoagulação intravascular. A eclâmpsia se desenvolve na segunda metade da gravidez, geralmente antes do parto ou dentro de uma semana após (em algumas pacientes diretamente durante o parto), manifesta-se como convulsões semelhantes a uma crise epiléptica e, como regra, é acompanhada por hipertensão arterial, embora não necessariamente grave. O desenvolvimento da síndrome convulsiva pode ser precedido por um breve pródromo na forma de dores de cabeça, deficiência visual, dor epigástrica, náuseas ou vômitos. Aumento da atividade das enzimas hepáticas no sangue, hiperuricemia, trombocitopenia e distúrbios da coagulação sanguínea são possíveis. Levando em consideração a possibilidade de desenvolvimento de eclâmpsia na ausência de proteinúria e hipertensão arterial, recomenda-se que mulheres na segunda metade da gestação considerem os sintomas prodrômicos descritos de nefropatia gestacional como manifestações precoces de pré-eclâmpsia até que outra causa seja estabelecida.

Danos ao fígado

O dano hepático se desenvolve no curso progressivo mais grave da nefropatia da gravidez e é causado pela microangiopatia trombótica dos vasos intra-hepáticos, levando a danos isquêmicos no órgão.

Morfologicamente, esse tipo de lesão é caracterizado por hemorragias intra-hepáticas, deposição de fibrina periportal e focos de necrose do tecido hepático.

A combinação de lesão hepática com anemia hemolítica microangiopática em pacientes com pré-eclâmpsia (eclâmpsia) é chamada de síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas baixas - hemólise, atividade aumentada das enzimas hepáticas, trombocitopenia), que se desenvolve em 0,2% a 0,9% das gestantes. Essa síndrome ocorre duas vezes mais frequentemente em gestações repetidas, especialmente com desfecho desfavorável da primeira, e é acompanhada por alta mortalidade perinatal (30% a 60%) e materna (24% a 30%), e quase 50% dos recém-nascidos apresentam sinais de retardo de crescimento intrauterino. Em 70% dos casos, a síndrome HELLP se desenvolve imediatamente antes do parto, embora também possa ocorrer 24 a 48 horas após o parto. O quadro clínico da síndrome HELLP inclui sintomas de lesão hepática (aumento da atividade das transaminases e da γ-glutamil transferase no sangue), anemia hemolítica (a presença de hemólise é avaliada pelo aumento da porcentagem de eritrócitos fragmentados em um esfregaço de sangue periférico e pela atividade da lactato desidrogenase acima de 600 UI/l), trombocitopenia (menos de 100.000 em 1 μl) seguida de insuficiência renal aguda ou, menos frequentemente, falência múltipla de órgãos. Em 25% dos pacientes, essa patologia é complicada pelo desenvolvimento da síndrome DIC. Em casos raros, a síndrome HELLP pode causar complicações fatais para a mulher: hematomas subcapsulares, hemorragias no parênquima e rupturas hepáticas. O único tratamento eficaz para a síndrome HELLP é o parto de emergência.

Patologia do sistema de coagulação sanguínea

Em pacientes com nefropatia gestacional, observa-se ativação da coagulação sanguínea intravascular, causada por dano ao endotélio vascular. Como resultado, ocorre ativação plaquetária, evidenciada pela diminuição do seu número (devido ao seu "consumo" nos focos de dano endotelial), aumento da concentração de substâncias contidas nas plaquetas (tromboglobulina, tromboxano A1, cerotonina) no sangue e diminuição das propriedades de agregação dessas células em amostras in vitro. Juntamente com a ativação plaquetária, ocorre ativação da ligação plasmática da coagulação e da fibrinólise, cujos sinais laboratoriais são aumento da concentração de produtos de degradação do fibrinogênio e complexos solúveis de fibrina-monômero. Nos casos mais graves, a progressão da nefropatia gestacional é complicada pelo desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) aguda, manifestada por sangramento generalizado e sintomas de falência múltipla de órgãos. Na síndrome DIC aguda, os pacientes apresentam trombocitopenia grave (menos de 50.000 em 1 μl) e hipofibrinogenemia pronunciada, uma alta porcentagem de eritrócitos fragmentados.

O curso da nefropatia em mulheres grávidas

A nefropatia da gravidez sempre se desenvolve na segunda metade da gravidez. Na maioria dos casos, ocorre após 34 semanas de gestação. O desenvolvimento precoce (antes de 34 semanas) e o curso grave da nefropatia da gravidez são típicos de pacientes com síndrome antifosfolipídica. A pré-eclâmpsia é caracterizada por um curso progressivo, que se expressa em um aumento constante da proteinúria e da hipertensão arterial ou no aparecimento de novos sinais clínicos, que podem resultar no desenvolvimento de condições críticas como eclâmpsia, síndrome da coagulação intracraniana aguda (CIVD), insuficiência hepática ou renal, descolamento prematuro de placenta de localização normal e morte fetal. O período entre as primeiras manifestações clínicas da nefropatia e o desenvolvimento dessas condições varia de 2 dias a 3 semanas, não excedendo 12 dias na maioria das pacientes. A duração do estágio pré-crítico da nefropatia da gravidez é geralmente de 4 a 5 semanas; no entanto, é possível um curso fulminante da pré-eclâmpsia, no qual apenas algumas horas se passam desde o aparecimento dos primeiros sintomas da nefropatia da gravidez até a morte da paciente.

Formulários

O termo nacional "nefropatia da gravidez" aproxima-se, em critérios clínicos, dos termos internacionais "pré-eclâmpsia" ou "hipertensão proteinúrica". No entanto, diferentes classificações dessa síndrome são aceitas na Rússia e no exterior. Na Rússia, a nefropatia da gravidez é um dos estágios da gestose (abreviação do termo alemão Gestationstoxicose - toxicose da gravidez), que se divide em hidropisia (edema isolado), nefropatia da gravidez (uma combinação de proteinúria e hipertensão arterial), pré-eclâmpsia (uma combinação de nefropatia com dano moderado ao sistema nervoso central) e eclâmpsia (nefropatia e dano grave ao sistema nervoso central com convulsões e, frequentemente, coma). No exterior, de acordo com a classificação da OMS (1996), a pré-eclâmpsia é considerada uma das formas de hipertensão arterial da gravidez.

Existem 4 formas de hipertensão arterial em mulheres grávidas.

1. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
2. Hipertensão arterial crônica.
3. Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia/eclâmpsia associada.
4. Hipertensão gestacional.

• A pré-eclâmpsia (hipertensão proteinúrica, nefropatia da gravidez) é uma síndrome específica que se desenvolve na segunda metade da gravidez e se caracteriza por hipertensão arterial e proteinúria. Atualmente, o edema não é considerado um sinal diagnóstico de pré-eclâmpsia devido à sua inespecificidade. A eclâmpsia é uma lesão do SNC que se desenvolve como resultado da progressão da pré-eclâmpsia.
• Hipertensão arterial crônica é a hipertensão arterial que existia antes da gravidez (hipertensão, hipertensão arterial secundária, incluindo etiologia renal). Seus critérios estão listados abaixo.
  • Registro de pressão arterial igual ou superior a 140/90 mm Hg, pelo menos 2 vezes antes da gestação.
  • Detecção de pressão alta na primeira metade da gravidez.
  • Persistência da pressão arterial elevada por mais de 12 semanas após o parto, se tiver sido registrada pela primeira vez na segunda metade da gravidez.
• A hipertensão gestacional é um aumento isolado (sem proteinúria) e sem complicações da pressão arterial, detectado pela primeira vez na segunda metade da gravidez. Mulheres com hipertensão gestacional devem ser observadas por pelo menos 12 semanas após o parto antes de se refinar o diagnóstico, que pode ter as seguintes formulações:
  • Hipertensão arterial transitória (em caso de normalização da pressão arterial).
  • Hipertensão arterial crônica (com aumento persistente da pressão arterial).

No exterior, o termo "hipertensão arterial induzida pela gravidez" é frequentemente utilizado, combinando pré-eclâmpsia e hipertensão arterial transitória. Nesse caso, a hipertensão arterial transitória é chamada de hipertensão arterial induzida pela gravidez moderada, e a pré-eclâmpsia é chamada de hipertensão arterial induzida pela gravidez grave, fazendo essa distinção com base na gravidade da hipertensão arterial e na presença de proteinúria.

A hipertensão arterial em gestantes é uma das complicações mais importantes e comuns da gravidez, de natureza terapêutica. Em diferentes países do mundo, é detectada em 8% a 15% das gestantes. A prevalência de pré-eclâmpsia (nefropatia da gestante) é de cerca de 3% e a de eclâmpsia, de 0,1%. Na Rússia, segundo um estudo epidemiológico realizado em 1998, a hipertensão arterial é registrada em 20% das gestantes. O diagnóstico de pré-eclâmpsia foi estabelecido em 13,5% de todas as gestantes. Essa variabilidade nos dados epidemiológicos se deve às diferenças nas classificações e critérios diagnósticos adotados na Rússia e no exterior.

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Tratamento nefropatias maternas

O tratamento conservador da nefropatia gestacional é ineficaz. A tentativa de manter a gravidez reduzindo a pressão arterial pode ser perigosa para a mãe e o feto, visto que a correção da hipertensão arterial não afeta a progressão da gestose e não exclui o desenvolvimento de eclâmpsia e insuficiência placentária grave. Nesse sentido, o diagnóstico estabelecido de nefropatia gestacional serve como indicação para o parto, considerado o único método eficaz de tratamento. Após o parto, ocorre uma rápida reversão de todas as manifestações clínicas.

Uma paciente com nefropatia gestacional deve ser imediatamente hospitalizada na unidade de terapia intensiva. Repouso no leito (que melhora o fluxo sanguíneo uteroplacentário), monitoramento materno e fetal, prevenção de eclâmpsia, terapia sedativa e anti-hipertensiva, correção de hipovolemia e distúrbios hemodinâmicos e de coagulação são indicados. A avaliação dinâmica da gravidade da mulher e do feto é necessária para tomar uma decisão oportuna sobre o parto. Para isso, são realizados monitoramento cuidadoso da pressão arterial, determinação diária (às vezes de hora em hora) da proteinúria e diurese. Exames bioquímicos de sangue são realizados diariamente, incluindo a determinação da concentração de proteína total, creatinina, ácido úrico, atividade das transaminases hepáticas, conteúdo de hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas no sangue e parâmetros de coagulograma são monitorados. O exame fetal inclui ultrassonografia e métodos biofísicos.

• O sulfato de magnésio é considerado o medicamento de escolha para a prevenção da eclâmpsia, pois reduz a excitabilidade do SNC em maior extensão do que os neurolépticos e tranquilizantes, sendo superior a eles em termos de segurança para a mãe e o feto. Embora o sulfato de magnésio não seja atualmente considerado um medicamento anti-hipertensivo, seu uso leva à redução da pressão arterial na maioria das pacientes. Recomenda-se a administração de sulfato de magnésio imediatamente após o parto, visto que as convulsões geralmente se desenvolvem no período pós-parto inicial. O uso de medicamentos antes do parto é indesejável, pois pode agravar o trabalho de parto ou levar a complicações da anestesia durante a cesariana.
• O objetivo da terapia de infusão é corrigir o estado reológico do sangue e a hipovolemia para garantir a perfusão adequada dos órgãos, principalmente do complexo uteroplacentário e dos rins. Para evitar a hiperidratação e o edema pulmonar, é necessário o monitoramento cuidadoso da diurese, da pressão arterial e do hematócrito. São utilizadas soluções de substâncias de baixo peso molecular (glicose, dextrana) e hemoderivados (albumina, plasma fresco congelado).
• No desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID), é prescrito plasma fresco congelado, que serve como fonte natural de antitrombina III, que tem a propriedade de bloquear a coagulação sanguínea intravascular. A dose de plasma fresco congelado é de 6 a 12 ml/kg de peso corporal por dia. No desenvolvimento da síndrome HELLP, é aconselhável combinar infusões de plasma fresco congelado com plasmaférese. O uso de plasma fresco congelado em distúrbios graves de hipercoagulação é combinado com a administração de heparina na dose de 10.000 a 20.000 UI/dia. Em caso de sangramento, a dose de heparina não deve exceder 5.000 UI/dia, e os medicamentos devem ser administrados diretamente no plasma fresco congelado para ativação mais rápida da antitrombina III, cujo cofator é a heparina.
• A correção da hipertensão arterial é necessária em caso de nefropatia gestacional para prevenir complicações agudas – hemorragia cerebral, edema pulmonar e descolamento de retina. O tratamento anti-hipertensivo para nefropatia gestacional deve ser prescrito quando a pressão arterial estiver acima de 160/100 mm Hg. No entanto, uma queda rápida da pressão arterial pode levar a uma deterioração acentuada da perfusão placentária, cerebral e renal, o que levará à deterioração da condição da mãe e do feto, levando ao desenvolvimento de eclâmpsia e morte fetal intrauterina. Por esse motivo, a terapia anti-hipertensiva em gestantes com pré-eclâmpsia deve ser realizada com cautela, e o nível pressórico alvo para nefropatia gestacional deve ser considerado entre 130-140/85-90 mm Hg.
  • Se o parto estiver previsto para as próximas 24 horas, medicamentos anti-hipertensivos devem ser administrados por via parenteral. Nesse caso, o betabloqueador labetalol (por via intravenosa) ou a hidralazina (por via intravenosa ou intramuscular) são indicados. Bloqueadores dos canais de cálcio sublinguais também são possíveis. Se o controle da pressão arterial com esses medicamentos não for alcançado, o nitroprussiato de sódio intravenoso é justificado, apesar de sua toxicidade para o feto.
  • Nos casos em que a entrega pode ser adiada, os medicamentos são administrados por via oral.
    • Um anti-hipertensivo seguro e eficaz durante a gravidez é a α-metildopa, que deve ser prescrita em doses 2 a 3 vezes maiores do que as geralmente aceitas devido às peculiaridades do metabolismo hepático do medicamento em gestantes. O uso de betabloqueadores também é indicado: atenolol na dose de 50 a 100 mg/dia em 2 doses, metoprolol na dose de 100 a 200 mg/dia em 2 doses, betaxolol na dose de 5 a 20 mg/dia em 1 dose. Além desses medicamentos, é possível o uso de bloqueadores lentos dos canais de cálcio, geralmente da série da nifedipina.
    • A prescrição de tiazídicos e outros diuréticos como anti-hipertensivos não é indicada para gestantes, pois seu uso pode reduzir o volume sanguíneo circulante, o que pode contribuir para o desenvolvimento de distúrbios de perfusão nos órgãos. A prescrição de diuréticos pode ser indicada apenas na presença de hipertensão arterial resistente a outros medicamentos e risco de complicações hipertensivas.
    • A gravidez é uma contraindicação absoluta ao uso de inibidores da ECA, que podem causar morte fetal intrauterina, insuficiência renal aguda e persistência do canal arterial no recém-nascido.

Prevenção

A prevenção da nefropatia em gestantes ainda não foi totalmente esclarecida. Mulheres com fatores de risco para nefropatia, considerando a importância patogênica dos distúrbios endoteliais-plaquetários, são aconselhadas a prescrever pequenas doses de ácido acetilsalicílico (60-125 mg/dia), que inibe a síntese de tromboxano nas plaquetas e não afeta a produção de prostaciclina pelo endotélio vascular. No entanto, em grandes estudos controlados por placebo envolvendo gestantes de alto risco, a eficácia desse medicamento na prevenção da nefropatia em gestantes não foi comprovada. A exceção foram as mulheres com síndrome antifosfolipídica, nas quais a administração de ácido acetilsalicílico preveniu o desenvolvimento precoce de nefropatia em gestantes. Também foi demonstrado que, em pacientes com síndrome antifosfolipídica, o risco de pré-eclâmpsia é reduzido pelo uso de anticoagulantes (heparina).

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Previsão

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Êxodo para a mãe

Até o momento, a nefropatia gestacional continua sendo uma das principais causas de mortalidade materna em países desenvolvidos. Sua participação na estrutura da mortalidade materna é de 20 a 33%. A cada ano, 50.000 mulheres morrem em todo o mundo devido a essa grave complicação gestacional. As principais causas de morte na pré-eclâmpsia (eclâmpsia) são danos ao SNC (AVC hemorrágico e isquêmico, edema cerebral), edema pulmonar, necrose hepática e síndrome da coagulação intravascular disseminada (CIVD). Em mulheres que tiveram nefropatia gestacional, a incidência de hipertensão arterial no futuro não excede a da população em geral. No entanto, com o início precoce da nefropatia (antes de 34 semanas de gestação) ou sua recorrência na próxima gestação, o risco de desenvolver hipertensão arterial no futuro aumenta.

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Resultado para o feto

A pré-eclâmpsia está associada a uma alta mortalidade perinatal, chegando a 33,7 casos por 1.000 recém-nascidos (em mulheres com pressão arterial normal, esse número é de 19,2 casos por 1.000 recém-nascidos). Além disso, a pré-eclâmpsia está associada a uma alta incidência de parto prematuro e morbidade perinatal causada por retardo de crescimento intrauterino e asfixia.