Lesões renais na periarterite nodosa

A poliarterite nodular é uma vasculite necrosante com envolvimento predominante de artérias de médio calibre no processo patológico, manifestando-se clinicamente por danos inflamatórios e isquêmicos de rápida progressão em tecidos moles e órgãos internos.

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Causas periarterite nodosa

A poliarterite nodosa foi descrita pela primeira vez em 1866 por A. Kussmaul e R. Maier em um homem de 27 anos como uma doença sistêmica fatal com febre, síndrome de dor abdominal, fraqueza muscular, polineuropatia e lesão renal. A poliarterite nodosa se desenvolve em homens de 3 a 5 vezes mais frequentemente do que em mulheres, geralmente entre 30 e 50 anos, embora a doença também seja observada em crianças e idosos. A incidência média é de 0,7 casos (0,2 a 1,0) por 100.000 habitantes. Lesões renais se desenvolvem em 64 a 80% dos pacientes com poliarterite nodosa.

Danos renais se desenvolvem em muitas vasculites sistêmicas, mas sua frequência, natureza e gravidade variam dependendo do nível de dano ao leito vascular renal.

• Vasculites de grandes vasos, como arterite temporal ou doença de Takayasu, raramente causam patologia renal significativa. Nessas doenças, a hipertensão arterial renovascular se desenvolve devido a danos à aorta na área dos orifícios das artérias renais ou de seus troncos principais, o que leva ao estreitamento do lúmen vascular e à isquemia renal.
• A vasculite de vasos de médio calibre (poliarterite nodosa e doença de Kawasaki) é caracterizada por inflamação necrosante das principais artérias viscerais (mesentérica, hepática, coronária e renal). Ao contrário da poliarterite nodosa, na qual a lesão renal é considerada o principal sintoma, o desenvolvimento de patologia renal não é típico da doença de Kawasaki. Na poliarterite nodosa, via de regra, pequenas artérias intrarrenais podem ser afetadas, mas vasos de menor calibre (arteríolas, capilares e vênulas) permanecem intactos. Portanto, o desenvolvimento de glomerulonefrite não é típico dessa vasculite sistêmica.
• O desenvolvimento de glomerulonefrite é típico de vasculites de pequenos vasos (granulomatose de Wegener, poliangeíte microscópica, púrpura de Henoch-Schonlein, vasculite crioglobulinêmica). Nesse tipo de vasculite, as porções distais das artérias que desembocam nas arteríolas (por exemplo, ramos das artérias arqueadas e interlobulares), arteríolas, capilares e vênulas são afetadas. A vasculite de pequenos e grandes vasos pode se espalhar para artérias de médio calibre, mas na vasculite de grandes e médios vasos, vasos de menor calibre que as artérias não são afetados.

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Patogênese

A poliarterite nodosa é caracterizada pelo desenvolvimento de vasculite necrosante segmentar de artérias de médio e pequeno calibre. As características do dano vascular são o envolvimento frequente de todas as três camadas da parede vascular (panvasculite), que leva à formação de aneurismas devido à necrose transmural, e uma combinação de alterações inflamatórias agudas com crônicas (necrose fibrinoide e infiltração inflamatória da parede vascular, proliferação de células miointimais, fibrose, às vezes com oclusão vascular), refletindo o curso ondulatório do processo.

Na esmagadora maioria dos casos, a patologia renal é representada por dano vascular primário - vasculite das artérias intrarrenais de médio calibre (arco e seus ramos, interlobares) com desenvolvimento de isquemia e infartos renais. Danos aos glomérulos com desenvolvimento de glomerulonefrite, incluindo necrosante, não são típicos e são observados apenas em uma pequena proporção de pacientes.

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Sintomas periarterite nodosa

A lesão renal é o sintoma mais comum e importante em termos de prognóstico da poliarterite nodosa. Ela se desenvolve em 60% a 80% dos pacientes e, segundo alguns autores, em todos os pacientes com poliarterite nodosa, sem exceção.

Via de regra, os sintomas de lesão renal são combinados com sinais clínicos de lesão em outros órgãos, entretanto, variantes de poliarterite nodular com lesão renal isolada foram descritas.

Os sintomas da poliarterite nodosa são caracterizados por polimorfismo significativo. A doença geralmente começa gradualmente. O início agudo é típico da poliarterite nodosa induzida por medicamentos. A periarterite nodular inicia com sintomas inespecíficos: febre, mialgia, artralgia, perda de peso. A febre é de tipo irregular, não é aliviada pelo tratamento com medicamentos antibacterianos e pode durar de várias semanas a 3-4 meses. A mialgia, que é um sintoma de dano muscular isquêmico, aparece mais frequentemente nos músculos da panturrilha. A síndrome articular se desenvolve em mais da metade dos pacientes com poliarterite nodosa, geralmente combinada com mialgia. Na maioria das vezes, os pacientes são incomodados por artralgia de grandes articulações das extremidades inferiores; artrite transitória é descrita em um pequeno número de pacientes. A perda de peso, observada na maioria dos pacientes e atingindo o grau de caquexia em alguns casos, não só serve como um importante sinal diagnóstico da doença, mas também indica sua alta atividade.

Diagnósticos periarterite nodosa

O diagnóstico da poliarterite nodosa não causa dificuldades no auge da doença, quando há uma combinação de lesão renal com hipertensão arterial elevada e distúrbios do trato gastrointestinal, coração e sistema nervoso periférico. Dificuldades no diagnóstico são possíveis em estágios iniciais, antes do desenvolvimento de danos aos órgãos internos, e no caso de um curso monossindrômico da doença.

No caso de natureza polissindrômica da doença em pacientes com febre, mialgia e perda de peso significativa, é necessário excluir poliarterite nodular, cujo diagnóstico pode ser confirmado morfologicamente por biópsia do retalho cutâneo-muscular, detectando sinais de panvasculite necrosante de vasos médios e pequenos; no entanto, devido à natureza focal do processo, um resultado positivo é observado em não mais do que 50% dos pacientes.

A escolha do regime terapêutico e das doses dos medicamentos é determinada pelos sinais clínicos e laboratoriais da atividade da doença (febre, perda de peso, disproteinemia, aumento da VHS), pela gravidade e taxa de progressão dos danos aos órgãos internos (rins, sistema nervoso, trato gastrointestinal), pela gravidade da hipertensão arterial e pela presença de replicação ativa do VHB.

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Tratamento periarterite nodosa

Para o tratamento de pacientes com poliarterite nodosa, uma combinação de glicocorticoides e citostáticos é ideal.

• No período agudo da doença, antes do desenvolvimento de lesões viscerais, a prednisolona é prescrita na dose de 30 a 40 mg/dia. O tratamento de pacientes com lesões graves em órgãos internos deve começar com pulsoterapia com metilprednisolona: 1000 mg por via intravenosa, uma vez ao dia, durante 3 dias. Em seguida, a prednisolona é prescrita por via oral na dose de 1 mg/kg de peso corporal por dia.
• Após atingir o efeito clínico: normalização da temperatura corporal, redução da mialgia, cessação da perda de peso, redução da VHS (em média em 4 semanas) - a dose de prednisolona é gradualmente reduzida (5 mg a cada 2 semanas) para uma dose de manutenção de 5-10 mg/dia, que deve ser tomada por 12 meses.
• Na presença de hipertensão arterial, especialmente maligna, é necessário reduzir a dose inicial de prednisolona para 15-20 mg/dia e reduzi-la rapidamente.

Previsão

O prognóstico depende da natureza da lesão dos órgãos internos, do tempo de início e da natureza da terapia. Antes do uso de imunossupressores, a expectativa de vida média dos pacientes era de 3 meses, com sobrevida em 5 anos de 10%. A evolução da doença foi fulminante na maioria dos casos. Após o uso de monoterapia com glicocorticoides, a sobrevida em 5 anos aumentou para 55% e, após a adição de citostáticos (azatioprina e ciclofosfamida) ao tratamento, para 80%. A expectativa de vida média dos pacientes com poliarterite nodular atualmente ultrapassa 12 anos.

O prognóstico da doença piora na presença de infecção pelo VHB, com início da doença acima dos 50 anos e diagnóstico precoce. Fatores prognósticos desfavoráveis associados à alta mortalidade incluem proteinúria superior a 1 g/dia, insuficiência renal com nível de creatinina sérica superior a 140 μmol/l, danos ao coração, trato gastrointestinal e sistema nervoso central.

A maior mortalidade é observada no primeiro ano da doença, quando há alta atividade de vasculite. As principais causas de morte nesse período são insuficiência renal progressiva, complicações de hipertensão arterial maligna (insuficiência ventricular esquerda aguda, acidente vascular cerebral), infarto do miocárdio como consequência de arterite coronária e sangramento gastrointestinal. Em um estágio mais avançado, a mortalidade está associada à insuficiência renal crônica progressiva, insuficiência circulatória devido a danos cardíacos e hipertensão arterial grave, além de infarto do miocárdio.

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