Nefrite tubulointersticial aguda

A nefrite tubulointersticial não é muito comum, mas essa doença frequentemente permanece sem diagnóstico devido à relativa inespecificidade dos sintomas clínicos da insuficiência renal aguda.

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Causas nefrite tubulointersticial aguda

A nefrite tubulointersticial aguda é caracterizada por alterações inflamatórias pronunciadas nas estruturas do interstício renal, com infiltração principalmente por linfócitos (até 80% de todas as células), bem como leucócitos polimorfonucleares, sendo os granulomas encontrados com menor frequência. Edema, distrofia celular e focos de necrose são observados no epitélio dos túbulos. Os estudos imuno-histoquímicos geralmente não revelam depósitos de imunoglobulinas no interstício.

Uma anamnese detalhada nos permite estabelecer a causa da nefrite tubulointersticial aguda. Em mais de 60% dos pacientes, o desenvolvimento da doença se deve ao uso de medicamentos. A contribuição de agentes infecciosos para o desenvolvimento da nefrite tubulointersticial aguda está diminuindo atualmente.

Grupo	Os motivos mais comuns
Medicação	Medicamentos antibacterianos Derivados de penicilina, cefalosporinas, sulfonamidas, rifampicina, ciprofloxacino, eritromicina, vancomicina Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais Diuréticos Tiazidas, furosemida, triantereno Aciclovir, alopurinol, captopril, clofibrato, fenofibrato, bloqueadores H2 , omeprazol, interferon alfa, derivados de fenotiazina, varfarina Outro
Infecções	Bacteriana: estreptocócica, brucelose, legionelose, micoplasma, sífilis, tuberculose, rickettsiose Viral: causada por citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, hantavírus, parvovírus B19, HIV Infestações parasitárias: toxoplasmose, leishmaniose
Doenças sistêmicas	Sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico, doença e síndrome de Sjögren
Vários	Idiopática Associado à uveíte unilateral ou bilateral

A nefrite tubulointersticial aguda se desenvolve em resposta à maioria dos medicamentos usados atualmente, mas muitos casos podem ser atribuídos a uma intolerância individual difícil de prever. Algumas classes de medicamentos (antibacterianos, AINEs) causam nefrite tubulointersticial aguda com especial frequência.

A nefrite tubulointersticial aguda devido a AINEs geralmente se desenvolve anos após o uso contínuo desses medicamentos. O grupo de risco consiste principalmente em pacientes idosos. Os mecanismos de desenvolvimento da proteinúria, frequentemente atingindo níveis nefróticos, não são totalmente compreendidos; danos diretos às estruturas glomerulares são considerados os mais prováveis.

Infecções e invasões parasitárias, que são a principal causa de nefrite tubulointersticial aguda na infância, desempenham um papel significativamente menor em adultos. O desenvolvimento de nefrite tubulointersticial aguda infecciosa ocorre em condições sépticas, às vezes com a formação de microabscessos no interstício. O grupo de risco para o desenvolvimento de nefrite tubulointersticial infecciosa aguda são pessoas infectadas pelo HIV, idosos, pacientes com diabetes mellitus e aqueles em uso de citostáticos ou imunossupressores.

A nefrite tubulointersticial aguda é observada em doenças sistêmicas: doença e síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico e, especialmente, frequentemente na sarcoidose.

Uma variante especial da nefrite tubulointersticial aguda, às vezes com deterioração extremamente rápida da função renal, é característica da embolia das artérias intrarrenais por cristais de colesterol separados dos detritos do núcleo lipídico de uma placa aterosclerótica localizada na aorta abdominal ou nas artérias renais. A liberação de cristais de colesterol na corrente sanguínea ocorre quando a integridade da capa fibrosa de uma placa aterosclerótica é comprometida durante intervenções endovasculares, incluindo angiográficas, bem como em traumas e overdoses de anticoagulantes.

Nos casos em que a causa da nefrite tubulointersticial aguda não é estabelecida, a doença é denominada idiopática. Uma variante especial da nefrite tubulointersticial idiopática é descrita em combinação com uveíte aguda (unilateral ou bilateral). A doença se desenvolve mais frequentemente em adolescentes e mulheres jovens.

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Sintomas nefrite tubulointersticial aguda

Os sintomas da nefrite tubulointersticial aguda incluem sinais de insuficiência renal aguda (principalmente oligo e anúria) e sintomas inespecíficos - febre.

Nefrite tubulointersticial aguda induzida por drogas

Para o diagnóstico da etiologia medicamentosa da nefrite tubulointersticial aguda, a detecção da chamada tríade alérgica é de grande importância:

• febres;
• erupção cutânea maculopapular;
• artralgia.

Os sintomas da nefrite tubulointersticial aguda induzida por medicamentos dependem do medicamento que causa o dano renal.

A nefrite tubulointersticial aguda associada ao uso de antibióticos beta-lactâmicos (especialmente a meticilina, que praticamente não é usada atualmente) é caracterizada por uma combinação da tríade alérgica a medicamentos com sinais de deterioração rápida e progressiva da função renal. Cerca de 1/3 dos pacientes necessitam de hemodiálise.

A etiologia medicamentosa da nefrite tubulointersticial aguda, especialmente em casos de insuficiência renal aguda já desenvolvida, é confirmada pelo fato de tomar medicamentos, muitas vezes por um longo período, imediatamente antes do início da doença e pela exclusão de outras causas de dano renal.

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Nefrite tubulointersticial aguda em doenças sistêmicas

Em pacientes com sarcoidose, o desenvolvimento de insuficiência renal aguda foi descrito na presença de um grande número de granulomas sarcoides no túbulo-interstício renal. Essa variante de lesão renal geralmente é observada com atividade clínica pronunciada da doença.

A embolia de colesterol das artérias intrarrenais é considerada uma variante especial da doença renal isquêmica. Além de distúrbios hemodinâmicos intrarrenais significativos, a embolia de colesterol causa o desenvolvimento de nefrite tubulointersticial aguda, cuja peculiaridade é a predominância de eosinófilos no infiltrado inflamatório. Oligúria e anúria, aumento acentuado da pressão arterial e dor na região lombar são características. Juntamente com as artérias renais, as artérias dos membros inferiores (dores isquêmicas típicas são características), as artérias do intestino e do pâncreas (sintomas de "sapo abdominal" e pancreatite aguda, respectivamente) e a pele frequentemente atuam como alvos para êmbolos de colesterol. A embolia de colesterol das artérias da pele é acompanhada por livedo reticular e pela formação de úlceras tróficas. A insuficiência renal que ocorre com a embolia maciça de cristais de colesterol é praticamente irreversível na maioria dos casos.

O sinal clínico mais característico de dano tubulointersticial renal associado ao uso de ervas chinesas contendo ácido aristolóquico é a insuficiência renal de vários graus de gravidade.

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Nefrite tubulointersticial aguda idiopática

O quadro clínico é representado por sede, poliúria e sinais de deterioração gradual da função renal, além de febre e perda de peso. A uveíte anterior precede o aparecimento de sinais de lesão renal ou ocorre simultaneamente.

Diagnósticos nefrite tubulointersticial aguda

Diagnóstico laboratorial da nefrite tubulointersticial aguda

A proteinúria é observada; seu valor, via de regra, não excede 1-2 g/dia. A proteinúria de nível nefrótico indica uma conexão entre nefrite tubulointersticial aguda e o uso de AINEs. A nefrite tubulointersticial aguda é caracterizada por hipercreatininemia, hipercalemia, aumento da concentração de proteína C-reativa e, às vezes, aumento da VHS.

Na nefrite tubulointersticial induzida por medicamentos, bem como na embolia das artérias intrarrenais por cristais de colesterol, a eosinofilia e a eosinofilúria sanguíneas são características. Cilindros leucocitários são frequentemente encontrados na urina. Na embolia, também se observa um aumento da VHS e da concentração de proteína C-reativa no sangue.

Um sinal típico de nefrite tubulointersticial aguda induzida por medicamentos, induzida por antibióticos beta-lactâmicos, é a hematúria, extremamente rara nesta forma de lesão renal de outras etiologias. Além disso, detecta-se um aumento da atividade sérica das enzimas hepáticas; frequentemente, eosinofilia pronunciada.

A nefrite tubulointersticial aguda idiopática é caracterizada por aumento da VHS, hipergamaglobulinemia e eosinofilia sanguínea.

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Diagnóstico instrumental da nefrite tubulointersticial aguda

O exame ultrassonográfico revela rins de tamanho normal ou aumentado. O aumento da intensidade do sinal ultrassonográfico proveniente do córtex renal indica a gravidade da inflamação intersticial. A tomografia computadorizada abdominal não é informativa.

Uma biópsia de pele pode confirmar o diagnóstico de embolia de cristais de colesterol.

Tratamento nefrite tubulointersticial aguda

O tratamento da nefrite tubulointersticial aguda consiste principalmente no tratamento da causa subjacente, como a suspensão do medicamento ou o tratamento da infecção. A conveniência da prescrição de glicocorticosteroides para nefrite tubulointersticial aguda induzida por medicamentos não foi comprovada. Seu uso é considerado justificado nos casos em que a insuficiência renal persiste por mais de 7 dias após a suspensão do medicamento. Tratamentos curtos com altas doses de prednisolona são preferíveis.

A prevenção da nefrite tubulointersticial aguda só é possível com a utilização de sua variante medicamentosa. A prescrição de medicamentos que podem causar seu desenvolvimento em grupos de risco (especialmente em idosos) deve ser feita com cautela. O uso prolongado desses medicamentos, especialmente em altas doses, por pacientes idosos e senis é indesejável.