Transplante de rim

O transplante renal é o tipo mais comum de transplante de órgão sólido; a principal indicação é a doença renal terminal. As contraindicações absolutas incluem comorbidades que podem comprometer a sobrevida do enxerto (por exemplo, doença cardíaca grave, malignidade) e são detectáveis na avaliação. Uma contraindicação relativa é o diabetes mal controlado, que pode levar à insuficiência renal. Pacientes com mais de 60 anos de idade podem ser candidatos ao transplante se forem geralmente saudáveis, funcionalmente independentes, com bom suporte social, com um prognóstico relativamente bom de sobrevida e se for esperado que o transplante renal melhore substancialmente a qualidade de vida sem diálise. Pacientes com diabetes tipo I também podem ser candidatos ao transplante, desde que tenham sido submetidos a transplante simultâneo de pâncreas-rim ou de pâncreas-pós-rim.

Mais da metade dos rins doados provém de indivíduos saudáveis, com morte cerebral. Cerca de 1/3 desses rins são marginais, com deficiências fisiológicas ou de procedimento, mas são utilizados devido à grande necessidade. Os rins restantes são provenientes de doadores vivos; como o suprimento de órgãos é limitado, transplantes de doadores vivos, sem parentesco, cuidadosamente selecionados são cada vez mais utilizados.

Os principais métodos de tratamento de pacientes com insuficiência renal crônica terminal são a hemodiálise programada e o transplante renal. A necessidade de procedimentos contínuos de hemodiálise para desintoxicação obriga o paciente a visitar uma clínica especializada a cada dois ou três dias e frequentemente é acompanhada por complicações iatrogênicas significativas (sangramento, anemia, tontura, desmaio, possibilidade de infecção por hepatite viral, etc.). Ao mesmo tempo, o transplante renal pode apresentar resultados radicalmente melhores em caso de cirurgia bem-sucedida, proporcionando uma qualidade de vida quase ideal. O nível de mortalidade perioperatória e a expectativa de vida após o transplante diferem significativamente de indicadores semelhantes em pacientes em hemodiálise. Portanto, um número significativo de adultos com doença renal terminal são candidatos ao transplante renal.

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Características anatômicas e fisiológicas do sistema urinário e alterações fisiopatológicas na insuficiência renal terminal

Existem muitas causas para a insuficiência renal terminal: nefropatia diabética, glomerulonefrite de várias etiologias, doença renal policística, pielonefrite crônica, uropatia obstrutiva, síndrome de Alport, nefrite lúpica e outras, incluindo casos de etiologia desconhecida. A função renal comprometida de qualquer etiologia leva, em última análise, ao desenvolvimento da síndrome urêmica. Com a uremia, os pacientes são incapazes de regular o volume e a composição dos fluidos corporais, o que leva à sobrecarga de fluidos, acidemia e desequilíbrio de eletrólitos como potássio, fósforo, magnésio e cálcio. Desenvolvem-se sinais de disfunção secundária progressiva em outros sistemas do corpo. Mesmo pacientes com suporte de hemodiálise podem apresentar neuropatia periférica, derrames pericárdicos ou pleurais, osteodistrofia renal e disfunção gastrointestinal e imunológica.

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Pré-medicação

Diazepam IM 10-20 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia ou Midazolam IM 7,5-10 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia

Cloropiramina IM 20 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia

Cimetidina IM 200 mg, uma vez 25-30 minutos antes de o paciente ser levado para a sala de cirurgia

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Betametasona IM 4 mg, uma vez 25-30 minutos antes do paciente ser levado para a sala de cirurgia.

Os pacientes podem receber imunossupressores antes da cirurgia. Existem várias opções de tratamento, mas as mais comumente utilizadas são ciclosporina, azatioprina e corticosteroides. A metilprednisolona é frequentemente administrada por via intravenosa na indução da anestesia ou imediatamente antes do restabelecimento do fluxo sanguíneo para o enxerto. Os imunossupressores têm muitos efeitos colaterais, mas atenção especial deve ser dada ao muromonabe-CD3 (um anticorpo monoclonal contra linfócitos T), que pode causar edema pulmonar e convulsões.

Preparação pré-operatória e avaliação do estado do paciente antes da cirurgia

No transplante de doadores vivos aparentados, o exame detalhado do doador é praticamente ilimitado no tempo e deve ser realizado com cuidado e rotina.

Receptores de rim de cadáver podem ser chamados ao hospital com urgência quando um órgão adequado estiver disponível e, então, são tratados como pacientes cirúrgicos de emergência. Os principais exames básicos incluem:

• determinação dos níveis de hemoglobina, creatinina, ureia e eletrólitos;
• ECG;
• radiografia de tórax.

Dependendo do equilíbrio hídrico e do estado metabólico, os pacientes podem ser submetidos à hemodiálise antes da cirurgia para corrigir a hipercalemia e os distúrbios do equilíbrio ácido-básico. Após a diálise, é importante determinar o estado volêmico dos pacientes, os níveis finais de hematócrito, eletrólitos e bicarbonato, e se há efeito residual da heparina. Os níveis plasmáticos de potássio e cálcio devem estar normais para excluir a ocorrência de arritmias, distúrbios cardíacos e convulsões. A hipovolemia deve ser evitada, pois a hipotensão aumenta a possibilidade de necrose tubular aguda (NTA) no enxerto.

Pacientes com uremia grave, mesmo em diálise, apresentam hematócrito de 6 a 8 g/dl. O tempo de protrombina e o tempo parcial de tromboplastina geralmente são normais, mas a hipocoagulação remanescente após a diálise deve ser corrigida antes da cirurgia. É importante lembrar que a uremia leva ao prolongamento do tempo de sangramento.

Muitos pacientes apresentavam anemia grave antes do uso de eritropoietinas recombinantes e frequentemente necessitavam de transfusões de sangue perioperatórias. Atualmente, o tratamento com eritropoietinas é usado para manter a Hb em 9,5 g/dL e melhorar a tolerância ao exercício. No entanto, as eritropoietinas podem agravar a hipertensão e levar ao aumento da coagulação.

Se houver comprometimento funcional devido a derrames pleurais ou pericárdicos, estes podem precisar de tratamento. Como muitos receptores adultos têm diabetes, a presença de cardiopatia isquêmica concomitante geralmente é determinada por teste de esforço e, se necessário, angiografia coronária.

Candidatos a transplante renal geralmente apresentam esvaziamento gástrico retardado devido a diabetes, neuropatia periférica e ansiedade pré-operatória. O uso pré-operatório de antagonistas dos receptores H2, antieméticos, metoclopramida ou citrato de sódio pode ser apropriado. A pré-medicação com ansiolíticos, como midazolam ou diazepam, pode ser necessária. Como em todas as emergências, a indução e intubação rápidas do paciente são essenciais.

Métodos básicos de anestesia

Atualmente, o transplante renal utiliza vários tipos de anestesia geral combinada, cujos componentes podem incluir:

• IA;
• Anestesia intravenosa;
• RAA.

Com anestesia geral combinada, juntamente com analgesia confiável, relaxamento muscular e proteção neurovegetativa, o controle da ventilação mecânica é garantido, o que se torna especialmente importante durante manipulações cirúrgicas próximas ao diafragma; portanto, a OA geralmente é o método de escolha.

O transplante renal utiliza com sucesso os métodos de AAR - anestesia peridural e raquidiana como componentes da anestesia geral combinada. No entanto, o risco de complicações neurológicas com a presença prolongada de um cateter no espaço peridural pode aumentar devido à combinação de possível hipotensão e hipocoagulação, especialmente no contexto de heparinização excessiva inicial após hemodiálise. A AAR pode complicar a avaliação do volume intravascular e a situação com pré-carga de volume. Indução anestésica: Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, dose única ou Tiopental sódico IV 3-5 mg/kg, dose única.

+

Fentanil IV 3,5-4 mcg/kg, dose única

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Midazolam IV 5-10 mg, dose única milhões

Propofol intravenoso 2 mg/kg, dose única

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Fentanil por via intravenosa 3,5-4 mcg/kg, dose única.

Relaxamento muscular:

Besilato de atracúrio IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dose única ou brometo de pipecurônio IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), dose única ou besilato de cisatracúrio IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dose única. A indução anestésica pode ser realizada com propfol, tiopental ou etomidato, monitorando os parâmetros hemocíticos. Medicamentos com alta afinidade por proteínas (p. ex., tiopental) devem ser administrados em doses reduzidas. O propofol é usado com sucesso para TIVA; sua vantagem é considerada a redução da síndrome de NVPO.

Se houver suspeita de esvaziamento gástrico incompleto (especialmente na presença de refluxo gastroesofágico ou neuropatia periférica), indução e intubação rápidas são indicadas.

Como a maioria desses pacientes tem hipertensão, benzodiazepínicos (midazolam 5-15 mg) e fentanil 0,2-0,3 mg são amplamente utilizados para reduzir a resposta ao estresse à laringoscopia e à intubação traqueal.

Relaxantes musculares não despolarizantes (besilato de atracúrio e besilato de cisatracúrio) são usados predominantemente para intubação. Seu uso é justificado porque a excreção desses fármacos não depende da função renal e eles são destruídos pela eliminação de Hoffman. Besilato de atracúrio e besilato de cisatracúrio são os relaxantes musculares preferidos por serem os menos dependentes do metabolismo renal, embora a laudanosina, um metabólito do atracúrio, possa se acumular em pacientes com insuficiência renal terminal. A laudanosina aumenta a CAM do halotano em animais de laboratório, mas não causa um resultado clínico semelhante em humanos. A resposta ao brometo de vecurônio pode ser imprevisível na doença renal, e o monitoramento neuromuscular é recomendado durante a recuperação da função metabólica renal após o transplante. O uso de brometo de pipecurônio e brometo de pancurônio deve ser evitado, pois sua ação pode ser prolongada devido ao fato de que 80% desses fármacos são eliminados pelos rins.

O transplante renal faz pouco uso de relaxantes musculares despolarizantes. O cloreto de suxametônio na dose de intubação em pacientes com insuficiência renal pode aumentar o potássio plasmático em uma média de 0,5 mmol/L (máximo de 0,7 mmol/L). Parada cardíaca e morte foram relatadas em pacientes com hipercalemia preexistente quando o cloreto de suxametônio é readministrado. Níveis normais de potássio plasmático alcançados por hemodiálise recente não são uma contraindicação ao uso de cloreto de suxametônio. Não deve ser administrado a pacientes com níveis plasmáticos de potássio superiores a 5,5 mmol/L ou àqueles com neuropatia urêmica. Nessas circunstâncias, a técnica de indução rápida sequencial é modificada e o cloreto de suxametônio não é utilizado.

Manutenção da anestesia:

(anestesia geral balanceada baseada em isoflurano) Isoflurano por inalação 0,6-2 MAC I (no modo de fluxo mínimo)

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Óxido de dinitrogênio com oxigênio por inalação 1:1 (0,25:0,25 l/min)

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Fentanil intravenoso em bolus de 0,1-0,2 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica ou (TVVA) I Propofol IV 1,2-3 mg/kg/h

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Fentanil por via intravenosa em bolus de 0,1-0,2 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica ou

(anestesia geral combinada baseada em bloqueio epidural prolongado)

Solução de lidocaína 2%, epidural I 2,5-4 mg/kg/h

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Solução de bupivacaína 0,5%, epidural 1-2 mg/kg/h

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Fentanil IV em bolus de 0,1 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica

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Midazolam em bolus intravenoso de 1 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica.

Relaxamento muscular:

Besilato de atracúrio 1-1,5 mg/kg/h ou besilato de cisatracúrio 0,5-0,75 mg/kg/h. O isoflurano é o fármaco de escolha entre os anestésicos inalatórios, visto que apenas 0,2% desse fármaco é metabolizado.

O isoflurano produz íons de flúor inorgânicos em quantidades muito pequenas e raramente causa arritmias cardíacas. Além disso, o isoflurano tem o menor efeito sobre o CO2 e o fluxo sanguíneo renal em comparação com outros anestésicos inalatórios.

O sevoflurano é muito promissor para uso em transplantes devido ao seu impacto mínimo na função hepática e renal. Estudos recentes demonstraram que pode ser usado sem restrições em modos de fluxo de gás fresco de baixo e mínimo fluxo.

O enflurano não tem efeitos colaterais significativos na função do enxerto, mas os níveis de íons de flúor inorgânicos atingem 75% do nível nefrotóxico e, portanto, o enflurano não é recomendado.

O halotano ainda é amplamente utilizado, mas deve-se lembrar que em pacientes com IRC seu potencial arritmogênico pode aumentar.

O óxido de dinitrogênio é frequentemente excluído da mistura de gases anestésicos para evitar distensão intestinal, especialmente em crianças.

O fentanil é usado em doses normais porque sua excreção ocorre principalmente pelo metabolismo no fígado.

A morfina pode causar efeitos prolongados, como sedação e depressão respiratória na insuficiência renal, devido ao acúmulo de seu metabólito ativo, morfina-6-glicuronídeo.

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Terapia adjuvante

Em adultos, o rim é implantado retroperitonealmente na pelve superior, utilizando uma abordagem paramediana abdominal inferior. Em crianças com peso inferior a 20 kg, geralmente é utilizada a implantação na cavidade abdominal. Na revascularização do enxerto em adultos, os vasos renais são anastomosados à veia e artéria ilíacas. Isso pode exigir o clampeamento dos vasos ilíacos comuns, resultando em isquemia do membro, que geralmente dura até 60 minutos. Uma vez concluída a anastomose, a circulação para o enxerto e os membros é restaurada.

Após a remoção dos clampes vasculares, a solução conservante renal e o sangue venoso depositado do membro entram na circulação geral. Esse sangue que sai é relativamente rico em potássio e metabólitos ácidos, o que pode ter um efeito hipotensor sistêmico pronunciado mesmo em adultos. A etapa final da operação envolve a implantação ureteral para drenagem urinária.

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Estimulação da função primária do transplante renal

Para estimular a perfusão renal, a pressão arterial é mantida acima do normal, o que pode ser alcançado reduzindo a profundidade da anestesia ou pela administração em bolus de cristaloides e infusão temporária de dopamina. Os principais componentes da terapia de infusão são cristaloides (cloreto de sódio/cloreto de cálcio, solução salina isotônica, soluções salinas balanceadas sem K+) e PFC:

Dopamina IV 2-4 mcg/kg/min, a duração da administração é determinada pela adequação clínica

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Cloreto de sódio, solução a 0,9%, por via intravenosa 6-8 ml/kg/h, a duração da administração é determinada pela adequação clínica

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Plasma fresco congelado por via intravenosa 4-6 ml/kg/h, a duração da administração é determinada pela adequação clínica

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Albumina IV 3 ml/kg, duração determinada pela adequação clínica. Como regra, recomenda-se minimizar a administração de fluidos IV durante a cirurgia em pacientes com IRC em estágio terminal, a fim de prevenir a sobrecarga de fluidos e reduzir a necessidade de diálise pós-operatória. O transplante renal representa uma exceção importante a essa regra. Quando os clampes vasculares são removidos, uma boa perfusão do novo rim transplantado é essencial para a função imediata do enxerto, que depende diretamente do volume intravascular adequado e da ausência de hipotensão. A PVC alvo deve ser igual ou superior a 10-12 mmHg ou, se houver cateter de artéria pulmonar, a PAP diastólica deve ser maior ou igual a 15 mmHg. Valores menores estão associados a um risco maior de IRA no rim transplantado. No entanto, volumes significativamente maiores de fluido podem ser necessários para atingir a hipervolemia relativa. Volumes típicos em alguns estudos foram de 60-100 ml/kg, enfatizando a necessidade de monitoramento da PVC. A maioria dos autores considera o tipo de fluido IV menos importante. Cloreto de sódio isotônico a 0,9% é o fármaco de escolha, pois contém grande quantidade de sódio (especialmente importante se manitol foi utilizado) e não contém potássio ou lactato. PFC e albumina são transfundidos em grandes volumes. Transfusões de sangue são realizadas apenas quando indicadas. A perda sanguínea intraoperatória geralmente é inferior a 500 ml, mas hemorragia maciça súbita não pode ser descartada. Às vezes, a remoção de pinças vasculares resulta em perda sanguínea significativa, que deve ser reposta rapidamente para manter a perfusão do rim transplantado.

Diuréticos são administrados para estimular a função imediata do rim transplantado e aumentar a produção de urina. A furosemida é administrada em bolus único imediatamente antes da remoção dos clampes da artéria e veia renais restauradas, na dose de 2 mg/kg, e depois repetidamente na dose de 6 mg/kg ao longo de uma hora, usando um perfusor. Deve-se observar que, se o rim for incluído com sucesso na corrente sanguínea, com um quadro favorável de seu enchimento com sangue e com rápida restauração da produção de urina pelo rim, a segunda dose de furosemida pode ser administrada de forma incompleta ou cancelada por completo. Isso se deve ao risco de desenvolvimento de poliúria no período pós-operatório imediato, o que é especialmente importante em transplantes renais relacionados.

Simultaneamente à infusão da segunda dose de furosemida, administra-se dopamina na dose "renal" de 2 mcg/kg/min, utilizando um perfusor. A dopamina é frequentemente utilizada para atingir dois objetivos. Há uma justificativa teórica para seu uso como agonista do receptor DA2 na dose de 2-3 mcg/kg/min para garantir o fluxo sanguíneo renal. No entanto, não foi demonstrado que ela melhore a sobrevida do enxerto, o que pode ser devido à vasoconstrição causada pela ciclosporina. Em doses de 5-10 mcg/kg/min, os efeitos beta-adrenérgicos podem ajudar a manter a normotensão. Em doses mais altas, os efeitos alfa-adrenérgicos da dopamina predominam e o fluxo sanguíneo no rim enxertado pode, na verdade, ser reduzido. Se a hipotensão persistir, apesar da ressuscitação volêmica adequada, beta-agonistas como dobutamina ou dopexamina são preferíveis. Estimulação da diurese:

Bolus de furosemida IV 2 mg/kg, depois IV durante uma hora usando um perfusor 6 mg/kg

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Dopamina por via intravenosa 2 mcg/kg/min após o início do fluxo sanguíneo através do rim, a duração da administração é determinada pela adequação clínica.

Procedimento de transplante renal

O rim do doador é removido por cirurgia aberta ou laparoscópica e perfundido com soluções resfriadas contendo concentrações relativamente altas de substâncias de baixa penetração (manitol, heta-amido) e uma concentração de eletrólitos próxima aos níveis intracelulares; o rim é armazenado em solução congelada. Com esse método de preparação, a função renal é bem preservada, desde que o rim seja transplantado em até 48 horas. Se o rim não for utilizado durante esse período, a viabilidade ex vivo do rim pode ser aumentada para 72 horas por perfusão hipotérmica pulsátil contínua com solução de perfusão oxigenada à base de plasma.

A diálise pode ser necessária antes do transplante para garantir um estado metabólico relativamente normal, mas aloenxertos de doadores vivos sobrevivem melhor do que receptores que não fizeram diálise de longo prazo antes do transplante. A nefrectomia geralmente não é necessária, a menos que haja infecção nos rins nativos. Não se sabe se a transfusão é benéfica em pacientes anêmicos que receberão um aloenxerto; a transfusão pode sensibilizar os pacientes a aloantígenos, mas a sobrevida do aloenxerto pode ser melhor em receptores transfundidos, mas não sensibilizados; isso pode ocorrer porque a transfusão induz alguma forma de tolerância.

O rim transplantado geralmente é colocado na fossa ilíaca. Anastomoses dos vasos renais com os vasos ilíacos são formadas, o ureter do doador é implantado na bexiga ou uma anastomose é formada com o ureter do receptor. Refluxo vesicoureteral é observado em 30% dos receptores, mas geralmente não apresenta consequências graves.

Os regimes imunossupressores variam. Normalmente, a ciclosporina é administrada por via intravenosa durante ou imediatamente após o transplante e, posteriormente, por via oral, em doses que minimizem a toxicidade e o risco de rejeição, e para manter os níveis sanguíneos acima de 200 ng/mL. Glicocorticoides também são administrados por via intravenosa ou oral no dia do transplante; a dose é reduzida ao mínimo ao longo das 12 semanas seguintes.

Apesar do uso de imunossupressores, a maioria dos receptores apresenta um ou mais episódios de rejeição. A maioria dos casos é provavelmente menor, subclínica e, portanto, nunca detectada; no entanto, contribuem para a falha do enxerto, dano ou ambos. Os sinais de rejeição variam dependendo do tipo.

Se o diagnóstico for clinicamente incerto, a rejeição pode ser diagnosticada por biópsia percutânea por agulha. A biópsia ajuda a diferenciar entre rejeição mediada por anticorpos e mediada por células T e a identificar outras causas de falha ou lesão do enxerto (por exemplo, toxicidade por inibidor de calcineurina, nefropatia diabética ou hipertensiva, infecção por poliomavírus tipo 1). Testes mais definitivos para esclarecer o diagnóstico de rejeição incluem a dosagem de mRNA urinário que codifica mediadores de rejeição e o perfil de expressão genética de amostras de biópsia usando microarrays de DNA.

A nefropatia crônica do aloenxerto resulta em falha ou dano ao enxerto dentro de 3 meses após o transplante. A maioria dos casos ocorre pelos motivos listados acima. Alguns especialistas sugerem que o termo deve ser reservado para falha ou dano ao enxerto quando a biópsia mostrar que a fibrose intersticial crônica e a atrofia tubular não são causadas por nenhuma outra causa.

A terapia imunossupressora intensiva (p. ex., com pulsos de glicocorticoides em altas doses ou globulina antilinfocitária) geralmente reverte a rejeição acelerada ou aguda. Se os imunossupressores forem ineficazes, a dose é reduzida gradualmente e a hemodiálise é retomada até que outro enxerto seja encontrado. A nefrectomia do rim transplantado é necessária se houver hematúria, sensibilidade ao enxerto ou febre após a suspensão dos imunossupressores.

Transplante renal em crianças

Ao contrário dos adultos, os transplantes renais pediátricos utilizam a colocação intra-abdominal do órgão. Isso permite que um rim adulto, ou seja, um órgão grande, seja colocado dentro de uma criança muito pequena, aumentando assim o grupo de potenciais doadores. No entanto, a colocação de um enxerto resfriado pode causar hipotermia aguda e absorver um volume sanguíneo circulante relativamente grande da criança. A hipotensão causada por esses fatores ocorre no momento em que a perfusão adequada do enxerto é necessária. Para prevenir a hipotensão e a nefropatia aguda como consequência imediata, drogas vasoativas são usadas para manter a pressão arterial dentro dos limites normais. Como regra, rins retirados de doadores vivos aparentados geralmente funcionam imediatamente, enquanto rins de cadáveres são caracterizados por uma função tardia - retomada da produção de urina somente após várias horas. Isso deve ser levado em consideração ao realizar a terapia de infusão. Em qualquer caso, um rim adulto produzirá inicialmente volumes de urina de um adulto, o que deve ser levado em consideração ao realizar a terapia de infusão de manutenção.

Correção de violações

Períodos temporários de oligúria ou anúria, decorrentes de IRA, ocorrem em um terço dos transplantes de cadáveres. Portanto, o volume da terapia de infusão deve ser calculado de forma que, com um nível suficiente de hipervolemia relativa, o risco de edema pulmonar intra e pós-operatório seja evitado. O tempo de isquemia para órgãos obtidos de doadores vivos aparentados é mínimo, e a diurese geralmente é observada imediatamente (função primária do enxerto).

O despertar costuma ser acompanhado de dor e hipertensão, que são especialmente perigosas em pacientes com diabetes e doença arterial coronariana concomitante. Nesses casos, analgésicos potentes (opioides, tramadol ou anestésicos locais por cateter peridural) e anti-hipertensivos devem ser usados para evitar isquemia miocárdica.

Outras complicações pós-operatórias precoces incluem atelectasia, sangramento e trombose de anastomoses vasculares, obstrução ou extravasamento ureteral e aspiração de conteúdo gástrico. Pode ocorrer rejeição hiperaguda, levando à anúria; o diagnóstico definitivo requer biópsia renal. Essa complicação tornou-se bastante rara desde que os testes de compatibilidade ABO e a prova cruzada do soro do receptor com os linfócitos do doador são realizados rotineiramente.

A imunossupressão com "terapia tripla" (ciclosporina, azatioprina, prednisolona) geralmente é iniciada antes do transplante de órgãos de doadores vivos aparentados ou após o transplante renal de cadáver.

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Transplante renal: contraindicações

As principais contraindicações ao transplante renal incluem malignidade ativa ou infecção, doença cardiovascular grave, infarto do miocárdio recente e doenças terminais de outros sistemas. Contraindicações relativas específicas ao transplante renal incluem condições que podem recidivar no rim transplantado, como síndrome hemolítico-urêmica, glomerulonefrite membranoproliferativa e distúrbios metabólicos que causam depósitos tóxicos no rim (por exemplo, gota, oxalose). No entanto, pacientes com tais problemas podem permanecer em boas condições por muitos anos após o transplante, e essa opção é frequentemente considerada apropriada. A nefropatia diabética também pode recorrer no enxerto, mas o diabetes mellitus não é mais considerado uma contraindicação ao transplante, e os mais bem-sucedidos e promissores são os transplantes simultâneos de rim e pâncreas. A presença de dano hepático e renal combinado com manifestação clínica de insuficiência renal e hepática também não é mais um obstáculo intransponível. A experiência bem-sucedida de transplantes simultâneos combinados de fígado e rim, incluindo de um doador aparentado, convence das amplas possibilidades de realização de tais operações.

Qual é o prognóstico para o transplante renal?

O maior número de casos de rejeição e outras complicações ocorre dentro de 3 a 4 meses após o transplante; a maioria dos pacientes recupera sua saúde e atividade normais, mas deve tomar doses de manutenção de imunossupressores continuamente.

Em 1 ano, as taxas de sobrevida para transplantes de doadores vivos são de 98% para pacientes e 94% para enxertos; para transplantes de doadores cadavéricos, essas taxas são de 94% e 88%, respectivamente. Posteriormente, a perda anual de enxertos é de 3% a 5% para transplantes renais de doadores vivos e de 5% a 8% para transplantes renais de cadáveres.

Dos pacientes cujos enxertos sobrevivem por mais de 1 ano, 1/3 morre de outras causas com um enxerto funcionando normalmente; 1/3 desenvolve nefropatia crônica do aloenxerto, com disfunção do enxerto ocorrendo dentro de 1 a 5 anos. A incidência de distúrbios tardios é maior em pacientes negros do que em brancos.

A medição por ultrassom Doppler do pico do fluxo sistólico e diastólico final do vale nas artérias segmentares renais 3 meses ou mais após um procedimento como o transplante renal pode ajudar a avaliar o prognóstico, mas o "padrão ouro" continua sendo a determinação periódica da creatinina sérica.

Monitoramento

A monitorização de rotina do ECG (de preferência com desvio de ST) deve ser iniciada antes da indução anestésica. A monitorização neuromuscular e da temperatura (temperatura central e periférica) também deve ser utilizada. A hipotermia leva à vasoconstrição, aumenta o sangramento e complica o manejo de fluidos durante o reaquecimento. A normotermia deve ser mantida com colchões aquecidos, aquecedores de ar e aquecimento de fluidos intravenosos.

A monitorização da PVC é obrigatória, visto que é o principal parâmetro disponível na avaliação do volume intravascular, embora a estenose venosa central seja bastante comum em pacientes em diálise por cateteres venosos centrais. A monitorização com cateter de artéria pulmonar e a medição invasiva da PA podem ser necessárias em pacientes com doenças cardiovasculares graves. A monitorização contínua da PA sistêmica pode garantir que qualquer uma de suas dinâmicas não passe despercebida. Alterações repentinas e extremamente rápidas na PA, típicas de pacientes com IRC, são inaceitáveis durante a reperfusão aguda, uma vez que o grau e a velocidade da hipotensão determinam em grande parte a incidência de AIO no período pós-operatório. A tarefa do anestesiologista é detectar prontamente os primeiros sinais de hipotensão e sua correção oportuna e adequada.

Avaliação do estado do paciente após a cirurgia

A duração da operação (3-5 horas) e o uso de fármacos com metabolismo predominantemente extra-hepático sugerem a possibilidade de extubação precoce na mesa cirúrgica. Portanto, a principal atenção no pós-operatório imediato deve ser dada à prevenção de náuseas e vômitos, à oxigenação eficaz com fornecimento contínuo de oxigênio através de máscara de Hudson, à eliminação dos pré-requisitos para o desenvolvimento de hipotermia e à prevenção de calafrios e tremores musculares. Para tanto, utilizam-se colchões aquecidos, cobertores térmicos, envolvimento do paciente em cobertores, filme plástico, etc. A adesão a um regime de temperatura adequado é de grande importância, uma vez que o procedimento de desintoxicação extracorpórea precoce por plasmaférese, muito utilizado ultimamente em transplantes renais, pode reduzir significativamente a temperatura corporal. Em condições de terapia de infusão contínua ativa, especialmente na presença de poliúria paradoxal, o controle constante da volemia é muito importante, o qual é realizado por meio da monitorização constante ou periódica da pressão venosa central.

É importante ressaltar que há uma tendência à ativação precoce de pacientes com rim transplantado. A ampla amplitude de movimento e a capacidade de deambulação ao final do primeiro dia do pós-operatório devem exigir um monitoramento extremamente cuidadoso dos pacientes pela equipe.

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