Transplante de rim

O transplante renal é o tipo mais comum de transplante de órgãos; a principal indicação é o estágio terminal da insuficiência renal. As contra-indicações absolutas incluem doenças concomitantes que podem perturbar a sobrevivência do transplante (por exemplo, doença cardíaca grave, neoplasias malignas) e são detectadas durante o exame. Uma contra-indicação relativa é diabetes mal controlada, o que pode levar à insuficiência renal. Pacientes com mais de 60 anos de idade podem ser candidatos ao transplante se forem geralmente saudáveis, funcionalmente independentes, com bom suporte social, com um prognóstico relativamente bom para a expectativa de vida e se o transplante de rim deverá melhorar significativamente a qualidade de vida sem diálise. Pacientes com diabetes tipo I também podem ser candidatos ao transplante, desde que o pâncreas e rim ou pâncreas após o rim sejam transplantados simultaneamente.

Mais de 1/2 rins dadores são obtidos de pessoas saudáveis com morte encefálica. Cerca de 1/3 destes rins são marginais com transtornos fisiológicos ou distúrbios associados ao procedimento de transplante, mas são usados porque as necessidades são muito altas. Os restantes rins do doador são retirados de dadores vivos; uma vez que o número de órgãos é limitado, cada vez mais implantes são utilizados por doadores vivos e não relacionados cuidadosamente selecionados.

Os principais métodos de tratamento de pacientes no estágio terminal da insuficiência renal crônica são a hemodiálise do programa eo transplante renal. A necessidade de passagem contínua de procedimentos de hemodiálise com a finalidade de desintoxicação obriga o paciente a visitar uma clínica especializada a cada dois ou três dias e é freqüentemente acompanhada de complicações iatrogênicas significativas (sangramento, anemia, tonturas, desmaie, possibilidade de infecção com hepatite viral, etc.). Ao mesmo tempo, o transplante de rim pode dar resultados radicalmente melhores em caso de operação bem sucedida, proporcionando uma qualidade de vida quase ideal. O nível de letalidade perioperatória ea expectativa de vida após o transplante diferem significativamente de indicadores semelhantes em pacientes em hemodiálise. Portanto, um número significativo de adultos com doença renal em fase terminal são candidatos ao transplante renal.

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Características anatomico-fisiológicas do sistema urinário e alterações fisiopatológicas na insuficiência renal terminal

Existem muitas causas de doença renal terminal: nefropatia diabética, glomerulonefrite de vários etiologia, renal policística, pielonefrite crônica, uropatia obstrutiva, síndrome de Alport, nefrite lúpica e outros, incluindo casos de etiologia desconhecida. A insuficiência renal de qualquer etiologia eventualmente leva ao desenvolvimento da síndrome urêmica. Quando os pacientes uremia são incapazes de controlar o volume e composição de fluidos corporais, o que resulta em sobrecarga de líquidos, desequilíbrios electrolíticos e acidemia, tais como potássio, fósforo, magnésio e cálcio. Desenvolvimento de sinais de disfunção secundária progressiva em outros sistemas corporais. Mesmo em pacientes com hemodiálise de manutenção, neuropatia periférica pode ser observado, efusões pleurais ou pericárdicas, osteodistrofia renal, gastrointestinal e disfunção imunológica.

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Premeditação

Diazepam v / m 10-20 mg, uma vez por 25-30 minutos antes do parto do paciente para a sala de cirurgia ou Midazolam IM 7,5-10 mg, uma vez por 25-30 minutos antes do parto do paciente para a sala de cirurgia

Chloropyramamine IM 20 mg, uma vez por 25-30 minutos antes do parto do paciente para a sala de cirurgia

Cimetidina em / m 200 mg, uma vez por 25-30 minutos antes do parto do paciente para a sala de cirurgia

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Betametasona IV IM 4 mg, uma vez por 25-30 minutos antes do parto do paciente para a sala de cirurgia.

Mesmo antes da cirurgia, os imunossupressores podem ser prescritos aos pacientes. Existem várias opções de terapia, mas principalmente usadas são ciclosporina, azatioprina e GCS. A metilprednisolona é frequentemente administrada por via intravenosa por indução de anestesia ou imediatamente antes da restauração do fluxo sanguíneo através do enxerto. Os imunossupressores têm muitos efeitos colaterais, mas a introdução de muromonab-CD3 (que é um anticorpo monoclonal contra linfócitos T), que pode causar edema pulmonar e convulsões, requer atenção especial.

Preparação pré-operatória e avaliação da condição do paciente antes da cirurgia

Quando transplante de um doador relacionado à vida, uma pesquisa detalhada de doadores quase não está limitada a um período de tempo e deve ser cuidadosamente realizada de forma planejada.

Os receptores do rim cadavérico podem ser urgentemente chamados para a clínica após a recepção de um órgão adequado para eles e, neste caso, são tratados como pacientes sujeitos a uma operação de emergência. Os principais estudos de linha de base incluem:

• determinação de hemoglobina, creatinina, ureia e eletrólitos;
• ECG;
• radiografia de tórax.

Dependendo do equilíbrio dos fluidos e do estado metabólico, os pacientes podem sofrer hemodiálise antes da cirurgia - é necessário corrigir a hipercalemia e violações da CBS. Após a diálise, é importante estabelecer o estado do estado volêmico do paciente, o hematócrito final, o nível de eletrólitos e bicarbonato, se existe um efeito residual da heparina. Os níveis de potássio e plasma de cálcio devem ser normais para excluir a ocorrência de arritmias, arritmias cardíacas e convulsões. A hipovolemia deve ser evitada. A hipotensão aumenta a possibilidade de necrose tubular aguda (OCN) no transplante.

Os pacientes com uremia grave, mesmo em diálise, têm um nível de hematócrito de 6-8 g / dL. O tempo de protrombina e o tempo parcial de tromboplastina geralmente são normais, mas a hipocoagulação que permanece após a diálise deve ser corrigida antes da cirurgia. Deve-se lembrar que a uremia leva a um tempo de sangramento prolongado.

Em muitos pacientes, antes do uso de eritropoyetinas recombinantes, observou-se anemia grave e a transfusão de sangue foi freqüentemente realizada perioperatoriamente. Agora, o tratamento com eritropoietinas é usado para manter Hb a um nível de 9,5 g / dL para melhorar a tolerância ao exercício. No entanto, as eritropoietinas podem aumentar a hipertensão e levar ao aumento da coagulação.

Se houver distúrbios funcionais devido à presença de derrames pleurais ou pericárdicos, seu tratamento pode ser necessário. Uma vez que existem muitos pacientes diabéticos entre receptores adultos, a presença de doença cardíaca isquêmica concomitante é geralmente determinada durante testes de exercícios e a angiografia coronária é realizada se necessário.

Os candidatos ao transplante renal são caracterizados por evacuação tardia do estômago, que é causada por diabetes, neuropatia periférica e excitação pré-operatória. Antes da operação, é aconselhável usar antagonistas de receptores H2, antieméticos, metoclopramida ou citrato de sódio. Pode ser necessária antecipação com ansiolíticos, por exemplo midazolam ou diazepam. Como em todos os casos de emergência, é necessária indução e intubação rápidas do paciente.

Métodos básicos de anestesia

Atualmente, o transplante renal usa uma variedade de opções para anestesia combinada geral, das quais as partes constituintes podem ser:

• IA;
• in / in anesthesia;
• RAA.

Em geral, anestesia combinada, juntamente com analgesia confiável, relaxamento muscular e proteção neurovegetativa, o controle do ventilador é fornecido, o que torna-se especialmente importante nas manipulações cirúrgicas perto do diafragma, portanto, OA geralmente é o método de escolha.

O transplante renal utiliza com sucesso os métodos da RAA - anestesia peridural e espinhal como componentes da anestesia combinada geral. No entanto, o risco de complicações neurológicas com a colocação prolongada do cateter no espaço peridural pode aumentar devido a uma combinação de possível hipotensão e hipocoagulação, especialmente no contexto do excesso de heparinização inicial após hemodiálise. A RAA pode complicar a avaliação do volume intravascular e a situação com pré-carga de volume. Indução de anestesia: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, único ou tiopental de sódio iv 5 a 5 mg / kg, dose única

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Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, dose única

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Midazolam IV 5-10 mg, uma vez por mês

Propofol iv / 2 mg / kg, uma vez

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Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, uma vez.

Myorelaxação:

Atrabria besilato IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), uma vez ou brometo de Pipecurônio IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), uma vez ou bezilato de Cisatraúrio em / em 10-15 mg (0.15-0.3 mg / kg), uma vez. A indução de anestesia pode ser realizada com propfol, tiopental ou etomidato em um contexto de monitoramento de parâmetros hemocinâmicos. O LS, que tem uma alta afinidade pelas proteínas (eg, tiopental), deve ser administrado em doses reduzidas. Propofol é utilizado com sucesso para TBAV, a vantagem é a diminuição da síndrome de POND.

Se suspeita de esvaziamento gástrico incompleto (especialmente na presença de refluxo gastroesofágico ou na neuropatia periférica), indicação rápida e intubação são indicados.

Uma vez que a maioria destes pacientes tem AH, os benzodiazepínicos (midazolam 5-15 mg) e fentanil 0,2-0,3 mg são amplamente utilizados para reduzir a resposta ao estresse a laringoscopia e intubação da traqueia.

Para intubação, são predominantemente utilizados relaxantes musculares não-despolarizantes (bezilato de atracurio e bezilato de cisatracúrio). Seu uso é justificado, uma vez que a excreção dessas drogas não depende da função do rim e elas são destruídas pela eliminação de Hoffmann. O bezilato de Atracuria e o bezilato de cisatracúrio são relaxantes musculares preferidos porque são menos dependentes do metabolismo renal, embora os pacientes com insuficiência renal em fase terminal possam acumular laudanosina, o metabolito do atracúrio. A laudanosina aumenta o MAC galotan em animais de laboratório, mas não causa um resultado clínico similar em humanos. A resposta ao brometo de vecurônio pode ser imprevisível em lesões renais e a restauração da função metabólica do rim após o transplante é recomendada para o monitoramento neuromuscular. O uso de brometo de pipecurônio e brometo de pancurônio deve ser evitado. Sua ação pode ser prolongada devido ao fato de que 80% dessas drogas são eliminadas através dos rins.

O transplante do rim praticamente não usa relaxantes musculares despolarizantes. O cloreto de suxametônio numa dose para intubação em pacientes com insuficiência renal pode aumentar o nível de plasma de potássio em média 0,5 mmol / l (máximo de 0,7 mmol / l). Há relatos de parada cardíaca e morte em pacientes com hipercalemia inicial com administração repetida de cloreto de suxametônio. O nível normal de potássio plasmático fornecido pela última hemodiálise não é uma contra-indicação para o uso de cloreto de suxametônio. Não pode ser administrado a pacientes com um nível de potássio plasmático superior a 5,5 mmol / l ou a quem possui neuropatia urêmica. Nestas condições, não é utilizada a técnica de mudanças sucessivas de indução rápida e cloreto de suxametônio.

Manutenção da anestesia:

(anestesia balanceada geral com base em isoflurano) Inalação de isoflurano 0,6-2 MAK I (no modo de fluxo mínimo)

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Óxido de dinitónio com inalação de oxigênio 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

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Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica +

Bolo de Midazolam IV 0,5-1 mg, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica ou (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

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Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica ou

(anestesia combinada geral baseada em um bloqueio peridural prolongado)

Lidocaína 2% rr, epidural I 2,5-4 mg / kg / h

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Bupivacaína 0,5% rr, epidural 1-2 mg / kg / h

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Fentanil IV bolusno 0,1 mg, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica

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Midazolam IV bolusno 1 mg, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica.

Myorelaxação:

Bezilato de Atracuria 1-1,5 mg / kg / h ou bezilato de Cisatraúrio 0,5-0,75 mg / kg / h. Isoflurano é a droga de escolha entre anestésicos inalatórios, porque Apenas 0,2% deste medicamento é metabolizado.

Isoflurano forma íons inorgânicos de fluoreto em quantidades muito pequenas; Além disso, raramente causa arritmias do coração. O isofilano também tem o menor efeito sobre CB e fluxo sangüíneo renal em comparação com outros anestésicos inalatórios.

Muito promissor para uso em transplantologia, sevoflurano devido ao efeito mínimo na função hepática e renal. Estudos dos últimos anos mostraram que ele pode ser usado sem limites nos regimes de fluxo baixo e mínimo de gases frescos.

O enflurano não tem efeitos colaterais significativos na função do enxerto, mas os níveis de íons de fluoreto inorgânicos atingem 75% do nível nefrotóxico e, portanto, não é recomendável usar enflurano.

Halothane ainda é amplamente utilizado, mas deve ser lembrado que em pacientes com CRF, seu potencial arritmogênico pode aumentar.

O óxido de dinitóceno é frequentemente excluído da composição da mistura de drogas gasosas para evitar cepas intestinais, especialmente em crianças.

O fentanil é usado em doses usuais, porque sua excreção é realizada principalmente pelo metabolismo no fígado.

A morfina pode ser a causa de efeitos prolongados, como sedação e depressão respiratória em insuficiência renal, devido ao acúmulo de seu metabolito ativo, morfina-6-glucurônido.

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Terapia auxiliar

Em adultos, o rim é implantado retroperitonealmente na parte superior da pélvis, enquanto usa o acesso abdominal inferior paramédico. Crianças que pesam menos de 20 kg geralmente usam implantação na cavidade abdominal. Com a revascularização do enxerto em adultos, realiza-se uma anastomose dos vasos renais para a veia ilíaca e a artéria. Isso pode exigir o aperto dos vasos ilíacos comuns, levando a uma duração de isquemia de membros geralmente de até 60 min. Após a anastomose é realizada, a circulação sanguínea do enxerto e dos membros é restaurada.

Após a remoção das braçadeiras vasculares, a solução conservante renal e o sangue venoso depositado do membro entram no sistema circulatório geral. Este fluxo de sangue é relativamente rico em metabolitos de potássio e ácido, que, mesmo em adultos, podem ter um efeito hipotensivo sistêmico pronunciado. O estágio final da operação envolve implantação ureteral para drenagem urinária.

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Estimulação da função primária do transplante de rim

Para estimular a perfusão renal, a pressão arterial é mantida a um nível acima do normal, o que pode ser conseguido através da redução da profundidade da anestesia ou pela administração em bolus de cristalóides e infusão temporária de dopamina. Os principais componentes da terapia de infusão são os cristaloides (cloreto de sódio / cloreto de cálcio, solução isotônica de cloreto de sódio, soluções salinas equilibradas que não contêm K +) e CIP:

Dopamina iv / 2-4 mcg / kg / min, a duração da administração é determinada pela viabilidade clínica

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Cloreto de sódio, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, a duração da administração é determinada pela viabilidade clínica

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Plasma IV recentemente congelado / 4-6 ml / kg / h, a duração da administração é determinada pela viabilidade clínica

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Albumina em / em 3 ml / kg, a duração da administração é determinada pela viabilidade clínica. Em regra geral, durante a operação em pacientes com CRF terminal, recomenda-se minimizar a injeção IV de fluidos, a fim de evitar a sobrecarga de fluidos e reduzir a necessidade de diálise pós-operatória. O transplante de rim é uma importante exceção desta regra. Ao remover os grampos vasculares, uma boa perfusão do novo rim transplantado é a principal condição para o funcionamento imediato do transplante, que depende diretamente do volume intravascular adequado e da ausência de hipotensão. O CVP alvo deve ser igual ou superior a 10-12 mm Hg. Art. Ou se houver um cateter na artéria pulmonar, o DLA diastólico deve ser maior ou igual a 15 mm Hg. Art. Se estes valores são mais baixos, então, o rim transplantado aparece mais frequentemente OKH. No entanto, para obter hipervolemia relativa, um volume de fluido muito maior pode ser necessário. Em alguns estudos, os volumes típicos foram de 60-100 ml / kg, o que enfatiza a necessidade de monitoramento de CVP. Na opinião da maioria dos autores, o tipo de IV no fluido injetado é menos importante. Isotônica solução a 0,9% de cloreto de sódio - L C de escolha, t. Contém uma grande quantidade de sódio (o que é especialmente importante se o manitol é usado) e não contém potássio ou lactato. Em grandes volumes, a FFP e a albumina são transfundidas. A transfusão de sangue é realizada apenas em indicações. A perda sanguínea intra-operatória geralmente é inferior a 500 ml, mas a possibilidade de hemorragia maciça súbita não é descartada. Às vezes, a retirada das braçadeiras vasculares leva à perda significativa de sangue, que deve ser rapidamente reabastecida para manter a perfusão do rim transplantado.

A fim de estimular a função imediata do rim transplantado e aumentar a produção de urina, os diuréticos são administrados. A furosemida é administrada por um bolus de um estágio imediatamente antes da remoção dos grampos da artéria e veia renal restaurada em uma dose de 2 mg / kg e, novamente, a uma dose de 6 mg / kg durante uma hora usando um perfusor. Deve-se notar que, com a inclusão bem sucedida do rim na corrente sanguínea com uma imagem favorável de enchê-lo com sangue e com a rápida restauração da produção de urina pelo rim, uma segunda dose de furosemida pode ser introduzida incompleta ou cancelada completamente. Isto é devido ao perigo de desenvolver poliúria no pós-operatório precoce, o que é especialmente importante no transplante renal relacionado.

Simultaneamente com a infusão da segunda dose de furosemida, a administração de dopamina na dose "renal" de 2 μg / kg / min começa com um perfusor. A dopamina é frequentemente usada para alcançar dois objetivos. Existem motivos teóricos para utilizá-lo como um agonista do receptor DA2 a uma dose de 2-3 mcg / kg / min, a fim de proporcionar fluxo sangüíneo renal. No entanto, não foi comprovado que melhora a sobrevivência do transplante, o que pode ser devido à vasoconstrição causada pela ciclosporina. Em doses de 5-10 μg / kg / min, os efeitos beta-adrenérgicos podem ajudar na manutenção da normotensão. Em doses mais elevadas, prevalecem os efeitos alfa-adrenérgicos da dopamina e o fluxo sanguíneo no rim transplantado pode mesmo ser reduzido. Se, apesar do reabastecimento adequado de BCC, a hipotensão continua a ser um problema, é preferível usar beta-agonistas, como dobutamina ou dopexamina. Estimulação da diurese:

Bolus de Furosemida IV 2 mg / kg, em seguida, por via intravenosa durante uma hora com perfusor de 6 mg / kg

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Dopamina iv em 2 mcg / kg / min após o início do fluxo sanguíneo através do rim, a duração da administração é determinada por conveniência clínica.

Procedimento para transplante renal

O rim doador é removido por operação aberta ou laparoscópica, a perfusão é realizada com soluções refrigeradas contendo concentrações relativamente altas de substâncias mal penetrantes (manitol, heta-amido) e uma concentração eletrolítica próxima ao nível intracelular; o rim é armazenado em uma solução congelada. Com este método de preparação, a função renal está bem preservada desde que o transplante renal ocorra dentro de 48 horas. Se o rim não for utilizado durante este tempo, é possível aumentar a viabilidade do rim ex vivo até 72 horas por perfusão hipotérmica pulsante contínua com uma solução oxigenada de perfusão à base de plasma.

Antes do transplante, pode ser necessária uma diálise para assegurar um estado de metabolismo relativamente normal, mas os aloenxertos de dadores vivos sobrevivem melhor do que os receptores que não iniciaram a diálise de longo prazo antes do transplante. A nefrectomia geralmente não é necessária se não houver nenhum processo infeccioso em seus rins. Não se sabe se a transfusão de sangue é útil para pacientes com anemia que receberão um aloenxerto; A transfusão pode sensibilizar pacientes para aloantígenos, mas o aloenxerto pode sobreviver melhor em receptores transfundidos, mas não sensibilizados; Talvez isso seja devido ao fato de que a transfusão induz algumas formas de tolerância.

O rim transplantado geralmente está localizado na fossa ilíaca. Formam anastomoses de vasos renais com vasos ilíacos, o uréter doador é implantado na bexiga ou uma anastomose é formada com o ureter do receptor. O refluxo bexiga-uretral é observado em 30% dos receptores, mas geralmente não tem conseqüências graves.

Os regimes de terapia imunossupressora são diversos. A ciclosporina é administrada por via intravenosa por via intravenosa durante ou imediatamente após o transplante e após a administração oral em doses em que a toxicidade eo risco de rejeição são mínimos e mantidos a uma concentração sanguínea superior a 200 ng / ml. No dia do transplante, os glicocorticóides são administrados por via intravenosa ou oral; a dose é reduzida ao mínimo nas próximas 12 semanas.

Apesar do uso de imunossupressores, a maioria dos receptores tem um ou mais episódios de rejeição. A maioria dos casos pode ser menor, subclínico, para que nunca sejam detectados; mas contribuem para o desenvolvimento da insuficiência, danos ao enxerto ou ambos. Os sinais de rejeição variam dependendo do seu tipo.

Se o diagnóstico é clinicamente pouco claro, a rejeição pode ser diagnosticada por biópsia de punção percutânea. Biópsia ajuda a diferenciar mediada por anticorpos e linfócitos T rejeição mediadas e identificar outras causas de insucesso do enxerto ou de dano (por exemplo, inibidores de calcineurina intoxicação, nefropatia diabética ou hipertensiva, infecção polioma tipo I). Testes mais precisos para esclarecer o diagnóstico de rejeição incluem a determinação do nível de mRNA que codifica os mediadores de rejeição na urina e o perfil de expressão genética de amostras de biópsia usando amostras de micro-DNA.

A nefropatia crônica de alotransplante leva a insuficiência ou danos ao transplante 3 meses após o transplante. Um número maior de casos ocorre pelos motivos listados acima. Alguns especialistas sugerem que este termo deve ser aplicado a uma descrição da falha no enxerto ou dano quando uma biópsia estabelece que fibrose intersticial crônica e atrofia tubular não ocorre por qualquer outro motivo.

A terapia imunossupressora intensiva (por exemplo, com o uso de pulsoterapia com altas doses de glicocorticóides ou globulina antimicocítica) geralmente interrompe a rejeição acelerada ou aguda. Se os imunossupressores são ineficazes, a sua dose é reduzida e a hemodiálise retoma até que outro transplante seja selecionado. A nefrectomia do rim transplantado é necessária em caso de hematúria, dor na área do transplante ou aparência de febre depois de interromper o uso de imunossupressores.

Transplante de rim em crianças

Ao contrário dos adultos, o transplante renal em crianças usa um arranjo de órgãos intra-abdominais. Isso permite que o rim adulto, i. E. órgão de grande porte, se encaixa dentro de uma criança muito pequena e, assim, aumenta o grupo de possíveis doadores. No entanto, colocar um enxerto esfriado pode causar hipotermia aguda e assumir um BCC relativamente grande da criança. A hipotensão causada por esses fatores surge no momento em que é necessária uma perfusão adequada do enxerto. Para prevenir hipotensão e OKN como uma conseqüência direta disso, medicamentos vasoativos são usados para manter a pressão arterial dentro dos limites normais. Em regra, os rins retirados de dadores vivos geralmente funcionam imediatamente, enquanto que, para os rins cadavéricos, uma função retardada é característica - a produção urinária retoma somente após algumas horas. Ao realizar a terapia de infusão, isso deve ser levado em consideração. Em qualquer caso, o rim adulto produzirá inicialmente o volume de urina adulta, que deve ser levado em consideração ao realizar a terapia de infusão de manutenção.

Correção de violações

Os períodos de tempo de oligúria ou anúria, que são conseqüência de OKN, se manifestam em transplante cadavérico em um terço dos casos. Assim, o volume de terapia de infusão deve ser calculado de tal forma que, a um nível suficiente de hipervolemia relativa, evite o risco de edema pulmonar intra e pós-operatório. O tempo de isquemia para órgãos obtidos de doadores vivos é mínimo, e geralmente a micção é imediatamente observada (a principal função do transplante).

O despertar é frequentemente acompanhado de dor e hipertensão, que são especialmente perigosas em pacientes diabéticos com ICD concomitante. Nesses casos, medicamentos analgésicos poderosos (opióides, tramadol ou anestésicos locais através do cateter peridural) e anti-hipertensivos devem ser utilizados para evitar a isquemia do miocardio.

Outras complicações pós-operatórias precoce incluem atelectasias, hemorragias e trombose de anastomoses vasculares, obstrução ou incompetência do ureter e aspiração com conteúdo gástrico. Talvez o desenvolvimento de uma rejeição hiper-aguda, o que leva à anúria; Para o diagnóstico final, é necessária uma biópsia de rim. Esta complicação tornou-se bastante rara, uma vez que rotineiramente realizou procedimentos para determinar a compatibilidade do sistema ABO e a reação cruzada ("cross-match") do soro do receptor aos linfócitos doadores.

A imunossupressão com "terapia tripla" (ciclosporina, azatioprina, prednisolona) geralmente começa antes do transplante de órgãos de doadores vivos ou após transplante de rins cadavéricos.

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Transplante de rim: contra-indicações

As principais contra-indicações para o transplante renal incluem malignidade ou infecção ativa, doenças cardiovasculares graves, infarto do miocárdio recente e estágios terminais das doenças em outros sistemas. As contra-indicações específicas específicas para o transplante renal são doenças nas quais as recorrências no rim transplantado são possíveis, síndrome urêmica hemolítica, glomerulonefrite membranosa-proliferativa e distúrbios metabólicos que causam depósitos tóxicos no rim (por exemplo, gota, oxalose). No entanto, os pacientes com esses problemas podem estar em boas condições durante muitos anos após o transplante, e essa variante é freqüentemente considerada adequada. A nefropatia diabética também pode se repetir no transplante, mas o diabetes mellitus já não é considerado uma contra-indicação ao transplante e os mais bem-sucedidos e promissores são os transplantes de um estágio em rim e pâncreas. A presença de dano combinado de fígado e rim com manifestação clínica de insuficiência renal e hepática não é mais um obstáculo intransponível. Uma experiência bem sucedida de transplante combinado simultâneo de fígado e rim, incl. De um doador relacionado, convence das amplas possibilidades de realizar tais operações.

Qual é o prognóstico do transplante renal?

O maior número de casos de rejeição e outras complicações ocorre dentro de 3-4 meses após o transplante; a maioria dos pacientes recupera sua saúde e atividade normal, mas eles devem tomar constantemente doses de manutenção de imunossupressores.

Durante o primeiro ano, a taxa de sobrevivência para transplante de doadores vivos é de 98% para pacientes e 94% para transplantes; Ao usar um enxerto de cadáveres de doadores, essa freqüência é de 94 e 88%, respectivamente. Além disso, a morte anual do transplante é 3-5% para transplante renal de doadores vivos e 5-8% para transplante renal de cadáveres de doadores.

Dos pacientes cuja sobrevivência do enxerto foi superior a 1 ano, / está morrendo por outras causas com um transplante que normalmente funciona; y / desenvolve nefropatia crônica do aloenxerto no contexto de uma falha na função do transplante em 1-5 anos. A freqüência de transtornos tardios é maior em pacientes da raça Negroid do que em pacientes brancos.

A medição do ultra-som Doppler do pico de pressão sistólica e diastólica terminal mínima nas artérias segmentares renais após 3 meses ou mais após um procedimento como o transplante renal pode ajudar a estimar o prognóstico, mas o "padrão-ouro" continua a ser a determinação periódica da creatinina sérica.

Monitoramento

Mesmo antes da indução da anestesia, o monitoramento rotineiro do ECG deve começar (de preferência com monitoramento ST-shift). O monitoramento neuromuscular e de temperatura (temperatura central e periférica) também deve ser usado. A hipotermia leva à vasoconstrição, aumenta o sangramento e, quando o paciente se aquece, o gerenciamento do equilíbrio fluido é complicado. É necessário manter e manter as condições de normothermy, usando colchões aquecidos, aquecedores de ar e aquecimento de fluidos para administração intravenosa.

O monitoramento da CVP é obrigatório, pois este é o principal indicador disponível na avaliação do volume intravascular, embora as estenoses de diálise central geralmente ocorram em pacientes que recebem diálise através de linhas venosas centrais. O cateterismo da artéria pulmonar e a medição invasiva da PA podem ser necessários em pacientes com doença cardiovascular grave. A realização de monitoramento contínuo da pressão arterial sistêmica pode garantir que qualquer de suas dinâmicas não passará despercebida. Mudanças repentinas e extremamente rápidas na pressão arterial, características para pacientes com IRC, são inaceitáveis durante a reperfusão aguda, porque o grau e a velocidade da hipotensão determinam significativamente a freqüência de ocorrência de OKH no pós-operatório. A tarefa do anestesiologista é a detecção oportuna dos primeiros sinais de hipotensão e sua correção oportuna e adequada.

Avaliação da condição do paciente após a cirurgia

A duração da operação (3-5 h), o uso de drogas com metabolismo predominantemente extra-hepático sugerem a possibilidade de extubação precoce na mesa de operação. Portanto, a principal atenção no período pós-operatório precoce deve ser dada à prevenção de náuseas e vômitos, oxigenação efetiva através do fornecimento constante de oxigênio através da máscara de Hudson, a exclusão dos pré-requisitos para o desenvolvimento da hipotermia, a prevenção da ocorrência de calafrios e tremores musculares. Para este fim, são utilizados colchões aquecidos, termoplásticos, envolvendo o paciente com cobertores, papel alumínio, etc. A observância de um regime de temperatura adequado é de grande importância, uma vez que o procedimento para a realização de uma desintoxicação extracorpórea precoce com plasmaferese, que é freqüentemente usado recentemente em transplantes renais, pode reduzir significativamente a temperatura corporal. Em condições de terapia de infusão ativamente contínua, especialmente na presença de poliúria paradoxal, o monitoramento constante da vollemia é muito importante, que é realizado por monitoração constante ou periódica da CVP.

Deve notar-se a tendência para a ativação precoce de pacientes com rim transplantado. Um grande volume de movimentos e a capacidade de caminhar até o final do primeiro dia do pós-operatório devem implicar um monitoramento extremamente próximo dos pacientes pela equipe.

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