Aneurisma do ventrículo esquerdo

Aneurisma do ventrículo esquerdo do coração (ventriculus sinister cordis), de onde se inicia o grande círculo de circulação sanguínea, é uma protuberância fibrosa localizada, cheia de sangue, que surge na área da parede enfraquecida dessa estrutura cardíaca.

Epidemiologia

Mais de 95% dos aneurismas do ventrículo esquerdo são causados por infarto do miocárdio e doença cardíaca coronária; aneurisma do ventrículo esquerdo após infarto é relatado estatisticamente em 30-35% dos casos.

Pelo menos um terço dos casos está associado a anomalias congênitas do coração e dos vasos coronários. Aneurismas congênitos do ventrículo esquerdo (na maioria das vezes assintomáticos) diagnosticados pela primeira vez em adultos são raros. São diagnosticados em adultos após os 40 anos de idade, com uma prevalência de 0,3% a 0,4% dos casos.

Os aneurismas cardíacos ventriculares em crianças são muito raros. [ 1 ]

Causas aneurismas do ventrículo esquerdo

Via de regra, a lesão da parede cardíaca com a formação de sua zona protuberante, que altera a forma do ventrículo e afeta negativamente sua função, é causada por infarto do miocárdio transmural, ou seja, de camada completa – envolvendo todas as camadas (epicárdio, miocárdio e endocárdio). Nesses casos, define-se um aneurisma ventricular esquerdo pós-infarto. [ 2 ]

Além disso, as causas desta patologia cardiovascular podem estar relacionadas com:

• Doença cardíaca coronária (DCC);
• Hipertensão arterial sistólica isolada;
• Inflamação do músculo cardíaco - miocardite;
• Trauma ou cirurgia cardíaca;
• Degeneração ou distrofia degenerativa miocárdica de diversas etiologias.

Aneurismas do ventrículo esquerdo também podem resultar de defeitos congênitos/genéticos, incluindo:

• Hipertrofia ventricular esquerda;
• Disfunção da válvula aórtica (entre o ventrículo esquerdo e a aorta) levando à insuficiência aórtica crônica;
• Prolapso da válvula mitral e displasia da válvula tricúspide (tricúspide);
• Canal artioventricular aberto;
• Anomalias coronárias na forma de ramificação da artéria coronária esquerda da artéria pulmonar com desvio intracardíaco entre os círculos circulatórios.

Leia também - aneurismas cardíacos agudos e crônicos: ventriculares, septais, pós-infarto, congênitos

Fatores de risco

Além da isquemia miocárdica aguda, insuficiência cardíaca e os defeitos congênitos já mencionados, os especialistas consideram os fatores de risco para a formação de aneurisma ventricular esquerdo:

• Problemas de circulação coronária devido à aterosclerose e oclusão dos vasos arteriais do coração;
• PA elevada - hipertensão arterial;
• Cardiomiopatia dilatada, na qual a parte interna do miocárdio do ventrículo esquerdo apresenta uma estrutura esponjosa (o chamado miocárdio não compacto);
• Histórico de tuberculose ou reumatismo (febre reumática);
• Sarcoidose, frequentemente resultando em afinamento da parede ventricular esquerda e dilatação da cavidade, bem como amiloidose cardíaca e vasculite;
• Aumento da produção de hormônios tireoidianos (hipertireoidismo), que afetam a hemodinâmica geral e podem causar cardiomiopatia tireotóxica com danos ao miocárdio, dilatação das câmaras cardíacas e hipertrofia ventricular esquerda.

E os atletas devem estar cientes de que o uso prolongado de esteróides anabolizantes aumenta o desenvolvimento de aterosclerose coronariana e danos ao miocárdio ventricular. [ 3 ]

Patogênese

O mecanismo de formação do aneurisma ventricular congênito está presumivelmente relacionado a anormalidades durante a ontogênese (formação embrionária) do coração, que subsequentemente levam a um aumento do volume ventricular. Lesão miocárdica isquêmica intrauterina e fibroelastose endocárdica – com crescimento excessivo de tecido fibroso causando aumento anormal do coração e hipertrofia do ventrículo sinistro – também não são excluídas.

Quanto ao aneurisma adquirido desta localização, sua patogênese como complicação do infarto do miocárdio é a mais estudada.

Após o infarto, parte do miocárdio da parede ventricular, em consequência da isquemia aguda, é danificada ou sofre necrose com morte dos cardiomiócitos (pois nos adultos as células do músculo cardíaco deixaram a fase ativa do ciclo celular e praticamente perderam a capacidade de mitose reprodutiva e regeneração).

Nesse caso, o miocárdio danificado é substituído por tecido fibroso, e a área formada na parede ventricular torna-se não apenas mais fina – com resistência reduzida – mas também inerte. Ou seja, essa área não participa da contração do músculo cardíaco mesmo durante a sístole (contração ventricular para empurrar o sangue do coração para a corrente sanguínea sistêmica) e se expande gradualmente, projetando-se para fora da parede ventricular. [ 4 ]

Sintomas aneurismas do ventrículo esquerdo

A maioria dos aneurismas do ventrículo esquerdo são assintomáticos e são detectados incidentalmente no exame ecocardiográfico. [ 5 ]

O quadro clínico geral é determinado não apenas pelo tamanho do aneurisma e sua forma, mas também pelo volume de tecido de parede intacto (funcionante) e consiste em insuficiência ventricular esquerda de vários graus, cujos sintomas se manifestam:

• Falta de ar (ao esforço e em repouso);
• Fadiga rápida, tontura e desmaio;
• Sensação de peso atrás do esterno e dor irradiando para o ombro esquerdo e escápula - angina de peito;
• Taquiarritmia ventricular (ventricular) sustentada - uma perturbação no ritmo das contrações ventriculares sistólicas com aumento na frequência;
• Chiado na inalação, respiração ruidosa;
• Inchaço dos pés.

Formulários

Não há uma classificação unificada de aneurismas do ventrículo esquerdo, mas eles são divididos em congênitos e adquiridos, de acordo com sua origem.

Alguns especialistas entre as patologias adquiridas distinguem aneurismas isquêmicos ou pós-infarto do ventrículo esquerdo após infarto; traumáticos (após cirurgia cardíaca); infecciosos (formados em pacientes com endocardite infecciosa, reumopatia, poliarterite nodosa, tuberculose, etc.), bem como idiopáticos (de etiologia desconhecida).

Os aneurismas ventriculares pós-infarto são divididos em aneurismas agudos e crônicos. Um aneurisma agudo do ventrículo esquerdo se forma dentro de dois dias (máximo de duas semanas) após o infarto do miocárdio, enquanto um aneurisma crônico do ventrículo esquerdo se forma dentro de seis a oito semanas.

A localização da protuberância patológica também é levada em consideração. O aneurisma apical do ventrículo esquerdo (AVE) é uma protuberância na parte anterior do segmento superior da parede ventricular esquerda. Representa de um terço a metade dos casos, e os primeiros sinais se manifestam por taquiarritmias ventriculares.

Aneurismas da parede anterior do ventrículo esquerdo se formam em aproximadamente 10% dos casos; aneurismas da parede posterior do ventrículo esquerdo são diagnosticados em 23% dos pacientes; aneurismas da parede posterior inferior representam não mais que 5% e aneurismas da parede lateral, 1% dos casos.

Aneurisma anular submitral (subvalvar) do ventrículo esquerdo é uma patologia cardíaca rara e pode ocorrer após infarto, em defeito congênito da valva mitral posterior, endocardite ou reumocardite.

Os aneurismas também são classificados de acordo com seu formato. Enquanto um aneurisma em forma de saco é caracterizado por uma protuberância arredondada e de paredes finas na parede ventricular (consistindo de miocárdio com vários graus de substituição fibrosa) e pela presença de uma parte de "entrada" estreita (colo), um aneurisma difuso do ventrículo esquerdo tem uma comunicação mais ampla com a cavidade ventricular e, portanto, parece mais plano quando visualizado. [ 6 ]

Complicações e consequências

Acompanhados de sintomas significativos, os aneurismas do ventrículo esquerdo podem produzir complicações e causar sequelas, incluindo:

• Diminuição geral da função cardíaca sistólica e diastólica e desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva secundária;
• Trombose relacionada à estase sanguínea - um trombo na parede de um aneurisma do ventrículo esquerdo que pode se desalojar e ameaçar embolizar, por exemplo, o cérebro com risco de acidente vascular cerebral subsequente;
• Ruptura de aneurisma com tamponamento cardíaco.

Diagnósticos aneurismas do ventrículo esquerdo

O diagnóstico de aneurisma cardíaco do ventrículo esquerdo é estabelecido por exames de imagem, e o diagnóstico instrumental clínico utiliza ECG, ecocardiografia (ecocardiografia transtorácica bidimensional ou tridimensional), radiografia de tórax, ressonância magnética, angiografia coronária por tomografia computadorizada e vários outros métodos instrumentais de investigação cardíaca.

Os exames de sangue básicos incluem: geral, bioquímico, para proteína C-reativa, para níveis de troponina, fosfatase alcalina e creatina quinase.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é muito importante porque tais aneurismas podem mimetizar angina de peito, cardiomiopatia de Takotsubo, pericardite/miocardite, etc.

Um aneurisma verdadeiro deve ser diferenciado de um pseudoaneurisma. Enquanto um aneurisma verdadeiro é formado por uma protuberância de espessura total da parede ventricular, um falso aneurisma do ventrículo esquerdo é formado por uma ruptura da parede ventricular envolvida pelo pericárdio circundante. Os pseudoaneurismas localizam-se mais frequentemente nas paredes posterior e inferior do ventrículo esquerdo. [ 7 ]

Tratamento aneurismas do ventrículo esquerdo

Os métodos de tratamento para aneurismas do ventrículo esquerdo são determinados com base na apresentação clínica e em dados específicos do paciente. Aneurismas de pequeno a médio porte sem sintomas podem ser tratados com segurança, com uma taxa de sobrevida esperada em cinco anos de até 90%.

O tratamento medicamentoso visa reduzir a intensidade dos sintomas e prevenir complicações. Medicamentos de grupos farmacológicos como:

• Glicosídeos cardíacos cardiotônicos - celanida (Lanatoside C) e outros;
• Diuréticos (diuréticos) e antagonistas dos receptores de aldosterona - verospiron (espironolactona) ou inspra (eplerenona);
• Beta-adrenobloqueadores - vasocardina (Corvitol), carvedilol, propranolol, alotendina e outros medicamentos antiarrítmicos;
• Anticoagulantes ( varfarina ) - para prevenir tromboembolismo (durante os três primeiros meses após um ataque cardíaco) e trombolíticos - aspirina, clopidogrel (Plavix ou diloxol ), etc.;
• Inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina) - Lisinopril, captopril, Perindopril, etc.

O tratamento cirúrgico deve ser realizado em pacientes com aneurismas do ventrículo esquerdo com grande tamanho de protuberância; piora da função cardíaca (insuficiência cardíaca crônica), arritmias ventriculares significativas, formação de trombo lateral com risco de embolia e complicações associadas com risco de ruptura.

A cirurgia que envolve a excisão do aneurisma e a colocação de um remendo de dácron na parede ventricular é chamada de plastia de Dore ou plastia circular endoventricular (EVCPP). [ 8 ]

Prevenção

Especialistas acreditam que a incidência de desenvolvimento de aneurisma, formado como complicação do infarto do miocárdio, pode ser reduzida pela retomada precoce - na fase aguda da doença - do suprimento sanguíneo (revascularização) do tecido muscular cardíaco isquêmico danificado e, possivelmente, pelo uso de inibidores da ECA.

Previsão

Grandes aneurismas sintomáticos do ventrículo esquerdo podem causar morte cardíaca súbita: dentro de três meses após o infarto, a taxa de mortalidade é de 67% e, após um ano, chega a 80%. E, em comparação com um ataque cardíaco sem aneurisma, a mortalidade em um ano é mais de seis vezes maior em pacientes com aneurismas pós-infarto.

O prognóstico a longo prazo em aneurismas pós-infarto sintomáticos é amplamente determinado pelo nível da função ventricular esquerda antes da intervenção cirúrgica e pelo sucesso do tratamento cirúrgico.

Alguns relatórios mostraram que pacientes cuja deficiência primária estava relacionada à angina de peito e insuficiência cardíaca/ventricular têm uma taxa de sobrevida pós-operatória de cinco anos de 75-86%.