Medicamentos antiarrítmicos

Na prática de anestesia e ressuscitação, os fármacos antiarrítmicos que têm um efeito de parada rápido, que podem ser administrados por via parenteral e que não possuem grande quantidade de efeitos colaterais a longo prazo, encontraram a aplicação em primeiro lugar.

Os distúrbios do ritmo cardíaco são freqüentemente encontrados na prática cardioanestésiológica, alguns dos quais têm significância prognóstica importante e podem levar a sérias complicações. Portanto, a compreensão da etiologia e do tratamento dos distúrbios do ritmo que ocorrem durante a cirurgia é de grande importância para a segurança do paciente. Os distúrbios do ritmo cardíaco, os mais importantes dos quais são arritmias de origem ventricular, podem se desenvolver com isquemia e infarto do miocárdio, aumento da excitabilidade do miocárdio devido a várias causas, insuficiência cardíaca e até mesmo a nível superficial de anestesia e manipulação cardíaca. No último caso, para parar a extracultura de ventricular, um anestesista pode aprofundar suficientemente anestesia e analgesia administrando 0,1 ou 0,2 mg de fentanil.

As condições clínicas de predisposição para o desenvolvimento de arritmias são a introdução de anestésicos inalados, alterar o equilíbrio ácido-base e equilíbrio electrolítico (hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidose), anormalidades de temperatura (hipotermia), hipoxia. Assim, como um resultado de potássio transição intensivo nas células sob a influência de níveis elevados de catecolaminas no plasma podem desenvolver hipocalemia que isquemia e enfarte agudo do miocárdio e na insuficiência cardíaca promove o desenvolvimento de arritmias cardíacas. Portanto, é importante que o anestesiologista identifique e trate a causa subjacente dos distúrbios do ritmo.

Classificação de fármacos antiarrítmicos (AAS). De acordo com a classificação mais difundida de Vaughan Williams (Vaughan Williams) aloca 4 classes de AAS. AAS são classificados de acordo com o conjunto de propriedades eletrofisiológicas, pelo que causam alterações na taxa de despolarização e repolarização das células do sistema de condução do coração.

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Medicamentos antiarrítmicos: um lugar em terapia

No tratamento de distúrbios do ritmo na prática de um anestesiologista, em primeiro lugar, o estabelecimento da causa do desenvolvimento de distúrbios do ritmo no paciente e, em seguida, a escolha correta de um medicamento específico, bem como as táticas de tratamento ótimas, são de grande importância.

Anestesista deve excluir a inadequação da anestesia, a presença de perturbações no equilíbrio de electrólito, a ocorrência da falha do coração do paciente, anormalidades de condução, devido a várias razões (isquemia, uma quantidade excessiva de solução cardioplégica administrado, efeitos residuais de cardioplegia fria) e só depois a desenvolver uma estratégia de tratamento.

Com manipulações intracardíacas durante as operações cardíacas, os pacientes podem desenvolver extrasístole, muitas vezes politópico. O uso profilático, estes casos lidocaína combinado com transfusão de solução de glucose a 20% com o potássio, o chamado mistura "polarizar" permite, se não eliminar o seu desenvolvimento (não possível), em seguida, em qualquer caso, reduzir o risco de VF ou ocorrência de fibrilação arritmias. O mecanismo da acção de estabilização de glicose neste caso é o de aumentar o conteúdo de glicogénio para a glucose uso potencial como um material de energia, melhorando o K função + -Na + bomba é necessária para estabilizar a membrana da célula, diminuir a formação de radicais livres, lipolítica metabolismo deslocamento para glicolítica, reduzindo o nível de ácidos gordos livres ácidos e minimizando o distúrbio da função mitocondrial. Estas propriedades são complementadas por um efeito inotrópico positivo da insulina adicionado à solução. Seu efeito inotrópico positivo é equiparado à infusão de dopamina a uma dose de 3-4 μg / kg / min.

As drogas mais eficazes para o alívio de que se desenvolveu durante a operação de taquicardia supraventricular paroxística é o uso de curto alcance beta-bloqueador de esmolol, e em doentes com doença cardíaca coronária no momento da administração de adenosina a CRM, particularmente em pacientes com condições hipovolemia, uma vez que reduz o consumo de oxigénio do miocárdio em 23%. Somente em casos extremos, na ausência do efeito da terapia medicamentosa, eles recorrem à desfibrilação. Com o desenvolvimento do paciente durante a cirurgia de fibrilação atrial ou uma estratégia de tratamento flutter atrial (raramente) depende do nível da pressão sanguínea. Enquanto se mantém a pressão arterial estável em um paciente deve manter fluido corrector e o equilíbrio electrolítico, derrame solução de potássio ou mistura "polarizar"; na presença de sinais de insuficiência cardíaca para entrar na digoxina. No caso de uma redução da pressão arterial, a cardioversão deve ser realizada imediatamente.

A adenosina é eficaz em taquicardias supraventriculares paroxísticas devido à recorrência do pulso, incl. Com paroxismos em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Anteriormente, pensava-se que a adenosina é a droga de escolha para o tratamento de emergência de taquicardia paroxística supraventricular, mas está atualmente em prática anestésica na maioria dos casos, é aconselhável usar os beta-bloqueadores de curto alcance como o esmolol, pois o uso de adenosina para este fim em doses alivia perturbação do ritmo pode causar pronunciada hipotensão, para a correção que pode exigir vasopressores. Uma única administração de adenosina permitir a origem de taquicardia com um grande complexo QRS no ECG (isto é, ventricular ou supraventricular condutividade prejudicada). No caso do último bloqueio atrioventricular, a adenosina revela ondas beta e permite o diagnóstico.

Os medicamentos mais eficazes para o tratamento de extra-sístoles ventriculares é a lidocaína, que se tornou essencialmente a única droga em uma ampla prática anestésica, utilizada para o tratamento rápido e efetivo das extra-sístoles ventriculares. Um bom efeito preventivo em pacientes com predileção para arritmias ventriculares é o uso de lidocaína em uma solução de preparações de potássio ou uma mistura de "polarização". Quando as extra-sístoles ventriculares ocorrem (mais de 5 por minuto), multifocal, grupo, é necessário verificar a adequação da anestesia e, se necessário, aprofundar anestesia e analgesia com adição de 0,2-0,3 mg de fentanil. Na presença de hipocalemia, é necessário corrigi-lo por meio de transfusão de mistura de glicose-potássio com insulina ou administração lenta de preparações de potássio e magnésio. A lidocaína é administrada numa dose de 1 mg / kg (normalmente 80 mg) em 20 ml de solução salina, na ausência de efeito, a administração do fármaco é repetida na mesma dose. Simultaneamente, uma solução de potássio glicose-mistura ou lactato de Ringer (500 ml) foi adicionado 200 mg de lidocaína administrado e / gotejamento, a uma velocidade de 20 a 30 ug / kg / min para a prevenção de "vácuo terapêutico", formado como resultado de uma rápida PM redistribuição.

A lidocaína é a droga de escolha no tratamento da VF após a cardioversão. Com tentativas mal sucedidas de desfibrilação, um efeito positivo é freqüentemente fornecido pela injeção intravenosa preliminar de lidocaína em uma dose de 80-100 mg contra o fundo de uma transfusão mais rápida da mistura glicose-potássio. A lidocaína é usada com sucesso para evitar a ocorrência de distúrbios do ritmo ventricular durante operações intracardíacas durante manipulação cardíaca, estudos intracardíacos de diagnóstico e outros.

Atualmente, o tosilato de breth é recomendado para ser usado como uma segunda escolha de drogas no tratamento de VT e VF, quando o contra-choque ea lidocaína se revelam ineficazes, com o desenvolvimento de VF repetidas, apesar da introdução da lidocaína. Também pode ser usado para taquiarritmias ventriculares persistentes. É verdade que, nesses casos, as drogas de escolha podem ser beta-bloqueadores, em particular esmolol. Os fármacos antiarrítmicos são utilizados como uma única dose IV a uma dose de 5 mg / kg ou infusão contínua a uma taxa de 1-2 mg / 70 kg / min. O tosilato de Bretilia é frequentemente eficaz em arritmias causadas por intoxicação com glicósidos.

A amiodarona antiarrítmico é eficaz em vários distúrbios do ritmo, incluindo nadzheludoch-kovye e arritmia ventricular, taquicardia supra-ventricular no refractário, particularmente associada com a síndrome de WPW, e fibrilação ventricular, fibrilhação auricular, palpitação auricular. A amiodarona mais efetiva em arritmias crônicas. Com a fibrilação atrial, retarda o ritmo ventricular e pode restaurar o ritmo sinusal. Ele é usado para manter o ritmo sinusal após a cardioversão com flicker ou flutter auricular. O medicamento deve sempre ser usado com cautela, pois mesmo um breve uso dele pode levar a uma intoxicação grave. Na prática anestésica, esta droga quase nunca é usado de várias maneiras, devido ao longo tempo necessário para obter o efeito de preservação e os efeitos colaterais a longo prazo. Mais frequentemente, é usado no pós-operatório em pacientes com cardioscirurgia.

Propafenona é utilizado para o alívio da sístole ventricular, taquicardia ventricular paroxística, fibrilhação auricular, com o objectivo de prevenir a recidiva, taquicardia alternativo atrioventricular, taquicardia supraventricular recorrente (WPW). Na prática de anestesia, este medicamento não encontrou aplicação devido à presença de outros medicamentos mais eficazes e de ação rápida.

Nibentan usado para a prevenção e alívio de taquicardia ventricular sustentada e atrial, supraventricular e perturbações do ritmo ventricular escavação, o tratamento de taquiarritmias ventriculares persistentes, assim como para o alívio de desenvolver fibrilhação e flutter aguda ou persistente. Menos efetivo, ele estava no alívio da extraestole atrial. A droga é usada principalmente na prática de ressuscitação e cuidados intensivos.

A principal indicação para o uso de ibutilide é flutter agudo ou fibrilação atrial, em que proporciona recuperação de ritmo sinusal em 80-90% dos pacientes. A principal propriedade limitante da aplicação é o efeito arritmogênico relativamente freqüente (5% desenvolve arritmia ventricular do tipo pirueta) e, portanto, a necessidade de monitorar o ECG durante 4 horas após a administração do medicamento.

O Ibutilid é usado para o tratamento e prevenção de distúrbios do ritmo supraventricular, nodular e ventricular, especialmente nos casos que não respondem à terapia com lidocaína. Para este fim, o medicamento é injetado / lentamente em uma dose de 100 mg (cerca de 1,5 mg / kg) em intervalos de 5 minutos até atingir o efeito ou a dose total de 1 g, sob monitoramento constante da pressão arterial e ECG. Também é usado para tratar flutter atrial e fibrilação atrial paroxística. No caso de desenvolvimento de hipotensão ou expansão do complexo QRS em 50% ou mais, a administração do medicamento é interrompida. Se necessário, para a correção da hipotensão recorreram à introdução de vasopressores. Para manter uma concentração terapêutica eficaz no plasma (4-8 μg / ml), LS é administrado gota a gota a uma taxa de 20-80 μg / kg / min. No entanto, devido ao efeito inotrópico negativo pronunciado e a reação freqüentemente observada da hipersensibilidade dos pacientes a este medicamento, bem como a disponibilidade de fármacos mais facilmente administrados e menos tóxicos na prática anestésica, ele é usado comparativamente raramente.

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Mecanismo de ação e efeitos farmacológicos

Os mecanismos exatos e os locais de ação de muitos medicamentos antiarrítmicos ainda não foram totalmente esclarecidos. No entanto, a maioria deles funciona de forma semelhante. Os fármacos antiarrítmicos se ligam a canais e portões que controlam o fluxo de iões através das membranas das células cardíacas. Como resultado, a velocidade e a duração das fases do potencial de ação mudam e, consequentemente, as propriedades eletrofisiológicas básicas da mudança do tecido cardíaco: a taxa de condução, refratariedade e automatismo.

Durante a fase 0, ocorre uma despolarização rápida da membrana celular, devido à ingestão rápida de íons de sódio através de canais que passam seletivamente esses íons.

• A fase 1 é caracterizada por um curto período inicial de repolarização rápida, principalmente devido à liberação de íons de potássio a partir da célula.
• A Fase 2 reflete um período de repolarização retardada, ocorrendo principalmente devido ao fluxo lento de íons de cálcio do espaço extracelular para a célula através dos canais de cálcio.
• A fase 3 é o segundo período de repolarização rápida, durante o qual os íons de potássio deixam a célula.
• A Fase 4 caracteriza o estado de repolarização completa, durante o qual os íons de potássio voltam a entrar na célula e os íons de sódio e cálcio o abandonam. Durante esta fase, o conteúdo da célula que é descarregada automaticamente torna-se gradualmente menos negativo até que o potencial (limiar) seja atingido, o que permitirá que a despolarização rápida (fase 0) passe e todo o ciclo se repita. As células, que em si não têm automatização, dependem da transição do potencial de ação de outras células para que a despolarização comece.

A principal característica da AAS classe I é a sua capacidade de bloquear canais rápidos de sódio. Ao mesmo tempo, muitos deles têm um efeito de bloqueio nos canais de potássio, embora mais fracos que os antiarrítmicos da terceira classe. De acordo com a gravidade do efeito bloqueador de sódio e potássio da classe de classe I classe são divididos em 3 subclasses: IA, IB e 1C.

Os fármacos antiarrítmicos de classe IA, bloqueando canais rápidos de sódio, retardam a fase 0 do potencial de ação e retardam moderadamente a velocidade de condução do impulso. Graças ao bloqueio dos canais de potássio, o potencial de ação e a refratariedade são alongados. Estes efeitos eletrofisiológicos aparecem nos tecidos atrial e ventricular, de modo que os antiarrítmicos de classe IA têm potencial eficácia nas taquiarritmias auriculares e ventriculares. Os fármacos antiarrítmicos são capazes de suprimir o automatismo do nódulo sinusal, que é mais frequentemente manifestado em sua patologia.

Os fármacos antiarrítmicos da classe IB têm um efeito relativamente pequeno nos canais rápidos de sódio na freqüência cardíaca normal e, portanto, na velocidade da conduta. Seu principal efeito consiste em diminuir a duração do potencial de ação e, conseqüentemente, encurtar os períodos refratários. No entanto, em uma freqüência cardíaca alta, bem como contra a isquemia, hipocalemia ou acidose, alguns medicamentos antiarrítmicos, como por exemplo a lidocaína, podem retardar significativamente a despolarização e a taxa de condução do impulso. Agentes antiarrítmicos atriais IB influenciam ligeiramente (exceto a fenitoína) e, portanto, são úteis apenas para o tratamento de arritmias ventriculares. Os fármacos antiarrítmicos suprimem o automatismo do nó sinusal. Assim, a lidocaína é capaz de suprimir automatismo normal e anômalo, o que pode levar a asistolia quando administrado no fundo de um ritmo de deslizamento ventricular.

Para drogas classe 1C caracterizadas por um efeito pronunciado nos canais rápidos de sódio, tk. Eles têm uma cinética lenta de encadernação, o que determina um abrandamento significativo na taxa de condução, mesmo em frequências normais de freqüência cardíaca. O efeito dessas drogas na repolarização é insignificante. Os fármacos antiarrítmicos de classe 1C têm um efeito comparável nos tecidos auricular e ventricular e são úteis em taquiarritmias auriculares e ventriculares. Os fármacos antiarrítmicos suprimem o automatismo do nó sinusal. Ao contrário de outros fármacos antiarrítmicos, a classe 1C da propafenona contribui para um ligeiro aumento nos períodos refratários em todos os tecidos do coração. Além disso, a propafenona possui propriedades moderadamente expressadas de bloqueio beta e de bloqueio de cálcio.

Os medicamentos de classe II são beta-adrenoblockers, cujo principal efeito antiarrítmico é suprimir os efeitos arritmogênicos das catecolaminas.

O mecanismo geral do efeito antiarrítmico dos medicamentos de classe III é ampliar o potencial de ação bloqueando os canais de potássio que medeiam a repolarização e, assim, aumentando os períodos refratários do tecido cardíaco. Todos os representantes desta classe de drogas possuem propriedades eletrofisiológicas adicionais, contribuindo para sua eficácia e toxicidade. LS é caracterizado por uma dependência de frequência inversa, isto é, com uma freqüência cardíaca lenta, o alongamento do potencial de ação é mais pronunciado, e com o aumento da freqüência cardíaca, a intensidade do efeito diminui. Este efeito, no entanto, está fracamente expresso em amiodarona. Ao contrário de outros fármacos antiarrítmicos da classe III, a amiodorona é capaz de moderar os canais de sódio de bloqueio, causar bloqueio não competitivo de adrenorreceptores beta e também, em certa medida, causar bloqueio de canais de cálcio.

O tosilato de Bretilia nas suas propriedades farmacodinâmicas refere-se ao simpatolítico periférico. Os fármacos antiarrítmicos têm um efeito de duas fases, estimulam a liberação de norepinefrina nas terminações nervosas pré-sinápticas, o que explica o desenvolvimento de hipertensão e taquicardia imediatamente após a administração. Na segunda fase, os fármacos antiarrítmicos impedem que o mediador atinja a fenda sináptica, causando bloqueio adrenérgico periférico e simpatização química do coração. A terceira fase da ação é bloquear a reabsorção de catecolaminas. Por esta razão, foi usado anteriormente como droga anti-hipertensiva, mas a tolerância está se desenvolvendo rapidamente e, no presente, as drogas não são usadas para tratar a hipertensão. O tosilato de Brethilia reduz o limiar de fibrilação (reduz a potência de descarga necessária para a desfibrilação) e evita a recorrência da fibrilação ventricular (VF) e taquicardia ventricular (VT) em pacientes com patologia cardíaca grave.

Sotalol tem as propriedades de um beta-bloqueador não cardiosselectivo e fármacos antiarrítmicos de classe III, uma vez que eleva o potencial cardíaco de ação nos átrios e ventrículos. Sotalol provoca um aumento dose-dependente no intervalo Q-T.

O nibentan causa um aumento na duração do potencial de ação 2 a 3 vezes mais pronunciado do que o sotalol. Neste caso, não tem um efeito significativo na força de contração dos músculos papilares. O nibentan reduz a freqüência de extrasystole ventricular, aumenta o limiar de desenvolvimento de VF. A este respeito, é 5-10 vezes maior que a de sotalol. Os fármacos antiarrítmicos não afetam o automatismo do nó sinusal, condução auricular, AV e intraventricular. Ele tem um efeito antiarrítmico pronunciado em pacientes com flutter ou fibrilação atrial. A eficácia em pacientes com flutter persistente ou fibrilação atrial é de 90 e 83%, respectivamente. Efeito menos pronunciado que tem no alívio da extrasystole atrial.

Ibutilid é uma nova droga única classe III. Estende o potencial de ação principalmente bloqueando os fluxos de sódio recebidos, em vez dos potássios de saída. Como o sotalol, ibutilide causa um alongamento dose-dependente do intervalo Q-T. Ibutilide reduz moderadamente a frequência do ritmo sinusal e retarda a condutividade AV.

AAS da classe VI são verapamil e diltiazem. Esses fármacos antiarrítmicos inibem os canais de cálcio lentos responsáveis pela despolarização das duas estruturas principais: os nós CA e AB. Verapamil e diltiazem suprimem o automatismo, diminuem a condução e aumentam a refração em nós CA e AV. Como regra geral, o efeito dos bloqueadores dos canais de cálcio no miocárdio dos átrios e ventrículos é mínimo ou ausente. No entanto, os canais de cálcio lentos estão envolvidos no desenvolvimento de despolarização de traçado precoce e tardio. Os antiarrítmicos de Classe VI podem suprimir a despolarização e a arritmia traço que causam. Em casos raros, verapamil e diltiazem são usados para tratar arritmias ventriculares.

O mecanismo de ação antiarrítmica da adenosina - LS, não incluído na classificação de Vaughan Williams, está associado a um aumento da condutividade de potássio e supressão da entrada de cAMP induzida por cAMP na célula. Como resultado, desenvolve-se uma hiperpolarização e supressão de potenciais de ação dependentes de cálcio. Com uma única administração de adenosina causa uma inibição direta da condução no nódulo AV e aumenta sua refratariedade, exercendo um efeito insignificante no nó da CA.

Efeito arritmogênico. Os fármacos antiarrítmicos, além de fármacos antiarrítmicos, podem causar um efeito arritmogênico, isto é, podem provocar arritmias. Esta propriedade do AAS está diretamente relacionada aos seus mecanismos básicos de ação, a saber, a mudança na velocidade e duração dos períodos refratários. Assim, uma mudança na taxa de condução ou refratariedade em diferentes partes do loop da reentrada pode eliminar as relações críticas em que ocorre a iniciação e manutenção de arritmias recíprocas. Mais frequentemente, o agravamento das arritmias recíprocas é causado por fármacos antiarrítmicos de classe 1C, tk. Eles diminuem claramente a velocidade do exercício. Em um grau um tanto menor, esta propriedade é expressa em drogas de classe IA, e ainda menos em LS de classes IB e III. Este tipo de arritmia é mais comum em pacientes com doença cardíaca.

As taquiarritmias do tipo "pirouette" são outro tipo de ação arritmogênica do AAS. Este tipo de arritmia é manifestada pela VT polimórfica causada pelo prolongamento do intervalo Q-T ou por outras anomalias de repolarização. A causa dessas arritmias é o desenvolvimento da despolarização precoce de traço, que pode ser conseqüência do uso das classes AAS IA e III. As doses tóxicas de digoxina também podem causar VT polimórfico, mas devido à formação de despolarização do traço tardio. Para a manifestação deste tipo de arritmias, a presença de doença cardíaca não é necessária. Eles desenvolvem se algum fator, por exemplo, drogas antiarrítmicas, alonga o potencial de ação. A taquicardia, como "pirouette", ocorre frequentemente nos primeiros 3-4 dias de tratamento, o que requer o monitoramento do ECG.

Efeitos hemodinâmicos. A maioria dos AAS afeta os parâmetros hemodinâmicos, que, dependendo da gravidade, limitam as possibilidades de uso, atuando como efeitos colaterais. A lidocaína tem o menor efeito na pressão arterial e na contratilidade miocárdica. A introdução da lidocaína em uma dose de 1 mg / kg é acompanhada apenas por uma diminuição de curto prazo (por 1-3 minutos) no trabalho de UOS e MOS, LV a 15, 19 e 21% do nível de linha de base. Alguns diminuição na frequência cardíaca (5 ± 2) é observada apenas no 3º minuto. Já no 5º minuto, os indicadores acima não diferem dos iniciais.

O efeito anti-hipertensivo pronunciado é possuído por preparações antiarrítmicas da classe IA, especialmente com a introdução iv e tosilato de brethilia, em menor grau é característico de drogas de outras classes. A adenosina dilata as artérias coronárias e periféricas, causando uma diminuição da pressão arterial, mas esses efeitos são de curta duração.

A disopiramida possui o efeito inotrópico negativo mais pronunciado, devido ao qual não é recomendado prescrever pacientes com insuficiência cardíaca. A prokainamida tem um efeito significativamente mais fraco sobre a contratilidade miocárdica. A propafenona tem um efeito moderado. A amiodarona provoca a expansão dos vasos periféricos, provavelmente devido a uma ação de adrenoblocking e bloqueio de canais de cálcio. A sobre / na introdução (5-10 mg / kg), a amiodarona provoca uma redução na contractilidade do miocárdio, é expressa na redução valores fracção de ejecção ventricular esquerda do primeiro derivado de taxa de aumento de pressão na aorta (dP / dUDK), de média pressão na aorta, KDDLZH, NSO e CB .

Farmacocinética

Procainamida é facilmente absorvida no estômago, seu efeito se manifesta em uma hora. Com a injeção iv, o fármaco começa a agir quase que imediatamente. O nível terapêutico dos fármacos no plasma é geralmente de 4 a 10 μg / ml. Menos de 20% de drogas se ligam a proteínas plasmáticas. T1 / 2 são 3 horas. A metabolização de fármacos no fígado é realizada por acetilação. O principal metabolito da N-acetilprocainamida tem ação antiarrítmica (prolonga a repolarização), tem efeito tóxico e é secretada pelos rins. T1 / 2 N-acetilprocainamida é de 6-8 horas. Em pacientes com insuficiência hepática ou renal ou diminuição do fornecimento de sangue a estes órgãos (por exemplo, insuficiência cardíaca) isolar inamida proc e seu metabólito excretado significativamente mais lento, o que requer a redução do PM dosagem utilizada . A intoxicação se desenvolve quando a concentração de drogas no plasma é superior a 12 μg / ml.

O efeito antiarrítmico da lidocaína determina em grande parte sua concentração no miocardio isquêmico, enquanto seu conteúdo no sangue venoso ou arterial e em partes saudáveis do miocárdio não é significativo. Reduzir a concentração de lidocaína no plasma sanguíneo após sua introdução iv, bem como com a introdução de muitas outras drogas, tem um caractere de duas fases. Imediatamente após a administração intravenosa, o fármaco é principalmente no plasma sanguíneo e depois transferido para os tecidos. O período durante o qual a droga é transferida para o tecido é chamada de fase de redistribuição, a duração da lidocaína é de 30 minutos. No final deste período, há um lento declínio no nível da droga, denominada fase de equilíbrio ou eliminação, durante a qual os níveis do fármaco no plasma e nos tecidos estão em equilíbrio. Assim, a ação da droga será ótima se seu conteúdo nas células do miocárdio for próximo da sua concentração no plasma sanguíneo. Assim, após a administração de uma dose de lidocaína, seu efeito antiarrítmico se manifesta na fase inicial da fase de distribuição e cessa quando seu conteúdo cai abaixo do mínimo efetivo. Portanto, para alcançar um efeito que persistiria mesmo durante a fase de equilíbrio, uma grande dose inicial deve ser administrada ou a administração repetida de pequenas doses de drogas deve ser iniciada. T1 / 2 lidocaína é de 100 min. Cerca de 70% dos medicamentos estão associados a proteínas plasmáticas, 70-90% da lidocaína administrada é metabolizada no fígado com a formação de monoetil glicina-xilidida e glicina-xilidida com ação antiarrítmica. Cerca de 10% da lidocaína é excretada na urina inalterada. Os produtos do metabolismo também são excretados pelos rins. O efeito tóxico da lidocaína após a administração intravenosa é devido ao acúmulo de monoetil glicina-xilidida no organismo. Portanto, em pacientes com insuficiência hepática ou renal (pacientes com CRF), bem como em pacientes com insuficiência cardíaca, pessoas idosas, a dose de droga intravenosa deve ser aproximadamente 1/2 da de indivíduos saudáveis. A concentração terapêutica de lidocaína no plasma varia de 1,5 a 5 μg / ml, os sinais clínicos de intoxicação se manifestam quando o seu conteúdo no plasma está acima de 9 μg / ml.

Propafenone quase completamente (85 97%) se liga às proteínas do sangue e tecidos. O volume de distribuição é 3-4 l / kg. O metabolismo das drogas é realizado no fígado com a participação do sistema do citocromo P450 com a formação de produtos de clivagem ativa: 5-hidroxipropaphenona, N-depropilpropaphenona. A maioria esmagadora de pessoas tem um tipo rápido de metabolismo (oxidação) deste medicamento. T1 / 2 para eles é de 2-10 horas (uma média de 5,5 horas). Aproximadamente 7% dos pacientes têm oxidação em uma taxa lenta. T1 / 2 nessas pessoas é de 10 a 32 horas (uma média de 17,2 horas). Portanto, com a introdução de doses equivalentes, a concentração de drogas no plasma é maior que a do resto. 15-35% dos metabolitos são excretados pelos rins, a maioria das drogas são excretadas com bile na forma de glucurônidos e sulfatos.

A peculiaridade da farmacocinética da amiodarona é uma T1 / 2 longa, variando de 14 a 107 dias. A concentração plasmática efetiva é de aproximadamente 1-2 μg / ml, enquanto a concentração no coração é aproximadamente 30 vezes maior. Um grande volume de distribuição (1,3-70 l / kg) indica que uma pequena quantidade de drogas permanece no sangue, o que requer a administração de uma dose de carga. Devido à alta solubilidade do amido-Daron nas gorduras, ocorre a acumulação de gordurosos e outros tecidos do corpo. A realização lenta de uma concentração terapêutica efetiva de drogas no sangue, mesmo com introdução iv (5 mg / kg por 30 minutos), limita seu uso efetivo durante a cirurgia. Mesmo com grandes doses de carga, leva 15-30 dias para saturar os depósitos de tecido com amiodarona. Se ocorrerem efeitos colaterais, eles permanecem muito tempo após o cancelamento do medicamento. A amiodarona é quase completamente metabolizada no fígado e é excretada do corpo com bile e através do intestino.

O tosilato de Brethilia é administrado apenas IV, uma vez que é pouco absorvido no intestino. Os fármacos antiarrítmicos são capturados ativamente pelos tecidos. Poucas horas após a administração, a concentração de tosilato de brethil no miocardio pode ser 10 vezes maior do que o seu nível sérico. A concentração máxima no sangue é atingida após 1 hora e o efeito máximo após 6-9 horas. A droga é excretada pelos rins em 80%, inalterada. T1 / 2 é de 9 horas. A duração da ação de tosilato de brethil após uma única administração varia de 6 a 24 horas.

T1 / 2 nibentan após a introdução IV é de 4 horas, a depuração é de 4,6 ml / min e o tempo de circulação no corpo é de 5,7 horas. Em pacientes com taquicardia supraventricular T1 / 2 do leito vascular com a administração de drogas em uma dose 0,25 mg / kg é de cerca de 2 horas, a folga é de 0,9 l / min e o volume de distribuição é de 125 l / kg. O nibentan é metabolizado no fígado com a formação de dois metabolitos, um dos quais tem um efeito antiarrítmico significativo, semelhante ao do nibentano. LS é excretado com bile e através do intestino.

Devido à baixa absorção da ingestão de ibutilide, é usado exclusivamente em / in. Cerca de 40% dos medicamentos no plasma sanguíneo se ligam às proteínas plasmáticas. Um pequeno volume de distribuição (11 l / kg) indica a preservação primária do leito vascular. T1 / 2 é cerca de 6 horas (de 2 a 12 horas). A depuração de drogas por plasma é próxima da taxa de fluxo sanguíneo hepático (cerca de 29 ml / min / kg de peso corporal). A metabolização de drogas é realizada principalmente no fígado por omega-oxidação seguida de beta-oxidação da cadeia lateral de heptilo de ibutilide. Dos 8 metabolitos, apenas o metabolito omega-hidroxílico do ibutilide tem atividade antiarrítmica. 82% dos produtos metabólicos de drogas são alocados principalmente rins (7% inalterados) e cerca de 19% com fezes.

A adenosina após a administração intravenosa é capturada por eritrócitos e células endoteliais dos vasos, nos quais é rapidamente metabolizada pela ação da adenosina-zinedesaminase com a formação de metabolitos eletro-fisiologicamente inativos de inosina e adenosina monofosfato. Uma vez que o metabolismo das drogas não está associado ao fígado, a presença de insuficiência hepática não afeta a adenosina T1 / 2, que é de aproximadamente 10 segundos. A adenosina é excretada pelos rins na forma de compostos inativos.

Classificação de agentes antiarrítmicos

• classe I - bloqueadores de canais rápidos de sódio:
  • 1a (quinidina, procainamida, disopiramida, butartrato primimal);
  • 1c (lidocaína, boekemaine, mexiletina, fenitoína);
  • (1S, Propafenona etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• classe II - bloqueadores beta-adrenorreceptores (propranolol, esmolol, etc.);
• classe III - bloqueadores de canais de potássio (amiodarona, tosilato de brethil, sotalol, ibutilide, nibentano);
• classe IV - bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil, diltiazem).

Como agentes antiarrítmicos, outras drogas são usadas na prática, que não podem ser classificadas em nenhum dos grupos de classificação de Vaughan Williams por suas propriedades eletrofisiológicas. Estes incluem glicosídeos cardíacos, sais de magnésio e potássio, adenosina e outros.

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Contra-indicações

As contra-indicações comuns para quase todos os fármacos antiarrítmicos são a presença de bloqueio AV de vários graus, bradicardia, fraqueza do nódulo sinusal, prolongamento do intervalo QT superior a 440 ms, hipocalemia, hipomagnesemia, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico.

O uso de drogas é contra-indicado com maior sensibilidade para eles. Com asma brônquica e DPOC, não prescrevem procainamida, propafenona, amiodarona e adenosina.

A procainamida está contra-indicada em pacientes com insuficiência hepática e renal, lúpus eritematoso sistêmico, miastenia gravis. A lidocaína não está indicada se houver uma convulsão epileptiforme em paciente com anamnese. A propaphenona não deve ser utilizada em pacientes com miastenia gravis, distúrbios eletrolíticos marcados, além de insuficiência hepática e renal.

O tosilato de Bretilia está contra-indicado em pacientes com CB fixo, hipertensão pulmonar, em pacientes com estenose valvar aórtica, acidente vascular cerebral agudo, insuficiência renal grave.

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Tolerância e efeitos colaterais

A menor quantidade de reações adversas é observada com lidocaína. Quando utilizados em doses terapêuticas, os fármacos antiarrítmicos são geralmente bem tolerados pelos pacientes. Intoxicação lidocaína (letargia e desorientação, seguido pelo desenvolvimento, em casos graves, espasmos musculares, alucinações auditivas e convulsões) praticamente não ocorre na prática cardioanesthesiology observado principalmente no uso de lidocaína para fins de anestesia local. Os efeitos secundários da adenosina são insignificantes devido à curta duração da sua ação. Os efeitos colaterais graves são extremamente raros.

A maioria dos efeitos colaterais dos fármacos antiarrítmicos está associada às suas ações eletrofisiológicas básicas. Devido ao prolongamento da condução AV, muitos medicamentos antiarrítmicos podem causar bradicardia. A probabilidade de seu desenvolvimento aumenta com doses crescentes. Assim, a adenosina pode causar uma bradicardia pronunciada quando a dose é aumentada, o que passa rapidamente depois de interromper a infusão do fármaco ou na administração da atropina. A bradicardia raramente ocorre com a nomeação do nibentano. Lidocaína e tosilato de brethilium não causam bradicardia, uma vez que não prolongam a condução AV.

Muitos fármacos antiarrítmicos são mais ou menos caracterizados por um efeito arritmogênico, que pode ser manifestado pelo desenvolvimento de arritmias ventriculares perigosas, por exemplo, taquicardia de pirueta de ventrículo. Esta arritmia geralmente se desenvolve com a designação de fundos que estendem o intervalo Q-T: classes LS IA e III. Embora a amiodarona, bem como outras drogas da classe III, causem bloqueio de canais de potássio e, consequentemente, prolonga o intervalo Q-T, com a introdução iv raramente desenvolve VT. Portanto, um pequeno alongamento do Q-T não é uma indicação para interromper sua administração. A lidocaína, como outros fármacos antiarrítmicos que causam o bloqueio dos canais de sódio, diminui a excitação dos ventrículos e, portanto, em pacientes com bloqueio AV, dependendo apenas do ritmo idioventricular, o uso de lidocaína pode desenvolver asistolia. Esta situação pode ser observada com o uso preventivo da lidocaína depois de retirar a braçadeira da aorta para conseguir a recuperação do ritmo sinusal após uma única desfibrilação. A propaphenona tem um efeito depressivo no nódulo sinusal e pode causar fraqueza do nó sinusal e com administração rápida, parada cardíaca. Em casos raros, a dissociação AV é possível. O uso de adenosina em grandes doses pode causar opressão da atividade do nódulo sinusal e automatismo dos ventrículos, o que pode levar a uma perda transitória de ciclos cardíacos.

Todos os fármacos antiarrítmicos são mais ou menos capazes de diminuir o nível de pressão arterial. No máximo, este efeito é expresso no brethil de tosilato, que em seu mecanismo de ação é um agente simpaticolítico. O tosilato de Brethilia se acumula nas terminações nervosas adrenérgicas periféricas. No início, o efeito simpaticomimético predomina devido à liberação de norepinefrina. Mais tarde, o tosilato de brethilia bloqueia a liberação da noradrenalina, que está associada ao bloqueio adrenérgico do neurônio. Isso pode se manifestar pelo desenvolvimento de hipotensão pronunciada.

Os antiarrítmicos de classe I e a amiodarona podem agravar ou mesmo causar insuficiência cardíaca, especialmente no contexto da contratilidade reduzida do VE devido ao efeito inotrópico negativo desses medicamentos. Na lidocaína, um efeito inotrópico negativo pronunciado é observado apenas em alta concentração de drogas no plasma sanguíneo.

Os fármacos antiarrítmicos de classe IA causam uma série de efeitos colaterais devido a ação anticolinérgica, que se manifesta pela boca seca, distúrbio de acomodação, dificuldade em urinar, especialmente em pacientes idosos com hipertrofia prostática. O efeito anticolinérgico é menos pronunciado com a administração de procainamida.

Propafenona, amiodarona e adenosina podem causar broncoespasmo. No entanto, esse mecanismo é baseado em diferentes mecanismos. O efeito broncoespástico da propafenona e da amiodarona é devido à sua capacidade de bloquear receptores beta-adrenérgicos dos brônquios. A adenosina pode provocar (bastante raramente) o desenvolvimento do broncoespasmo principalmente em pessoas que sofrem de asma brônquica. A interação da adenosina nesses pacientes com o subtipo A2b de receptores de adenosina leva à liberação de histamina, que então causa espasmos dos brônquios através da estimulação dos receptores H1.

Entre outros efeitos colaterais de adenosina - a capacidade para reduzir a resistência vascular pulmonar, aumentar a saturação shunt intrapulmonar, e reduzir o oxigénio no sangue arterial (SaO2) como um resultado da supressão da vasoconstrição pulmonar hipóxica como NG PNN e, embora em muito menor grau. A adenosina pode causar o estreitamento dos vasos renais, que é acompanhada por uma diminuição no fluxo sanguíneo renal, taxa de filtração glomerular e diurese.

O uso de propafenona, bem como procainamida, pode estar associado ao desenvolvimento de uma reação alérgica.

A lidocaína, que possui as propriedades dos anestésicos locais, pode causar efeitos colaterais do lado do sistema nervoso central (convulsões, desmaie, parando a respiração) apenas com a introdução de doses tóxicas.

Interação

Os fármacos antiarrítmicos possuem uma ampla gama de interações medicamentosas, tanto farmacodinâmicas como farmacocinéticas.

A procainamida potencializa o efeito de agentes antiarrítmicos, anticolinérgicos e citostáticos, bem como relaxantes musculares. LS reduz a atividade de drogas antimagosticidas. Interacções não foram observadas procainamida com varfarina e digoxina.

A introdução da lidocaína com beta-adrenoblockers aumenta a probabilidade de desenvolver hipotensão e bradicardia. O propranolol e a cimetidina aumentam a concentração de lidocaína no plasma, deslocando-a da ligação com proteínas e diminuindo sua inativação no fígado. A lidocaína potencializa o efeito de anestésicos intravenosos, medicamentos hipnóticos e sedativos e relaxantes musculares.

Cimetidina inibe o sistema P450 e pode retardar o metabolismo da propafenona. A propapenona causa um aumento na concentração de digoxina e varfarina e aumenta o efeito, o que deve ser levado em conta em pacientes que recebem glicosídeos de longo prazo. A propapenona reduz a excreção de metoprolol e propranolol, portanto sua dose deve ser reduzida quando se utiliza a propafenona. A co-administração com anestésicos locais aumenta a probabilidade de danos no SNC.

O uso de amiodarona em pacientes que recebem simultaneamente digoxina, promove o deslocamento do último da ligação com proteínas e aumenta a concentração plasmática. A amiodarona em pacientes que recebem varfarina, teofilina, quinidina, procainamida, reduz a depuração. Como resultado, o efeito dessas drogas aumenta. O uso simultâneo de amiodarona e beta-bloqueadores aumenta o risco de hipotensão e bradicardia.

O uso de tosilato de brethil com outros fármacos antiarrítmicos às vezes reduz sua eficácia. O tosilato de Bretilia aumenta a toxicidade dos glicósidos cardíacos, aumenta o efeito pressor de catecolaminas intravenosas (norepinefrina, dobutamina). O tosilato de Bretilia pode potenciar o efeito hipotensivo dos vasodilatadores utilizados simultaneamente.

O dipiridamol aumenta a ação da adenosina, bloqueando sua captura pelas células e diminuindo o metabolismo. A ação da adenosina também é aumentada pela carbamazepina. Pelo contrário, as metilxantinas (cafeína, eufilina) são antagonistas e enfraquecem seu efeito.

Advertências

Todos os fármacos antiarrítmicos devem ser administrados sob monitoramento contínuo Monitoramento de ECG e registro direto da pressão arterial, o que permite a observação oportuna de possíveis efeitos colaterais ou sobredosagem de drogas.

Para corrigir possíveis hipotensas em mãos, o anestesista sempre deve ter vasopressores. No final da infusão de ibutilide, o monitoramento de ECG deve ser realizado por pelo menos 4 horas até o intervalo Q-T normal ser restaurado. No caso do desenvolvimento do efeito arritmogênico do AAS, um paciente com injeções IV de preparações de potássio e magnésio; realizar cardioversão ou desfibrilação, com desaceleração do ritmo, nomeam atropina e beta-adrenérgica.

Apesar do facto de lidocaína numa dose terapêutica não causa uma redução significativa na contractilidade do miocárdio, que deve ser administrado com precaução em doentes com a presença de hipovolemia (risco de grave hipotensão), e doentes com insuficiência cardíaca grave, com diminuição da contractilidade do miocárdio. Antes de usar a propafenona, o paciente deve determinar o estado do equilíbrio eletrolítico (especialmente o nível de potássio no sangue). No caso de uma expansão do complexo em mais de 50%, a introdução de drogas deve ser interrompida.

Os medicamentos antiarrítmicos de Classe I com precaução são utilizados em pacientes com dano no fígado e nos rins, que geralmente desenvolvem efeitos colaterais e efeitos tóxicos.

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