Prolapso da válvula mitral: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O prolapso da válvula mitral é um prolapso dos folhetos da válvula mitral para o átrio esquerdo durante a sístole. A causa mais comum é a degeneração mixomatosa idiopática. O prolapso da válvula mitral geralmente é benigno, mas as complicações incluem regurgitação mitral, endocardite, ruptura da válvula e possível tromboembolismo.

O prolapso da válvula mitral é geralmente assintomático, embora alguns pacientes apresentem dor torácica, dispneia e manifestações de simpaticotonia (p. ex., palpitações, tonturas, pré-síncope, enxaquecas e ansiedade). Os sintomas incluem um clique mesossistólico claro seguido de um sopro sistólico na presença de regurgitação. O diagnóstico é feito por exame físico e ecocardiografia. O prognóstico é bom. Nenhum tratamento específico é necessário, a menos que haja regurgitação mitral, embora betabloqueadores possam ser eficazes em pacientes com sinais de simpaticotonia.

O prolapso da válvula mitral é uma condição comum. A prevalência é de 1% a 5% em indivíduos saudáveis. Mulheres e homens são afetados com igual frequência. O prolapso da válvula mitral geralmente se desenvolve após o estirão de crescimento da adolescência.

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O que causa o prolapso da válvula mitral?

O prolapso da válvula mitral é mais frequentemente causado por degeneração mixomatosa da válvula mitral e das cordas tendíneas. A degeneração é geralmente idiopática, embora possa ser herdada de forma autossômica dominante ou (ocasionalmente) recessiva ligada ao cromossomo X. A degeneração mixomatosa também pode ocorrer em displasias do tecido conjuntivo (p. ex., síndrome de Marfan ou Ehlers-Danlos, doença renal policística do adulto, osteogênese imperfeita, pseudoxantoma elástico, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa) e distrofias musculares. O prolapso da válvula mitral é frequentemente encontrado em pacientes com doença de Graves, hipomastia, síndrome de von Willebrand, anemia falciforme e cardiopatia reumática. A degeneração mixomatosa também pode afetar a válvula aórtica ou tricúspide, resultando em prolapso; a regurgitação tricúspide é rara.

Os folhetos da válvula mitral normais (ou seja, não mixomatosos) podem prolapsar se houver disfunção do músculo papilar ou se o anel mitral estiver dilatado (por exemplo, na miocardiopatia dilatada) ou estreitado (por exemplo, na miocardiopatia hipertrófica ou defeito do septo atrial). O prolapso transitório da válvula mitral pode ocorrer quando há depleção acentuada de volume, como em casos de desidratação grave ou durante a gravidez (quando a mulher está deitada e o útero grávido comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso).

A regurgitação mitral (RM) é a complicação mais comum do prolapso da válvula mitral. A RM pode ser aguda (devido à ruptura de cordas tendíneas ou ao estiramento dos folhetos da válvula mitral) ou crônica. As complicações da RM crônica incluem insuficiência cardíaca e fibrilação atrial com tromboembolismo. Não está claro se a RM leva a um acidente vascular cerebral independentemente de RM ou FA. Além disso, a RM aumenta o risco de endocardite infecciosa, assim como o espessamento e o aumento dos folhetos da válvula mitral.

Sintomas de prolapso da válvula mitral

Na maioria das vezes, o prolapso da válvula mitral é assintomático. Sintomas vagos que ocasionalmente ocorrem (p. ex., dor torácica, dispneia, palpitações, tontura, quase síncope, enxaqueca, ansiedade) são considerados relacionados a distúrbios pouco diferenciados na transmissão e sensibilidade do impulso adrenérgico, e não à patologia da válvula mitral. Em aproximadamente um terço dos pacientes, o estresse emocional provoca palpitações, que podem ser sinais de arritmias benignas (extrassístoles atriais, taquicardia atrial paroxística, extrassístoles ventriculares, ectopia ventricular complexa).

Alguns pacientes apresentam regurgitação mitral, menos comumente com endocardite (febre, perda de peso, complicações tromboembólicas) ou acidente vascular cerebral. Morte súbita ocorre em menos de 1% dos casos, mais frequentemente devido à ruptura das cordas tendíneas e dos folhetos móveis da valva mitral. Morte por arritmia fatal é rara.

Tipicamente, o prolapso da válvula mitral não causa quaisquer sintomas cardíacos visíveis. O prolapso isolado da válvula mitral produz um clique mesossistólico pronunciado, melhor audível com um estetoscópio com o diafragma à esquerda do ápice quando o paciente está em decúbito lateral esquerdo. No prolapso da válvula mitral com regurgitação mitral, o clique é acompanhado por um sopro sistólico tardio da regurgitação mitral. O clique torna-se audível ou aproxima-se da primeira bulha cardíaca (B1) e torna-se mais intenso com manobras que diminuem o tamanho do ventrículo esquerdo (VE) (p. ex., agachamento, ortostatismo, manobra de Valsalva). As mesmas manobras produzem ou aumentam e prolongam o sopro da regurgitação mitral. Isto ocorre porque a diminuição do tamanho do ventrículo esquerdo faz com que os músculos papilares e as cordas tendíneas se fechem mais centralmente abaixo da válvula, causando um prolapso mais rápido e pronunciado com regurgitação significativa precoce. Por outro lado, a posição agachada e a preensão manual isométrica resultam em diminuição do clique em S e em um sopro de regurgitação mitral mais curto. O clique sistólico pode ser confundido com o clique da estenose aórtica congênita; este último difere por sua ocorrência no início da sístole e por não se alterar com a posição do corpo ou alterações no volume ventricular esquerdo. Outros achados incluem um frêmito sistólico, presumivelmente causado pela vibração dos folhetos valvares; esses sintomas geralmente são transitórios e podem variar com as diferentes fases respiratórias. Um som de abertura diastólico precoce, causado pelo retorno da valva prolapsada à sua posição normal, raramente é audível.

Outros achados físicos associados ao prolapso da válvula mitral, mas sem valor diagnóstico, incluem hipomastia, pectus excavatum, síndrome das costas retas e pequeno diâmetro anteroposterior do tórax.

Diagnóstico de prolapso da válvula mitral

O diagnóstico presuntivo é feito clinicamente e confirmado por ecocardiografia bidimensional. Um deslocamento holossistólico de 3 mm ou um deslocamento sistólico tardio > 2 mm permite o diagnóstico em 95% dos pacientes com prolapso da valva mitral; esse número é ligeiramente maior se a ecocardiografia for realizada com o paciente em pé. Acredita-se que folhetos valvares mitrais grandes e espessados e um deslocamento de 5 mm indiquem degeneração mixomatosa mais extensa e maior risco de endocardite e regurgitação mitral.

O monitoramento Holter e o ECG de 12 derivações podem ser úteis para identificar e documentar arritmias em pacientes com palpitações.

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Prognóstico e tratamento do prolapso da válvula mitral

O prolapso da válvula mitral é geralmente benigno, mas a degeneração mixomatosa grave da válvula pode levar à regurgitação mitral. Em pacientes com regurgitação mitral grave, a incidência de dilatação do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo, arritmias (p. ex., fibrilação atrial), endocardite infecciosa, acidente vascular cerebral, necessidade de troca valvar e morte é de aproximadamente 2% a 4% ao ano.

O prolapso da válvula mitral geralmente não requer tratamento. Betabloqueadores podem ser prescritos para reduzir as manifestações de simpaticotonia (p. ex., palpitações, enxaquecas, tonturas) e o risco de taquicardia perigosa, embora não haja dados que confirmem esses efeitos. Atenolol 25-50 mg uma vez ao dia ou propranolol 20-40 mg duas vezes ao dia são geralmente prescritos. Tratamento adicional pode ser necessário para fibrilação atrial.

O tratamento da regurgitação mitral depende da gravidade e das alterações associadas no átrio e no VE.

A profilaxia antibiótica da endocardite é recomendada antes de procedimentos de risco apenas na presença de regurgitação mitral ou válvulas espessadas e dilatadas. Anticoagulantes para prevenir tromboembolismo são recomendados apenas para pacientes com fibrilação atrial que tenham tido um ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral prévio.