Aneurisma da aorta ascendente

Patologias da aorta torácica são bastante comuns, e mais da metade dos casos envolvem um distúrbio como o aneurisma da aorta ascendente. A doença apresenta complicações graves que se desenvolvem no curso natural das dilatações patológicas e está associada a alta letalidade e abordagens complexas de tratamento. Somente a detecção precoce do problema e a assistência oportuna do cirurgião podem reduzir a incidência de complicações e aumentar a taxa de sobrevida nessa patologia. [ 1 ]

Epidemiologia

O aneurisma da aorta ascendente é uma das patologias aórticas mais comuns: a taxa de incidência é de cerca de 5 a 10 casos por cem mil habitantes anualmente. Ao mesmo tempo, os casos afetam mais os homens (2,3 vezes mais). Os riscos também aumentam dependendo da idade.

O aneurisma ascendente é diagnosticado em cerca de metade de todos os pacientes com aneurismas da aorta torácica. A patologia é conhecida por complicações frequentes e ameaçadoras que se desenvolvem em seu curso natural, acompanhadas de aumento da mortalidade e dificuldades terapêuticas, exigindo habilidades cirúrgicas especiais.

Os fatores mais comuns que afetam diretamente a probabilidade de complicações são a localização e o tamanho do aneurisma e a presença de doenças de base (especialmente patologias do tecido conjuntivo). Estudos mostram que a taxa de crescimento do aneurisma pode ser de 1 mm por ano (para um diâmetro aórtico maior que 35 mm). Se o diâmetro exceder 50 mm, a taxa de crescimento aumenta para 5 mm por ano. Com o aumento da protuberância em sua parede, a probabilidade de complicações aumenta drasticamente.

A ruptura de um aneurisma torna-se a causa mais comum de morte. Em um período de cinco anos, esse número gira em torno de 25 a 30%. A única maneira de reduzir a incidência de complicações e aumentar as taxas de sobrevida é detectar o problema o mais cedo possível e intervir cirurgicamente em tempo hábil.

Causas aneurismas da aorta ascendente

Especialistas falam dos seguintes aspectos patogênicos do desenvolvimento do aneurisma da aorta ascendente:

• Processos degenerativos na artéria;
• Patologias do tecido conjuntivo;
• Valva aórtica bicúspide, patologias da valva aórtica;
• Processos inflamatórios infecciosos;
• Lesões vasculares traumáticas.

Entre as causas geneticamente associadas mais comuns:

• Síndrome de Marfan;
• Síndrome de Loeys-Dietz;
• Síndrome de Ehlers-Danlo;
• Doença de Takayasu (aortoarterite inespecífica).

Outras possíveis causas raiz incluem:

• Aterosclerose;
• Sífilis;
• Intervenções cirúrgicas (locais de cateterização ou linhas de sutura da aorta ascendente estão em risco).

Fatores de risco

Os fatores de risco mais comuns para a formação de aneurisma da aorta ascendente incluem:

• Aumento da pressão arterial;
• Alterações nos vasos sanguíneos relacionadas à idade;
• Tabagismo, dependência de cocaína (segundo dados múltiplos). [ 2 ]

A exposição das paredes da aorta a estressores, seus danos e extensibilidade prejudicada levam à formação gradual de aneurismas.

Alterações degenerativas na parede aórtica com preservação do mecanismo valvar normal e sinais de insuficiência aórtica devido à estereometria alterada do esqueleto da raiz arterial são consideradas o fator etiológico básico no desenvolvimento de patologia ascendente. Tal desenvolvimento de insuficiência aórtica favorece a preservação da valva aórtica nativa durante a cirurgia reconstrutiva da aorta.

Patogênese

Até o momento, os processos de formação de aneurismas na aorta ascendente não estão completamente esclarecidos. Aparentemente, enzimas proteolíticas, as chamadas metaloproteinases de matriz, que pertencem à família das proteases que mantém a homeostase do tecido conjuntivo, têm um importante significado patogênico. As metaloproteinases básicas identificadas na aorta ascendente são a gelatinase-A e a gelatinase-B, que clivam o colágeno tipo IV, a elastina e o colágeno fibrilar. Essas metaloproteinases são produzidas por estruturas celulares individuais – em particular, células musculares lisas. Sua atividade é controlada por inibidores teciduais de TIMPs – em particular, TIMP-1, que forma uma conexão irreversível com metaloproteinases de matriz e é produzido por fibroblastos e células musculares lisas.

Outro possível mecanismo patogênico é devido à degeneração da camada média. O quadro histopatológico é representado pela doença de Erdheim, ou medianecrose cística. A violação é diagnosticada em um contexto de alterações relacionadas à idade nos vasos arteriais, ou patologias do tecido conjuntivo, como a valva aórtica bicúspide. O aumento da pressão intra-aórtica acarreta afinamento da íntima, degradação da matriz extracelular, acúmulo de proteoglicanos, dano e perda de fibras elásticas e necrose das células musculares lisas. Como resultado, a aorta torna-se inelástica e seu lúmen se alarga.

Segundo especialistas, é provável que ambos os mecanismos patogênicos estejam envolvidos na formação de aneurismas ascendentes. Um papel especial é desempenhado pelas patologias hereditárias do tecido conjuntivo – este é um grande grupo de distúrbios que consiste, entre outros, em síndromes diferenciadas e indiferenciadas (fenótipos displásicos). [ 3 ]

Sintomas aneurismas da aorta ascendente

Um aneurisma do segmento ascendente nem sempre se manifesta da mesma forma. Depende principalmente do tamanho da protuberância e de sua localização exata. Em alguns pacientes, não há quadro clínico algum – pelo menos até o desenvolvimento de uma complicação na forma de ruptura do aneurisma, embora este seja outro diagnóstico. As queixas mais comuns são as seguintes:

• Dor no peito (cardíaca ou torácica) devido à pressão da protuberância do aneurisma nas estruturas próximas, bem como à pressão do fluxo sanguíneo na parede vascular danificada;
• Dispneia que tende a piorar progressivamente;
• A sensação de um batimento cardíaco (coração "batendo forte");
• Tontura;
• Dores de cabeça semelhantes a convulsões (especialmente com grandes aneurismas);
• Inchaço da face e da parte superior do corpo (causado pelo desenvolvimento da síndrome da veia cava superior).

Quando o processo patológico se espalha para o arco aórtico, outros sinais também se juntam:

• Dificuldade de engolir devido à compressão do esôfago;
• Rouquidão, tosse, que é causada pela compressão do nervo recorrente;
• Aumento da salivação, diminuição da frequência cardíaca;
• Congestão pulmonar, processos inflamatórios unilaterais nos pulmões.

Primeiros sinais

O aneurisma da porção ascendente cresce lentamente e, frequentemente, esse processo é assintomático, o que dificulta bastante a detecção precoce da doença. Muitos casos de pequenas dilatações patológicas não se rompem durante a vida. No entanto, os riscos de ruptura aumentam se a protuberância estiver propensa a aumento constante, por isso é importante estar atento a quaisquer sinais desfavoráveis de patologia, em particular:

• Dores no peito inexplicáveis;
• Dor nas costas inexplicável (principalmente entre as escápulas).

Se houver desconforto no peito, sensações desagradáveis na região do coração, se os parentes mais próximos tiveram casos de doenças semelhantes ou patologias do tecido conjuntivo, é necessário consultar um médico sem demora para um diagnóstico completo.

Formulários

Atualmente, utiliza-se a divisão dos aneurismas da aorta ascendente segundo Belov:

1. Dilatação patológica anuloaórtica.
2. Expansões patológicas supra-anulares.
3. Extensões supravalvares ou supracomissurais.

Além disto, destacam-se:

1. Aneurisma verdadeiro, no qual todas as camadas da parede arterial são esticadas;
2. Aneurisma dissecante (causado principalmente por anormalidades hereditárias do tecido conjuntivo, calcificação arterial, processos inflamatórios);
3. Um falso aneurisma, no qual há uma suposta protuberância da parede devido ao acúmulo de sangue parcialmente coagulado na superfície vascular externa, como resultado de uma lesão traumática.

• Um aneurisma dissecante da aorta ascendente é uma complicação de um aneurisma existente, na qual o sangue penetra entre as camadas das paredes aórticas, dissecando-as completamente. Aneurismas da aorta ascendente com sinais de descolamento devem ser tratados com urgência, pois representam uma condição que literalmente ameaça a vida do paciente: como resultado da dissecção, a parede arterial se rompe, ocorrendo perda sanguínea rápida e maciça, levando à morte.
• Quando falamos em patologia aneurismática combinada, geralmente queremos dizer que o alargamento patológico afetou não uma, mas duas ou mais partes da artéria simultaneamente. Assim, aneurismas da raiz aórtica e da aorta ascendente são comuns: o anel aórtico-fibroso, os retalhos da valva aórtica, o arco e os seios de Valsalva, a junção escrotabular até a boca do tronco braquiocefálico são afetados. Em alguns casos, a porção ascendente é afetada juntamente com o arco aórtico.
• Dependendo da configuração, os aneurismas podem ter formato de saco (sacular) e formato de fuso (fusiforme). Os aneurismas fusiformes da aorta ascendente não têm um colo claro e podem ser bastante grandes sem manifestação precoce de sintomas.

Complicações e consequências

A principal e mais ameaçadora complicação é a ruptura de um aneurisma da aorta torácica ascendente, que leva a sangramento grave e potencialmente fatal. Os principais sinais de tal ruptura podem ser:

• Início súbito de dor intensa no peito;
• Irradiação de dor para as costas, extremidades;
• Tontura repentina, fraqueza generalizada;
• Redução das leituras da pressão arterial;
• Depressão da consciência, taquicardia;
• Dormência crescente nas extremidades, paralisia parcial.

Entre outras complicações possíveis, a trombose e o tromboembolismo resultante são mais comuns.

Complicações pós-operatórias são possíveis na forma de arritmias transitórias (supraventriculares, ventriculares), fibrilação atrial, sangramento, processos infecciosos e inflamatórios, às vezes podendo ocorrer desfecho fatal, em particular, como consequência de infarto do miocárdio perioperatório.

Diagnósticos aneurismas da aorta ascendente

O diagnóstico de um aneurisma ascendente começa com a coleta da anamnese e o exame físico do paciente. O exame inclui:

• Palpação da área do tórax, avaliando a probabilidade de anormalidades do tecido conjuntivo;
• Medição da pressão arterial;
• Avaliação do estado neurológico (verificar reflexos musculotendinosos e cutâneos);
• Detecção de reflexos patológicos.

É possível envolver subespecialistas como hematologistas, geneticistas, neurologistas, oncologistas, imunologistas.

Os testes são solicitados como parte de investigações laboratoriais gerais:

• Hemograma (determinação de marcadores inflamatórios);
• Análise geral de sangue e urina (para avaliar o estado geral do corpo);
• Exame citológico do líquido cefalorraquidiano obtido durante punção lombar.

O diagnóstico instrumental desempenha um papel importante no diagnóstico de aneurisma ascendente. Anteriormente, a radiografia de tórax em combinação com a aortografia era considerada o método principal. Atualmente, a aortografia invasiva é raramente utilizada. Ela foi substituída por métodos tomográficos e ecocardiografia. No entanto, a presença de alargamento aneurismático pode ser suspeitada já na radiografia. A imagem em duas projeções fornece uma visualização aórtica típica do coração, o que se torna uma indicação para a realização de outros procedimentos diagnósticos esclarecedores. Outros sinais incluem:

• Sombra aórtica dilatada (visualizada de forma ideal na projeção oblíqua esquerda);
• Dilatação localizada no segmento ascendente da aorta;
• Uma sombra alterada da configuração arterial ou mediastinal, em comparação aos valores do estudo anterior;
• Retração traqueal.

Entretanto, o "padrão ouro" em termos diagnósticos continua sendo a ecocardiografia, que permite avaliar a morfologia, a funcionalidade, os aspectos etiológicos da lesão, o estado das câmaras cardíacas e a função coronariana.

Procedimentos tomográficos (RM, TCMS) auxiliam no exame completo da área dilatada, para determinar o tamanho diametral, a espessura da parede, a relação com as estruturas vizinhas, o estado das artérias coronárias, a presença de descolamento, trombos e o comprimento do segmento afetado. A tomografia permite não apenas o diagnóstico correto, mas também a determinação das táticas cirúrgicas e a avaliação posterior dos resultados da cirurgia. [ 4 ]

Diagnóstico diferencial

Ao internar um paciente com suspeita de aneurisma ascendente, devem-se, em primeiro lugar, descartar outras condições potencialmente fatais, como síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar, dissecção de aneurisma e pneumotórax espontâneo. Todas essas patologias têm início agudo e se manifestam por dor torácica aguda, que não é aliviada por agentes antianginosos. A dor é acompanhada por dificuldade para respirar, cianose, diminuição da pressão arterial e até choque.

Para fins de diagnóstico diferencial, recomenda-se a realização dos seguintes exames:

• Eletrocardiografia, ecocardiografia;
• Radiografia de tórax e/ou tomografia computadorizada, ressonância magnética;
• Angiografia angiopulmonar;
• Esofagogastroduodenoscopia.

Existem muitas doenças que apresentam sintomas semelhantes. No entanto, é importante considerar a probabilidade de uma patologia específica de acordo com a idade e as informações obtidas durante a anamnese.

Tratamento aneurismas da aorta ascendente

Se o diagnóstico de aneurisma ascendente for estabelecido sem progressão evidente da patologia, os médicos utilizam táticas conservadoras, seguidas de monitoramento cuidadoso por cirurgiões vasculares e cardiologistas. Especialistas monitoram o estado geral, a pressão arterial e os parâmetros do ECG. Como métodos terapêuticos, são aplicados:

• Terapia hipotensiva - para reduzir a pressão do fluxo sanguíneo na parede do aneurisma afetado;
• Terapia anticoagulante - para prevenir a formação de coágulos sanguíneos e tromboembolismo vascular;
• Redução dos níveis de colesterol no sangue - através do uso de medicamentos hipocolesterolêmicos e correção alimentar.

A intervenção cirúrgica é aplicada na presença de indicações apropriadas (descritas abaixo), bem como no desenvolvimento de condições de risco de vida (ruptura de um aneurisma, etc.).

Tratamento medicamentoso

O regime de tratamento para aneurisma ascendente é selecionado individualmente, com base nos resultados do diagnóstico. Presumivelmente, são prescritos medicamentos:

• Para reduzir a gravidade dos sintomas;
• Para normalizar o colesterol no sangue e o metabolismo da gordura;
• Para fortalecimento vascular geral;
• Para normalizar a circulação;
• Para melhorar a composição do sangue e normalizar os processos de coagulação sanguínea.

Estatinas, fibratos, nicotinatos, etc. podem ser usados. Sinvastatina, Rosuvastatina, Omacor, Fenofibrato, Enduracin, etc. são prescritos como medicamentos antiateroscleróticos. Cada um desses medicamentos tem efeitos colaterais, portanto, não os use isoladamente: é importante consultar um médico que comparará todas as informações sobre a condição do paciente e o quadro atual da doença.

Os analgésicos mais comuns para aneurisma da aorta ascendente:

• Comprimidos de dexcetoprofeno 25 mg - o uso prolongado pode piorar a função renal e contribuir para a retenção de líquidos no organismo. O regime é individual.
• Ibuprofeno - comprimidos de 200-400 mg - requer uso cuidadoso, pois pode causar irritação e erosão da mucosa gástrica, desenvolvimento de reação alérgica (inclusive na forma de broncoespasmo).

Os remédios mais populares para reduzir as concentrações de colesterol no sangue:

• Sinvastatina - prescrita na dose inicial de 5 a 20 mg, com aumento da dose após um mês. Os comprimidos são tomados à noite, uma vez ao dia. Possíveis efeitos colaterais: distúrbios digestivos, neuropatia periférica, dor de cabeça, tontura, erupções cutâneas.

Combinações de medicamentos que têm um efeito hipotensor pronunciado, permitindo controlar a pressão arterial:

• Inibidor do SRAA + diurético;
• Inibidores do sistema renina-angiotensina + bloqueadores dos canais de cálcio;
• Inibidor da renina + bloqueador do receptor da angiotensina II;
• Bloqueador dos canais de cálcio + diurético;
• Beta-adrenobloqueadores + diurético;
• Diurético tiazídico + diurético poupador de potássio;
• Bloqueador dos canais de cálcio + beta-adrenobloqueador.

O tratamento deve ser constante, com acompanhamento médico sistemático e, se necessário, correção da medicação. Se a terapia conservadora for ineficaz ou houver alto risco de complicações, recorre-se à cirurgia.

Tratamento cirúrgico

Os cirurgiões utilizam diversas técnicas e operações de preservação valvar em sua prática. Vejamos as mais comuns.

• A prótese supracoronária da aorta ascendente é indicada para pacientes com insuficiência aórtica concomitante devido à dilatação da crista sinotubular. O método consiste na excisão da secção ascendente ao nível da crista, seguida de anastomose proximal com prótese aórtica sintética.
• A ressuspensão operatória da válvula aórtica (Wolfe) é utilizada em caso de dilatação do seio não coronário ou dissecção aórtica com avanço para o seio não coronário. A artéria é seccionada ao nível da crista sinotubular e o seio não coronário é dissecado. Em caso de dissecção, suturas em U são colocadas nas cúspides, ressuspendendo assim a válvula aórtica.
• O reimplante da válvula aórtica (David) elimina a dilatação do anel fibroso da válvula, a dilatação do seio de Valsalva e a junção sinotubular. Durante a operação, a estereometria alterada da raiz aórtica é restaurada e seus elementos, incluindo o anel fibroso da válvula aórtica, são estabilizados. Isso ajuda a prevenir a dilatação do anel fibroso e o desenvolvimento de regurgitação recorrente.
• A remodelação da raiz aórtica (Yacoub) envolve o uso de uma prótese em formato de coroa de lâmina tripla, de acordo com os seios de Valsalva. A fixação da prótese é feita lateralmente, ao longo dos arcos.
• O reimplante da raiz aórtica no implante consiste na excisão completa da raiz aórtica até o nível da junção aórtico-ventricular e na mobilização do segmento proximal das artérias coronárias. A operação permite a remodelação e o fortalecimento da parede da raiz aórtica, a estabilização do anel fibroso valvar e da crista sinotubular, com preservação da estereometria dos elementos da raiz aórtica.

Indicações para cirurgia de aneurisma da aorta ascendente

O principal critério indicativo para avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica é o diâmetro do aneurisma, pois está correlacionado com os riscos de descolamento ou ruptura do vaso aórtico. Em geral, as indicações básicas são as seguintes:

• O tamanho do diâmetro da raiz arterial é maior que 50 mm;
• A presença de síndrome de Marfan ou outras patologias genéticas (Turner, Ehlers-Danlo, valva aórtica bicúspide, aneurismas familiares) mesmo com diâmetros aórticos menores;
• Expansão de diâmetro de mais de 5 mm por ano;
• Diâmetro da secção ascendente ou raiz maior que 45 mm no contexto de insuficiência aórtica existente.

Dieta para aneurisma da aorta ascendente

A dieta de uma pessoa que sofre de aneurisma da aorta ascendente deve necessariamente incluir:

• Todos os tipos de vegetais, frutas, ervas, bagas;
• Cereais, sementes, nozes;
• Frutos do mar;
• Óleos vegetais virgens.

Devem ser excluídos:

• Carne vermelha, vísceras, salsichas;
• Carboidratos rápidos, doces, tortas;
• Alimentos gordurosos, gorduras trans;
• Alimentos salgados, em conserva e defumados.

Ao escolher laticínios, é melhor dar preferência a kefir com baixo teor de gordura, leite fermentado fermentado, iogurte natural, queijo cottage e queijo duro (teor de gordura - até 45%). A frequência das refeições é de 4 a 5 vezes ao dia, em porções de 150 a 200 g. É importante beber bastante água limpa. Café e chá são indesejáveis. Em vez de chá, é permitido beber uma decocção de rosa mosqueta, infusão de camomila ou erva-cidreira. Comer em excesso é fortemente desaconselhável!

Pessoas que seguem um regime alimentar semelhante reduzem o risco de desenvolver complicações de aneurisma em cerca de 30%.

Prevenção

Recomendações para prevenir o desenvolvimento de aneurismas ascendentes são especialmente importantes para aqueles com predisposição hereditária à patologia ou um ambiente epidemiológico desfavorável. Para preservar a própria saúde, é necessário adotar um estilo de vida saudável, e isso se aplica a absolutamente todas as pessoas, mesmo aquelas que não correm risco.

O controle do estado do sistema vascular pode ser alcançado por meio de medidas como correção alimentar, exercícios terapêuticos, trabalho e repouso adequados, redução da quantidade de sal na dieta, eliminação do tabagismo e normalização do peso corporal.

É importante perceber que comer não se trata apenas de saciedade energética ou prazer, mas também da introdução de diversas substâncias no corpo – vitais e potencialmente perigosas. Com alto risco de desenvolver um aneurisma do aneurisma ascendente, deve-se reduzir drasticamente a ingestão de gorduras animais. Recomenda-se dar preferência a peixes do mar e produtos com fibras. É indesejável que o cardápio contenha manteiga, fígado, gema de ovo e banha. Mas a presença de aveia, óleo vegetal, legumes e verduras é bem-vinda.

Muitos problemas, incluindo o desenvolvimento de patologias aneurismáticas, são causados pelo tabagismo ativo e passivo. Apenas um maço de cigarros por dia aumenta em 5 vezes a carga sobre o sistema cardiovascular. A nicotina contribui para o aumento da pressão arterial, afeta negativamente a viscosidade do sangue e agrava o curso da aterosclerose. Uma pessoa que se livra de um mau hábito reduz o fator de mortalidade por doenças cardiovasculares em 30 a 40%, independentemente do tempo de tabagismo ou da idade. Quanto às bebidas alcoólicas, seu consumo deve ser minimizado ou totalmente eliminado.

É importante controlar o peso corporal, evitar situações estressantes e evitar a hipodinâmica. Exercícios cardiovasculares moderados fortalecem o sistema cardiovascular, e exercícios simples podem ser feitos até mesmo em casa: exercícios respiratórios, caminhar sem sair do lugar ou correr sem sair do lugar com os joelhos elevados.

Outro ponto preventivo obrigatório é o monitoramento sistemático dos indicadores de pressão arterial. Sabe-se que a hipertensão é um dos fatores de risco comuns para o desenvolvimento de aneurisma ascendente e sua posterior dissecção.

É importante consultar seu médico regularmente:

• Pessoas com mais de 40 anos;
• Para fumantes;
• Pacientes com diabetes, obesidade, hipertensão, doença renal, aterosclerose;
• Pessoas que vivem em condições ambientais desfavoráveis;
• Vivendo um estilo de vida passivo;
• Que tenham predisposição hereditária a patologias do aparelho cardiovascular.

Previsão

Na ausência das medidas terapêuticas necessárias, o prognóstico para pacientes com aneurismas ascendentes é desfavorável, pois há alto risco de ruptura das paredes vasculares ou trombose. Se a patologia for detectada a tempo e o paciente for submetido à cirurgia adequada, o prognóstico pode ser considerado muito mais otimista.

Para melhorar o prognóstico, recomenda-se que os pacientes realizem exames regulares com cardiologista e neurologista. É igualmente importante manter um estilo de vida saudável e moderadamente ativo, controlar os níveis de colesterol no sangue, parar de fumar, evitar a hipodinâmica e o esforço físico excessivo.

Se houver agravamento da anamnese hereditária - por exemplo, se algum dos parentes sofreu de aneurisma com ou sem ruptura - é necessário repetir o exame duas vezes ao ano (a cada seis meses), com ultrassom obrigatório do cérebro, ultrassom do coração.

Aneurisma da aorta ascendente, que se caracteriza por aumento intenso, tamanho grande, apresenta risco máximo de complicações e só pode ser eliminado por intervenção cirúrgica.