Pneumonia causada por legionella: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Atualmente, são descritas mais de 30 espécies de legionela, 19 delas causam o desenvolvimento de pneumonia em humanos. O mais comum é Legionella pneumophila. Legionella pneumophila foi isolada pela primeira vez em 1977. O nome foi dado a este microorganismo pelo nome da Legião Americana, entre os participantes da conferência, uma epidemia de pneumonia estourou.

Legionella são bactérias gram-negativas, que não fazem parte da flora fisiológicas do humano, amplamente distribuído no ambiente aquático, vivem em ar condicionado, ventilação, canalização no chuveiro, banho, aquecedores de água, em lagos, rios, ribeiros. As principais fontes de surtos são os aerosoles que contêm legionella, a partir de sistemas de ar condicionado, bem como em banheiros, unidades de chuveiro. Há indícios de que a legionella pode ser contida na água potável que flui através de torneiras infectadas, bem como no sistema de esgoto. Eles também são encontrados em reservatórios térmicos artificiais, instalações de irrigação.

Legionella pneumophila entra nos pulmões por gotas no ar. A infecção por Legionella pode causar pneumonia extra-hospitalar e hospitalar.

Os seguintes grupos de pessoas são mais suscetíveis à pneumonia com legionella:

• sofrendo de alcoolismo crônico;
• pacientes com patologia broncopulmonar crônica concomitante;
• fumar;
• pacientes com diabetes mellitus;
• pacientes com estados de imunodeficiência;
• recebendo imunossupressores;
• pessoas que trabalham em instalações com aparelhos de ar condicionado, bem como trabalhos relacionados relacionados com o ambiente aquático, águas residuais industriais, esgotos, chuveiro.

Características clínicas da pneumonia causada por legionella

A pneumonia da legionelose afeta pessoas de qualquer idade, mas os homens de meia-idade são mais freqüentemente doentes. O período de incubação é de 2 a 10 dias (uma média de 7 dias). A doença começa com mal-estar, fraqueza geral, dores de cabeça, músculo, dor nas articulações.

A 2-3 dias do início da doença na maioria dos pacientes há um afilamento afiado, a temperatura corporal aumenta para 39-40 C e ainda maior. De 4-7 dias, há uma tosse no primeiro seco, depois com a separação do escarro mucoso, muitas vezes com uma mistura de sangue, muitos pacientes têm muco purulento-purulento. Pode-se observar o excesso de respiração curta.

Na pneumonia da legionela, na maioria dos casos, os lobos inferiores dos pulmões, especialmente o direito, são afetados, o que, na pesquisa física, é manifestado por sons de percussão, crepitais e pequenos descartes borbulhantes.

Muitas vezes, há envolvimento da pleura no processo inflamatório, mas não muito pronunciado. A pleurisia é predominantemente fibrina, manifestada por dor no tórax durante a respiração e tosse e pelo ruído de atrito da pleura. Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem pleuresia exsudativa, o que é manifestado por um som contundente durante percussão e falta de respiração vesicular na mesma zona. No entanto, a quantidade de exsudado na cavidade pleural geralmente não é grande.

A pneumonia da legionelose geralmente pode levar um curso severo com o desenvolvimento de insuficiência respiratória grave, choque tóxico-tóxico, edema pulmonar. Possível desenvolvimento da síndrome de coagulação intravascular disseminada com violação da microcirculação, infarto pulmonar, sangramento gástrico, intestinal, uterino, hemoptise, hematúria.

Com a pneumonia com legionella, outros órgãos e sistemas são freqüentemente afetados. Pode haver distúrbios gastrointestinais (vômitos, diarréia); dano no fígado (aumento na mesma, hiperbilirrubinemia, síndrome de citólise com aumento do nível sanguíneo de alanina aminotransferase); rins (microhematuria, proteinúria, possível desenvolvimento de insuficiência renal aguda); derrota do sistema nervoso central (dor de cabeça, tonturas, apagamento, parestesia, em casos graves - delírio, alucinações, perda de consciência).

As manifestações de raios-X da pneumonia com legionella são diversas. Nos estágios iniciais da doença, são identificadas sombras infiltrativas unilaterais e não homogêneas, que podem ser focais ou ocupar um lote inteiro. Infiltrados inflamatórios podem ser bilaterais e, muitas vezes, se fundem.

Deve-se enfatizar que na maioria dos casos, lesões intersticiais podem ser observadas em 15-25% dos casos.

Os derrames pleurais são freqüentemente observados, às vezes os abcessos pulmonares são formados.

Dados de laboratório. No estudo do sangue periférico, a leucocitose é detectada (o número de leucócitos aumenta para 10-15 x 10 ⁷ L), o deslocamento da fórmula leucocitária para a esquerda, a linfopenia, às vezes trombocitopenia, um aumento acentuado da ESR (até 60-80 mm / h).

A análise bioquímica de sangue é caracterizada por hiponatremia, hipofosfatemia, aumento da atividade de aminotransferases, fosfatase alcalina, bilirrubina e redução do nível de albumina.

Doença nosocomial dos legionários

A doença intra-hospitalar dos legionários é surtos nosocomiais da doença com uma fonte comum de infecção, com alta taxa de mortalidade (15-20%).

Existem três variantes do curso clínico da legionnose hospitalar:

• pneumonia aguda - caracterizada por um início brusco;
• Alveolite aguda - em curso clínico se assemelha a pneumonia aguda (início agudo, febre, dor de cabeça, mialgia, fraqueza geral, tosse seca, aumento da dispneia). Um sinal auscultivo característico é uma crepitação forte e alta bastante alta. Possível curso prolongado de alveolite aguda e desenvolvimento de alveolite fibrosante com insuficiência respiratória progressiva;
• bronquite aguda ou crônica.

Como indicado acima, a letalidade na doença dos legionários é excelente. As principais causas de morte são lesões pulmonares subtotais bilaterais e insuficiência respiratória ou renal hepática grave, choque tóxico tóxico, encefalopatia tóxica.

Critérios diagnósticos de doença intra-hospitalar dos legionários

Ao indicar o diagnóstico de pneumonia de legionella, os seguintes pontos principais são levados em consideração.

1. O relato de fatores epidemiológicos (presença de condicionadores, trabalho em banhos, chuveiros, etc.).
2. Análise do quadro clínico acima.
3. Uso de critérios de diagnóstico de Nottingham
4. Isolamento de legionela de escarro, aspirados transtraqueais, aspirados broncoscópicos, derrame pleural, sangue após semeadura em ágar com extrato de levedura e carvão vegetal. O crescimento da legionella em cultura é a característica diagnóstica mais importante, já que a legionella não é representante da microflora normal. Nas leguminosas spp. Legionella só pode ser detectada em 30-70% dos casos.
5. Determinação de Legionella na expectoração e outros materiais biológicos utilizando o método de imunofluorescência, com base nos anticorpos monoclonais de coloração esfregaço, e que são directamente conjugados com um (método directo) corante fluorescente ou detectados em uma antigénios marcados com fluoresceína secundárias esfregaço (método indirecto). Os esfregaços são examinados sob um microscópio fluorescente.
6. Determinação da legionela no escarro e outros materiais biológicos por reação em cadeia da polimerase. O método é baseado na detecção no material biológico de fragmentos de DNA ou ARN específicos para este patógeno. O método possui uma sensibilidade extremamente alta e praticamente exclui resultados falsos positivos, mas até agora é usado principalmente em laboratórios de pesquisa. Determinação de anticorpos contra legionella no soro sanguíneo do paciente. A confirmação do diagnóstico é um aumento de quatro vezes no título de anticorpos para um nível de pelo menos 1: 128. Um título de pelo menos 1: 128 em uma única amostra de soro de um paciente convalescente confirma o diagnóstico de pneumonia de legionella na presença de um quadro clínico correspondente. No entanto, um aumento significativo de diagnóstico no título de anticorpos é observado com maior frequência 3-6 semanas após o início da doença. Uma única determinação de títulos de anticorpos para legionella tem um valor diagnóstico de valor superior a 1: 1024. Determinação de antígenos de legionela na urina.

Critérios de diagnóstico de Nottingham para pneumonia de legionella

Nas primeiras 24 horas de recebimento do paciente	Nos próximos 2-4 dias
A doença anterior, que ocorreu com toxicosis e hipertermia (a menos de 39ºC por 4-5 dias) Tosse, diarréia, comprometimento da consciência ou uma combinação destes sintomas Linfocitopenia (linfócitos inferiores a 10 x 10 9 / L) em combinação com leucocitose (leucócitos não inferiores a 15 x 10 9 / L) Hiponatremia (sódio inferior a 130 mmol / l)	Confirmação radiológica de selos nos pulmões (apesar da terapia antibiótica convencional) Violação da função hepática na ausência de hepatite óbvia - o nível de bilirrubina ou aminotransferase mais do que 2 vezes superior ao limite superior da norma Hipoalbuminemia (nível de albumina inferior a 25 g / l)

Tratamento de pneumonias causadas por legionella

Uma característica da pneumonia da legionella é a localização intracelular do patógeno (dentro dos macrófagos alveolares e outras células). Os medicamentos ideais para o tratamento da pneumonia de legionella são medicamentos que se acumulam em altas concentrações dentro dos fagócitos e penetram bem na secreção brônquica. Legionella altamente sensível aos macrólidos (eritromicina e, especialmente, a novos macrólidos: azitromicina, roxitromicina, claritromicina, etc.), tetraciclinas, fluoroquinolonas, rifampicina, trimetoprim, sulfametoxazol.

O medicamento de primeira linha é eritromicina. Pode ser administrado por via oral 0,5 g 4 vezes ao dia, mas a administração oral nem sempre dá resultados estáveis e muitas vezes causa distúrbios dispépticos (náuseas, vômitos, dor abdominal). Portanto, é dada preferência à administração intravenosa de fosfato de eritromicina ou gotejamento de ascorbato de eritromicina 1 g por dia (recomendações até 2-4 g / dia são encontradas) em solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5% a uma concentração não superior a 1 mg / ml.

A administração intravenosa de eritromicina continua durante 5-7 dias. No entanto, em vários pacientes, o tratamento com eritromicina pode ser ineficaz devido à ausência de um efeito bactericida. Neste caso, pode-se recomendar a azitromicina (somatório), roxitromicina, claritromicina. Tetraciclinas eficazes, especialmente doxiciclina e minociclina, bem como rifampicina (0,15-0,3 g a cada 6 horas dentro). A ingestão destas drogas pode durar de 10 a 14 dias. A atividade mais pronunciada em relação à legionella é observada em fluoroquinolonas: ciprofloxacina, ofloxacina, nefloxacina, lomefloxacina, fleoxacina, sparfloxacina. Em casos particularmente graves recomenda-se imipenem (thienes).

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