Tratamento patogénico da pneumonia

Em casos de pneumonia aguda grave, comprometimento grave da função de drenagem brônquica ou formação de abscessos, as broncoscopias de higienização são realizadas com solução de dioxidina a 1% ou solução de furagina a 1%. Essas medidas são realizadas na unidade ou bloco de terapia intensiva.

Restauração da função de drenagem brônquica

A restauração da função de drenagem dos brônquios promove a reabsorção mais rápida do infiltrado inflamatório nos pulmões. Para isso, são prescritos expectorantes e mucolíticos. Esses agentes são usados quando a tosse se torna "úmida". Um bom efeito é proporcionado por uma solução de iodeto de potássio (regado com soluções alcalinas, Borjomi, leite), raiz de malva-rosa, mucaltina, acetilcisteína e bromexina (bisolvon). Particular importância é dada à bromexina, que estimula a produção de surfactante – um componente importante do sistema de defesa broncopulmonar local. Enzimas proteolíticas também são usadas para liquefazer o escarro e limpar os brônquios.

Normalização do tônus muscular brônquico

Frequentemente, pacientes com pneumonia aguda apresentam broncoespasmo grave, o que interrompe a função de ventilação dos pulmões, contribui para o desenvolvimento de hipoxemia e retarda a resolução do foco inflamatório.

Broncodilatadores são usados para aliviar o broncoespasmo. Na maioria das vezes, a eufilina é usada por via intravenosa, em supositórios e, às vezes, por via oral. Nos últimos anos, preparações de teofilina de liberação prolongada têm sido amplamente utilizadas.

Para aliviar um ataque de sufocamento, estimulantes seletivos do receptor beta2-adrenérgico também podem ser usados na forma de aerossóis medidos (berotek, ventolin, salbutamol, etc.); alguns estimulantes beta2 também podem ser usados internamente (alupent, etc.).

Terapia imunomoduladora

O estado funcional do sistema imunológico desempenha um papel importante no desenvolvimento da pneumonia aguda. A reatividade imunológica prejudicada é uma das principais causas de pneumonia aguda prolongada. Via de regra, a pneumonia, especialmente a pneumonia aguda, ocorre em um contexto de imunodeficiência secundária com diminuição da atividade das células NK (células assassinas naturais), atividade prejudicada das células T supressoras e células T auxiliares. Observa-se também uma diminuição da função fagocitária dos neutrófilos.

Os agentes antibacterianos usados para pneumonia também afetam o estado do sistema imunológico do corpo e mecanismos de defesa não específicos.

A maioria dos antibióticos beta-lactâmicos aumenta significativamente a fagocitose. Nos últimos anos, as propriedades imunomoduladoras das cefalosporinas foram identificadas. A cefodisina (Modivid), que possui capacidade imunoestimulante, é especialmente eficaz nesse aspecto. O cefaclor tem efeito semelhante.

Os macrolídeos reduzem a resistência das bactérias à ação de fatores bactericidas neutrofílicos. Foi estabelecido que a clindamicina e a rifampicina estimulam a fagocitose. As fluoroquinolonas aumentam a produção de interleucina-1 e interleucina-2, a fagocitose e a síntese de anticorpos IgG e IgM contra antígenos bacterianos. Além disso, há relatos de que tetraciclinas e sufanilamidas inibem a fagocitose.

Para pneumonia aguda, são utilizados os seguintes agentes imunocorretores.

Prodigiosan é um polissacarídeo bacteriano que potencializa a fagocitose por meio da produção de interleucina-1 e aumenta a atividade de diversas subpopulações de células T. Como a interleucina-1 é um pirogênio endógeno, o tratamento com prodigiosan pode causar aumento da temperatura corporal. Estimula células T auxiliares e linfócitos B.

O prodigiosana é prescrito em doses gradualmente crescentes de 25 a 100 mcg por via intramuscular, em intervalos de 3 a 4 dias. O tratamento é de 4 a 6 injeções. O tratamento com prodigiosana em combinação com antibióticos e imunoglobulina leva a uma dinâmica positiva da doença.

Medicamentos imunomoduladores obtidos do timo são amplamente utilizados.

T-activina - aumenta a fagocitose, a produção de interferon e estimula a função T-killer. É administrada por via subcutânea na dose de 100 mcg uma vez ao dia durante 3 a 4 dias.

Timalin - tem as mesmas propriedades da T-activina. Prescrito 10-20 mg por via intramuscular durante 5-7 dias.

Timoptina é um medicamento imunomodulador eficaz para o timo, contendo um complexo de polipeptídeos imunoativos, incluindo a α-timosina.

O medicamento normaliza os parâmetros dos sistemas imunológicos T e B, induz a proliferação e diferenciação de precursores de linfócitos T em células imunocompetentes maduras, normaliza a interação de linfócitos T e B, ativa a função fagocítica dos neutrófilos e estimula a linhagem megacariocítica.

Timoptin é administrado por via subcutânea a uma taxa de 70 mcg/m² ^de superfície corporal, ou seja, adultos geralmente recebem 100 mcg a cada 4 dias. O tratamento consiste em 4 a 5 injeções. Se necessário, o tratamento é repetido.

Nenhum efeito colateral foi identificado.

É produzido em frascos-ampola na forma de pó liofilizado estéril de 100 mcg, antes da administração é dissolvido em 1 ml de solução isotônica de cloreto de sódio.

Anabol é um polissacarídeo bacteriano produzido por lactobacilos. Aumenta a atividade das células assassinas naturais (natural killers), a função das células T, é pouco tóxico e bem tolerado. Anabol também estimula a função fagocitária dos neutrófilos. É usado por via oral na dose de 1,5 g por dia durante 2 semanas.

Nucleinato de sódio - obtido por hidrólise de leveduras. Disponível em pó. Administrado por via oral, 0,2 g, 3 a 4 vezes ao dia, após as refeições. O medicamento estimula a cooperação dos linfócitos T e B, aumenta a função fagocitária dos macrófagos, incluindo os alveolares, a produção de interferon e o conteúdo de lisozima nos brônquios.

Zixorina - estimula a função dos linfócitos T destruidores e é um indutor do citocromo P450 no fígado. É usada na dose de 0,2 g, 3 vezes ao dia, durante 1 a 2 semanas.

Zaditen (cetotifeno) - aumenta moderadamente a função dos supressores de linfócitos T e inibe a degranulação dos mastócitos, prevenindo assim a liberação de leucotrienos e outros mediadores de alergia e inflamação.

O medicamento é prescrito na dose de 0,001 g 2 vezes ao dia, principalmente para pacientes com pneumonia prolongada acompanhada de síndrome broncoespástica.

O Katergen é um hepatoprotetor, além de ter efeito antioxidante e aumentar a atividade das enzimas natural killer. É prescrito em comprimidos de 0,5 g, 3 vezes ao dia, durante 3 a 4 semanas. Praticamente não apresenta efeitos colaterais.

Levamisol (Decaris) - restaura a função dos linfócitos T, principalmente estimulando os linfócitos T supressores.

São prescritos 150 mg uma vez ao dia durante 3 dias, seguidos de um intervalo de 4 dias. Os ciclos são repetidos 3 vezes, sendo prescritos 1350 mg do medicamento durante todo o tratamento.

Durante o tratamento com levamisol, deve-se estar ciente do possível desenvolvimento de leucopenia e agranulocitose.

O Diucifon está disponível em comprimidos de 0,1 g, estimula a função dos linfócitos T (principalmente os supressores de T). É prescrito na dose de 0,1 g, 3 vezes ao dia, durante 5 a 7 dias, seguido de um intervalo de 4 a 5 dias. O número de tratamentos é determinado pela evolução da doença.

O medicamento é inferior ao levamisol na atividade imunocorretiva, mas não causa o desenvolvimento de agranulocitose.

Indicações para o uso de imunomoduladores

Preparação	Indicações de uso
Levamisol	Diminuição do número de linfócitos T, supressores de T e assassinos naturais
Diucifon	Diminuição do número de linfócitos T, supressores de T e assassinos naturais
Prodigiosana	Diminuição dos T-helpers, diminuição da atividade das células T e dos linfócitos B, diminuição da atividade fagocítica dos leucócitos
Zixorina	Diminuição da atividade de células assassinas naturais, aumento da atividade de T-supressores
Katergen	Redução seletiva da atividade das células assassinas naturais
Zaditen (cetotifeno)	Diminuição da atividade dos T-supressores
nucleinato de sódio	Diminuição moderada do conteúdo de células T e B e de sua atividade funcional, diminuição da atividade fagocítica de macrófagos e leucócitos
Anabol	Diminuição da atividade de células assassinas naturais, atividade funcional de células T, atividade fagocítica de leucócitos
T-activina, timalina	Diminuição da atividade fagocítica dos leucócitos, diminuição da função dos T-killers, diminuição da população total de linfócitos T

Oximetacil, equinocina, licopídeo e ribomunil também são usados.

Antes de prescrever imunocorretores, é necessário determinar o estado imunológico do paciente e prescrever imunomoduladores diferencialmente, levando em consideração os distúrbios imunológicos.

Segundo V. P. Silvestrov (1985), o uso de medicamentos imunorreguladores justifica-se mesmo no período inicial do processo infeccioso, com indicadores de elos individuais do sistema imunológico drasticamente reduzidos. Na fase de recuperação, esses medicamentos são utilizados quando se observa uma restauração incompleta da atividade das células imunocompetentes. Durante o período de remissão do processo crônico, a estimulação das reações de defesa do organismo com o auxílio de imunoestimulantes pode prevenir uma exacerbação da doença. Os imunoestimulantes são especialmente indicados para pacientes com pneumonia prolongada, quando a ausência de restauração completa dos indicadores do estado imunológico contribui para um prolongamento significativo do período de recuperação.

EV Gembitsky, VG Novozhenov (1994) recomendam o uso de Sandoglobult na dose de 0,1-0,4 g/kg/dia por via intravenosa por gotejamento (10-30 gotas/min) para as seguintes indicações:

• resistência a antibióticos;
• generalização da infecção;
• destruição estafilocócica grave dos pulmões;
• deficiência de IgG3 e IgG4 - subclasses de Ig.

Idosos devem receber prescrição dos imunorreguladores levamisol e diucifon com cautela, pois, ao contrário, podem apresentar supressão do mecanismo imunológico ao qual o medicamento se destina. Nesses casos, é mais apropriado usar imunomoduladores "leves" - anabólico, nucleinato de sódio.

Adaptógenos têm um efeito imunocorretor fraco, praticamente sem efeitos colaterais. São úteis para qualquer tipo de pneumonia aguda. Use extrato de eleuterococo, 1 colher de chá, 2 a 3 vezes ao dia, tintura de ginseng, 20 a 30 gotas, 3 vezes ao dia, tintura de videira de magnólia chinesa, 30 a 40 gotas, 3 vezes ao dia, saparal, 0,05 a 0,1 g, 3 vezes ao dia, pantócrina, 30 gotas, 3 vezes ao dia. Adaptógenos são prescritos durante toda a duração da doença, até a recuperação.

Um efeito positivo, porém fraco, sobre o sistema imunológico pode ser proporcionado por agentes que aumentam a resistência inespecífica – extrato de aloe vera, corpo vítreo, fibrosos, biossed. São administrados por via subcutânea ou intramuscular, 1 ml uma vez ao dia, durante 15 a 20 dias.

Em caso de diminuição da função dos linfócitos B e deficiência de imunoglobulina, recomenda-se o tratamento com imunoglobulina, γ-globulina, 3-4 ml a cada 3 dias (4-5 injeções). Existem também preparações de γ-globulina para administração intravenosa - 0,2-0,4 g/kg por dia ou em dias alternados.

Preparações de interferon também são usadas como agentes imunomoduladores.

Os interferons são proteínas endógenas de baixo peso molecular, com peso molecular de 15.000 a 25.000, que possuem propriedades antivirais, imunomoduladoras e anti-inflamatórias. São conhecidos os interferons α, β e γ.

O α-interferon é produzido por linfócitos B e linfoblastos, o β-interferon por fibroblastos e o γ-interferon por linfócitos T.

Usando engenharia genética, foi obtido um medicamento chamado Reaferon que corresponde ao α2-interferon humano.

Os interferons são administrados por via intramuscular (o conteúdo de 1 ampola é dissolvido em 1 ml de solução isotônica de cloreto de sódio) a 1.000.000 UI, 1 a 2 vezes ao dia, diariamente ou em dias alternados, durante 10 a 12 dias. O medicamento é altamente eficaz, não tóxico, e a combinação de interferon com antibióticos aumenta sua eficácia. Os melhores resultados são alcançados com o uso simultâneo de interferon e antibióticos.

No tratamento complexo da pneumonia aguda, especialmente em seu curso prolongado, é possível utilizar métodos imunomoduladores, como a irradiação sanguínea a laser e a radiação ultravioleta. Este último método também possui efeito bactericida. O uso desses métodos é especialmente aconselhável quando é necessário melhorar rapidamente o estado imunológico.

Os complexos multivitamínicos têm um efeito positivo no sistema imunológico.

Terapia antioxidante

A ativação dos processos de peroxidação com a formação de radicais livres em excesso tem importante significado patogênico no desenvolvimento da pneumonia aguda, pois leva a danos nas membranas do sistema broncopulmonar. A correção dos distúrbios da membrana é realizada com um antioxidante exógeno: a vitamina E.

A vitamina E pode ser tomada por via oral, 1 cápsula 2 a 3 vezes ao dia durante 2 a 3 semanas, ou sua solução oleosa pode ser injetada por via intramuscular, 1 ml por dia.

Para o mesmo propósito, recomenda-se incluir Essentiale em cápsulas no tratamento complexo da pneumonia aguda, 2 cápsulas 3 vezes ao dia durante todo o período da doença. O medicamento contém fosfolipídios essenciais, que fazem parte das membranas celulares, vitamina E e outras vitaminas (piridoxina, cianocobalamina, nicotinamida, ácido pantotênico). O medicamento possui efeito estabilizador de membrana e antioxidante.

Nos últimos anos, a emoxipina 4-6 mg/kg/dia por via intravenosa por gotejamento em solução isotônica de cloreto de sódio tem sido usada como terapia antioxidante.

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Melhorar a função do sistema de defesa broncopulmonar local

A disfunção do sistema de defesa broncopulmonar local é de grande importância na patogênese da pneumonia aguda. O sistema de defesa broncopulmonar local inclui a função normal do epitélio ciliado, a produção de surfactante, lisozima, interferon, imunoglobulina A protetora, o funcionamento normal dos macrófagos alveolares e o sistema imunológico broncopulmonar, representado por todas as subpopulações de linfócitos T, um grande número de células assassinas naturais e linfócitos B. Na pneumonia aguda, a função do sistema de defesa broncopulmonar local é drasticamente reduzida, o que facilita a introdução de um agente infeccioso no tecido pulmonar e o desenvolvimento de inflamação.

A normalização da função do sistema de defesa broncopulmonar local promove a recuperação mais rápida possível do paciente. Mas as capacidades do médico nesse sentido ainda são limitadas.

Em certa medida, a melhora da função do sistema de defesa broncopulmonar local ocorre com o tratamento com imunomoduladores, o uso de bromexina e ambroxol (estimula a formação de surfactante). O surfactante é uma película monomolecular superficial na superfície dos alvéolos, composta principalmente por fosfolipídios, produzidos pelos alveócitos. Regula a tensão superficial dos alvéolos e previne seu colapso, previne o colapso de pequenos brônquios, neutraliza o desenvolvimento de enfisema pulmonar, participa da absorção de oxigênio e possui atividade bactericida.

Pesquisas estão em andamento sobre o uso endobrônquico de cultura de macrófagos alveolares, interferon e imunoglobulina.

Luta contra a intoxicação

Como medidas de desintoxicação para pneumonia aguda, especialmente grave e com intoxicação grave, utiliza-se a infusão intravenosa de hemodese (400 ml uma vez ao dia), solução isotônica de cloreto de sódio, solução de glicose a 5%, bem como o tratamento com coenzimas (cocarboxilase, fosfato de piridoxal, ácido lipoico), que melhoram significativamente o metabolismo tecidual e ajudam a reduzir a intoxicação. Em caso de encefalopatia hipoxêmica e tóxica secundária grave, recomenda-se a infusão intravenosa de 5 ml de solução de piracetam a 20% em 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio uma vez ao dia durante 5 a 6 dias, seguida de 0,2 g de piracetam em comprimidos, 3 vezes ao dia.

Para fins de desintoxicação, recomenda-se que o paciente beba suco de cranberry, decocções de rosa mosqueta, sucos de frutas e águas minerais. Em caso de síndrome de intoxicação resistente à terapia de desintoxicação, utilizam-se plasmaférese e hemossorção, que também têm efeito imunomodulador.

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