Hipotiroidismo em mulheres grávidas

O hipotireoidismo durante a gravidez é uma síndrome clínica causada por uma deficiência persistente e prolongada de hormônios tireoidianos no corpo ou uma diminuição de seu efeito biológico no nível tecidual.

A gravidez é um período que gera grande estresse fisiológico tanto para a mãe quanto para o feto. Quando a gravidez é complicada por distúrbios endócrinos, como hipotireoidismo, o potencial de efeitos adversos para a mãe e o feto pode ser enorme.

Mulheres com hipotireoidismo têm fertilidade diminuída; mesmo que engravidem, o risco de aborto aumenta, e o risco de hipertensão gestacional, anemia, descolamento prematuro da placenta e hemorragia pós-parto aumenta. [ 1 ] O risco dessas complicações é maior em mulheres com hipotireoidismo manifesto do que subclínico.

Epidemiologia

Em regiões com deficiência leve de iodo, a gravidez é um fator bastante forte na estimulação da glândula tireoide. A função tireoidiana é estimulada durante a gestação pelo aumento do grau de ligação dos hormônios tireoidianos às proteínas sanguíneas, aumento dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG), que tem um efeito "tireotrópico" fraco, fornecimento insuficiente de iodo à glândula tireoide materna devido ao aumento da excreção de iodo na urina durante a gestação e ao consumo de iodo pelo complexo fetoplacentário, bem como aumento da desiodação placentária de tiroxina (T4). Todos os mecanismos acima são de natureza fisiológica adaptativa e, na presença de uma quantidade suficiente de iodo, levam ao fato de que a produção de hormônios tireoidianos na primeira metade da gestação aumenta em 30-50%. A redução da ingestão de iodo durante a gravidez leva à estimulação crônica da glândula tireoide, à hipotiroxinemia gestacional relativa (aumento na produção de T4 de apenas 15–20%) e à formação de bócio, tanto na mãe quanto no feto.

A incidência de hipotireoidismo recém-diagnosticado durante a gravidez (de acordo com diversas fontes) varia de 2 a 5%. A prevalência de anticorpos antitireoidianos peroxidase na população de gestantes é de 5 a 14%. A prevalência de anticorpos antitireoidianos (mesmo com função e estrutura iniciais normais da glândula tireoide) durante a gravidez é acompanhada por um risco aumentado de aborto espontâneo nos estágios iniciais, manifestação de hipotireoidismo e desenvolvimento de tireoidite pós-parto.

Nesse sentido, de acordo com recomendações modernas, todas as mulheres que vivem em zonas de deficiência de iodo, entre 8 e 12 semanas de gestação (e idealmente na fase de planejamento da gestação), precisam determinar o nível de hormônio estimulante da tireoide (TSH), T4 livre e anticorpos contra peroxidase tireoidiana no soro sanguíneo.

A prevalência de hipotireoidismo durante a gravidez é estimada em 0,3–0,5% para hipotireoidismo manifesto e 2–3% para hipotireoidismo subclínico.[ 2 ]

Causas hipotiroidismo em mulheres grávidas

A tireoidite autoimune é a causa mais comum de hipotireoidismo durante a gravidez. Outras causas incluem a ablação da glândula tireoide com radioiodo para o tratamento de hipertireoidismo ou câncer de tireoide, cirurgia para tumores da tireoide e, menos comumente, hipotireoidismo central, incluindo glândulas tireoides ectópicas, e medicamentos como rifampicina e fenitoína, que aceleram o metabolismo da tireoide. No entanto, a deficiência de iodo continua sendo uma das principais causas de hipotireoidismo, tanto manifesto quanto subclínico, em todo o mundo.

Sintomas hipotiroidismo em mulheres grávidas

O hipotireoidismo durante a gravidez geralmente é assintomático, especialmente na forma subclínica. Sinais e sintomas sugestivos de hipotireoidismo incluem ganho de peso inadequado, intolerância ao frio, pele seca e relaxamento retardado dos reflexos tendinosos profundos. Outros sintomas, como constipação, fadiga e letargia, são comumente associados à gravidez.

Hipotireoidismo subclínico

O hipotireoidismo subclínico é definido como TSH elevado com concentrações normais de FT4 e FT3. A prevalência de hipotireoidismo subclínico durante a gravidez é estimada em 2–5%.[ 3 ] É quase sempre assintomático. Mulheres com hipotireoidismo subclínico têm maior probabilidade do que mulheres eutireoides de serem positivas para anticorpos TPO (31% vs. 5%).[ 4 ] A etiologia é semelhante à do hipotireoidismo manifesto. Como vários estudos mostraram que o hipotireoidismo subclínico está associado a resultados maternos e fetais adversos, a maioria das diretrizes recomenda a terapia de reposição de tiroxina em mulheres com hipotireoidismo subclínico. No entanto, embora o tratamento com tiroxina tenha demonstrado melhorar os resultados obstétricos, não foi demonstrado que altere o desenvolvimento neurológico de longo prazo da prole.

Formulários

É feita uma distinção entre hipotireoidismo primário, causado por uma diminuição na quantidade de tecido tireoidiano funcional, e hipotireoidismo central (hipofisário e hipotalâmico).

O perigo do hipotireoidismo para a mãe e o feto

O tratamento inadequado do hipotireoidismo materno pode levar a complicações na gravidez, como abortos espontâneos (19,8%), toxicose precoce (33%), ameaça de interrupção da gravidez em vários estágios da gestação (62%), anemia ferropriva (66%), gestose (11,2%), insuficiência fetoplacentária (70%), descolamento prematuro da placenta (5%), morte fetal intrauterina (2–7%) e hemorragia pós-parto (4,2%).

No feto, a passagem transplacentária de tiroxina materna no início da gravidez pode desempenhar um papel crítico no desenvolvimento normal do cérebro. Assim, observamos manifestações de encefalopatia perinatal em 19,8% das crianças. A frequência de hipóxia e asfixia pré e intranatal entre esse contingente de recém-nascidos foi de 19,6%, e de hipotrofia, de 13,7%. Mesmo quando nascidas saudáveis, 50% das crianças de mães com hipotireoidismo insuficientemente bem compensado podem apresentar puberdade prejudicada, função intelectual reduzida e alta morbidade. Em crianças nascidas de mães com níveis aumentados de anticorpos contra peroxidase tireoidiana, mesmo com função tireoidiana normal, o risco de retardo mental aumenta.

Complicações e consequências

O hipotireoidismo materno não tratado pode levar ao parto prematuro, baixo peso ao nascer e insuficiência respiratória no recém-nascido.

Vários estudos de Man et al., [ 5 ] Haddow et al., [ 6 ] e estudos mais recentes de Rowett et al. e Pop et al., [ 7 ] forneceram evidências convincentes de que crianças nascidas de mães com hipotireoidismo tinham um risco significativamente maior de comprometimento do QI, desempenho neurodesenvolvimental e habilidades de aprendizagem. Crianças nascidas de mulheres não tratadas com hipotireoidismo tinham um QI 7 pontos menor do que o QI médio de crianças nascidas de mulheres saudáveis e de mulheres que receberam suplementos de tiroxina. Esse risco se aplica não apenas a crianças nascidas de mulheres não tratadas, mas também a mulheres que receberam suplementos abaixo do ideal. O estudo de Rowett et al. mostrou que essas crianças tinham déficits leves na inteligência geral, mas as habilidades visoespaciais, a linguagem, as habilidades motoras finas e as habilidades pré-escolares não foram afetadas. Este estudo destaca a necessidade de acompanhamento adequado das mulheres após o início do tratamento.

As crianças nascidas de mães com deficiência de iodo tiveram resultados ainda piores: o défice médio global de QI foi superior a 10 pontos e muitas também tinham perturbação de défice de atenção e hiperactividade.[ 8 ]

Diagnósticos hipotiroidismo em mulheres grávidas

No hipotireoidismo primário subclínico, detecta-se um aumento isolado na concentração do hormônio estimulante da tireoide, com níveis normais de T4 livre; no hipotireoidismo primário manifesto, detecta-se uma combinação de níveis elevados de TSH e níveis reduzidos de T4 livre. No hipotireoidismo secundário, os níveis de TSH e T4 estão reduzidos.

Em quase 90% dos casos, a causa do hipotireoidismo espontâneo é a tireoidite autoimune. A base para o diagnóstico de tireoidite autoimune, de acordo com as recomendações da Associação Russa de Endocrinologistas (2002), são os seguintes sinais clínicos e laboratoriais "principais".

• Hipotireoidismo primário (manifesto ou subclínico persistente).
• Presença de anticorpos contra o tecido tireoidiano e sinais ultrassonográficos de patologia autoimune (aumento de volume na forma hipertrófica, diminuição ou aumento difuso da ecogenicidade e heterogeneidade do tecido tireoidiano). Anticorpos antitireoidianos ( anticorpos contra tireoglobulina, anticorpos contra peroxidase tireoidiana) são determinados na tireoidite autoimune em 80-90% dos casos e, via de regra, em títulos muito elevados. Entre os anticorpos contra o tecido tireoidiano, os anticorpos contra peroxidase tireoidiana são de fundamental importância no diagnóstico de doenças autoimunes, visto que a presença isolada de anticorpos contra tireoglobulina é extremamente rara e tem menor significado clínico e diagnóstico.

Na ausência de pelo menos um desses sinais diagnósticos, o diagnóstico de tireoidite autoimune é probabilístico.

Se forem detectados anticorpos tireoidianos e/ou sinais ultrassonográficos de tireoidite autoimune em mulheres que planejam engravidar na ausência de hipotireoidismo, é necessário examinar a função tireoidiana (concentrações de TSH e T4 livre no sangue) antes da concepção e monitorá-la em cada trimestre da gestação. Se for detectado hipotireoidismo (manifesto ou subclínico), a terapia com levotiroxina sódica é imediatamente prescrita.

Monitoramento dinâmico de uma gestante com hipotireoidismo

• No estado compensado do hipotireoidismo, a frequência de observação por um endocrinologista é uma vez a cada 8–12 semanas, e por um obstetra-ginecologista – de acordo com os padrões.
• O diagnóstico pré-natal da condição do feto é realizado durante a triagem genética: ultrassom entre 10 e 14 semanas para avaliar a anatomia fetal e a condição do córion com medição da espessura da translucência nucal para formar um grupo de risco para malformações congênitas e patologia cromossômica; entre 22 e 24 semanas para avaliar a anatomia fetal, a condição da placenta e a quantidade de líquido amniótico para identificar malformações congênitas e marcadores (absolutos e relativos) de patologia cromossômica no feto; entre 34 semanas para avaliar a anatomia e o grau de desenvolvimento fetal, para identificar malformações congênitas no feto com sua detecção tardia. Entre 16 e 20 semanas, amostras de sangue da mãe são coletadas para testar pelo menos dois marcadores séricos: α-fetoproteína (AFP) e hCG. O diagnóstico invasivo da condição do feto (aminocentese, cordocentese, biópsia coriônica) é realizado de acordo com as indicações após consulta com um geneticista).
• A partir da 20ª semana, é realizado um exame de ultrassom Doppler para verificar o fluxo sanguíneo na artéria umbilical, aorta e artéria cerebral média do feto. A frequência do exame de ultrassom é de 4 em 4 semanas.
• A partir da 12ª semana de gestação, uma vez por mês, será realizado um estudo dos hormônios do complexo fetoplacentário (lactogênio placentário, progesterona, estriol, cortisol) e da AFP. A avaliação dos resultados obtidos deve ser dinâmica e abrangente, utilizando uma avaliação percentual de todos os cinco parâmetros.
• A partir da 26ª semana de gestação, está indicado o estudo cardiotocográfico com avaliação objetiva dos indicadores de motilidade uterina e da frequência cardíaca (FC) fetal.

Tratamento hipotiroidismo em mulheres grávidas

O tratamento do hipotireoidismo durante a gravidez é reduzido à prescrição de terapia de reposição com hormônios tireoidianos (levotiroxina sódica) e, imediatamente após o início da gravidez, a dose de levotiroxina sódica é aumentada em aproximadamente 50 mcg/dia.

Em caso de hipotireoidismo detectado pela primeira vez durante a gravidez (manifestado e subclínico) ou em caso de descompensação de hipotireoidismo previamente existente, a dose de reposição completa de levotiroxina sódica é prescrita imediatamente, ou seja, sem aumento gradual.

A levotiroxina sódica deve ser tomada com o estômago vazio, 30 a 40 minutos antes das refeições. Considerando que alguns medicamentos podem reduzir significativamente a biodisponibilidade da levotiroxina sódica (por exemplo, carbonato de cálcio, preparações de ferro), a administração de qualquer outro medicamento deve ser adiada, se possível, por 4 horas após a ingestão de levotiroxina sódica.

Estudos das concentrações de TSH e T4 livre durante o uso de levotiroxina sódica são realizados a cada 8 a 12 semanas. Os níveis de TSH mudam muito lentamente quando hormônios tireoidianos são prescritos; portanto, durante a gravidez, a seleção final da dose de levotiroxina sódica é realizada com base na concentração de T4 livre no soro sanguíneo, que deve estar mais próxima do limite superior da norma laboratorial.

Ao determinar o conteúdo de T4 livre em gestantes em terapia de reposição com levotiroxina sódica, o medicamento não deve ser tomado antes da coleta de sangue para análise hormonal, pois, nesse caso, os resultados do teste podem ser um pouco superestimados. Quando apenas o TSH estiver sendo testado, o uso de levotiroxina sódica não afetará os resultados do teste de forma alguma.

A dose de levotiroxina sódica é aumentada gradualmente ao longo do processo de gestação e, no final da gravidez, é aumentada em 30–50%.

Não há razão para recusar a ingestão obrigatória de doses fisiológicas profiláticas (200 mcg/dia de iodeto de potássio) de iodo para todas as mulheres grávidas que vivem em regiões com deficiência de iodo (pacientes com tireoidite autoimune e portadores isolados de anticorpos para a glândula tireoide não são exceção).

Tratamento de ameaça de aborto espontâneo

O tratamento é realizado de acordo com os esquemas geralmente aceitos. Medicamentos do grupo dos β-adrenomiméticos (fenoterol, hexoprinalina) não são contraindicados no tratamento de pacientes com risco de aborto espontâneo e hipotireoidismo.

Prevenção e tratamento da insuficiência fetoplacentária

Levando em consideração o alto risco de desenvolvimento de insuficiência fetoplacentária em pacientes com hipotireoidismo, é aconselhável usar um complexo de terapia metabólica por 21 dias no segundo e terceiro trimestres da gravidez para fins profiláticos.

Quando surgem sinais clínicos e laboratoriais de insuficiência fetoplacentária, o tratamento é realizado em um hospital obstétrico. O tratamento complexo da insuficiência fetoplacentária inclui infusões de medicamentos vasoativos, metabólicos e de melhora metabólica.

Inalações de heparina

No tratamento da insuficiência fetoplacentária em gestantes com doenças da tireoide, recomenda-se o uso de inalações de heparina sódica. As vantagens do método incluem a ausência de complicações de coagulação (sangramento, trombocitopenia, sintomas de "rebote") e de injeção (hematomas, necrose, abscessos), a possibilidade de uso prolongado e a ausência da necessidade de controle rigoroso da coagulação durante o tratamento.

Indicações:

• insuficiência fetoplacentária primária;
• forma descompensada de insuficiência fetoplacentária;
• prevenção da gestose;
• presença de gestose leve a moderada.

Considerando a impermeabilidade da barreira placentária à heparina sódica, seu uso é possível em qualquer fase da gestação. Contraindicações:

• defeito de hemostasia estabelecido (hemofilia);
• diminuição do conteúdo de protrombina para menos de 50%;
• trombocitopenia abaixo de 100 g/l;
• hipofibrinogenemia menor que 1 g/l. Dosagem

Para a prevenção da gestose: dose diária - 250-300 U/kg, duração do curso - 5-7 dias, número de cursos - 2-3, intervalos entre os cursos - 2 dias.

Para o tratamento de insuficiência fetoplacentária e gestose: dose diária - 500–700 U/kg, duração do curso - 21–28 dias, número de cursos - 1–2, intervalos entre os cursos - 2–3 semanas.

As inalações são realizadas 2 vezes ao dia com intervalo de 12 horas.

Para tratar a anemia em gestantes com hipotireoidismo, é necessária uma combinação de ferro, ácido fólico e vitaminas do complexo B, visto que o hipotireoidismo reduz a acidez do suco gástrico e, em condições de acloridria, a absorção das vitaminas e microelementos mencionados diminui. O medicamento recomendado é sulfato ferroso + ácido fólico + cianocobalamina (Ferro-Folgamma), 1 cápsula, 3 vezes ao dia, após as refeições. A duração do tratamento é de 4 semanas.

Indicações para hospitalização

• Em caso de grave ameaça de interrupção da gravidez, a internação em hospital obstétrico é indicada para terapia que visa prolongar a gestação.
• Caso sejam detectados sinais de insuficiência fetoplacentária, hospitalização em qualquer fase da gestação para exame e tratamento.
• Às 37–38 semanas – hospitalização para monitoramento cuidadoso do feto, tratamento de complicações obstétricas e seleção do momento e método de parto ideais.

A seleção da dose de levotiroxina sódica na ausência de complicações gestacionais não requer tratamento hospitalar e é possível em regime ambulatorial.

Manejo do trabalho de parto em pacientes com hipotireoidismo

O curso do trabalho de parto no hipotireoidismo é frequentemente complicado pela ruptura prematura do líquido amniótico, um período preliminar patológico, hipóxia fetal e hemorragia pós-parto.

Para prevenir possíveis anormalidades do trabalho de parto nesta categoria de pacientes, é aconselhável realizar o trabalho de parto programado quando o corpo estiver absolutamente pronto biologicamente para o parto:

• se necessário, fornecer anestesia obstétrica terapêutica durante o parto e proporcionar alívio adequado da dor;
• Em caso de descarga prematura de líquido amniótico, use medicamentos do grupo das prostaglandinas ou ocitocina para induzir o parto; se for detectada fraqueza do parto, use ocitocina em tempo hábil para induzir o parto em dosagens adequadas.

De acordo com nossos dados, a frequência de hemorragia pós-parto em pacientes com hipotireoidismo é de 4,2% (com uma taxa média populacional de 0,5%). Quase uma em cada dez pacientes com hipotireoidismo apresenta um curso complicado do período placentário e pós-parto inicial. Nesse sentido, a prevenção de hemorragias nessa categoria de gestantes é de particular importância (manejo do trabalho de parto com a conexão de um sistema de infusão, alívio adequado da dor, administração oportuna de medicamentos uterotônicos).

Lactação

A lactação não é contraindicada para pacientes com hipotireoidismo. Após o parto, a dose de levotiroxina sódica deve ser reduzida à dose inicial. Na presença de lactação completa, a necessidade de levotiroxina sódica pode aumentar em média 20%.

No período pós-parto, mulheres portadoras de anticorpos contra a glândula tireoide podem desenvolver tireoidite pós-parto. Após uma fase opcional de hipertireoidismo destrutivo, que se manifesta como tireoidite assintomática indolor (1º ao 4º mês pós-parto), em aproximadamente 23% dos casos ocorre uma fase de hipotireoidismo persistente (5º ao 7º mês pós-parto). Nesse caso, a terapia de reposição com levotiroxina sódica é prescrita de acordo com o esquema usual.

Prevenção

Considerando que os estágios iniciais da embriogênese (até 12 semanas) são controlados apenas pelos hormônios tireoidianos maternos, a compensação do hipotireoidismo deve ser realizada na fase de preparação pré-gestacional. O hipotireoidismo compensado não é uma contraindicação ao planejamento da gravidez.

Na fase pré-gravídica, o conteúdo de T4 livre no soro sanguíneo é determinado e a dose de levotiroxina sódica é ajustada. Acredita-se que a compensação adequada para o hipotireoidismo na fase de planejamento da gravidez corresponda a uma concentração de TSH de 0,4 a 2,0 mUI/l e uma concentração de tiroxina livre (T4) mais próxima do limite superior do normal.

Mulheres com hipotireoidismo descompensado frequentemente apresentam distúrbios do ciclo menstrual de gravidade variável (na maioria das vezes, hipoluteinismo), o que pode levar ao risco de interrupção precoce da gravidez e ao desenvolvimento de insuficiência fetoplacentária primária (IFP) durante a gravidez. Além disso, a hiperprolactinemia é detectada em aproximadamente 40% das pacientes com hipotireoidismo primário. A terapia de reposição adequada com levotiroxina sódica normaliza a secreção de prolactina na maioria dos casos.

Considerando a alta frequência de malformações congênitas do feto (CMF) em recém-nascidos de mães com hipotireoidismo (de acordo com nossos dados - 10,3%), no período periconcepcional (idealmente 2-3 meses antes da concepção) e até 12 semanas de gravidez, o uso de preparações multivitamínicas com alto teor de ácido fólico (0,8-1,0 mg) ou ácido fólico em comprimidos 1 mg/dia é indicado.

Previsão

O prognóstico para hipotireoidismo é favorável. Se o hipotireoidismo for detectado pela primeira vez durante a gravidez (especialmente se for subclínico), a tiroxina pode ser descontinuada no período pós-parto, com posterior revisão do diagnóstico.

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