Hemorragia pós-parto

A hemorragia pós-parto é geralmente definida como perda de sangue do trato genital de mais de 500 ml em 24 horas após o parto. É a principal causa de morte relacionada à gravidez em todo o mundo, sendo responsável por aproximadamente um quarto das mortes maternas. [ 1 ] De acordo com uma revisão sistemática, 34% das 275.000 mortes maternas estimadas globalmente em 2015 foram devido a hemorragia. [ 2 ] Isso significa que mais de 10 mortes a cada hora em todo o mundo são devido a hemorragia obstétrica excessiva. A maioria dessas mortes ocorre em países de baixa renda; 2 no entanto, mulheres em países de alta renda também continuam a morrer de hemorragia obstétrica grave. [ 3 ] Na Europa, aproximadamente 13% das pacientes obstétricas sofrerão hemorragia pós-parto (≥500 ml) e cerca de 3% sofrerão hemorragia pós-parto grave (≥1000 ml). [ 4 ] Além disso, a HPP está associada a morbidade significativa, incluindo anemia, necessidade de transfusão de sangue, coagulopatia, síndrome de Sheehan (hipopituitarismo pós-parto), insuficiência renal e morbidade psicológica, como depressão e transtorno de estresse pós-traumático. [ 5 ], [ 6 ] O manejo ativo do terceiro estágio do trabalho de parto e a administração profilática de medicamentos uterotônicos são as estratégias mais eficazes para prevenir a HPP e a mortalidade materna associada. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Causas hemorragia pós-parto

A hemorragia pós-parto geralmente resulta de sangramento no local da placenta. Os fatores de risco para hemorragia incluem atonia uterina devido à distensão excessiva (causada por gestações múltiplas, polidrâmnio ou feto excessivamente grande ), trabalho de parto prolongado ou complicado, multiparidade (partos com mais de cinco fetos viáveis), uso de relaxantes musculares, trabalho de parto rápido, corioamnionite e retenção de tecido placentário (por exemplo, devido à placenta acreta).

Outras possíveis causas de sangramento são rupturas vaginais, ruptura de ferida de episiotomia, ruptura uterina e tumores fibrosos do útero. A hemorragia pós-parto precoce está associada à subinvolução (involução incompleta) da área placentária, mas também pode ocorrer 1 mês após o nascimento.

A hemorragia pós-parto é definida como primária se o sangramento ocorrer antes da expulsão da placenta e dentro de 24 horas após o parto do feto, ou secundária se ocorrer mais de 24 horas após o nascimento. [ 12 ] Os fatores de risco para hemorragia pós-parto incluem hemorragia anteparto, trabalho de parto aumentado ou induzido, parto instrumental ou cesárea, corioamnionite, macrossomia fetal, polidrâmnio, anemia materna, trombocitopenia ou hipofibrinogenemia, obesidade materna, gestação múltipla, pré-eclâmpsia, trabalho de parto prolongado, anormalidades placentárias e idade avançada. [ 13 ], [ 14 ] Distúrbios hemostáticos hereditários e histórico de hemorragia pós-parto em partos anteriores também aumentam o risco. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] No entanto, estima-se que aproximadamente 40% dos casos de HPP ocorram em mulheres sem quaisquer fatores de risco, destacando a importância da vigilância em todas as mulheres. [ 18 ]

As principais causas de hemorragia pós-parto podem ser classificadas em quatro Ts: tônus, trauma, tecido, trombina e atonia uterina, que está por trás da maioria dos casos. [ 19 ] A coagulopatia pode piorar o sangramento e contribuir para o desenvolvimento de hemorragia maciça. Elas representam um estado de hemostasia prejudicada e podem incluir defeitos conhecidos antes do parto ou desenvolvidos durante ou após o parto devido a outras complicações. As causas de coagulopatia em hemorragia maciça incluem hiperfibrinólise ou coagulopatia dilucional devido à ressuscitação. A coagulopatia de consumo, caracterizada pela ativação da cascata de coagulação e subsequente consumo de fatores de coagulação e plaquetas, é menos comum em hemorragia pós-parto, mas pode contribuir para casos graves de hemorragia. [ 20 ] O início e o mecanismo da coagulopatia dependem da etiologia da hemorragia pós-parto. Na maioria dos episódios de hemorragia pós-parto (causados por atonia uterina, trauma, ruptura uterina), a coagulopatia precoce é rara, enquanto a HPP diagnosticada tardiamente ou quando o volume de perda sanguínea é subestimado pode estar associada a um início aparentemente mais precoce da coagulopatia. Evidências de coagulopatia são encontradas em aproximadamente 3% dos casos de hemorragia pós-parto, com a incidência aumentando com o aumento do volume de hemorragia.[ 21 ] Descolamento prematuro da placenta e embolia de líquido amniótico (AFE) são frequentemente associados a um início precoce de coagulopatia, caracterizada por coagulação intravascular disseminada e hiperfibrinólise.[ 22 ]

Patogênese

Durante a gravidez, o fluxo sanguíneo uterino aumenta ao longo da gravidez de aproximadamente 100 ml/min pré-gestacional para 700 ml/min no termo, representando aproximadamente 10% do débito cardíaco total, aumentando o risco de sangramento maciço após o parto. Além disso, outras mudanças fisiológicas significativas ocorrem como medida preventiva para preparar a mãe para a perda de sangue e separação da placenta após o parto. Estas incluem mudanças profundas na hemostasia, como aumento das concentrações de certos fatores de coagulação, como FVIII, fator de von Willebrand (FVW) e fibrinogênio, e diminuição da atividade anticoagulante e fibrinólise, criando um estado hipercoagulável. [ 23 ], [ 24 ] Durante o trabalho de parto, a perda de sangue é controlada pela contração miometrial, fatores hemostáticos deciduais locais e fatores de coagulação sistêmicos, e desequilíbrios nesses mecanismos podem levar à hemorragia pós-parto. [ 25 ]

Diagnósticos hemorragia pós-parto

O diagnóstico é estabelecido com base em dados clínicos.

Tratamento hemorragia pós-parto

Na maioria dos casos de hemorragia pós-parto, medidas obstétricas oportunas são inicialmente interrompidas, incluindo a administração de medicamentos uterotônicos, compressão uterina bimanual, remoção da placenta retida e tamponamento com balão intrauterino, sutura cirúrgica de quaisquer lacerações, em paralelo com ressuscitação e tratamento de anemia e coagulopatia.

O volume intravascular é reabastecido com solução de cloreto de sódio a 0,9% até 2 L por via intravenosa; transfusão de sangue é realizada se esse volume de solução salina for insuficiente. A hemostasia é obtida por massagem uterina bimanual e administração intravenosa de ocitocina; o exame manual da cavidade uterina é realizado para detectar rupturas e restos de tecido placentário. O colo do útero e a vagina são examinados em espéculos para detectar rupturas; as rupturas são suturadas. Se o sangramento intenso continuar com a administração de ocitocina, 15-metil prostaglandina F2a é adicionalmente prescrita a 250 mcg por via intramuscular a cada 15-90 minutos até 8 doses ou metilergonovina 0,2 mg por via intramuscular uma vez (a administração pode ser continuada a 0,2 mg por via oral 34 vezes ao dia por 1 semana). Durante a cesariana, esses medicamentos podem ser injetados diretamente no miométrio. As prostaglandinas não são recomendadas para pacientes com asma; A metilergonovina é indesejável para mulheres com hipertensão arterial. Às vezes, misoprostol 800-1000 mcg pode ser usado por via retal para aumentar a contratilidade uterina. Se a hemostasia não puder ser alcançada, é necessária a ligadura da parede do hipogástrico ou a histerectomia.

Prevenção

Fatores de risco como miomas uterinos, polidrâmnio, gravidez múltipla, coagulopatia materna, tipo sanguíneo raro, histórico de hemorragia pós-parto em partos anteriores são levados em consideração antes do parto e, se possível, corrigidos. A abordagem correta é um parto suave e sem pressa, com o mínimo de intervenções. Após a separação da placenta, a ocitocina é administrada na dose de 10 U por via intramuscular ou são realizadas infusões de ocitocina diluída (10 ou 20 U em 1000 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% por via intravenosa a 125-200 ml/h por 12 h), o que ajuda a melhorar a contratilidade uterina e reduzir a perda sanguínea. Após a expulsão da placenta, ela é examinada completamente; se forem detectados defeitos placentários, é necessário realizar um exame manual da cavidade uterina com remoção do tecido placentário residual. A curetagem da cavidade uterina raramente é necessária. O monitoramento das contrações uterinas e do volume de sangramento deve ser realizado dentro de 1 hora após a conclusão do 3º estágio do trabalho de parto.

Fontes

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