Exame da faringe

O exame da faringe inclui uma série de procedimentos que visam identificar tanto manifestações locais quanto gerais de doenças, bem como condições patológicas causadas por comprometimento da inervação dos órgãos da cavidade oral e da faringe. Se forem detectados distúrbios neurológicos, como desvio da língua, diminuição da sensibilidade gustativa, paresia do palato mole, etc., o paciente deve ser examinado por um neurologista. O exame de um paciente com doença da faringe inclui coleta de anamnese, exame externo das superfícies anterior e lateral do pescoço e sua palpação, exame interno, radiografia e, em alguns casos, exame bacteriológico e micológico.

Anamnese

O paciente com doença de garganta é entrevistado de acordo com o esquema tradicional. Para esclarecer as queixas, são feitas uma série de perguntas sobre as funções discutidas acima. Em particular, é determinado o estado da função de deglutição, se o paciente engasga, se leva alimentos e líquidos ao nariz, se há mordedura da língua, se há sinais de alteração do paladar e outros tipos de sensibilidade da cavidade oral, etc. Ao mesmo tempo, é determinado se há alguma disfunção de outros órgãos sensoriais.

Especifica-se o momento e a sequência do aparecimento dos sinais patológicos, sua dinâmica e as possíveis causas, na opinião do paciente. Atenta-se para o timbre da voz, a estrutura da fala, as expressões faciais, a presença de movimentos involuntários de deglutição, a postura forçada do paciente e outras características de seu comportamento. Os desvios indicados da norma podem indicar doenças inflamatórias e neurogênicas da faringe, que surgiram de forma aguda ou gradual, associadas a uma causa específica indicada pelo paciente, ou "espontaneamente", de forma gradual.

Ao coletar a anamnese, verifica-se se o paciente sofreu alguma doença ou lesão com comprometimento do sistema nervoso periférico ou central, se está sob supervisão de um neurologista, se há informações sobre possível lesão no parto, etc. Determina-se a natureza da atividade laboral, a presença de riscos profissionais e domésticos, o estado da família e a presença de situações estressantes. As informações obtidas durante a coleta da anamnese são submetidas a uma análise criteriosa, comparando as queixas e sua dinâmica com os sinais objetivos da doença.

O exame de um paciente com queixa de ST ou outros sinais de doença faríngea começa com o exame da face, visto que as expressões faciais podem refletir o sofrimento causado por uma ou outra doença da cavidade oral, faringe e esôfago. Além disso, ao examinar a face, vários sinais podem ser revelados, indicando a presença de uma "lesão à distância": assimetria das fendas palpebrais, suavização do sulco nasolabial, hiperemia de metade da face, anisocoria, exoftalmia, estrabismo, etc.

Atenção especial é dada aos lábios. Lábios pálidos indicam anemia, cianose indica insuficiência respiratória e uma cor azul-acinzentada indica desenvolvimento de asfixia. Em infecções tóxicas graves, crostas marrom-escuras fundidas com a borda do lábio estão frequentemente presentes nos lábios. Erupções vesiculares finas nos lábios em combinação com sintomas tóxicos gerais ou sinais de irritação das meninges podem indicar uma doença viral (gripe, meningite epidêmica cerebrospinal). Algumas mulheres apresentam alterações específicas na borda do lábio durante a menstruação, assemelhando-se a erupções herpéticas. Úlceras e rachaduras nos cantos da boca ("queilite angular"), que aparecem em crianças com mais de 2 anos de idade e são caracterizadas por dor intensa e persistência, indicam a presença de uma infecção estreptocócica altamente virulenta. A sífilis primária pode aparecer na borda do lábio como um cancro duro, caracterizado por uma úlcera vermelha redonda ou oval sem limites claros de uma consistência cartilaginosa densa com uma zona hiperêmica ao redor. Esta úlcera e a linfadenite regional que a acompanha caracterizam-se pela sua indolor (em contraste com a infecção vulgar). Na sífilis congênita, podem ser observadas cicatrizes cutâneas radiais lineares nos cantos da boca. O aumento dos lábios (macroquelia) é observado na linfostase ou em formas congênitas de idiotia.

Em caso de violação da inervação dos músculos faciais, pode-se observar assimetria nos cantos da boca, com um deles abaixado no lado da fraqueza muscular. Aqui, no canto da boca, pode-se observar o acúmulo de certa quantidade de saliva e o fenômeno de maceração da pele.

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Exame da cavidade oral

Ao examinar a cavidade oral, a atenção é dada ao cheiro da boca. Médicos experientes afirmam que um diagnóstico pode ser feito não apenas pela borda do lábio, mas também pelo cheiro da boca. Assim, um cheiro pútrido pode indicar cárie dentária, periodontite, piorreia alveolar, ozena, um tumor cancerígeno em decomposição da língua, faringe, amígdalas; um cheiro doce enjoativo ou o cheiro de acetona é típico de pacientes com diabetes. Um cheiro insuportável e nauseante de ar exalado pode indicar ozena da faringe, bronquiectasia, noma, gangrena do pulmão. O cheiro de alho geralmente indica intoxicação com substâncias contendo fósforo; esse cheiro da boca aparece quando o neosalvarsan é administrado ao paciente. O cheiro de amônia é patognomônico para uremia, e o cheiro de aldeído é para intoxicação alcoólica. Vários odores "coloridos" da boca podem ocorrer durante o uso de certos medicamentos que contêm chumbo, iodo, mercúrio, arsênio, etc., que são excretados pela saliva. Há também a chamada cacosmia oral essencial, observada em indivíduos clinicamente saudáveis, bem como odores causados por doenças gastrointestinais. O mau hálito deve ser diferenciado do mau hálito nasal.

Exame da língua

Antigamente, os clínicos costumavam dizer: a língua é um "espelho do estômago". E, de fato, o formato da língua, a estrutura de sua superfície, a natureza de seus movimentos, etc., podem indicar a presença de diversas condições patológicas no corpo. Portanto, a solicitação de um médico para mostrar a língua não é apenas uma formalidade, mas uma etapa do diagnóstico, um teste importante para estabelecer uma série de sintomas significativos.

Ao examinar a língua, o paciente é solicitado a colocá-la para fora o máximo possível. Ao colocar a língua para fora, sinais importantes podem ser revelados. Assim, em condições tóxico-infecciosas graves, os pacientes não conseguem colocar a língua para fora além dos dentes, mas se conseguirem, a língua não se projeta completamente e frequentemente fibrila (movimentos locais semelhantes a vermes) ou treme. Este último é observado na intoxicação por álcool ou mercúrio, paralisia generalizada ou alterações escleróticas profundas nas estruturas do tronco cerebral. Danos ao núcleo do nervo hipoglosso ou à via de condução (hemorragia, infarto cerebral, tumores da localização correspondente) fazem com que a língua se desvie ao colocá-la para fora para o lado doente, uma vez que os músculos linguais do lado saudável empurram a língua em direção aos músculos paralisados. Em caso de flegmão da raiz da língua ou inflamação com abscesso do espaço paratonsilar, colocar a língua para fora é extremamente difícil e doloroso. É importante lembrar que a protrusão incompleta da língua pode ser causada por diversas razões anatômicas, como um frênulo curto. Nesse caso, também são observados certos defeitos de articulação, como o ceceio.

O tamanho e o volume da língua também são de grande importância diagnóstica. O aumento de volume (macroglossia) pode ser causado por lesão tumoral, linfangioma, hemangioma, processo inflamatório ou mixedema. A microglossia pode ser causada por atrofia da língua devido a lesão do nervo hipoglosso, tabes dorsalis, paralisia generalizada por polineurite, etc.

Defeitos congênitos da língua incluem hipoplasia e aplasia, fusão com tecidos circundantes, divisão (língua bífida), língua dupla (língua duplex), ausência de frênulo, etc. O mais comum é uma língua anormalmente grande, cuja causa é o desenvolvimento excessivo de seu tecido muscular. Em alguns casos, a língua atinge um tamanho que não cabe na cavidade oral; essas pessoas andam com a língua para fora, pendurada sobre o lábio inferior.

Anomalias congênitas da língua também incluem a chamada língua dobrada. Nesse caso, a língua está um pouco aumentada, mas permanece flácida; em sua superfície, próximo ao sulco que percorre a linha média, são visíveis sulcos divergentes, semelhantes aos sulcos da pele do escroto (língua escrotal). Defeitos congênitos da língua também devem incluir o não fechamento de sua abertura cega, que às vezes serve como porta de entrada para infecções, causando abscessos na raiz da língua e fleuma nos tecidos circundantes.

A cor da língua é de grande importância. Por exemplo, é geralmente aceito que uma língua "revestida" indica uma doença estomacal. Na escarlatina, a língua é inicialmente revestida por uma saburra branca; após 2 a 3 dias, ocorre a descamação da camada superficial e a língua adquire uma coloração vermelho-vivo (língua "framboesa"). A glossite de Ponter, um prenúncio de anemia perniciosa, é caracterizada por uma coloração vermelho-vivo da língua com uma superfície "envernizada" e dor espontânea intensa que se intensifica ao ingerir alimentos, especialmente alimentos quentes e condimentados. Uma língua pálida é observada em anemias primárias e secundárias graves; uma língua amarelada, principalmente na superfície inferior, é observada na icterícia; uma língua negra vilosa (língua "pilosa") é observada em fumantes pesados ou em pacientes com caquexia. Existem muitas outras doenças e condições patológicas nas quais são observadas alterações na forma, cor, movimento e sensibilidade da língua. Assim, a síndrome da glossalgia (glossodínia) se manifesta por queimação, formigamento, sensação de formigamento, dormência, etc., acompanhada de salivação abundante, cuja causa às vezes é difícil de determinar. Essa síndrome é frequentemente acompanhada de parestesia em outras partes da cavidade oral (lábios, bochechas, palato), na faringe e no esôfago. As doenças da língua são agrupadas sob o nome geral de "glossite"; entre elas, destacam-se a gomosa, a esclerosante, a mahleriana, a descamativa (geográfica), a escarlatina e outras formas de glossite. As doenças da língua são objeto da atenção do dentista, enquanto a tonsila lingual é da competência do otorrinolaringologista. Frequentemente, o exame da faringe é impedido pela resistência ativa da língua, às vezes intransponível ("língua indisciplinada", bem como por um reflexo faríngeo pronunciado).

Para examinar a faringe e a cavidade oral, o paciente deve abrir bem a boca sem colocar a língua para fora. O médico insere uma espátula na cavidade oral e, com toda a sua superfície (não a extremidade!), pressiona levemente a língua contra o fundo da cavidade oral e a move ligeiramente para a frente. A espátula repousa sobre os 2/3 anteriores da língua, sem atingir a formação papilar em forma de V, o que impede a ocorrência do reflexo faríngeo. A língua é pressionada para baixo de modo que a parede posterior da faringe, até a borda da epiglote, a raiz da língua, as paredes laterais da faringe, os arcos palatinos e outras formações anatômicas da faringe sejam claramente visíveis. Com a língua "submissa" e um baixo reflexo faríngeo, será possível examinar as seções iniciais da laringofaringe, a borda da epiglote, partes das pregas ariepiglóticas e quase toda a tonsila lingual. Ao examinar a faringe, o sujeito é solicitado a pronunciar o som "a" por 3 a 4 segundos, durante os quais a faringe se eleva e a parte superior da parede posterior da faringe se torna visível. Ao mesmo tempo, avalia-se o grau de mobilidade e simetria do palato mole. O reflexo faríngeo é avaliado tocando-se a parede posterior da faringe com uma espátula.

Ao examinar a faringe, preste atenção à coloração da mucosa, à sua umidade e à presença de grânulos linfadenoides na parede posterior. A mucosa normal é rosa-clara com um brilho úmido característico (em contraste com a mucosa "seca", que tem um brilho "verniz"). Os vasos não se destacam através da mucosa normal da parede posterior da faringe, não há manchas esbranquiçadas características de atrofia, nem erosões, pápulas, folículos hipertrofiados com halo de hiperemia e outras inclusões patológicas. Avalie a condição das cristas laterais, dentes e gengivas. Um otorrinolaringologista deve ser capaz de distinguir entre o estado normal da gengiva e o patológico (periodontite, periodontite, gengivite ) e identificar doenças dentárias óbvias como focos de infecção focal.

As tonsilas palatinas são submetidas a um exame particularmente minucioso. São avaliados seu tamanho, cor, densidade, conteúdo de lacunas e adesão aos tecidos circundantes. Normalmente, a tonsila é facilmente "deslocada" de seu nicho ao pressionar com uma espátula a base do arco palatino anterior. Isso não ocorre com alterações cicatriciais que fixam a tonsila em seu nicho. A densidade da tonsila é determinada com o dedo ou espátula. Normalmente, a tonsila é mole e, quando pressionada, libera uma secreção líquida esbranquiçada, às vezes uma pequena quantidade de detritos. Na inflamação crônica, as tonsilas são densas, imóveis, fundidas aos tecidos circundantes, e delas se libera uma grande quantidade de massas caseosas ou pus com odor pútrido desagradável.

O exame da nasofaringe é realizado usando um endoscópio (epifaringoscopia direta) ou usando um espelho nasofaríngeo (epifaringoscopia de espelho).

O exame da laringofaringe é realizado com um espelho laríngeo (hipofaringoscopia indireta) ou com um espelho-diretoscópio especial (hipofaringoscopia direta), que será discutido com mais detalhes no capítulo sobre exame da laringe.

A palpação pode revelar condições patológicas ocultas ou anomalias de desenvolvimento da faringe. Por exemplo, esta técnica pode revelar o processo cervical gigante, que geralmente é palpado na borda posterior da amígdala e na parede lateral da faringe; ao pressionar o processo, o paciente pode sentir dor. A palpação dos processos cervicais é realizada bimanualmente: ao palpar à esquerda, o segundo dedo da mão esquerda é inserido na cavidade oral e a parede lateral da faringe é palpada na área mencionada acima; ao mesmo tempo, os dedos da mão direita pressionam de fora para dentro o ângulo da mandíbula inferior, tentando penetrar na fossa submandibular na projeção da saída do nervo facial.

A palpação das tonsilas palatinas pode revelar suas compactações cicatriciais, concreções, bem como grandes vasos pulsantes e aneurismas, o que é especialmente importante para intervenções cirúrgicas planejadas nessa área (remoção de tonsilas, processos cervicais, monoamigdalectomia estendida para tumores amigdalianos, abertura de abscesso peritonsilar, etc.). Utilizando uma sonda em forma de botão, penetre nas lacunas, examine sua profundidade, conteúdo, determine a presença de uma fossa supratonsilar, etc. Por meio da palpação, determina-se a condição da nasofaringe, suas paredes, bem como a atividade reflexa da faringe e a condição da tonsila lingual.

Exame do pescoço

Atenção especial deve ser dada ao exame e à palpação das superfícies anterior e lateral do pescoço, fossas supraclaviculares e jugulares. A área da glândula tireoide, os linfonodos cervicais superficiais e profundos e as áreas de projeção dos grandes vasos cervicais são examinados. Se necessário, um estetoscópio é utilizado para auscultar ruídos vasculares na área de projeção da artéria carótida comum. Esses ruídos podem ocorrer em condições patológicas das artérias (aneurisma, estenose, tumor, etc.) e frequentemente simulam zumbido. Eles podem ser diferenciados do zumbido verdadeiro pela compressão da artéria carótida comum.

A palpação do pescoço é realizada principalmente para determinar a condição dos gânglios linfáticos e da glândula tireoide. A palpação dos gânglios linfáticos do pescoço é realizada simultaneamente com ambas as mãos com a cabeça do sujeito ligeiramente inclinada para a frente, começando com os gânglios linfáticos submandibulares; em seguida, eles passam para a palpação dos gânglios linfáticos regionais para as amígdalas palatinas, localizadas ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, em seguida, eles palpam os gânglios linfáticos profundos do pescoço ao longo da borda posterior do referido músculo, os linfonodos supraclaviculares e cervicais posteriores; estes últimos podem estar envolvidos no processo em tumores metastáticos da nasofaringe. Ao palpar a glândula tireoide, seu tamanho, consistência e macroestrutura são determinados. Ao palpar a fossa jugular e uma deglutição voluntária de água, às vezes é possível detectar um lobo da glândula tireoide subindo para cima, distópico atrás do manúbrio do esterno.

O exame das funções da faringe é realizado em várias direções. Primeiramente, avalia-se sua mobilidade, simetria e qualidade das habilidades ressonantes durante a fonação, bem como sua função de deglutição com um gole de água; neste caso, atenta-se para sua permeabilidade a líquidos. Em caso de violação da função de deglutição da faringe, o ato de deglutir é realizado com esforço e movimentos forçados no pescoço e no tronco, podendo ser acompanhado de dor; em caso de paresia dos músculos do palato mole, o líquido entra no nariz; em caso de paresia dos músculos que protegem a laringe durante o ato de deglutição, o líquido entra na laringe. Como resultado do movimento peristáltico reverso do esôfago, o líquido e o conteúdo do bolo alimentar após a deglutição podem retornar à cavidade oral, etc.

Alterações no timbre da voz ocorrem com vários distúrbios funcionais e processos orgânicos tanto na inervação quanto no aparelho articulatório. Assim, a nasalidade aberta ocorre com paralisia do palato mole, seus defeitos, não fechamento do palato duro; a nasalidade fechada é observada com obstrução da nasofaringe ( adenoides, pólipo coanal, atresia coanal, tumores nasofaríngeos, etc.). Alterações no timbre da voz são observadas com abscessos e tumores da faringe, disartria - com defeitos da língua (incapacidade de pronunciar normalmente os sons t, d, s, e, r) ou lábios (b, p, v, o, u).

Ao examinar a cavidade oral e a faringe, um estudo da sensibilidade gustativa é realizado ao mesmo tempo.

Devido ao fato de a faringe ocupar uma posição central no sistema otorrinolaringológico, tanto anatomicamente quanto funcionalmente, e de sua própria estrutura ser rica em estruturas variadas, extremamente ativas e vitais, as condições patológicas que surgem nela se manifestam não apenas em distúrbios estruturais e funcionais locais conhecidos, mas também em diversos distúrbios orgânicos e funcionais à distância. Por outro lado, suas inúmeras conexões com órgãos vizinhos e centros reguladores do sistema nervoso, sua dependência dos sistemas de irrigação sanguínea, linfopoiese, drenagem linfática, etc., frequentemente causam a ocorrência de certas doenças funcionais ou orgânicas secundárias da faringe, interpretadas como "complicações faríngeas". A riqueza do aparelho linfoide da faringe – um instrumento de proteção – frequentemente resulta em diversas doenças desse aparelho, tanto locais quanto à distância, por exemplo, na metástase de êmbolos purulentos ou teratogênicos. A combinação das três funções mais importantes da faringe - alimentar, respiratória e imunológica - diversifica significativamente a fenomenologia de suas doenças, cuja abundância, por um lado, aumenta a eficácia da abordagem probabilística para estabelecer um diagnóstico específico, por outro lado, em vários casos, devido à ocorrência de "sintomatologia cruzada", complica o diagnóstico diferencial de várias de suas doenças.

Situada na "encruzilhada" dos tratos respiratório e esofágico, ricamente suprida por vasos sanguíneos e linfáticos, literalmente saturada de tecidos glandulares e linfadenoides, a faringe é um dos órgãos mais sensíveis a diversos fatores patogênicos. Às vezes, ao consultar um otorrinolaringologista com queixas, por exemplo, de leve dificuldade para engolir ou engasgo, o paciente (e frequentemente o médico) não suspeita que esse sintoma possa ser uma manifestação de alguma doença progressiva do cérebro ou de um processo tumoral incipiente, e uma "amigdalite" espontânea pode ser o primeiro sinal de uma doença sanguínea.

A faringe é um órgão extremamente móvel, funcionando em estrita dependência da regulação nervosa, endócrina e imunológica de suas funções. Disfunções em qualquer um dos elos acima do sistema regulador integral levam a distúrbios tróficos e funcionais, acarretando alterações patológicas secundárias, terciárias, etc. de natureza orgânica. Estas últimas, por sua vez, fechando o círculo vicioso, agravam o curso da doença, que adquire um caráter sistêmico, muitas vezes transformando-a em um processo crônico contínuo. Com base no exposto, qualquer doença da faringe, mesmo a mais banal, deve ser considerada como uma condição que envolve todo o complexo de suas estruturas constituintes no processo patológico, ou seja, como um processo patológico sistêmico que requer uma abordagem integrada, tanto no diagnóstico quanto no tratamento.

Vale a pena atentar para mais um aspecto do problema da "doença da faringe". É com as doenças da faringe e de outros órgãos otorrinolaringológicos funcionalmente relacionados a ela que o estado psicossocial do paciente, assim como sua qualidade de vida, está sujeito a uma deterioração significativa. As doenças agudas da faringe literalmente "desligam" a pessoa do ambiente social e cotidiano, e as doenças crônicas, especialmente aquelas relacionadas a doenças específicas ou ocupacionais, podem alterar drasticamente o destino do paciente, condenando-o ao sofrimento e à solidão.

Um lugar importante no problema em consideração é ocupado pelo diagnóstico e tratamento de uma doença específica. O diagnóstico é facilitado pela acessibilidade visual e instrumental da faringe, mas somente se o processo patológico for limitado por seus limites anatômicos. No entanto, muitas doenças da faringe têm suas origens muito além desses limites, e a faringe atua como uma "instância" secundária, envolvida no processo patológico "sob coação", tornando-se então o órgão das manifestações mais vívidas. Às vezes, um foco distante permanece "nas sombras" por muito tempo, não se manifesta de forma alguma, e o processo na faringe é ativo e vívido. Nesse caso, a detecção da fonte primária é uma tarefa difícil, e somente uma abordagem sistemática de qualquer processo patológico, incluindo o estudo de todas as variantes possíveis de suas causas, aumenta a probabilidade de se fazer o diagnóstico mais completo, que inclui todos os componentes desse conceito: etiologia, patogênese e alterações patoanatômicas.

O tratamento das doenças da faringe tem características próprias. Inclui métodos não cirúrgicos, "semi-cirúrgicos" (sem remoção de nenhuma estrutura anatômica da faringe ou abertura de abscessos) e cirúrgicos (adenotomia, amigdalectomia, abertura de abscesso retrofaríngeo, cirurgia plástica, intervenções oncocirúrgicas). O tratamento não cirúrgico da faringe inclui o uso local e geral de diversos medicamentos de origem vegetal e sintética, bem como diversas técnicas fisioterapêuticas. O tratamento local inclui compressas, bochechos, inalações, aplicações de aerossóis e lubrificantes, lavagem das lacunas das amígdalas palatinas e instalações nasais. Os métodos fisioterapêuticos incluem faradização da faringe para várias doenças neurogênicas, irradiação ultravioleta, por exemplo, para tuberculose ou escleroma faríngeo, radioterapia para doenças oncológicas da faringe, etc. As intervenções semicirúrgicas incluem galvanocautério das amígdalas palatinas, dissecção das lacunas, etc. Uma descrição detalhada dos métodos de tratamento é fornecida na descrição de doenças faríngeas específicas.