Infeção estreptocócica

A infecção estreptocócica é um grupo de doenças infecciosas causadas por estreptococos de vários grupos sorológicos, com transmissão aérea e alimentar do patógeno, cursando com febre, intoxicação, processos supurativos locais e desenvolvimento de complicações autoimunes pós-estreptocócicas (reumatismo, glomerulonefrite).

Códigos CID-10

• A38. Escarlatina.
• A40. Septicemia estreptocócica.
  • A40.0. Septicemia por estreptococo do grupo A.
  • A40.1. Septicemia por estreptococo do grupo B.
  • A40.2. Septicemia por estreptococo do grupo D.
  • A40.3. Septicemia por Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Outras septicemias estreptocócicas.
  • A40.9. Septicemia estreptocócica não especificada.
• A46. Erisipela.
• A49.1. Infecção estreptocócica não especificada.
• B95. Estreptococos e estafilococos como causa de doenças classificadas em outra parte.
  • B95.0. Estreptococos do grupo A como causa de doenças classificadas em outra parte.
  • B95.1. Estreptococos do grupo B como causa de doenças classificadas em outros capítulos.
  • B95.2. Estreptococos do grupo D como causa de doenças classificadas em outra parte.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae como causa de doenças classificadas em outros capítulos.
  • B95.4. Outros estreptococos como causadores de doenças classificadas em outros capítulos.
  • B95.5. Estreptococos não especificados como causadores de doenças classificadas em outros capítulos.
• G00.2. Meningite estreptocócica.
• M00.2. Outras artrites e poliartrites estreptocócicas.
• P23.3. Pneumonia congênita por estreptococo do grupo B.
• P23.6. Pneumonia congênita por outros agentes bacterianos (estreptococos, exceto grupo B).
• P36.0. Sepse do recém-nascido por estreptococo do grupo B.
• P36.1 Sepse do recém-nascido devido a outros estreptococos e aos não especificados.
• Z22.3. Transporte de patógenos de outras doenças bacterianas especificadas (estreptococos).

O que causa infecção estreptocócica?

A infecção estreptocócica é causada por estreptococos. O patógeno estreptocócico mais significativo é o S. pyogenes, que é beta-hemolítico e, na classificação de Lancefield, é classificado como grupo A. Assim, obtemos: estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GABGS).

Quais são os sintomas de uma infecção estreptocócica?

As duas doenças agudas mais comuns causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A são faringite e infecções de pele. Além disso, complicações tardias não supurativas, como febre reumática aguda e glomerulonefrite aguda, às vezes aparecem 2 ou mais semanas após uma infecção por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Doenças causadas por outras espécies de estreptococos são geralmente menos comuns e incluem infecções de tecidos moles ou endocardite. Algumas infecções não relacionadas ao GABHS ocorrem predominantemente em certas populações (por exemplo, estreptococos do grupo B em neonatos e puérperas, enterococos em pacientes hospitalizados).

As infecções podem se espalhar ao longo dos tecidos afetados e, por meio das vias linfáticas, até os linfonodos regionais. Complicações supurativas locais, como abscesso peritonsilar, otite média e sinusite, também podem ocorrer. Bacteremia também pode ocorrer. A ocorrência de supuração depende da gravidade da doença e da suscetibilidade do tecido afetado.

A faringite estreptocócica é geralmente causada por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Cerca de 20% dos pacientes com esta doença apresentam sintomas de infecção estreptocócica, como dor de garganta, febre, vermelhidão das paredes da faringe e placa purulenta nas amígdalas. Nos 80% restantes, os sintomas da infecção estreptocócica são menos pronunciados e o exame revela os mesmos sinais da faringite viral. Os linfonodos cervicais e submaxilares podem estar aumentados e dolorosos. A faringite estreptocócica pode levar a abscesso peritonsilar. Tosse, laringite e congestão nasal não são características da infecção faríngea estreptocócica. A presença desses sintomas geralmente indica uma doença de outra etiologia, mais frequentemente viral ou alérgica. 20% das pessoas são portadoras assintomáticas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. As infecções de pele incluem impetigo e celulite. A celulite pode se espalhar muito rapidamente. Isso se deve às numerosas enzimas líticas produzidas principalmente pelos estreptococos do grupo A. A celulite erisipeloide é um caso especial de celulite.

A fasceíte necrosante, causada por estreptococos piogênicos, é uma infecção aguda da pele ou, raramente, muscular, que se espalha ao longo das membranas fasciais. Os estreptococos na fasceíte necrosante originam-se da pele ou das vísceras, e a lesão pode ser cirúrgica, trivial, distante do local da doença ou cega, como nos divertículos colônicos e abscessos apendiculares. A doença é mais comum em usuários de drogas intravenosas. Anteriormente conhecida como gangrena estreptocócica e popularmente chamada de bactéria carnívora, a síndrome também pode ser polimicrobiana, com flora saprofítica aeróbica e anaeróbica, incluindo Clostridium Perfringens, também contribuindo para a inflamação. Quando a síndrome envolve o peritônio, é chamada de gangrena de Fournier. Doenças associadas, como imunocomprometimento, diabetes e alcoolismo, são comuns. Os sintomas da infecção estreptocócica começam com febre e dor local intensa. A trombose do leito microcirculatório causa necrose isquêmica, que leva à rápida disseminação da infecção e ao aumento desproporcional da intoxicação. Em 20 a 40% dos casos, os músculos adjacentes são envolvidos no processo. Choque e disfunção renal ocorrem frequentemente. Mesmo com tratamento adequado, a mortalidade permanece alta. Septicemia, sepse purulenta, endocardite e pneumonia de etiologia estreptocócica continuam sendo complicações graves, especialmente se o microrganismo etiológico for um enterococo multirresistente.

A síndrome do choque tóxico estreptocócico é semelhante à causada por Staphylococcus aureus. Pode ser causada por cepas produtoras de toxinas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Os pacientes geralmente são crianças e adultos com infecções de pele ou tecidos moles saudáveis.

Complicações tardias da infecção estreptocócica

O mecanismo de ocorrência das complicações tardias é em grande parte desconhecido, mas sabe-se que ocorrem reações de imunidade cruzada, nas quais os anticorpos formados contra antígenos estreptocócicos reagem com os tecidos do hospedeiro.

A febre reumática aguda (FRA) é uma doença inflamatória. Ela ocorre em menos de 3% dos pacientes em poucas semanas após uma infecção não tratada do trato respiratório superior causada por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Atualmente, a FRA é muito menos comum do que na era pré-antibióticos. O diagnóstico é baseado em uma combinação de cardite, artrite, coreia, manifestações cutâneas específicas e exames laboratoriais. O aspecto mais importante do tratamento da faringite estreptocócica é a prevenção da FRA.

A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica é uma síndrome nefrítica aguda que se segue a uma faringite ou infecção cutânea causada por certas cepas nefritogênicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Apenas um certo número de sorotipos de estreptococos do grupo A pode causar essa sequela. A incidência geral de crises após faringite ou infecção cutânea é de aproximadamente 10 a 15%. Ocorre mais frequentemente em crianças de 1 a 3 semanas após a doença. Quase todas as crianças se recuperam sem comprometimento renal permanente, mas alguns adultos podem desenvolvê-la. O tratamento antibiótico da infecção estreptocócica não afeta significativamente o desenvolvimento da glomerulonefrite pós-estreptocócica.

Como a infecção estreptocócica é diagnosticada?

Estreptococos raramente são identificados por cultura em ágar sangue de carneiro. Testes rápidos de antígeno estão agora disponíveis para detectar estreptococos beta-hemolíticos do grupo A diretamente em swabs de garganta. Muitos desses testes são baseados na metodologia de imunoensaio. Recentemente, imunoensaios ópticos tornaram-se mais amplamente disponíveis. Eles têm alta sensibilidade (> 95%), mas variam em especificidade (50-80% e 80-90% para os imunoensaios ópticos mais recentes). Resultados negativos devem ser confirmados por cultura (particularmente quando há dúvida sobre o uso de macrolídeos devido à potencial resistência). No momento da recuperação, a evidência de infecção pode ser obtida indiretamente pela medição dos títulos de anticorpos antiestreptocócicos no soro. A detecção de anticorpos é muito importante no diagnóstico de doenças pós-estreptocócicas, como febre reumática aguda e glomerulonefrite. A confirmação requer aumentos consistentes nos títulos de anticorpos nas amostras, pois um único aumento nos títulos de anticorpos pode ser devido a uma infecção prolongada anterior. Amostras séricas não devem ser coletadas com mais frequência do que a cada 2 semanas, podendo também ser coletadas a cada 2 meses. O título de antiestreptolisina-O (ASL-O) aumenta em apenas 75-80% dos casos de infecção. Para um diagnóstico completo em casos difíceis, os seguintes testes podem ser usados para determinar: anti-hialuronidase, antidesoxirribonuclease B, antinicotinamida adenina dinucleotidase ou antiestreptoquinase. A penicilina administrada nos primeiros 5 dias de doença para tratamento sintomático da faringite estreptocócica pode retardar o início e diminuir a resposta à ASL-O. Pacientes com piodermite estreptocócica geralmente não produzem uma resposta significativa à ASL-O, mas podem gerar uma resposta a outros antígenos (particularmente anti-DNAase ou anti-hialuronidase).

Como a infecção estreptocócica é tratada?

Faringite estreptocócica

As infecções faríngeas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A geralmente são autolimitadas. Antibióticos podem encurtar a duração da doença em crianças, especialmente com escarlatina, mas têm pouco efeito no desenvolvimento dos sintomas em adultos. No entanto, os antibióticos podem prevenir complicações purulentas locais e febre reumática aguda.

A penicilina é o medicamento de escolha. Uma única injeção de 600.000 unidades de penicilina G benzatina por via intramuscular para crianças pequenas (menos de 27,3 kg) e 1,2 milhão de unidades por via intravenosa para adolescentes e adultos costuma ser suficiente. A penicilina V oral pode ser usada quando o paciente estiver confiante de que completará o tratamento de 10 dias necessário e seguirá as instruções. A dose é de 500 mg de penicilina V (250 mg para crianças com menos de 27 kg). Cefalosporinas orais também são eficazes. Cefdinir, cefpodoxima e azitromicina podem ser usados em um tratamento de 5 dias. Adiar o tratamento por 1 a 2 dias até a confirmação laboratorial não aumenta a duração da doença ou a incidência de complicações.

Em casos em que penicilina e beta-lactâmicos são contraindicados, prescreve-se eritromicina 250 mg por via oral ou clindamicina 300 mg por via oral por 10 dias, mas foi observada resistência de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A a macrolídeos (alguns autores recomendam a confirmação da suscetibilidade in vitro em casos em que um macrolídeo deve ser prescrito e há possibilidade de resistência a macrolídeos na comunidade). Sulfametoxazol-trimetoprima, algumas fluoroquinolonas e tetraciclinas não são confiáveis para o tratamento de infecções estreptocócicas. A clindamicina (5 mg/kg por via oral) é um medicamento mais preferível em crianças com exacerbações frequentes de amigdalite crônica. Isso pode ser devido ao fato de que a amigdalite crônica causa coinfecção nas criptas amigdalianas com estafilococos produtores de penicilinase ou anaeróbios, que inativam a penicilina G, e a clindamicina tem boa atividade contra esses agentes. Também se sabe que a clindamicina suprime a produção de exotoxina mais rapidamente do que outros medicamentos.

Dor de garganta, febre e dor de cabeça podem ser tratadas com analgésicos e antipiréticos. Repouso e isolamento não são necessários. Contatos próximos de pessoas com sintomas de infecção estreptocócica ou histórico de complicações pós-estreptocócicas devem ser examinados para a presença de estreptococos.

Infecções estreptocócicas da pele

A celulite é frequentemente tratada sem a realização de cultura. Isso ocorre porque é muito difícil isolar uma cultura. Portanto, agentes eficazes não apenas contra estreptococos, mas também contra estafilococos são utilizados para o tratamento. A fasceíte necrosante deve ser tratada na unidade de terapia intensiva. Desbridamento cirúrgico extenso (possivelmente repetido) é necessário. O antibiótico inicial recomendado é um betalactâmico (frequentemente um agente de amplo espectro até que a etiologia seja confirmada por cultura) mais clindamicina.

Embora os estafilococos continuem sensíveis aos antibióticos lactâmicos, estudos em animais mostraram que a penicilina nem sempre é eficaz contra grandes inóculos bacterianos porque os estreptococos crescem lentamente.

Outras infecções estreptocócicas

Os medicamentos de escolha para o tratamento de infecções causadas pelos grupos B, C e G são penicilina, ampicilina e vancomicina. Cefalosporinas e macrolídeos são geralmente eficazes, mas devem ser prescritos levando-se em consideração a suscetibilidade dos microrganismos, especialmente em pacientes gravemente enfermos, imunocomprometidos ou debilitados, e em pessoas com corpos estranhos na infecção. A drenagem cirúrgica e o desbridamento da ferida, como adjuvantes à terapia antimicrobiana, podem salvar vidas.

S. bovis é relativamente sensível a antibióticos. Embora isolados de S. bow resistentes à vancomicina tenham sido relatados recentemente, o organismo permanece sensível à penicilina e aos aminoglicosídeos.

A maioria dos estreptococos viridans é sensível à penicilina G, e os demais são sensíveis aos lactâmicos. A resistência está aumentando, e o tratamento para essas cepas deve ser guiado por testes de sensibilidade in vitro.