Período primário da sífilis: cancro duro

A sífilis primária é caracterizada pelo desenvolvimento de um cancro duro (úlcera dura, sifiloma primário) no local da introdução dos treponemas pálidos e por linfangite e linfadenite regionais. O sifiloma primário inicia-se com a formação de uma mancha vermelha, que posteriormente se transforma em um infiltrado limitado (pápula). Devido à interrupção da nutrição da epiderme causada pela lesão vascular característica da sífilis, ocorre necrose no centro do infiltrado, formando-se erosão ou ulceração.

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Patogênese

Histologicamente, um cancro duro típico apresenta uma série de sinais patohistológicos: ausência de epiderme (e parte da derme) na zona central devido à formação de focos e zonas de necrose; na derme, um denso infiltrado perivascular constituído por linfócitos e plasmócitos. Alterações nos vasos sanguíneos e linfáticos da derme são observadas na forma de proliferação e infiltração de todas as membranas (panvasculite), com obliteração e trombose de alguns vasos; numerosos trepopemas pálidos em todas as áreas (especialmente nas paredes dos vasos e em sua circunferência).

A linfadenite regional (bubão concomitante, escleradenite regional) desenvolve-se 5 a 7 dias após o aparecimento do cancro duro e é o segundo sintoma clínico obrigatório da sífilis primária. Clinicamente, a escleradenite caracteriza-se por um aumento e compactação peculiares dos linfonodos mais próximos do cancro. Quando o cancro duro está localizado nos genitais, os linfonodos inguinais sofrem alterações características. Se o sifiloma primário estiver localizado nos lábios e na mucosa oral, os linfonodos submentonianos e submandibulares aumentam de tamanho. Quando o cancro está localizado no lábio superior, as glândulas parótidas aumentam de tamanho.

Os linfonodos aumentam de tamanho, chegando ao tamanho de um feijão, uma pequena ameixa, às vezes um ovo de pombo, densos, não fundidos entre si ou com os tecidos circundantes, móveis, de formato ovoide e completamente indolores. A pele sobre eles permanece inalterada. Quando ocorre uma infecção secundária, os linfonodos podem ficar dolorosos. É típico que não apenas um linfonodo aumente de tamanho, mas um grupo ("plêiade") de linfonodos, com um deles aparentando ser o maior. A escleradenite pode ser bilateral ou unilateral e quase nunca supura ou se abre. Após 3 a 4 semanas do cancro duro, todos os linfonodos começam gradualmente a aumentar de tamanho e a se tornarem densos - ocorre uma poliadenite específica - um importante sintoma que acompanha o fim da sífilis primária e o início da secundária.

Linfangite regional é uma lesão dos vasos linfáticos ao longo do trajeto, desde o cancro duro até os linfonodos próximos. Nesse caso, o vaso linfático é palpado como um cordão denso, elástico e indolor, às vezes apresentando espessamentos ao longo de seu trajeto.

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Sintomas sífilis primária

Os principais sinais clínicos de um cancro duro típico são: erosão (úlcera) com ausência de fenômenos inflamatórios agudos; solitário ou singular; contornos regulares (redondos ou ovais); limites claros; tamanho de uma pequena moeda; o elemento é elevado acima da pele saudável circundante (membrana mucosa); fundo liso e brilhante ("envernizado"); bordas inclinadas (em forma de pires); cor vermelho-azulada do fundo; secreção serosa escassa; infiltrado denso-elástico ("cartilaginoso") na base (nodular, lamelar, em forma de folha); indolor; resistência à terapia local desinfetante e anti-inflamatória.

No final do período primário, às vezes são observados distúrbios gerais semelhantes aos da gripe: dor de cabeça, dores nos ossos, articulações e músculos, fraqueza geral, insônia e aumento da temperatura corporal.

O cancro duro geralmente persiste até o início do período secundário e cura logo, raramente persiste por várias semanas e após o aparecimento de uma erupção cutânea generalizada, e ainda mais raramente, cura antes do início das manifestações secundárias. Isso depende principalmente do seu tamanho.

O cancro duro pode ser único ou múltiplo. Em caso de penetração simultânea da infecção por vários portais de entrada, os cancros duros resultantes estão no mesmo estágio de desenvolvimento. Estes são os chamados cancros gêmeos. Se a infecção ocorreu em momentos diferentes (por exemplo, como resultado de contatos sexuais repetidos com um intervalo de vários dias), então os cancros aparecerão em momentos diferentes e diferirão entre si no grau de maturidade. Estes são os chamados cancros sequenciais. A localização do cancro duro depende da via de infecção. Em caso de infecção sexual, o cancro duro geralmente aparece nos genitais ou em áreas adjacentes (saias, abdômen, parte interna das coxas, períneo, ânus). Em caso de infecção não sexual, o cancro duro está localizado extragenitalmente (por exemplo, nos lábios, língua, glândulas mamárias, dedos). O segundo lugar depois dos genitais em termos de frequência de localização do sifiloma primário é a mucosa oral (lábios, gengivas, língua, palato mole, amígdalas). Outras localizações de cancro duro são raras.

Formulários

Formas atípicas de cancro duro incluem edema indurativo, cancro-amigdalite e cancro-panarício.

O edema indurativo é caracterizado por edema denso e indolor dos lábios vaginais ou do prepúcio. A ausência de fenômenos inflamatórios agudos é característica, o que distingue o edema indurativo de processos como bartolinite ou fimose inflamatória. A pele na lesão adquire uma coloração azulada estagnada ou mantém sua coloração normal.

A cancro-amigdalite é caracterizada apenas por um aumento acentuado, geralmente unilateral, das amígdalas. A amígdala é densa e não há fenômenos inflamatórios agudos. A cancro-amigdalite é muito semelhante ao edema indurativo. Este cancro atípico é frequentemente confundido com amigdalite comum.

O cancro-paparício é o mais atípico de todos os cancros. Simula de fato o panarício: a falange distal fica edemaciada, de coloração vermelho-azulada, acompanhada de dores agudas e lancinantes, coberta por placa purulento-necrótica. Surgem então erosões e úlceras.

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Complicações e consequências

Se o cancro se complicar, podem ocorrer fimose, parafimose, gangrenização da sífilis primária e, nas mulheres, vulvite e vulvovaginite.

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Tratamento sífilis primária

Quatro décadas de uso clínico demonstram que a penicilina G parenteral é eficaz na resolução de lesões locais (cicatrização de lesões e prevenção da transmissão sexual) e na prevenção de sequelas a longo prazo. No entanto, não foram realizados ensaios comparativos adequados para determinar o regime ideal de penicilina (dose, duração do tratamento, medicamento). Há ainda menos dados disponíveis para o uso de outros medicamentos.

Regime recomendado para adultos

Pacientes com sífilis primária ou secundária devem ser tratados de acordo com o seguinte regime:

Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades por via intramuscular uma vez

NOTA: Recomendações para o tratamento da sífilis em mulheres grávidas e pacientes infectados pelo HIV são discutidas nas seções apropriadas.

Esquema recomendado para crianças

Após o período neonatal, crianças diagnosticadas com sífilis devem ser submetidas a exame do LCR para descartar neurossífilis, e uma anamnese cuidadosa, tanto da criança quanto da mãe, deve ser realizada para determinar se a sífilis é congênita ou adquirida (consulte Sífilis Congênita). Crianças com sífilis primária ou secundária adquirida devem ser avaliadas (incluindo consulta com o Conselho Tutelar) e tratadas de acordo com o regime de tratamento para sífilis infantil (consulte Abuso Sexual ou Estupro Infantil).

Penicilina G benzatina, de 50.000 U/kg IM para uma dose adulta de 2,4 milhões de U IM em dose única

Outras considerações para o gerenciamento do paciente

Todos os pacientes com sífilis devem ser testados para HIV. Em áreas com alta prevalência de infecção por HIV, pacientes com sífilis primária devem ser testados novamente para HIV após 3 meses se a reação inicial for negativa. Em caso de soroconversão, a terapia antiviral intensiva deve ser iniciada imediatamente.

Pacientes sifilíticos que também apresentam lesões no sistema nervoso ou nos olhos devem ser examinados cuidadosamente (incluindo exame do LCR e exame ocular com lâmpada de fenda). Esses pacientes devem ser tratados de acordo com os resultados dos exames.

A penetração de T. pallidum no LCR, acompanhada de alterações patológicas no LCR, ocorre em adultos com sífilis primária ou secundária. No entanto, apenas um pequeno número de pacientes desenvolve neurossífilis após o tratamento com os regimes apresentados nesta revisão. Portanto, apesar da presença de sintomas e sinais clínicos sugestivos de envolvimento do sistema nervoso e ocular, a punção lombar não é recomendada para a avaliação de rotina de pacientes com sífilis primária ou secundária.

Observação de acompanhamento

A falha na resposta ao tratamento pode ocorrer com qualquer regime. No entanto, a avaliação da resposta ao tratamento costuma ser difícil e não há critérios definitivos para sua eficácia. Os títulos dos testes sorológicos podem diminuir mais lentamente em pacientes com infecção sifilítica prévia. A repetição dos testes clínicos e sorológicos é realizada após 3 meses e novamente após 6 meses; se os resultados forem inconclusivos, os testes podem ser realizados com mais frequência.

Em pacientes com sintomas e sinais persistentes ou recorrentes, ou em pacientes que mantêm um aumento de 4 vezes nos títulos em relação ao valor basal ou ao título obtido em um estudo anterior, essas características indicam falha do tratamento ou reinfecção. Esses pacientes devem ser reavaliados após a realização do teste para infecção pelo HIV. Uma punção lombar é necessária, apesar da possibilidade de reinfecção.

Se pacientes com sífilis primária ou secundária não apresentarem redução de quatro vezes nos títulos de testes não treponêmicos após 6 meses de tratamento, o tratamento é considerado ineficaz. Esses pacientes devem ser testados novamente para infecção pelo HIV. O manejo ideal para esses pacientes não está claro. No mínimo, esses pacientes devem ser submetidos a monitoramento clínico e sorológico adicional. Pacientes infectados pelo HIV devem ser monitorados com mais frequência (ou seja, após 3 meses em vez de 6). Se não houver garantia de que o acompanhamento será realizado, recomenda-se o retratamento. Alguns especialistas recomendam o teste do LCR nessas situações.

Para retratamento, a maioria dos especialistas recomenda 3 injeções semanais de penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades IM, a menos que o exame do LCR indique neurossífilis.

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Notas especiais

• Alergia à penicilina

Em homens e mulheres não grávidas com alergia à penicilina e sífilis primária ou secundária, o tratamento deve ser realizado de acordo com um dos seguintes regimes, sendo muito importante monitorar a cura.

Esquemas recomendados

Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 2 semanas

Ou Tetraciclina 500 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 2 semanas.

Existem menos dados sobre o uso clínico da doxiciclina em comparação com a tetraciclina, mas a doxiciclina é melhor tolerada. Ao tratar pacientes com intolerância à doxiciclina ou à tetraciclina, é importante garantir que eles concluam o tratamento e retornem para avaliação de acompanhamento.

As propriedades farmacológicas e antimicrobianas da ceftriaxona e estudos limitados sugerem sua eficácia, mas esses dados são insuficientes para avaliar os efeitos a longo prazo de seu uso. A dose e a duração ideais do tratamento com ceftriaxona não foram estabelecidas, mas o regime sugerido de 1 g por dia pode ser usado se os níveis sanguíneos treponemocidas forem mantidos por 8 a 10 dias. A ceftriaxona em dose única é ineficaz para o tratamento da sífilis.

Em homens e mulheres não grávidas, nos quais o tratamento completo e o acompanhamento podem ser garantidos, a eritromicina administrada por via oral 4 vezes ao dia durante 2 semanas pode ser um regime alternativo, se tolerada. No entanto, a eritromicina é menos eficaz do que outros agentes recomendados.

Se os medicamentos acima forem intoleráveis e o monitoramento posterior não for possível, os pacientes devem ser submetidos à dessensibilização e receber penicilina. Se possível, testes cutâneos de alergia à penicilina são recomendados (consulte Manejo de pacientes com alergia à penicilina).

Gravidez

Pacientes grávidas com alergia à penicilina devem ser dessensibilizadas, se necessário, e depois tratadas com penicilina (consulte Tratamento de Pacientes com Alergia à Penicilina e Sífilis na Gravidez).