embolia cerebral

A patologia da circulação cerebral, na qual êmbolos transportados pela corrente sanguínea ficam presos no vaso, causando estreitamento do lúmen interno (estenose) ou sua oclusão e fechamento completo (oclusão e obliteração), é definida como embolia cerebral.

Epidemiologia

Quase 20.000 casos de embolia gasosa de vasos arteriais e venosos do cérebro são relatados anualmente.

Cerca de 15-20% de todos os acidentes vasculares cerebrais e cerca de 25% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são o resultado de tromboembolia cerebral. [ 1 ]

A incidência de embolia gordurosa das artérias cerebrais é estimada entre 1-11%, e em fraturas múltiplas de ossos tubulares é de 15%.

Causas embolia cerebral

Um êmbolo (do grego êmbolo - cunha ou tampão) que se move ao longo dos vasos sanguíneos pode ser uma bolha de ar, células de gordura da medula óssea, um trombo desprendido (um coágulo sanguíneo formado em um vaso), partículas de placas ateroscleróticas destruídas nas paredes vasculares, células tumorais ou um aglomerado de bactérias.

Qualquer êmbolo pode atingir os vasos sanguíneos do cérebro e as causas da embolia cerebral são diferentes. [ 2 ]

A embolia gasosa ou aérea dos vasos cerebrais - sua estenose ou oclusão por bolhas de ar ou outros gases que entram na corrente sanguínea - pode ser causada por lesão cerebral e causas iatrogênicas, em particular como complicação de infusões intravenosas, uso de cateter venoso central, intervenções cirúrgicas invasivas e laparoscópicas.

A chamada embolia gasosa paradoxal dos vasos cerebrais é determinada quando êmbolos gasosos passam para o átrio esquerdo (átrio sinistro) a partir do átrio direito (átrio dextro) preenchido com sangue venoso – devido ao desvio anatômico existente do septo interatrial na forma de uma janela oval aberta no coração (junção intracardíaca dos grandes e pequenos círculos circulatórios na região da fossa oval) ou na presença de outros defeitos do septo cardíaco. Essa forma de entrada de êmbolos gasosos nas artérias é chamada de paradoxal.

Além disso, uma fístula arteriovenosa pulmonar pode ser uma via paradoxal para bolhas de ar da circulação venosa para a circulação arterial e, em seguida, para o átrio esquerdo e os vasos cerebrais. Essa fístula anômala ocorre na telangiectasia hemorrágica congênita.

A embolia por componentes da medula óssea (na forma de glóbulos de gordura e detritos celulares) que entram na grande circulação através do seio venoso é definida como embolia da medula óssea ou embolia gordurosa dos vasos cerebrais. Desenvolve-se de 12 a 36 horas após fraturas fechadas ou múltiplas dos ossos tubulares longos (fêmur, tíbia e fíbula), dentro dos quais há medula óssea amarela composta de adipócitos (células de gordura). Êmbolos gordurosos também podem surgir na corrente sanguínea após cirurgias ortopédicas.

A embolia de um vaso cerebral por um coágulo sanguíneo que se desprendeu – um coágulo formado em qualquer outro vaso – é chamada de tromboembolia. Ocorre mais frequentemente em pacientes com fibrilação atrial e fibrilação atrial persistente, anormalidades da válvula cardíaca e infarto do miocárdio, o que leva à estase sanguínea e à formação de coágulos nas câmaras principais do coração. Parte do coágulo pode se desprender e entrar na circulação sistêmica e, através da aorta e da artéria carótida, penetrar nos vasos cerebrais. A tromboembolia de pequenos vasos cerebrais pode ser uma complicação da prótese valvar aórtica.

Quanto à oclusão de vasos cerebrais por fragmentos de placas de ateroma em pacientes com aterosclerose, a ateromatose da aorta e seu arco, bem como placas no ponto de ramificação da artéria carótida comum nas artérias carótidas externa e interna são consideradas particularmente perigosas: a artéria carótida interna, que tem quase três dúzias de ramos, fornece sangue ao cérebro, e fragmentos de placa calcificada que entraram na circulação cerebral podem bloquear seus ramos distais.

Uma embolia pode ser séptica, quando um vaso é ocluído por um trombo infectado que viaja com a corrente sanguínea a partir de um foco distante de inflamação infecciosa. Na maioria dos casos, a embolia vascular cerebral séptica resulta de endocardite infecciosa direita ou de infecções associadas a dispositivos cardíacos implantáveis. Além disso, êmbolos bacterianos são formados em casos de tromboflebite séptica (com derretimento purulento de um trombo em uma veia), abscesso periodontal e infecção pelo uso de cateter venoso central.

A embolia de vasos cerebrais por células tumorais é rara e é causada principalmente pelo tumor primário, o mixoma do coração.

Fatores de risco

Especialistas atribuem o aumento da probabilidade de embolia cerebral ou predisposição a esse tipo de distúrbio da circulação cerebral a fatores como intervenções cirúrgicas; fraturas de ossos tubulares; aterosclerose; doenças cardíacas; presença de focos de infecção e bacteremia.

O risco de embolia é maior em casos de hipertensão arterial, obesidade, diabetes mellitus, tabagismo e abuso crônico de álcool.

Patogênese

Uma vez no sistema arterial, bolhas de ar podem levar à oclusão vascular, causando infarto isquêmico; danos diretos ao endotélio da parede interna do vaso também são possíveis, com liberação de mediadores inflamatórios, ativação da cascata do complemento e formação de trombos, o que agrava a insuficiência circulatória cerebral. Leia também sobre o mecanismo de desenvolvimento da embolia gasosa vascular na publicação " Embolia gasosa".

A patogênese da embolia gordurosa é explicada pelo fato de que, quando a integridade dos ossos grandes é rompida, os adipócitos da medula óssea amarela vazam para o sistema venoso, formando coágulos – êmbolos gordurosos, que, através do fluxo sanguíneo pulmonar, chegam à aorta e à corrente sanguínea geral, e depois aos vasos cerebrais. Veja o material – embolia gordurosa

Na embolia séptica, as bactérias acumulam-se num coração danificado ou numa válvula aórtica, num marcapasso ou num coágulo sanguíneo (formado por um cateter vascular permanente); a corrente sanguínea separa a colónia em pedaços que viajam pela corrente sanguínea (ou seja, bacteremia) até se alojarem num vaso cerebral, estreitando ou bloqueando completamente o seu lúmen interno. [ 3 ]

Sintomas embolia cerebral

Na embolia cerebral, os primeiros sinais — sua natureza, duração e gravidade — dependem do tipo de êmbolo, seu tamanho e localização.

Pequenos êmbolos podem obstruir temporariamente pequenos vasos cerebrais e causar ataque isquêmico transitório, uma perda súbita da função neurológica que geralmente se resolve em minutos ou horas. Grandes êmbolos que resultam na oclusão das artérias cerebrais podem causar sintomas neurológicos como convulsões, confusão, paralisia unilateral, fala arrastada, perda parcial bilateral da visão (hemianopsia), entre outros.

Em pacientes com fraturas de membros, a embolia gordurosa cerebral se manifesta por uma erupção cutânea chamada petequial (no peito, cabeça e pescoço); febre; insuficiência respiratória; e comprometimento e perda de consciência progredindo para coma.

A apresentação clínica de embolia cerebral séptica em um paciente com endocardite infecciosa (lado direito) inclui tontura, aumento da fadiga, febre com calafrios, dor torácica ou nas costas aguda, parestesias e dispneia.

Complicações e consequências

Qualquer embolia cerebral tem o potencial de causar complicações e consequências fatais.

Assim, a obliteração dos vasos cerebrais na embolia gasosa leva a uma redução aguda do fluxo sanguíneo (isquemia), privação de oxigênio do cérebro e edema cerebral – com alto risco de hidrocefalia obstrutiva. Isso resulta em acidente vascular cerebral isquêmico, definido como um infarto cerebral causado por embolia da artéria cerebral. [ 4 ]

A embolia de um vaso cerebral por um coágulo sanguíneo é complicada por um acidente vascular cerebral embólico, cujos sintomas incluem dores de cabeça e convulsões, hemiplegia súbita (paralisia unilateral), perda de sensibilidade e fraqueza dos músculos faciais, déficits cognitivos ou comprometimento da fala.

Êmbolos sépticos em vasos cerebrais na endocardite infecciosa ameaçam o desenvolvimento de acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico, hemorragia cerebral e abscesso cerebral. Além disso, os êmbolos também podem infectar e enfraquecer a parede do vaso afetado, levando à formação de um aneurisma da artéria cerebral.

Diagnósticos embolia cerebral

O diagnóstico de embolia vascular cerebral começa com o exame do paciente, aferição da frequência cardíaca, aferição da pressão arterial e anamnese. Em casos de fraturas, o diagnóstico de embolia gordurosa é considerado clínico.

São realizados exames de sangue: geral, bioquímico, para fatores de coagulação - coagulograma, para conteúdo de gases no sangue arterial, exame bacteriológico.

O diagnóstico instrumental é realizado por meio de tomografia computadorizada e ressonância magnética do cérebro e seus vasos, ecoencefaloscopia, dopplerografia dos vasos cerebrais, eletrocardiografia.

E o diagnóstico diferencial deve determinar a causa específica da embolia e distingui-la da hemorragia intracerebral.

Tratamento embolia cerebral

O tratamento da embolia vascular cerebral depende da causa da formação e da composição do êmbolo.

A base do tratamento para embolia gasosa é a oxigenação hiperbárica (para acelerar a redução do tamanho das bolhas de ar e minimizar a isquemia), bem como medicamentos anticonvulsivantes.

Em casos de tromboembolia, são utilizados antifibrinolíticos (Alteplase, preparações de ácido tranexâmico); anticoagulantes varfarina e heparina de baixo peso molecular; medicamentos do grupo dos vasodilatadores (Pentoxifilina, Pentotren).

Na embolia gordurosa cerebral, a terapia sintomática e de suporte é considerada a base do tratamento. No entanto, corticosteroides (metilprednisolona ou dexametasona) podem ser usados para manter a estabilidade da membrana celular, reduzir a permeabilidade capilar e o edema do tecido cerebral. Heparina e meldonium (mildronato) podem ser usados para melhorar a circulação sanguínea local. Preparações de ácido aminocapróico (piracetam); cerebrolisina e citicolina (ceraxon) podem ser usadas para proteger as células cerebrais da isquemia.

O tratamento da embolia séptica consiste no uso prolongado de medicamentos antibacterianos utilizados no tratamento da pericardite de origem infecciosa.

Prevenção

A fixação precoce (nas primeiras 24 horas após a lesão) da fratura é necessária para reduzir a incidência de embolia gordurosa cerebral.

As medidas preventivas para outros tipos de embolia consistem em prevenir e reduzir os riscos de aterosclerose, hipertensão arterial e doenças cardíacas, além de combater a obesidade e os maus hábitos.

Previsão

Ao determinar o prognóstico da embolia cerebral, deve-se levar em consideração sua etiologia, natureza, estado geral do paciente e gravidade da doença concomitante. E, claro, a adequação do atendimento médico.

Assim, se antes a taxa de mortalidade por embolia gasosa cerebral era de até 85%, com o uso da oxigenação hiperbárica ela caiu para 21% (embora os sintomas neurológicos permaneçam por toda a vida em 43-75% dos pacientes).

Na embolia trombótica, 5-10% dos pacientes morrem na fase aguda, devido ao acidente vascular cerebral, mas quase 80% dos pacientes se recuperam sem incapacidade funcional.

Até 10% dos casos de embolia gordurosa e 15-25% dos casos de embolia cerebral séptica são fatais.