Embolia de gordura

Quando células do tecido adiposo entram na corrente sanguínea na forma de gotículas ou glóbulos de medula óssea livre, gordura visceral ou subcutânea, desenvolve-se uma condição patológica ou síndrome clínica conhecida como embolia gordurosa, com obstrução parcial ou completa dos vasos sanguíneos, interrupção da microcirculação e da homeostase.

Epidemiologia

De acordo com estatísticas clínicas, a embolia gordurosa é observada em 67% [ 1 ] a 95% [ 2 ] das pessoas com lesões esqueléticas graves, mas os sintomas aparecem em 10-11% dos casos. Muitas vezes, manifestações leves permanecem desconhecidas e muitos casos de síndrome da embolia gordurosa não são diagnosticados ou são diagnosticados incorretamente.

A embolia gordurosa é uma consequência quase inevitável de fraturas de ossos longos. Aproximadamente 0,9 a 2,2% desses casos resultam na patologia multissistêmica da síndrome da embolia gordurosa (SEG).[ 3 ],[ 4 ] A tríade clássica de sinais descritos na SEG é hipoxemia, comprometimento neurológico e erupção petequial, que geralmente aparecem de 12 a 36 horas após a lesão.

A incidência de embolia gordurosa em lesões isoladas de ossos tubulares é estimada em 3-4%, e em fraturas de ossos longos em crianças e adolescentes – em 10%.

Em 40% dos pacientes, a embolia gordurosa é detectada após a fixação cirúrgica de fraturas diafisárias. [ 5 ], [ 6 ]

Causas embolia gorda

Na maioria das vezes, a embolia gordurosa é causada por fraturas de ossos longos (tubulares) e da pelve. Assim, a embolia gordurosa em fraturas de quadril é observada em quase um terço dos pacientes, e essa condição pode ocorrer após qualquer fratura que afete a diáfise do fêmur.

A embolia gordurosa pode se desenvolver com fraturas dos ossos da perna (fíbula e tíbia), ombro ou antebraço, bem como embolia gordurosa com amputação de um membro.

Outras causas possíveis também são observadas, incluindo:

• politraumatismo do esqueleto com múltiplas fraturas e danos aos tecidos moles;
• cirurgias ortopédicas, especialmente substituição total do quadril e do joelho;
• transplante de medula óssea;
• queimaduras graves;
• alterações difusas no pâncreas na pancreatite.

A embolia gordurosa fatal do fígado se desenvolve com necrose aguda do fígado no contexto de distrofia e obesidade alcoólica grave.

Um dos muitos sintomas da anemia falciforme é a embolia gordurosa dos vasos da retina. [ 7 ]

A embolia gordurosa é possível com injeções, por exemplo, com a introdução do agente de radiocontraste Lipiodol em um vaso linfático (durante a linfografia); soluções de corticosteroides contendo glicerina; preenchimentos de tecidos moles; injeções da própria gordura (autotransplante) durante o lipofilling.

A propósito, a síndrome da embolia gordurosa pode ser uma complicação após a lipoaspiração (lipoplastia) – remoção do excesso de gordura. [ 8 ], [ 9 ]

Fatores de risco

Além dos motivos listados, são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de embolia gordurosa:

• imobilização insuficiente de pacientes com fraturas;
• perda significativa de sangue;
• lesões com esmagamento de ossos dos membros;
• um procedimento para reposicionamento cirúrgico de ossos quebrados e fragmentos deslocados em fraturas cominutivas, bem como osteossíntese intraóssea (intramedular) em fraturas diafisárias;
• operações nos ossos maxilofaciais, incluindo cirurgia plástica;
• cirurgia cardíaca com esternotomia (incisão do esterno) e transição para circulação artificial;
• doença descompressiva;
• uso prolongado de corticoides.

A nutrição parenteral dos pacientes pode causar embolia gordurosa dos vasos dos pulmões e do cérebro. [ 10 ], [ 11 ]

Patogênese

Explicando a patogênese da embolia gordurosa, os pesquisadores apresentaram muitas versões, mas duas são consideradas as mais próximas do real mecanismo de desenvolvimento desta síndrome: mecânica e bioquímica. [ 12 ]

O trauma mecânico está associado à liberação de adipócitos (células de gordura) na corrente sanguínea venosa devido ao aumento da pressão pós-traumática na cavidade dos ossos tubulares – o canal medular preenchido por medula óssea e tecido adiposo – e em células individuais do tecido ósseo esponjoso. As células de gordura formam êmbolos (10-100 µm de diâmetro), que obstruem o leito capilar. [ 13 ]

Os defensores da teoria bioquímica argumentam que as partículas endógenas de gordura no sangue são convertidas em glicerol e ácidos graxos pela hidrólise enzimática da lipase e transformadas em êmbolos de gordura. Elas entram primeiro no sistema vascular pulmonar, causando deterioração da permeabilidade dos vasos sanguíneos e sintomas respiratórios. Glóbulos menores de gordura entram na corrente sanguínea geral, causando manifestações sistêmicas. [ 14 ]

Além disso, os adipócitos da medula óssea produzem adipocitocinas e citocinas quimioatrativas, que, quando liberadas na corrente sanguínea, podem afetar as funções de vários órgãos e sistemas. [ 15 ]

Sintomas embolia gorda

Gotículas de gordura embolizadas podem entrar em microvasos por todo o corpo. Portanto, a SEG é uma doença multiorgânica e pode afetar qualquer sistema microcirculatório do corpo. Há relatos de que a gordura emboliza pulmões, cérebro, pele, retina, rins, fígado e até mesmo o coração.[ 16 ]

Os primeiros sinais da síndrome da embolia gordurosa geralmente aparecem de 12 a 72 horas após a lesão. Os sintomas clínicos incluem:

• respiração rápida e superficial (taquipneia) e falta de ar;
• erupção cutânea pontual - petéquias - no peito e ombros, no pescoço e nas axilas, na membrana mucosa da boca e na conjuntiva das pálpebras inferiores (devido ao fechamento dos capilares da pele por êmbolos de gordura);
• taquicardia;
• edema pulmonar;
• hipertermia (como resultado de distúrbio circulatório cerebral);
• diminuição da diurese.

A intensidade e a extensão dos sintomas dependem do grau da embolia gordurosa (leve, moderada ou grave). Existem formas fulminantes, agudas e subagudas de embolia gordurosa. Na forma subaguda, há três sinais característicos: síndrome do desconforto respiratório, petéquias cutâneas e disfunção do sistema nervoso central.

A oclusão da rede capilar dos pulmões por glóbulos de gordura – embolia pulmonar gordurosa – leva à hipoxemia, ou seja, à falta de oxigênio no sangue.

E a embolia gordurosa do cérebro causa numerosas hemorragias petequiais na substância branca, edema e lesões dos gânglios da base, cerebelo e septos interlobares, que em mais de 80% dos pacientes é acompanhada de hipóxia cerebral e depressão do SNC com dor de cabeça, desorientação, agitação, convulsões, confusão com delírio.

Entre os sintomas neurológicos focais, podem ser observados paresia muscular unilateral ou aumento do tônus dos membros inferiores, desvio associado dos olhos (estrabismo) e distúrbio da fala na forma de afasia. [ 17 ]

Complicações e consequências

Sequelas neurológicas e complicações da embolia gordurosa podem incluir acidentes vasculares cerebrais isquêmicos/hemorrágicos, isquemia retiniana, disfunção autonômica, lesão cerebral difusa, estupor e coma. Lesões microvasculares da retina resultam em lesões retinianas hemorrágicas, que são vistas em 50% dos pacientes.[ 18 ] Essas lesões são autolimitadas e se resolvem em poucas semanas.[ 19 ] Deficiência visual residual é rara.

Observa-se o desenvolvimento de síndrome compartimental e síndrome dolorosa regional complexa.

A oclusão de 80% dos capilares pulmonares leva ao aumento da pressão capilar e causa insuficiência ventricular direita aguda, que pode ser fatal. Até 10-15% dos casos de embolia gordurosa são fatais.

Diagnósticos embolia gorda

Atualmente, o diagnóstico desta condição é baseado nas manifestações clínicas, e para isso existe uma escala de sintomas maiores (major) e menores (minor). [ 20 ]

Exames de sangue para hematócrito, contagem de plaquetas, gasometria arterial e teor de oxigênio, além da detecção de glóbulos de gordura no plasma periférico por espectroscopia de infravermelho, podem ser úteis para o diagnóstico. Pacientes com fraturas de ossos longos devem ter seu teor de oxigênio no sangue monitorado por oximetria de pulso contínua.

A detecção e verificação precoce da embolia gordurosa são facilitadas por diagnósticos instrumentais: radiografia geral dos pulmões e tórax; ECG; ultrassom duplex das veias dos membros inferiores; [ 21 ] TC/RM do cérebro. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com tromboembolia e edema pulmonar cardiogênico, pneumonia, septicemia meningocócica, hemorragia cerebral, reação anafilática de diversas etiologias.

Tratamento embolia gorda

Na síndrome da embolia gordurosa, o tratamento consiste na manutenção da função respiratória e da oxigenação sanguínea adequada por meio de ventilação artificial através de máscara (com pressão positiva contínua), e nos casos de síndrome do desconforto respiratório agudo – ventilação artificial endotraqueal. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

A ressuscitação por infusão – administração intravenosa de fluidos – é realizada para evitar o desenvolvimento de choque, manter o volume circulatório e restaurar as propriedades reológicas do sangue. [ 29 ]

Corticosteroides sistêmicos (metilprednisolona) também são usados.[ 30 ]

Em casos graves, quando a causa é embolia pulmonar gordurosa, pode ser necessário suporte inotrópico para insuficiência ventricular direita com estimulantes adrenérgicos e agonistas adrenérgicos.

Nos últimos anos, os ressuscitadores começaram a utilizar técnicas de plasmaférese e troca de plasma. [ 31 ], [ 32 ]

Prevenção

A estratégia aceita para a prevenção da embolia gordurosa visa a estabilização cirúrgica precoce das fraturas, especialmente da tíbia e do fêmur.

Previsão

Com a fixação precoce da fratura e cuidados de suporte adequados, o prognóstico para embolia gordurosa é favorável. [ 33 ], [ 34 ] Em outros casos, essa condição pode ser fatal.