Abcessos cerebrais e medulares: causas e patogênese

Causas de abscessos do cérebro e da medula espinhal

Nem sempre é possível isolar o agente causador da infecção dos conteúdos do abscesso cerebral. Em cerca de 25% dos casos, o conteúdo do abscesso é estéril. Entre os patógenos isolados de abscessos hematogênicos predominam os estreptococos (aeróbicos e anaeróbios), muitas vezes em associação com bacteroides (Bacteroides spp.). Com abscessos hematogênicos, devido ao abscesso pulmonar, muitas vezes são encontradas Enterobacteriaceae (em particular, Proteus vulgaris). Os mesmos patógenos são característicos dos abscessos otogênicos.

Com trauma craniocerebral penetrante na patogênese de abscessos cerebrais, predominam estafilococos (em primeiro lugar, St. Aureus). Também encontraram agentes causadores do gênero Enterobacteriaceae.

Em pacientes com vários estados de imunodeficiência (recepção de imunossupressores após transplante de órgãos, infecção por HIV) entre patógenos, predomina Aspergillus fumigatus.

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Patogênese dos abscessos do cérebro e da medula espinhal

Os principais modos de penetração da infecção na cavidade do crânio e no canal espinhal são os seguintes:

• hematógena;
• trauma craniocerebral penetrante aberto ou trauma espinhal;
• processos purulentos-inflamatórios nos seios paranasais;
• infecção da ferida após intervenções neurocirúrgicas.

As condições para a formação de um abscesso em caso de infecção são a natureza do patógeno (virulência do patógeno) e uma diminuição da imunidade do paciente. Nos países desenvolvidos, os abcessos hematogênicos são os mais típicos. Nos países em desenvolvimento, os abcessos cerebrais são mais frequentemente formados no contexto de processos inflamatórios crônicos nos tecidos adjacentes, o que está associado ao tratamento inadequado deste último. Em aproximadamente 25% dos casos, não é possível estabelecer uma fonte que tenha conduzido à formação de abscesso cerebral.

Com abscessos hematogênicos, a fonte de embolia bacteriana é, na maioria das vezes, processos inflamatórios nos pulmões (abscesso pulmonar, doença bronquielásica, empiema pleural, pneumonia crônica). O embolo bacteriano é um fragmento de um trombo infectado do vaso na periferia do foco inflamatório. O trombo entra no grande círculo da circulação sanguínea e é trazido para os vasos sanguíneos do cérebro, onde é fixado em vasos de pequeno diâmetro (arteriol, precapilar ou capilar). Menos importantes na patogênese dos abscessos são endocardite bacteriana aguda, endocardite bacteriana crônica, sepse e infecções gastrointestinais.

A causa do abscesso cerebral em crianças são muitas vezes os "azuis" defeitos cardíacos, especialmente tetralogia de Fallot e derivações artério-venosas pulmonares (50% deles estão associados com a síndrome de Rendu-Osler - multiple telangiectasias hereditária). O risco de desenvolver um abscesso do cérebro nesses pacientes é de cerca de 6%.

Quando os processos pyo-inflamatório dos seios paranasais, ouvido médio e interno, a propagação da infecção pode ocorrer quer dura retrógrada seno e veias cerebrais, ou por penetração directa da infecção através da dura-máter (o primeiro foco delimitado formado de inflamação nas meninges e então - na divisão contígua do cérebro). Menos comuns são abscessos odontogênicos.

Com trauma craniocerebral penetrante e aberto, os abscessos cerebrais podem se desenvolver como resultado da infecção direta na cavidade craniana. Em tempo de paz, a proporção desses abscessos não excede 15%. Nas condições de operações de combate, ele aumenta significativamente (ferimentos com bala e explosão de minas).

Os abscessos cerebrais também podem se formar no contexto de complicações infecciosas intracranianas após intervenções neurocirúrgicas (meningite, ventriculite). Em regra, eles surgem em pacientes graves e enfraquecidos.

Patomorfologia

A formação do abscesso do cérebro passa por vários estágios. Inicialmente, desenvolve-se uma inflamação limitada do tecido cerebral - encefalite ("cerebagra precoce", de acordo com a terminologia moderna da língua inglesa). A duração deste estágio é de até 3 dias. Nesta fase, o processo inflamatório é reversível e pode ser resolvido de forma espontânea ou contra a terapia antibiótica. Em caso de insuficiência de mecanismos de proteção e em caso de tratamento inadequado o processo inflamatório progride, e no dia 4-9 no centro há uma cavidade cheia de pus que pode aumentar. No dia 10 a 13 em torno dos focos purulentos, uma cápsula protetora do tecido conjuntivo começa a se formar, impedindo a disseminação do processo purulento. No início da 3ª semana, a cápsula se torna mais densa, em torno dela é formada uma zona de gliosis. O curso posterior do abscesso cerebral é devido à virulência da flora, à reatividade do organismo e à adequação das medidas terapêuticas e diagnósticas. Às vezes, um abscesso sofre um desenvolvimento inverso, mas com mais freqüência, quer um aumento no volume interno ou a formação de novos focos inflamatórios ao longo da periferia da cápsula.

Os abscessos do cérebro podem ser solteiros e múltiplos.

Os abcessos no espaço subdural ou peridural são formados menos frequentemente do que os intracerebrais. Tais abscessos geralmente são causados pela propagação local da infecção de focos purulentos adjacentes nos seios paranasais, e também ocorrem com trauma craniocerebral aberto, osteomielite dos ossos do crânio. Tal como acontece com os abscessos intracerebrais, uma cápsula de tecido conjuntivo denso pode formar-se no caso de abscessos subdurais e epidurais. Se isso não ocorrer, uma inflamação difusa e purulenta se desenvolve no espaço correspondente. Tal processo, como em cirurgia geral, é chamado de empiema subdural ou peridural.