Dopplerografia dos vasos cerebrais

A ultrassonografia cerebral é considerada um dos métodos mais seguros e eficazes. Este procedimento é realizado tanto em crianças quanto em adultos. Com a ajuda do diagnóstico por ultrassom, é possível identificar doenças bastante graves em estágio inicial de desenvolvimento e prescrever seu tratamento.

O objetivo principal do exame vascular cerebral por meio da ultrassonografia duplex colorida é determinar e quantificar o grau de estenose causada por alterações ateroscleróticas em pacientes com queixas e histórico de ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral. O exame deve estabelecer o grau de estenose e a extensão do segmento vascular afetado. O sistema colateral deve ser avaliado para determinação pré-operatória ou pré-intervencionista do risco de complicações. O exame requer conhecimento da anatomia vascular cerebral e de imagens ultrassonográficas normais, que serão discutidas neste capítulo antes de apresentar a semiótica da doença cerebrovascular nas bacias das artérias carótida e vertebral.

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Anatomia ultrassonográfica do sistema da artéria carótida, métodos de pesquisa

Muitos médicos preferem sentar-se atrás da cabeça do paciente enquanto ele está deitado. A varredura também pode ser iniciada anteriormente, com o transdutor posicionado próximo à linha média e exibindo um corte transversal da artéria carótida comum. Este vaso encontra-se posterior e medialmente à veia jugular interna. O diâmetro da veia jugular pode ser aumentado realizando uma manobra de Valsalva, que geralmente resulta na visualização imediata do vaso em modo B. O corte transversal é exibido como mostrado abaixo, com os lados direito e esquerdo invertidos.

Quando o transdutor é girado 90° ao longo do eixo longitudinal, o lado direito da imagem fica na parte inferior e o lado esquerdo na parte superior, exatamente como na ultrassonografia abdominal. Observe a separação fisiológica das pregas oculares que ocorre no nível da bifurcação da artéria carótida comum e da transição da artéria carótida interna para o bulbo carotídeo. Esse alargamento abrupto cria um redemoinho arredondado que não deve ser confundido com refluxo pós-estenótico patológico, turbulência ou borramento.

O espectro Doppler da artéria carótida comum tipicamente mostra um ligeiro aumento na velocidade sistólica de pico em comparação com a artéria carótida interna devido à resistência periférica intracraniana relativamente baixa. Esse padrão difere da artéria carótida externa, que pode apresentar um sinal sonoro de "assobio" com velocidades sistólica relativamente altas e diastólicas baixas. Um espectro trifásico pode ser obtido da artéria carótida externa, que inclui um componente de fluxo reverso. A artéria tireoide superior é visível aqui em modo colorido.

Orientação anatômica

Quando visualizada no eixo longitudinal, a artéria carótida interna normalmente localiza-se posterior e lateralmente ao transdutor, enquanto a artéria carótida externa permanece próxima a ele por uma longa distância. Em caso de dúvida sobre o vaso, a compressão repetida da artéria temporal superficial leva a oscilações no espectro da artéria carótida externa. A veia jugular interna é facilmente distinguida da artéria carótida interna pela direção do fluxo sanguíneo e por um traçado espectral plano.

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Lesão estenótica da artéria carótida interna

Depósitos ateroscleróticos nem sempre contêm calcificações com sombreamento. "Placas macias" aparecem como espaços vazios hipoecoicos, em forma de crescente ou circular, no lúmen colorido ao longo da parede do vaso. Com a ultrassonografia duplex colorida, a extensão craniocaudal da placa pode ser determinada com precisão. Frequentemente, pode-se observar aumento excêntrico do fluxo sanguíneo.

Estratificação da parede do vaso

A dissecção da parede vascular com sangue entre as camadas é uma condição especial que geralmente ocorre espontaneamente, mas também pode estar associada a traumatismo cervical ou sobrecarga física em qualquer idade. Caracteriza-se pela presença de um hematoma intramural hipoecoico, causando distúrbios significativos do fluxo sanguíneo.

Um aneurisma de parede geralmente se desenvolve como complicação. O retalho intimal pode ocluir o lúmen original do vaso, que na ultrassonografia parece terminar em um ângulo agudo. A recanalização pode ocorrer após várias semanas e pode ser documentada com precisão por meio de ultrassonografia duplex colorida.

Anatomia ultrassonográfica do sistema arterial vertebral, metodologia de pesquisa

A artéria vertebral é escaneada em corte longitudinal a partir da abordagem anterolateral com o paciente em decúbito dorsal, partindo de sua origem (V0 _{), e o exame prossegue até um ponto na região da alça vertebral C1(} incluindo o segmento V2 ₎. É melhor utilizar um transdutor linear com frequência variável (5,0-7,5 MHz). O segmento intraforaminal V2 _dos forames vertebrais é mais bem acessível à varredura duplex. Ele pode ser claramente visualizado, juntamente com a veia que o acompanha, entre as sombras acústicas dos corpos vertebrais cervicais.

Na artéria vertebral hipoplásica, na maioria das vezes uma das artérias (geralmente a direita) tem um diâmetro inferior a 2,5 mm, enquanto a oposta está dilatada para mais de 4 mm de diâmetro (a discrepância é superior a 1:1,7). O diâmetro normal da artéria vertebral é de aproximadamente 3,8 ± 0,5 mm. Em uma artéria vertebral hipoplásica, observa-se uma diminuição no componente diastólico final do fluxo sanguíneo (Vdiast). Às vezes, é difícil distinguir a artéria vertebral hipoplásica de uma estenose ou oclusão distal, uma vez que em todos os casos há uma diminuição no Vdiast. Os locais favoritos para estenose são a origem da artéria vertebral na artéria subclávia, bem como a área ao nível da vértebra C1, que é escaneada por uma abordagem posterior atrás do processo mastoide. É melhor usar um transdutor de 5,0 MHz, posicionando-o imediatamente abaixo do processo mastoide e posteriormente, inclinando-o em direção à órbita oposta com uma leve rotação da cabeça para o outro lado.

O segmento V4 é escaneado com um transdutor de setor de 2,5 ou 2,0 MHz, que é posicionado abaixo da protuberância occipital e inclinado em direção à órbita.

É importante ressaltar que não existem critérios significativos para determinar o grau de estenose da artéria vertebral, diferentemente da artéria carótida.

Com a patência normal da artéria vertebral, há um espectro bifásico com uma janela espectral clara, enquanto a estenose é caracterizada por um aumento significativo no fluxo sanguíneo e preenchimento da janela espectral.

A dissecção da artéria vertebral após trauma pode levar à isquemia cerebral embólica, culminando em acidente vascular cerebral (AVC). Os resultados da ultrassonografia duplex colorida podem ser muito diversos – desde a presença de um hematoma intramural até a oclusão do segmento afetado da artéria. Às vezes, o próprio retalho intimal descolado pode ser visualizado.

A porção escamosa fina do osso temporal fornece a melhor janela acústica para escanear o círculo de Willis com um transdutor de 2,0 MHz.

Exame transcervical da artéria basilar

A varredura transcervical pode ser realizada com o paciente sentado e com a cabeça inclinada para a frente ou deitado em decúbito dorsal e com a cabeça virada para o lado. Isso permite a visualização de ambos os segmentos V4 onde se fundem com a artéria basilar.

Anatomia dos vasos cerebrais

O polígono de Willis é normalmente formado pelas artérias carótida (bacia anterior) e vertebral (bacia posterior). Placas ateroscleróticas raramente se formam no local de origem da artéria carótida comum, a partir do arco aórtico à direita e do tronco braquiocefálico à esquerda. A estenose geralmente se desenvolve na bifurcação da artéria carótida comum em artéria carótida interna e artéria carótida externa. O primeiro ramo intracraniano da artéria carótida interna é a artéria oftálmica. Imediatamente após, a artéria carótida interna se divide em artéria cerebral média e artéria cerebral anterior.

As artérias vertebrais surgem do arco aórtico em 4% dos casos, mas sua fonte geralmente é a artéria subclávia. A artéria vertebral esquerda frequentemente começa mais proximalmente do que a direita. Cada artéria vertebral é dividida em 5 segmentos. O segmento proximal da origem é chamado Vo. O segmento Vi continua até o processo transverso da vértebra C6, mas às vezes a artéria entra no forame no nível de Cs. O segmento V2 é mais acessível para exame no meio do pescoço. A alça da artéria vertebral no nível da primeira vértebra cervical corresponde ao segmento V3. O segmento V4 está localizado dentro do crânio e, de seu segmento distal, surge a artéria cerebelar inferior posterior. Em certos segmentos ou ao longo de todo o seu trajeto, a artéria vertebral pode ser hipoplásica. As artérias vertebrais direita e esquerda se fundem, formando a artéria basilar, que se divide nas artérias cerebrais posteriores direita e esquerda.

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Vias colaterais

1. Estenose grave ou oclusão da artéria carótida interna. Com a principal via colateral da artéria carótida externa para a bacia da artéria carótida interna, o sangue entra no cérebro de forma retrógrada através das artérias supratroclear e oftálmica. Outra forma de compensar a estenose grave da artéria carótida interna é o fluxo cruzado através da artéria comunicante anterior. Para evitar riscos durante a cirurgia, o cirurgião deve estar ciente da possibilidade de hipoplasia ou aplasia do segmento A1 proximal da artéria cerebral anterior. O sistema arterial vertebral pode receber fluxo sanguíneo colateral através da artéria comunicante posterior se o segmento P1 da artéria cerebral posterior no lado correspondente não estiver subdesenvolvido.
2. Estenose grave ou oclusão da artéria vertebral. As colaterais na estenose proximal da artéria vertebral podem ser a artéria profunda do pescoço, proveniente do tronco tireocervical, ou o ramo da artéria occipital da base da artéria carótida externa. Na estenose da artéria basilar, as únicas vias colaterais são as artérias comunicantes posteriores ou as anastomoses leptomeníngeas da base da artéria cerebral média. Nesses casos, a aplasia do segmento P, artéria cerebral posterior com origem direta da artéria cerebral posterior a partir da artéria carótida interna, apresenta um lado positivo.

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Avaliação quantitativa da estenose da artéria carótida interna

O grau local de estenose pode ser calculado transversalmente medindo-se o lúmen residual colorido intraestenótico (Ag) e relacionando-o ao diâmetro transversal original do vaso na área afetada (AN), utilizando a fórmula de redução da área transversal. O modo Doppler de amplitude, mais sensível, é utilizado para determinar com precisão a área transversal do lúmen residual perfundido.

Em ambas as imagens, a placa hipoecoica dentro do lúmen é claramente diferenciada das calcificações hiperecoicas.

O grau de estenose também pode ser avaliado por meio de varredura longitudinal, medindo as velocidades de pico de fluxo com sua correção angular. A angiografia por subtração digital, por exemplo, não consegue avaliar a velocidade do fluxo. O método utilizado no maior estudo multicêntrico até o momento (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET) mediu a estenose carotídea determinando a razão entre o diâmetro do lúmen na parte mais estreita da estenose (ds) e o diâmetro normal da carótida distal à estenose.

Ao considerar o uso da ultrassonografia duplex colorida para avaliação de estenose, demonstrou-se que o grau de estenose pode ser determinado com alta precisão usando essa técnica. É importante diferenciar a "pseudo-oclusão" pré-oclusiva da oclusão verdadeira para o planejamento do tratamento adequado. Um lúmen residual filamentoso, invisível em imagens nativas, às vezes pode ser detectado com contraste intravenoso. Deve-se lembrar que, às vezes, uma velocidade de pico de fluxo sanguíneo mais alta pode ser determinada após a administração de contraste. A ultrassonografia duplex colorida também permite o monitoramento não invasivo após tromboendarterectomia carotídea ou implante de stent para excluir estenose recorrente. Vários estudos multicêntricos demonstraram que a tromboendarterectomia reduz o risco individual de acidente vascular cerebral em pacientes com estenose da artéria carótida interna de alto grau (> 70%) clinicamente evidente.

Espessura íntima-média no sistema da artéria carótida

Estudos epidemiológicos de longo prazo demonstraram que a espessura íntima-média da carótida é um fator prognóstico para acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio, após a consideração de todos os outros fatores de risco (hipercolesterolemia, hipertensão, tabagismo, etc.). Como ela é determinada?

O exame é realizado com um transdutor linear com frequência superior a 7,5 MHz, registrando imagens com compressão de 60 dB e medindo os vasos em sístole. Componentes harmônicos e agentes de contraste artificiais não são usados. Se o exame for iniciado a partir do lúmen da artéria carótida, a primeira camada determinada ultrassonograficamente é a junção ecogênica do sangue e da íntima, seguida pela imagem hipoecoica da íntima-média e, finalmente, da média e da adventícia. Por razões físicas, a espessura íntima-média pode ser medida com mais precisão na parede distante (4=) do que na parede próxima, onde a transição é menos claramente definida. A espessura íntima-média na parede distante é medida como a espessura total de todo esse complexo, uma vez que a medição precisa e separada de ambas as camadas é impossível.

Em estudos de pesquisa, é comum realizar de 5 a 10 medições em três segmentos da artéria carótida – a artéria carótida comum, a região da bifurcação e o bulbo carotídeo interno – e calcular o valor médio para todos os três segmentos. Esses estudos frequentemente utilizam módulos de processamento semiautomáticos que registram sequencialmente vários valores de EIM usando uma escala de cinza, o que melhora a reprodutibilidade das medições.

Para a aplicação prática desta técnica, é necessário limitar o exame a um segmento da artéria carótida comum. Um protocolo consiste na medição de um segmento bem visualizado de 10 mm de comprimento, 5 a 10 medições individuais e cálculo do valor médio. Os dados resultantes dependem da idade e se correlacionam com fatores de risco estabelecidos. Foi constatado que a intervenção eficaz nos fatores de risco cardiovascular por 1 a 2 anos reduz a espessura da íntima-média.

Semiótica ultrassonográfica de lesões vasculares intracranianas

Em pacientes com estenose de alto grau da artéria carótida interna ou oclusão unilateral, é importante determinar a presença de fluxo sanguíneo colateral retrógrado através da artéria oftálmica proveniente da bacia da artéria carótida externa, diferente de zero ou normal. O quadro de colateralização intracraniana pode ser avaliado pela comparação dos espectros Doppler das artérias.

Na oclusão bilateral das artérias carótidas internas, o fluxo sanguíneo colateral provém do sistema arterial vertebral através do polígono de Willis intacto ou das colaterais orbitais. Para evitar interpretações errôneas, é sempre necessário examinar todas as principais artérias do polígono de Willis acessíveis à ultrassonografia Doppler.

O aumento do fluxo sanguíneo pode ocorrer por outras razões além da estenose. Por exemplo, a anemia pode causar aumento funcional do fluxo sanguíneo na artéria carótida interna, como demonstrado neste paciente com um nível de hemoglobina de apenas 6,2 g/L. O aumento do fluxo sanguíneo também pode ocorrer com aneurismas, que podem ser detectados pela ultrassonografia duplex colorida quando são maiores que 5-10 mm e localizados em áreas acessíveis à varredura.

Avaliação crítica

As artérias carótidas, devido à sua localização superficial e à possibilidade de varredura com boa resolução em altas frequências, são ideais para exame por meio de ultrassonografia duplex colorida não invasiva. Até certo ponto, o mesmo se aplica às artérias vertebrais. É bastante difícil visualizar, por meio de ultrassonografia duplex colorida, a origem da artéria vertebral esquerda, que frequentemente se localiza em um nível bastante baixo. Um problema semelhante também existe em 4% dos casos de origem da artéria vertebral no arco aórtico. Uma técnica de exame não invasiva alternativa, ao excluir a dissecção da artéria vertebral ou carótida, é a angiografia por RM (ARM), que pode ser realizada no modo tempo de voo ou com a introdução de um agente de contraste.

Outro método, mais invasivo, é a angiografia por subtração digital. Suas principais vantagens são a capacidade de detectar fluxo sanguíneo lento em estenoses com lúmen muito estreito e identificar os lúmens de pequenos vasos intracranianos. Neste caso, foi detectado um pequeno aneurisma. A angiografia por subtração digital também pode determinar colaterais e drenagem venosa quando a trombose do seio venoso é excluída.

Em 15% dos casos, a penetração do ultrassom durante o exame Doppler é tão difícil (por exemplo, com ossos espessos da abóbada) que é necessário usar agentes de contraste.

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