Acidente vascular cerebral hemorrágico

Acidente hemorrágico - qualquer hemorragia espontânea (não-traumática) na cavidade do crânio. No entanto, o termo "acidente vascular cerebral hemorrágico" na prática clínica é geralmente utilizado para se referir a hemorragia intracerebral causada pelas doenças cerebrovasculares mais comuns: hipertensão, aterosclerose e angiopatia amilóide.

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Epidemiologia

Epidemiologia do AVC hemorrágico

O acidente vascular cerebral hemorrágico é de 8 a 15% de todos os acidentes vasculares cerebrais.

A natureza poliethiológica do acidente vascular cerebral hemorrágico provoca a possibilidade de seu desenvolvimento em qualquer idade, incluindo crianças, no entanto, se considerarmos os fatores etiológicos mais comuns, a maioria das hemorragias no cérebro é transferida aos 50-70 anos.

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Causas acidente vascular cerebral hemorrágico

Causas de AVC hemorrágico

A causa do acidente vascular cerebral hemorrágico é a liberação de sangue para além da cama vascular na substância cerebral, nos ventrículos ou nas membranas do cérebro. Os traços hemorrágicos representam até 15% do número de todos os distúrbios da circulação cerebral.

Porque acidente vascular cerebral hemorrágico pode ser várias doenças e condições patológicas: hipertensão de várias géneses, angiopatia amilóide, malformações vasculares e aneurismas do SNC, doenças do sangue (erythremia, trombofilia), vasculite, doenças do tecido conjuntivo. As hemorragias podem ocorrer com o tratamento com anticoagulantes e medicamentos fibrinolíticos, bem como com o abuso de outras drogas (por exemplo, anfetamina, cocaína).

As causas mais comuns de AVC hemorrágico são hipertensão e angiopatia amilóide. A patogênese da hemorragia nessas doenças está associada a alterações patológicas nas artérias e arteriolas do parênquima do cérebro, portanto, as hemorragias intracerebricas com formação de hematomas intracerebrais são mais típicas para elas.

As causas do acidente vascular cerebral hemorrágico são as seguintes:

• Em 60-70% dos pacientes, a causa é hipertensão arterial.
• Em 20% dos casos - aneurisma arterial ou malformação arteriovenosa.
• Aproximadamente em 8-10% - várias lesões vasculares no fundo da aterosclerose.
• A hemorragia espontânea no espaço subaracnóideo em 70-80% dos casos é causada por rupturas de aneurismas arteriais (AA), em 5-10% - malformações arteriovenosas (LVM).
• Romper o sistema de coagulação do sangue e tomar anticoagulantes são raramente a causa da hemorragia subaracnóidea (SAH).
• Em 15% dos casos, a fonte de hemorragia permanece inalterada.

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Sintomas acidente vascular cerebral hemorrágico

Sintomas de AVC hemorrágico

O quadro clínico de uma hemorragia intracerebral é bastante típico. O acidente vascular cerebral hemorrágico tem um início repentino brusco, muitas vezes contra um fundo de pressão alta. Característica de dor de cabeça severa, tonturas, náuseas e vômitos, o rápido desenvolvimento de sintomas focais, seguido por uma diminuição progressiva do nível de vigília - do estômago moderado ao coma. A opressão da consciência pode ser precedida por um curto período de agitação psicomotora. As hemorragias subcorticais podem começar com uma crise epileptiforme.

Os sintomas neurológicos focais do acidente vascular cerebral hemorrágico dependem da localização do hematoma. Os sintomas focais típicos, levando em conta a localização mais freqüente dos hematomas intracerebrais são hemiparesia, distúrbios de fala e sensibilidade, sintomas frontais na forma de distúrbios da memória, crítica, comportamento.

A gravidade da condição do paciente imediatamente após a hemorragia e nos dias seguintes depende principalmente da gravidade dos sintomas cerebrais e de dislocação, por sua vez devido ao volume do hematoma intracerebral e sua localização. Com extensas hemorragias e hemorragias de localização profunda, um sintoma clínico secundário parece bastante rápido no quadro clínico, devido à deslocação do cérebro. Para hemorragias no tronco cerebral e hematomas extensivos do cerebelo, uma rápida perturbação da consciência e funções vitais é característica. O sangramento mais grave ocorre com um avanço no sistema ventricular. Eles são caracterizados pelo aparecimento de convulsões hormonais, hipertermia, sintomas meníngeos, supressão rápida da consciência, desenvolvimento de sintomas de caule.

A gravidade dos sintomas focais nas hemorragias parenquimatosas depende principalmente da localização do hematoma. Os pequenos hematomas na área da cápsula interna podem levar a uma síndrome focal muito mais grosseira do que os hematomas maiores localizados nas partes funcionalmente menos significativas do cérebro.

O curso do AVC hemorrágico

O período mais grave de hemorragia, especialmente com hematomas extensivos, é a primeira 2-3 semanas de doença. A gravidade da condição do paciente nesta fase é determinada tanto pelo próprio hematoma quanto pelo edema do cérebro que cresce nos primeiros dias da doença, o que se manifesta no desenvolvimento e progressão dos sintomas cerebrais e de dislocação. O edema e a deslocação do cérebro se tornam a principal causa de morte de pacientes no período agudo da doença. Para este período, a adição ou descompensação de complicações somáticas previamente existentes (pneumonia, disfunção do fígado e rins, diabetes mellitus, etc.) também são típicas. Em relação à imobilidade do paciente, a embolia pulmonar é um grande perigo nesta fase da doença. No final da 2-3ª semana da doença, a recorrência dos sintomas cerebrais começa nos pacientes sobreviventes, as conseqüências das lesões cerebrais focais, que posteriormente determinam o grau de incapacidade do paciente.

Formulários

Classificação do AVC hemorrágico

Hemorragia intracraniana, dependendo da localização do sangue extravasado é dividido em intracerebral (parenquimatosa), subaracnóide, ventricular e mista (parenquimatoso-ventricular, subaracnóide-parenquimatosa,-subaracnóide-parenquimatosa ventricular et al.). O tipo de hemorragia depende em grande parte do fator etiológico.

Hematomas intracerebrais

Códigos ICD-10:

I61.0-I61.9. Hemorragia intracerebral.

Os hematomas intracerebrais, além da etiologia, são subdivididos de acordo com a localização e o volume. Na grande maioria dos casos (até 90%), os hematomas estão localizados nas regiões supratentoriais do cérebro. Existem hematomas intracerebrais lobar, lateral, medial e mixto.

• As hemorragias de lobar são hemorragias nas quais o sangue não ultrapassa o córtex e a substância branca do lóbulo ou lóbulos correspondentes do cérebro.
• As hemorragias no núcleo subcortical (fora da cápsula interna) são geralmente referidas como um acidente vascular cerebral lateral, e hemorragias no tálamo - como um golpe medial (dentro da cápsula interna).
• Na prática, os hematomas intracerebrais misturados são mais comumente encontrados quando o sangue está se espalhando em várias estruturas anatômicas.

Os hematomas da fossa craniana posterior representam cerca de 10% de todos os hematomas intracerebrais. Na maioria das vezes, eles estão localizados no cerebelo, menos frequentemente - no tronco encefálico, onde sua localização "favorita" é a ponte.

As hemorragias nas partes medianas dos hemisférios cerebrais, bem como contusões da fossa craniana posterior, são aproximadamente 30% dos casos acompanhados de um avanço do sangue no sistema ventricular.

O volume de hematomas intracerebrais com AVC hemorrágico pode variar dentro de limites muito amplos - de alguns mililitros a 100 ml ou mais. Existem diferentes maneiras de determinar o volume do hematoma. O mais simples deles é o método de cálculo do volume a partir dos dados da TC, utilizando a seguinte fórmula: altura máxima x comprimento máximo x largura máxima: 2. A distribuição de hematomas por volume é muito condicional. É aceito dividir em hematomas pequenos (até 20 ml), médios (20-50 ml) e grandes (> 50 ml). Hematomas pequenos, médios e grandes ocorrem aproximadamente na mesma freqüência.

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Diagnósticos acidente vascular cerebral hemorrágico

Diagnóstico de AVC hemorrágico

O principal método de diagnóstico para insuficiência aguda da circulação cerebral é CT ou MRI. Esses métodos permitem diferenciar o tipo de acidente vascular cerebral, determinar a localização eo volume do hematoma intracerebral, o grau de edema concomitante e deslocamento do cérebro, a presença e prevalência de hemorragia ventricular. A pesquisa deve ser realizada o mais cedo possível, uma vez que seus resultados determinam em grande parte as táticas de manejo e tratamento do paciente. Estudos de TC repetidos também são necessários para acompanhar a evolução do hematoma e do estado do tecido cerebral em dinâmica. Este último é especialmente importante para a correção atempada da terapia medicamentosa. A avaliação dos dados da CT, como regra, não apresenta dificuldades, independentemente do período decorrido desde o início da doença. A interpretação dos dados de MRI parece mais complicada, devido à mudança no sinal de MP dependendo da evolução do hematoma. O diagnóstico equivocado mais freqüente é "inchaço intracerebral com hemorragia".

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Diagnóstico diferencial do AVC hemorrágico

Acidente vascular cerebral hemorrágico deve ser diferenciada principalmente em isquêmica, constituindo 80-85% de todos os derrames. O diagnóstico preciso é necessário que, o mais rapidamente possível para começar a terapia adequada. O diagnóstico diferencial de dados clínicos nem sempre é possível, por isso é preferível a internação dos pacientes com diagnóstico de "golpe" nos hospitais, equipado com CT ou equipamento de ressonância magnética. Por acidente vascular cerebral isquêmico é caracterizado por um crescimento mais lento dos sintomas cerebrais, ausência de sintomas meníngeos, em alguns casos - a presença de precursores na forma de ataques isquêmicos transitórios, distúrbios do ritmo cardíaco na história. Licor tomadas através de punção lombar, no acidente vascular cerebral isquémico tem uma composição normal em hemorrágica - pode conter uma mistura de sangue. Deve-se ressaltar que o estado grave geral da punção lombar do paciente é melhor não fazer ou realizar com muito cuidado, como a excreção CSF pode causar deslocamento do cérebro. Os hematomas intracerebrais origem hipertensiva também deve ser diferenciado de hematomas, de etiologia diferente, bem como a partir de hemorragia no coração de isquemia ou tumores. De grande importância neste caso tem um histórico da doença, a idade do paciente, localização do hematoma na matéria do cérebro. Hemorragia de um hematoma aneurisma tem localização típico - secções mediobasal do lobo frontal do aneurisma cerebral anterior / artéria comunicante anterior e partes basais do lobos frontal e temporal, adjacentes à fenda sylviana, aneurismas da carótida interna ou artéria cerebral média. MRI pode também ser visto muito aneurisma ou vasos sanguíneos anormais malformação arteriovenosa. Se você suspeitar de uma ruptura do aneurisma ou malformação arteriovenosa, em que antes de tudo pode indicar um jovem idade do paciente é necessário realizar o exame angiográfico.

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Tratamento acidente vascular cerebral hemorrágico

Tratamento do AVC hemorrágico

O tratamento de pacientes com hematoma intracerebral pode ser conservador e cirúrgico.

A questão das táticas de tratamento deve ser decidida com base nos resultados de uma avaliação clínica e instrumental abrangente do paciente e consulta obrigatória de um neurocirurgião.

Medicamentos para AVC hemorrágico

Princípios de tratamento conservador de pacientes com hematomas intracerebrais correspondem aos princípios gerais de tratamento de pacientes com qualquer tipo de AVC. Os arranjos para o tratamento de um paciente com suspeita de hematoma intracerebral devem ser iniciados no estágio pré-hospitalar, onde a adequação da respiração externa e atividade cardiovascular deve ser avaliada primeiro. Com sinais de insuficiência respiratória, é necessária a intubação com conexão de ventilação. Na correção do estado do sistema cardiovascular, o mais importante é a normalização da pressão arterial: como regra geral, em pacientes com AVC hemorrágico aumenta acentuadamente.

No hospital deve continuar a garantir uma respiração externa adequada e oxigenação do sangue, a normalização das funções do sistema cardiovascular, mantendo o equilíbrio água-eletrólito. O evento mais importante é a provisão de terapia destinada a reduzir o edema do cérebro. Uso recomendado de drogas hemostáticas e drogas que reduzem a permeabilidade da parede vascular. É necessário prevenir o tromboembolismo. O cuidado cuidadoso do paciente é muito importante.

Ao corrigir a pressão arterial, deve evitar a diminuição acentuada e significativa, pois isso pode levar a uma diminuição da pressão de perfusão, especialmente em condições de hipertensão intracraniana. Recomenda-se manter uma pressão arterial média a um nível de 130 mm Hg. Para reduzir a pressão intracraniana, são utilizados osmo-diuréticos em combinação com salitre, desde que os eletrólitos de sangue sejam monitorados pelo menos 2 vezes ao dia, barbitúricos e soluções coloidais intravenosas. O uso de glucocorticóides é ineficaz. A terapia médica deve ser realizada em condições de monitoramento dos principais indicadores que caracterizam o estado do sistema cerebrovascular e funções vitais. A quantidade de monitoramento depende da gravidade do paciente.

Ao tratar um paciente com um hematoma intracerebral, deve-se ter em conta que a hipertensão leva à derrota não só do sistema vascular cerebral, mas também de outros órgãos e sistemas. Pacientes com hipertensão muitas vezes têm várias doenças concomitantes (diabetes, aterosclerose, obesidade), portanto, pacientes com hematoma intracerebral caracterizam-se pela rápida ligação de várias complicações somáticas.

Tratamento cirúrgico do AVC hemorrágico

A decisão da questão das indicações para intervenção cirúrgica em relação a um hematoma intracerebral depende de muitos fatores, o mais importante - o volume, a localização da saída de sangue e o estado do paciente. Apesar de numerosos estudos sobre a conveniência do tratamento cirúrgico de hematomas intracerebrais, não há consenso sobre esta questão. Os ensaios aleatórios não comprovaram as vantagens de um método específico. Estudos não aleatorizados indicam a eficácia da operação sob certas condições e em certos grupos de pacientes.

Na fundamentação da operação, o principal objetivo é salvar a vida do paciente, de modo que a maioria das intervenções é realizada logo que possível após a hemorragia. Em alguns casos, os hematomas podem ser removidos para eliminar de forma mais eficaz os distúrbios neurológicos focais. Tais operações podem ser adiadas.

A análise comparativa de resultados conservadoras e cirúrgicos mostrou que, quando o volume hematomas supratentorial até 30 mL a cirurgia impraticável, independentemente da localização do hematoma, hematoma desde que o volume pequeno raramente causam distúrbios vitais. Com um hematoma de mais de 60 ml, o desfecho é geralmente pior com o tratamento conservador. Em pacientes com hematomas de volume médio (30-60 ml), é muito difícil determinar as indicações para a cirurgia e escolher o método de intervenção cirúrgica. Nestes casos, o significado prognóstico do grau de comprometimento da consciência são, a gravidade dos sintomas do deslocamento, a localização do hematoma, a gravidade do edema cerebral perifocal, presença de hemorragia ventricular concomitante. A contra-indicação para a operação é considerada um coma, especialmente com uma violação acentuada das funções do caule, como quando tentamos operar esses pacientes, a letalidade atinge 100%. A localização dos hematomas nas estruturas profundas é desfavorável.

Com hematomas do cerebelo, a indicação para a cirurgia é mais ampla, uma vez que os hematomas dessa localização podem levar a uma rápida interrupção das funções vitais.

Assim, as intervenções cirúrgicas destinadas à remoção do hematoma intracerebral são indicadas principalmente em pacientes com hematomas lobar ou laterais com um volume superior a 50 ml, bem como pacientes com hematomas cerebelares.

A escolha do método de operação depende principalmente da localização e tamanho do hematoma. O Lobar e os machucados laterais são melhor removidos diretamente. Nos últimos anos, um método de aspiração por punção com fibrinólise local tem sido amplamente utilizado. Com traços medianos e mistos, é considerado mais poupador para remover estereotaxicamente os hematomas. No entanto, com a remoção estereotáxica, as recorrências de sangramento ocorrem com mais freqüência, uma vez que durante a operação é impossível realizar uma hemostasia completa.

Além da remoção de hematomas com AVC hemorrágico, pode haver necessidade de drenagem ventricular. A aplicação da drenagem ventricular externa é indicada nos casos de hemorragia ventricular maciça, edema oclusal em pacientes com hematomas cerebelares, bem como para monitorar a pressão intracraniana.

Prevenção

Como prevenir o AVC hemorrágico?

Os resultados adversos do AVC hemorrágico mais uma vez sublinham a importância crucial da prevenção de doenças. As principais medidas nesta direção são o mais cedo possível para identificar e conduzir o tratamento sistemático e adequado de medicamentos de pacientes com hipertensão, o que permite reduzir o risco de AVC em 40-50%, bem como eliminar fatores de risco para hipertensão e acidente vascular cerebral: fumar, grandes doses de álcool, diabetes, hipercolesterolemia.

Previsão

Qual o prognóstico do AVC hemorrágico?

O prognóstico para AVC hemorrágico geralmente é desfavorável. A letalidade global atinge 60-70%, após a remoção de hematomas intracerebrais - cerca de 50%. As principais causas de morte de ambos os pacientes operados e não operados são um edema e dislocação crescente do cérebro (30-40%). A segunda causa mais freqüente é a recorrência de hemorragia (10-20%). Aproximadamente 2/3 dos pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral continuam desativados. Os principais fatores que determinam o desfecho da doença, consideram o volume de hematoma, a descoberta concomitante de sangue nos ventrículos, a localização do hematoma no tronco encefálico, a recepção prévia de anticoagulantes, a doença cardíaca anterior, o idoso.