Acidente vascular cerebral hemorrágico

O AVC hemorrágico é um tipo de AVC que ocorre quando uma artéria cerebral se rompe, causando sangramento no tecido cerebral. No entanto, o termo "AVC hemorrágico" é geralmente usado na prática clínica para se referir à hemorragia intracerebral causada pelas doenças cerebrovasculares mais comuns: hipertensão, aterosclerose e angiopatia amiloide.

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Epidemiologia

O acidente vascular cerebral hemorrágico é responsável por 8-15% de todos os acidentes vasculares cerebrais.

A polietiologia do acidente vascular cerebral hemorrágico determina a possibilidade de seu desenvolvimento em qualquer idade, inclusive na infância, porém, se levarmos em consideração os fatores etiológicos mais comuns, a hemorragia cerebral é mais frequentemente vivenciada na faixa etária de 50 a 70 anos.

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Causas acidente vascular cerebral hemorrágico

A causa de um AVC hemorrágico é a liberação de sangue além do leito vascular para a substância cerebral, ventrículos ou sob as membranas do cérebro. Os AVCs hemorrágicos representam até 15% de todos os acidentes vasculares cerebrais.

A causa pode ser uma variedade de doenças e condições patológicas: hipertensão arterial de várias origens, angiopatia amiloide, aneurismas e malformações vasculares do sistema nervoso central, doenças do sangue (eritremia, trombofilia), vasculites, doenças sistêmicas do tecido conjuntivo. Hemorragias podem ocorrer durante o tratamento com anticoagulantes e agentes fibrinolíticos, bem como com o abuso de outras drogas (por exemplo, anfetaminas, cocaína).

As causas mais comuns são hipertensão e angiopatia amiloide.

As causas do acidente vascular cerebral hemorrágico são as seguintes:

• Em 60-70% dos pacientes a causa é a hipertensão arterial.
• Em 20% dos casos - aneurisma arterial ou malformação arteriovenosa.
• Aproximadamente 8-10% são diversas lesões vasculares devido à aterosclerose.
• Hemorragia espontânea no espaço subaracnóideo em 70-80% dos casos é causada por rupturas de aneurismas arteriais (AA), em 5-10% - malformações arteriovenosas (MAV).
• Distúrbios do sistema de coagulação sanguínea e o uso de anticoagulantes são causas muito raras de hemorragia subaracnóidea (HSA).
• Em 15% dos casos, a origem do sangramento permanece desconhecida.

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Patogênese

A patogênese do AVC hemorrágico está associada à ruptura de uma artéria dentro do cérebro e ao sangramento no tecido cerebral. Isso pode ocorrer devido a vários mecanismos principais:

1. Aneurismas: Aneurismas são dilatações em forma de nó das artérias dentro do cérebro. À medida que o aneurisma cresce, as paredes das artérias tornam-se mais finas e menos estáveis. Quando o aneurisma se rompe, o sangue vaza para o tecido cerebral.
2. Malformações arteriovenosas (MAVs): MAVs são conexões anormais entre artérias e veias no cérebro. As MAVs têm uma estrutura incomum que pode ser mais fraca do que artérias e veias normais. Quando uma MAV se rompe, causa sangramento no cérebro.
3. Hipertensão (pressão alta): A pressão alta pode enfraquecer as paredes das artérias no cérebro, tornando-as mais suscetíveis à ruptura.
4. Trauma: Traumas na cabeça podem danificar artérias ou veias no cérebro, o que pode causar sangramento.

Sintomas acidente vascular cerebral hemorrágico

O quadro clínico da hemorragia intracerebral é bastante típico. O AVC hemorrágico tem início súbito e agudo, frequentemente associado à hipertensão arterial. Caracterizam-se por dor de cabeça intensa, tontura, náuseas e vômitos, desenvolvimento rápido de sintomas focais, seguidos de diminuição progressiva do nível de vigília – de estupor moderado a coma. A depressão da consciência pode ser precedida por um curto período de agitação psicomotora. Hemorragias subcorticais podem iniciar-se com uma crise epileptiforme.

Os sintomas neurológicos focais do AVC hemorrágico dependem da localização do hematoma. Os sintomas focais típicos, considerando a localização mais comum dos hematomas intracerebrais, são hemiparesia, distúrbios da fala e da sensibilidade, sintomas frontais na forma de comprometimento da memória, crítica e comportamento.

A gravidade do quadro do paciente imediatamente após a hemorragia e nos dias subsequentes depende principalmente da gravidade dos sintomas cerebrais gerais e de luxação, que por sua vez são determinados pelo volume do hematoma intracerebral e sua localização. No caso de hemorragias extensas e hemorragias de localização profunda, sintomas secundários do tronco encefálico causados pela luxação cerebral aparecem rapidamente no quadro clínico. Hemorragias no tronco encefálico e hematomas cerebelares extensos são caracterizados por um rápido comprometimento da consciência e das funções vitais. Hemorragias com avanço para o sistema ventricular são as mais graves. Caracterizam-se pelo aparecimento de convulsões horméticas, hipertermia, sintomas meníngeos, depressão rápida da consciência e desenvolvimento de sintomas do tronco encefálico.

A gravidade dos sintomas focais em hemorragias parenquimatosas depende principalmente da localização do hematoma. Pequenos hematomas na área da cápsula interna podem levar a uma síndrome focal muito mais grave do que hematomas maiores localizados em partes funcionalmente menos significativas do cérebro.

Curso de acidente vascular cerebral hemorrágico

O período mais grave de hemorragia, especialmente com hematomas extensos, ocorre nas primeiras 2 a 3 semanas da doença. A gravidade do paciente nesse estágio se deve tanto ao próprio hematoma quanto ao edema cerebral crescente nos primeiros dias da doença, que se manifesta no desenvolvimento e progressão de sintomas cerebrais gerais e de luxação. Edema e luxação cerebral tornam-se a principal causa de morte de pacientes no período agudo da doença. A adição ou descompensação de complicações somáticas previamente existentes (pneumonia, disfunção hepática e renal, diabetes mellitus, etc.) também são típicas desse período. Devido à imobilidade do paciente, a embolia pulmonar representa um grande perigo nesse estágio da doença. Ao final da 2 a 3 semanas da doença, os sintomas cerebrais gerais começam a regredir nos pacientes sobreviventes, e as consequências do dano cerebral focal vêm à tona, determinando posteriormente o grau de incapacidade do paciente.

Formulários

As hemorragias intracranianas, dependendo da localização do sangue derramado, são divididas em intracerebrais (parenquimatosas), subaracnóideas, ventriculares e mistas (parenquimatosa-ventricular, subaracnóidea-parenquimatosa, subaracnóidea-parenquimatosa-ventricular, etc.). O tipo de hemorragia depende em grande parte do fator etiológico.

Hematomas intracerebrais

Códigos CID-10

I61.0-I61.9. Hemorragia intracerebral.

Além da etiologia, os hematomas intracerebrais são subdivididos por localização e volume. Na grande maioria dos casos (até 90%), os hematomas localizam-se nas partes supratentoriais do cérebro. Distinguem-se os hematomas intracerebrais lobares, laterais, mediais e mistos.

• Hemorragias lobares são aquelas em que o sangue não ultrapassa o córtex e a substância branca do lobo ou lobos correspondentes do cérebro.
• Hemorragias nos núcleos subcorticais (fora da cápsula interna) são geralmente chamadas de derrames laterais, e hemorragias no tálamo são chamadas de derrames mediais (dentro da cápsula interna).
• Na prática, os hematomas intracerebrais mistos são os mais frequentemente encontrados, quando o sangue se espalha dentro de várias estruturas anatômicas.

Os hematomas da fossa craniana posterior representam cerca de 10% de todos os hematomas intracerebrais. Eles se localizam mais frequentemente no cerebelo, menos frequentemente no tronco encefálico, onde sua localização "favorita" é a ponte.

Hemorragias nas partes mediais dos hemisférios cerebrais, bem como hematomas da fossa craniana posterior, são acompanhados por um avanço de sangue para o sistema ventricular em aproximadamente 30% dos casos.

O volume de hematomas intracerebrais em AVC hemorrágico pode variar amplamente – de alguns mililitros a 100 ml ou mais. Existem várias maneiras de determinar o volume de um hematoma. A mais simples é calcular o volume com base em dados de TC usando a seguinte fórmula: altura máxima x comprimento máximo x largura máxima: 2. A distribuição dos hematomas por volume é bastante arbitrária. Costuma-se dividir os hematomas em pequenos (até 20 ml), médios (20-50 ml) e grandes (> 50 ml). Hematomas pequenos, médios e grandes ocorrem com aproximadamente a mesma frequência.

O acidente vascular cerebral hemorrágico pode assumir várias formas, incluindo as seguintes:

1. Hemorragia intracerebral (HIC): Esta é a forma mais comum de AVC hemorrágico. A HIC ocorre quando uma artéria dentro do cérebro se rompe, causando vazamento de sangue para o tecido cerebral circundante. Isso pode causar danos ao tecido cerebral na área da hemorragia.
2. Hemorragia subaracnóidea (HSA): A HSA ocorre quando o sangue vaza para o espaço entre a superfície do cérebro e seu revestimento interno, chamado membrana aracnoide. É mais frequentemente causada por um aneurisma rompido, mas também pode ter outras causas. A HSA geralmente é acompanhada de dor de cabeça intensa e pode causar convulsões.
3. Hemorragia subdural: Esta forma de AVC hemorrágico é caracterizada por sangramento sob a dura-máter, a membrana entre o cérebro e o interior do crânio. Frequentemente está associada a traumatismo craniano e pode ter um início lento dos sintomas.
4. Hemorragia epidural: ocorre quando o sangue se acumula entre o crânio e a dura-máter. Também está associada a traumas e pode levar à compressão de estruturas cerebrais, exigindo cirurgia de emergência.

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Complicações e consequências

O AVC hemorrágico pode ter complicações e consequências graves. Algumas delas incluem:

1. Função cerebral prejudicada: Um AVC hemorrágico causa danos ao tecido cerebral na área da hemorragia. Isso pode causar comprometimento da função motora, sensorial, da coordenação e da fala.
2. Convulsões: Em alguns casos, o AVC hemorrágico pode causar convulsões (crises epilépticas), o que piora ainda mais o estado do paciente.
3. Paralisia: Uma hemorragia cerebral pode resultar em paralisia de metade do corpo (hemiparesia) ou de um lado do corpo (hemiplegia), dependendo de qual parte do cérebro está danificada.
4. Perda de consciência: O AVC hemorrágico pode causar perda de consciência e coma, o que pode exigir suporte ventilatório e cuidados intensivos.
5. Infecções: Após um derrame, especialmente se o paciente estiver no hospital ou passando por reabilitação de longo prazo, podem ocorrer infecções como pneumonia ou infecções do trato urinário.
6. Complicações cardíacas: O derrame hemorrágico pode afetar o coração e levar a arritmias cardíacas, pressão arterial baixa e outras complicações cardíacas.
7. Consequências incapacitantes a longo prazo: Muitos pacientes que sobrevivem a um derrame hemorrágico sofrem consequências a longo prazo, como perda da capacidade de cuidar de si mesmos, incapacidade e diminuição da qualidade de vida.
8. Recorrências: Pessoas que sofreram um derrame hemorrágico podem correr risco de sofrer mais derrames, especialmente se não tomarem medidas para controlar fatores de risco como hipertensão ou aterosclerose.

Diagnósticos acidente vascular cerebral hemorrágico

O diagnóstico de AVC hemorrágico envolve uma série de métodos e procedimentos que visam determinar a presença de um AVC, determinar seu tipo e avaliar a extensão dos danos. É importante ressaltar que o diagnóstico rápido e preciso do AVC hemorrágico é fundamental para a escolha do tratamento adequado. Os principais métodos de diagnóstico de AVC hemorrágico estão listados abaixo:

1. Exame clínico: O médico começa examinando o paciente e avaliando seus sintomas. Os sinais característicos de um AVC hemorrágico podem incluir dor de cabeça intensa, vômitos, convulsões, diminuição do nível de consciência e sintomas associados a pressão alta e problemas cardíacos.
2. Estudos educacionais: Os seguintes estudos educacionais podem ser realizados para visualizar o cérebro e detectar hemorragias:

• Tomografia computadorizada (TC) da cabeça: Permite detectar a presença de hemorragia e determinar sua localização.
• Ressonância magnética (RM) da cabeça: fornece imagens mais detalhadas do cérebro e do sangramento.

O principal método diagnóstico para acidente vascular cerebral agudo é a TC ou a RM. Esses métodos permitem diferenciar o tipo de acidente vascular cerebral, determinar a localização e o volume do hematoma intracerebral, o grau de edema e luxação cerebral concomitantes e a presença e a prevalência de hemorragia ventricular. O estudo deve ser realizado o mais precocemente possível, pois seus resultados determinam em grande parte as táticas de manejo e tratamento do paciente. Exames repetidos de TC também são necessários para acompanhar a evolução do hematoma e o estado dinâmico do tecido cerebral. Este último é especialmente importante para a correção oportuna da terapia medicamentosa. A avaliação dos dados de TC, via de regra, não apresenta dificuldades, independentemente do tempo decorrido desde o início da doença. A interpretação dos dados de RM parece mais complexa, devido à alteração do sinal do MP dependendo da evolução do hematoma. O diagnóstico errôneo mais comum é "tumor intracerebral com hemorragia".

• Angiografia digital: Um exame que usa uma substância radiopaca para visualizar os vasos sanguíneos no cérebro e identificar a origem do sangramento.

3. Exame de sangue: é feito para medir os níveis de plaquetas, o estado de coagulação e outros parâmetros que podem estar associados ao acidente vascular cerebral hemorrágico.
4. Punção lombar (punção lombar): em alguns casos, isso pode ser necessário para descartar outras possíveis causas dos sintomas.
5. Eletrocardiografia (ECG): Um teste de atividade cardíaca para avaliar a função cardíaca e detectar arritmias.
6. Exames adicionais: Outros exames adicionais podem incluir ecocardiografia (ultrassom do coração), que pode ser útil para identificar fontes de êmbolos (coágulos sanguíneos) que causam derrame hemorrágico.

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Diagnóstico diferencial

O AVC hemorrágico deve ser diferenciado principalmente do AVC isquêmico, que representa até 80-85% de todos os AVCs. É necessário estabelecer um diagnóstico preciso para iniciar o tratamento adequado o mais precocemente possível. O diagnóstico diferencial com base em dados clínicos nem sempre é possível, por isso é preferível internar pacientes com diagnóstico de AVC em hospitais equipados com equipamentos de tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

O AVC isquêmico é caracterizado por um aumento mais lento dos sintomas cerebrais gerais, ausência de sintomas meníngeos e, em alguns casos, pela presença de precursores na forma de acidentes vasculares cerebrais transitórios e histórico de arritmia cardíaca. O líquido cefalorraquidiano coletado por punção lombar tem composição normal no AVC isquêmico, mas pode conter sangue no AVC hemorrágico. Deve-se enfatizar que, se o paciente estiver em estado geral grave, é melhor não realizar a punção lombar ou realizá-la com extrema cautela, pois a remoção do líquido cefalorraquidiano pode causar luxação cerebral.

Hematomas intracerebrais de origem hipertensiva também devem ser diferenciados de hematomas de outras etiologias, bem como de hemorragias no foco isquêmico ou tumoral. A história da doença, a idade do paciente e a localização do hematoma na substância encefálica são de grande importância.

Em caso de hemorragia aneurismática, os hematomas têm uma localização típica: as partes mediobasais do lobo frontal, no caso de aneurismas da artéria cerebral anterior/comunicante anterior, e as partes basais dos lobos frontal e temporal adjacentes à fissura de Sylvius, no caso de aneurismas da artéria carótida interna ou cerebral média. A ressonância magnética também pode mostrar o próprio aneurisma ou vasos patológicos da malformação arteriovenosa.

Se houver suspeita de aneurisma rompido ou malformação arteriovenosa, o que pode ser indicado principalmente pela pouca idade do paciente, um exame angiográfico é necessário.

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Tratamento acidente vascular cerebral hemorrágico

O tratamento de pacientes com hematoma intracerebral pode ser conservador e cirúrgico.

A questão das táticas de tratamento deve ser decidida com base nos resultados de uma avaliação clínica e instrumental abrangente do paciente e na consulta obrigatória com um neurocirurgião.

Tratamento medicamentoso do acidente vascular cerebral hemorrágico

Os princípios do tratamento conservador de pacientes com hematomas intracerebrais correspondem aos princípios gerais do tratamento de pacientes com qualquer tipo de acidente vascular cerebral (AVC). As medidas para o tratamento de um paciente com suspeita de hematoma intracerebral devem ser iniciadas na fase pré-hospitalar, onde a adequação da respiração artificial e da atividade cardiovascular deve ser avaliada inicialmente. A intubação com ventilação mecânica é necessária se houver sinais de insuficiência respiratória. A normalização da pressão arterial é de suma importância na correção do estado do sistema cardiovascular: em geral, ela está acentuadamente elevada em pacientes com AVC hemorrágico.

No hospital, as medidas devem ser mantidas para garantir a respiração externa e a oxigenação sanguínea adequadas, normalizar as funções do sistema cardiovascular e manter o equilíbrio hidroeletrolítico. A medida mais importante é a terapia que visa reduzir o edema cerebral. Recomenda-se o uso de medicamentos hemostáticos e que reduzam a permeabilidade da parede vascular. A prevenção de tromboembolismo é necessária. O cuidado cuidadoso do paciente é de grande importância.

Ao corrigir a pressão arterial, deve-se evitar sua queda acentuada e significativa, pois isso pode levar à diminuição da pressão de perfusão, especialmente em condições de hipertensão intracraniana. Recomenda-se manter a pressão arterial média em 130 mm Hg. Para reduzir a pressão intracraniana, osmodiuréticos são usados em combinação com saluréticos, desde que os eletrólitos sanguíneos sejam monitorados pelo menos 2 vezes ao dia, barbitúricos e administração intravenosa de soluções coloidais. O uso de glicocorticoides é ineficaz. A terapia medicamentosa deve ser realizada sob condições de monitoramento dos principais indicadores que caracterizam o estado do sistema cerebrovascular e das funções vitais. O escopo do monitoramento depende da gravidade do paciente.

Ao tratar um paciente com hematoma intracerebral, é necessário levar em consideração que a hipertensão causa danos não apenas ao sistema vascular cerebral, mas também a outros órgãos e sistemas. Pacientes com hipertensão frequentemente apresentam diversas doenças concomitantes (diabetes mellitus, aterosclerose, obesidade); portanto, pacientes com hematoma intracerebral são caracterizados pela rápida adição de diversas complicações somáticas.

Tratamento cirúrgico do acidente vascular cerebral hemorrágico

A decisão sobre as indicações de intervenção cirúrgica para hematoma intracerebral depende de muitos fatores, sendo os mais importantes o volume, a localização do sangue derramado e a condição do paciente. Apesar de numerosos estudos sobre a conveniência do tratamento cirúrgico de hematomas intracerebrais, não há consenso sobre essa questão. Estudos randomizados não conseguiram comprovar as vantagens de um ou outro método. Estudos não randomizados indicam a eficácia da cirurgia em determinadas condições e em determinados grupos de pacientes.

Ao justificar uma operação, o principal objetivo é salvar a vida do paciente, por isso a maioria das intervenções é realizada imediatamente após a hemorragia. Em alguns casos, os hematomas podem ser removidos para eliminar distúrbios neurológicos focais de forma mais eficaz. Tais operações podem ser adiadas.

Uma análise comparativa dos resultados do tratamento conservador e cirúrgico mostrou que, em caso de hematomas supratentoriais de até 30 ml de volume, o tratamento cirúrgico é inadequado, independentemente da localização do hematoma, uma vez que hematomas pequenos raramente causam distúrbios vitais. Em caso de hematomas com mais de 60 ml de volume, o resultado é geralmente pior com o tratamento conservador. Em pacientes com hematomas de médio volume (30-60 ml), é mais difícil determinar as indicações para cirurgia e escolher o método de intervenção cirúrgica. Nesses casos, o grau de comprometimento da consciência, a gravidade dos sintomas de luxação, a localização do hematoma, a gravidade do edema cerebral perifocal e a presença de hemorragia ventricular concomitante são prognósticos significativos. Um estado comatoso, especialmente com comprometimento pronunciado das funções do tronco, é considerado uma contraindicação à cirurgia, uma vez que a taxa de mortalidade chega a 100% ao tentar operar esses pacientes. A localização de hematomas em estruturas profundas é desfavorável.

No caso de hematomas cerebelares, as indicações cirúrgicas são mais amplas, pois hematomas nessa localização podem levar à rápida interrupção de funções vitais.

Assim, as intervenções cirúrgicas destinadas à remoção de hematomas intracerebrais são indicadas principalmente para pacientes com hematomas lobares ou laterais com volume superior a 50 ml, bem como para pacientes com hematomas cerebelares.

A escolha do método cirúrgico depende principalmente da localização e do tamanho do hematoma. Hematomas lobares e laterais são mais bem removidos diretamente. Nos últimos anos, o método de punção-aspiração com fibrinólise local também tem sido amplamente utilizado. Em AVCs mediais e mistos, a remoção estereotáxica de hematomas é considerada mais suave. No entanto, com a remoção estereotáxica, as recidivas de sangramento ocorrem com mais frequência, uma vez que a hemostasia cuidadosa não pode ser realizada durante a operação.

Além da remoção do hematoma, a drenagem ventricular pode ser necessária em casos de AVC hemorrágico. A drenagem ventricular externa é indicada em casos de hemorragia ventricular maciça, hidropsia oclusiva em pacientes com hematomas cerebelares e para controlar a pressão intracraniana.

Prevenção

Os desfechos adversos do AVC hemorrágico reforçam a importância da prevenção da doença. As principais medidas nesse sentido são a identificação precoce e o tratamento medicamentoso adequado e sistemático de pacientes com hipertensão, o que reduz o risco de AVC em 40-50%, bem como a eliminação dos fatores de risco para hipertensão e AVC: tabagismo, consumo excessivo de álcool, diabetes e hipercolesterolemia.

Previsão

O prognóstico do AVC hemorrágico é geralmente desfavorável. A taxa de mortalidade geral atinge 60-70%, após a remoção de hematomas intracerebrais - cerca de 50%. As principais causas de morte em pacientes operados e não operados são edema crescente e luxação cerebral (30-40%). A segunda causa mais comum é a hemorragia recorrente (10-20%). Cerca de 2/3 dos pacientes que sofreram AVC permanecem incapacitados. Os principais fatores que determinam o desfecho da doença são o volume do hematoma, a passagem concomitante de sangue para os ventrículos, a localização do hematoma no tronco encefálico, o uso prévio de anticoagulantes, a cardiopatia prévia e a idade avançada.

Lista de livros didáticos de neurologia conhecidos que podem ser úteis:

1. "Princípios de Neurologia de Adams e Victor" por Morton S. Dight, Martin Samuel, Allan H. Roper.
2. "Neurologia de Bradley e Daroff na prática clínica" por Robert B. Daroff, Joseph J. Fencheau, Joseph B. Jang, Richard B. Rosenblum.
3. "Harrison's Principles of Internal Medicine" por Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo, et al. (um livro extenso sobre medicina interna, incluindo seções sobre neurologia).
4. "Neurologia: Série Médica Nacional para Estudo Independente" por Morton D. Dight.
5. "Neurologia para o não neurologista" por Walter R. Billings.
6. "Princípios de Neurologia" por Raymond D. Adams, Maurice V. Victor.
7. "Neurologia: Um livro didático da Queen Square", de Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips e outros.

Referências

Gusev, E. I. Neurologia: liderança nacional: em 2 volumes / ed. E. I. Guseva, A. N. Konovalova, V. I. Skvortsova. - 2ª ed., revisada e adicional - Moscou: GEOTAR-Media, 2021