Aterosclerose: causas e fatores de risco

Sintoma aterosclerose - placa aterosclerótica, que contém lípidos (intracelular e extracelular de colesterol e fosfolípidos), células inflamatórias (tais como macrófagos, células T), as células de músculo liso, tecido conectivo (por exemplo, colagénio, glicosaminoglicanos, fibras elásticas), trombos e depósitos de cálcio . Todos os estágios da aterosclerose - a partir da formação e crescimento de complicações de placa para - encontrar resposta inflamatória a lesão. Acredita-se que o papel principal de dano endotelial.

Aterosclerose afeta principalmente determinadas áreas das artérias. Endotelialnoi não Darcy ou fluxo sanguíneo turbulento (por exemplo, em locais de ramificação arterial árvore) leva a disfunção endotelial e inibe a formação de óxido nítrico, um vasodilatador potente e factor anti-inflamatório. Esta circulação também estimula as células endoteliais a produzir moléculas de adesão que atraem e se ligam a células inflamatórias. Factores de risco para a aterosclerose (tais como dislipidemia, diabetes, tabagismo, hipertensão), factores de stress oxidativo (por exemplo, radicais superóxido), angiotensina II e infecção sistémica inibem também a libertação de óxido nítrico e de estimular a formação de moléculas de adesão, citocinas pró-inflamatórias, proteínas gemotaksisa e vasoconstritora substâncias; mecanismos mais precisos são desconhecidas. O resultado é a consolidação do endotélio de monócitos e células T, o movimento destas células no espaço subendotelial, e que fixa a iniciação da resposta inflamatória vascular local. Monócitos na virada subendotelial em macrófagos. Lípidos no sangue, especialmente as lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), também se ligam às células endoteliais e oxidado no espaço subendotelial. Lípidos oxidados e macrófagos transformadas são transformados em células de espuma enchido em lípidos que é típico das primeiras alterações ateroscleróticas (as chamadas tiras gordos). Degradação de membranas de eritrócitos, o que ocorre devido à ruptura de vasa vasorum e hemorragia na placa, pode ser uma importante fonte adicional de lípidos no interior das placas.

Os macrófagos produzem citoquinas pró-inflamatórias que causam a migração de células musculares lisas da membrana vascular intermediária, o que atrai e estimula o crescimento de macrófagos. Vários fatores estimulam a proliferação de células musculares lisas e aumentam a formação de uma matriz extracelular densa. Como resultado, uma placa fibrosa subendotelial é formada com uma cobertura fibrosa consistindo em células do músculo liso íntimo cercadas por tecido conjuntivo e lipídios intracelulares e extracelulares. Um processo semelhante à formação de tecido ósseo leva à calcificação da vagina da placa.

As placas ateroscleróticas podem ser estáveis ou instáveis. As placas estáveis regredem, permanecem estáveis ou crescem lentamente ao longo de várias décadas até causarem estenose ou se tornam um obstáculo. As placas instáveis são propensas a erosão direta, fissuração ou ruptura, causando trombose aguda, oclusão e infarto muito antes da estenose. A maioria dos eventos clínicos são o resultado de placas instáveis que não dão alterações significativas no angiograma; Assim, a estabilização das placas ateroscleróticas pode ser uma forma de reduzir a morbidade e a mortalidade.

A elasticidade da cápsula fibrosa e sua resistência ao dano dependem do equilíbrio dos processos de formação de colágeno e sua clivagem. A ruptura da placa ocorre como resultado da secreção de metaloproteases, catepsinas e colagenases por macrófagos ativados em uma placa. Essas enzimas lusam a tampa fibrosa, especialmente em torno das bordas, fazendo com que a cápsula se dilua e eventualmente se rompa. As células T na placa contribuem para a secreção de citocinas. O último inibe nas células musculares lisas a síntese e a deposição de colágeno, que geralmente fortalece a placa.

Após a ruptura da placa, seu conteúdo entra no sangue circulante e desencadeia a formação de um trombo; os macrófagos também estimulam a formação do trombo devido à produção de um fator tecidual que promove a formação da trombina in vivo. Eventualmente, os eventos podem se desenvolver de acordo com um dos cinco cenários:

• a organização de um trombo e sua incorporação em uma placa, o que leva a uma mudança na estrutura de sua superfície e crescimento rápido;
• crescimento rápido do trombo antes da oclusão completa do vaso sanguíneo, levando a isquemia aguda do órgão correspondente;
• o desenvolvimento da embolia por um trombo ou suas partes;
• enchendo a placa com sangue, aumentando o tamanho com oclusão rápida do vaso;
• desenvolvimento de embolia com conteúdo de placa (diferente de massas trombóticas), levando a oclusão de vasos mais distal.

A estabilidade da placa depende de muitos fatores, incluindo sua composição (proporção de conteúdo lipídico, células inflamatórias, células musculares lisas, tecido conjuntivo e trombo), tensão da parede (extensão do pneu), magnitude, localização do núcleo e localização da placa em relação ao fluxo linear de sangue. As hemorragias dentro da placa podem desempenhar um papel importante na transformação de uma placa estável em uma instável. Nas artérias coronárias, as placas instáveis têm um alto teor de macrófagos, um grande núcleo lipídico e uma fina cápsula fibrosa; Eles reduzem a luz do navio em menos de 50% e tendem a explodir de repente. As placas instáveis nas artérias carótidas têm a mesma composição, mas geralmente causam problemas devido ao desenvolvimento de estenose e oclusão severas, sem ruptura. As placas ateroscleróticas de baixo risco possuem uma cápsula mais espessa e contêm menos lípidos; eles geralmente reduzem o lúmen do vaso em mais de 50% e levam ao desenvolvimento de angina de tensão estável.

Além das características anatômicas da própria placa, as conseqüências clínicas de sua ruptura dependem do equilíbrio da atividade sanguínea procoagulante e anticoagulante, bem como a probabilidade de arritmia.

Foi proposta uma hipótese infecciosa do desenvolvimento da aterosclerose para explicar a relação sorológica entre infecções (por exemplo, causadas por Chlamydia pneumoniae, citomegalovírus) e doença cardíaca isquêmica. Os mecanismos prospectivos incluem os efeitos indiretos da inflamação crônica no sistema sanguíneo, a formação de anticorpos cruzados e a resposta inflamatória da parede vascular em resposta a patógenos infecciosos.

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Fatores de risco para aterosclerose

Há um grande número de fatores de risco. Certos fatores geralmente ocorrem simultaneamente, como na síndrome metabólica, que está se tornando mais comum. Esta síndrome inclui obesidade, dislipidemia aterogênica, hipertensão, resistência à insulina, predisposição à trombose e reações inflamatórias gerais. A resistência à insulina não é sinônimo de síndrome metabólica, mas um possível elo chave na sua etiologia.

Fatores de risco para aterosclerose

Não modificado

• Idade.
• História familiar da aterosclerose precoce.
• Sexo masculino.

Comprovado Modificado

• Dislipidemia comprovada (colesterol total elevado, LDL, HDL baixo).
• Diabetes mellitus.
• Fumar.
• Hipertensão arterial.

Modificável, estando no estágio de estudo.

• Infecção causada por Chlamydia pneumoniae.
• Alto teor de proteína C-reativa.
• Alta concentração de LDL.
• Alto conteúdo HDL (LP colocou o sinal "alfa").
• Hiperhomocisteinemia.
• Hiperinfectinemia.
• Hipertrigliceridemia.
• Polimorfismo de genes de 5-lipoxigenase.
• Obesidade.
• Condições protrombóticas (por exemplo, hiperfibrinogenemia, alto teor de inibidor do ativador do plasminogênio).
• Falha renal.
• Estilo de vida sedentário

A aterosclerose precoce é uma doença em familiares do primeiro grau de parentesco com idade de 55 anos para homens e até 65 anos para mulheres. Não está claro como esses fatores contribuem, independentemente de outros, fatores de risco frequentemente associados (por exemplo, diabetes, dislipidemia).

Dislipidemia (colesterol total elevado, colesterol de LDL e HDL baixo número), hipertensão e diabetes contribuem para a progressão da aterosclerose, melhorar a disfunção endotelial e a inflamação no endotélio vascular.

Com dislipidemia, a quantidade subendotelial e a oxidação de LDL aumentam. Os lipídios oxidados estimulam a síntese de moléculas de adesão e citocinas inflamatórias, podem ter propriedades antigênicas, iniciando uma resposta imune mediada por T e inflamação da parede arterial. HDL protege contra o desenvolvimento de aterosclerose por transporte reverso de colesterol; eles também podem proteger, transportando enzimas do sistema antioxidante que podem neutralizar lipídios oxidados. O papel da hipertrigliceridemia na aterogênese é complexo, e se ele possui um valor independente, independente de outros dislipidemia, não está claro.

A hipertensão arterial pode levar à inflamação vascular através do mecanismo associado à angiotensina II. Última estimula as células endoteliais, células musculares lisas vasculares e macrófagos na formação do mediador pro-aterogénico, incluindo as citocinas pró-inflamatórias, aniões superóxido, factores pró-trombóticos, factores de crescimento e receptores de LDL oxidada lectina.

Diabetes leva à formação de produtos de glicólise, que aumentam a síntese de citocinas pró-inflamatórias em células endoteliais. O estresse oxidativo e os radicais de oxigênio formados no diabetes mellitus danificam diretamente o endotélio e promovem a aterogênese.

A fumaça de cigarro contém nicotina e outros produtos químicos tóxicos para o endotélio vascular. Fumar, incluindo passivo, aumenta a reatividade das plaquetas (possivelmente, promovendo a trombose plaquetária) e o conteúdo de fibrinogênio no plasma sangüíneo e hematócrito (o que aumenta a viscosidade do sangue). Fumar aumenta a quantidade de LDL e diminui HDL; também leva a vasoconstrição, que é especialmente perigosa para as artérias já estreitadas devido à aterosclerose. A quantidade de HDL é aumentada para aproximadamente 6-8 mg / dl durante 1 mês após a cessação do tabagismo.

A hiperhomocisteinemia aumenta o risco de aterosclerose, embora não tanto quanto os fatores de risco acima mencionados. Isso pode ser uma conseqüência de uma deficiência de ácido fólico ou um defeito metabólico genético. O mecanismo fisiopatológico é desconhecido, mas pode referir-se ao dano direto ao endotélio, estimulação da produção de monócitos e células T, captura de LDL por macrófagos e proliferação de células musculares lisas.

A lipoproteína (a) é uma versão modificada de LDL que tem uma zona enriquecida com cisteína homologada ao plasminogênio. O alto conteúdo pode predispor a aterotrombose, mas o mecanismo não está claro.

Um grande número de LDL, características do diabetes mellitus, é muito aterogênico. O mecanismo pode incluir uma maior susceptibilidade à oxidação e danos não específicos ao endotélio.

O alto teor de SRV não prevê de forma confiável o grau de aterosclerose, mas pode indicar a probabilidade de desenvolvimento de isquemia. Pode indicar um risco aumentado de ruptura da cápsula da placa aterosclerótica, ulceração contínua ou trombose, ou aumento da atividade de linfócitos e macrófagos. A SRV pode participar da aterogênese através de uma variedade de mecanismos, incluindo síntese anormal de óxido nítrico e aumento dos efeitos nos receptores de angiotensina tipo 1, proteínas chemoatripantes e moléculas de adesão.

A infecção causada por C. Pneumoniae ou outros agentes patogénicos (por exemplo, vírus, incluindo o HIV ou Helicobacter pylori), podem danificar o endotélio por exposição direta, endotoxina, estimulação da inflamação sistêmica ou subendotelial.

A insuficiência renal contribui para o desenvolvimento da aterosclerose de várias maneiras, incluindo hipertensão de ganho de peso e resistência à insulina, diminuição da quantidade de apolipoproteína A-1 e aumento da lipoproteína (a), homocisteína, fibrinogênio e SRV.

As condições protrombáticas aumentam a probabilidade de aterotrombose.

O polimorfismo da 5-lipoxigenase (remoção ou adição de alelos) pode potencializar a aterosclerose, aumentando a síntese de leucotrienos dentro de placas, levando a reação vascular e migração de macrófagos e monócitos, aumentando a inflamação subendotelial e a disfunção.