Prevenção da tuberculose (vacinação BCG)

A tuberculose é um problema social e médico, portanto, para a prevenção da tuberculose, um conjunto de medidas sociais e médicas são realizadas.

As atividades sociais eliminam (ou minimizam) os fatores de risco social que contribuem para a propagação da infecção.

As medidas preventivas médicas são projetadas para reduzir o risco de infecção de pessoas saudáveis e limitar a propagação da infecção por tuberculose (trabalho antiepidêmico, detecção e tratamento atempado dos pacientes) e prevenir a tuberculose (vacinação, quimioprofilaxia). Eles assumem um impacto em todos os vínculos do processo epidêmico - a fonte de mycobacterium tuberculosis, as condições de transmissão e transmissão de infecção, a susceptibilidade da pessoa aos agentes patogênicos.

Essa abordagem permite coordenar várias medidas preventivas e alocar a prevenção social, sanitária e específica da tuberculose.

A profilaxia específica da tuberculose visa aumentar a resistência do organismo ao agente causador da tuberculose e é dirigida a um indivíduo em particular que está passando por um ataque de micobactérias. A estabilidade de uma pessoa saudável para a infecção tuberculosa pode ser aumentada pela imunização - vacinação. Outra maneira de aumentar a imunidade do organismo à ação de agentes patogênicos envolve o uso de drogas quimioterápicas que tenham um efeito nocivo nas micobactérias.

Para reduzir a gravidade do problema da tuberculose, as autoridades sanitárias internacionais identificaram a identificação dos pacientes e a vacinação contra a tuberculose como principais componentes do programa de controle da tuberculose. A vacinação com BCG ganhou reconhecimento em muitos países. É obrigatório em 64 países, oficialmente recomendado em 118 países. Esta vacinação é realizada por aproximadamente 2 bilhões de pessoas de todas as idades e continua a ser a principal forma de prevenção da tuberculose na maioria dos países, impedindo o desenvolvimento de formas graves da doença associadas à disseminação hematógena de micobactérias.

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Prevenção da tuberculose: vacina BCG

A vacinação em massa contra a tuberculose dos recém-nascidos é realizada por dois fármacos: uma vacina contra a tuberculose (BCG) e uma vacina contra a tuberculose para estimular a imunização primária (BCG-M). Preparações de vacina BCG e BCG-M são micobactérias vivas da linhagem de vacina BCG-1 liofilizada em uma solução a 1,5% de glutamato de sódio. A vacina BCG-M é uma preparação com um teor em peso reduzido de micobactérias BCG na dose de vacina, principalmente devido a células mortas.

A ração de micobactéria viva BCG-1, que se multiplica no corpo dos vacinados, contribui para o desenvolvimento de imunidade específica a longo prazo à tuberculose. Imunidade induzida pela vacina

O BCG é formado aproximadamente 6 semanas após a imunização. O mecanismo de proteção após a vacinação contra a tuberculose é suprimir a disseminação hematogênica das bactérias do local da infecção primária, o que reduz o risco de desenvolvimento da doença e reativação do processo. A BCG-1 Rússia doméstica BCG-1 Rússia ocupa uma posição média para a virulência residual entre outras sub-cepas com alta imunogenicidade. Isso significa que, com altas propriedades protetoras, a vacina, preparada a partir de substratos domésticos, tem pouca reacticidade. Causando não mais de 0,06% de linfadenite pós-virais.

As teses básicas nas quais as preparações da vacina BCG e BCG-M são controladas

• Inofensividade específica. Estirpe russo avirulenta BCG-1. Bem como outros substems, tem uma virulência residual estável suficiente para garantir a reprodução de Mycobacteria BCG no organismo enxertado. No entanto, o teste do fármaco neste teste proporciona um controle constante sobre a ausência de uma tendência para aumentar a virulência da cepa e para evitar a produção acidental da cepa virulenta de micobactérias.
• Ausência de microflora estranha. A tecnologia de produção da vacina BCG não prevê o uso de um conservante, pelo que a possibilidade de contaminação da preparação deve ser controlada especialmente com cuidado.
• O conteúdo total das bactérias. Este teste é um indicador importante do padrão do medicamento. Uma quantidade inadequada de bactérias pode levar a uma baixa intensidade de imunidade antituberculosa e excessiva - a complicações pós-vacinação indesejáveis.
• O número de bactérias viáveis na preparação (atividade específica da vacina). Reduzir o número de indivíduos viáveis na preparação resulta em uma ruptura na proporção do número de bactérias vivas e mortas, o que leva a um efeito protetor inadequado da vacina. Um aumento no número de células viáveis pode causar um aumento na incidência de complicações na administração da vacina.
• Dispersão. A vacina BCG após a dissolução apresenta a aparência de uma suspensão grosseiramente dispersa. No entanto, o conteúdo de um grande número de conglomerados bacterianos pode causar uma reação local excessiva e uma linfadenite no vacinado. Portanto, o índice de dispersão deve ser pelo menos 1,5.
• Estabilidade térmica. A vacina BCG é bastante termossível. Quando armazenados em um termóstato durante 28 dias, não são conservados menos de 30% do BCG viável. Este teste confirma que, desde que o produto seja devidamente armazenado, a vacina manterá sua viabilidade original durante todo o período de validade indicado no rótulo.
• Solubilidade. Quando o solvente é adicionado à ampola durante 1 minuto, a vacina deve se dissolver.
• Presença de vácuo. A vacina está em uma ampola sob vácuo. De acordo com as instruções para o uso do medicamento, o pessoal que realiza a vacinação deve verificar a integridade da ampola e a condição do comprimido e também poder abrir a ampola corretamente.

A Autoridade Nacional de Controle - Instituição Estadual Federal de Ciência O Instituto Estadual de Pesquisa Científica para Padronização e Controle de Medicamentos Biomédicos com o nome. L.A. Tarasevich (FGUN GISK) - monitora cada série de vacinas para testes individuais e seletivamente cerca de 10% da série para todos os testes. Todos os itens acima são destinados a garantir a alta qualidade das vacinas domésticas BCG e BCG-M.

Liberação do formulário: em ampolas seladas sob vácuo, contendo 0,5 ou 1,0 mg de preparação de BCG (10 ou 20 doses, respectivamente) e 0,5 mg de preparação de BCG-M (20 doses) com solvente (solução de sódio a 0,9% cloreto) 1,0 ou 2,0 ml na ampola para a vacina BCG, respectivamente, e 2,0 ml na ampola para a vacina BCG-M. Uma caixa contém 5 ampolas de vacina BCG ou BCG-M e 5 ampolas de solvente (5 séries). O medicamento deve ser armazenado a uma temperatura não superior a 8 ^o C. A vida útil da vacina BCG é de 2 anos eo BCG-M é de 1 ano.

A dose de vacina da vacina BCG contém 0,05 mg do medicamento (500 000 a 1500 000 bactérias viáveis) em 0,1 ml do solvente. A dose de vacina da vacina BCG-M contém 0,025 mg do medicamento (500 000-750 000 bactérias viáveis).

Vacinação BCG: indicações

A vacinação primária é realizada em recém nascidos saudáveis, a termo, no 3º-7º dia de vida.

Crianças com idades entre 7 e 14 anos estão sujeitas a revacinação. Tendo uma reação negativa ao teste de Mantoux com 2 TE.

A primeira revacinação de crianças vacinadas no nascimento é realizada aos 7 anos de idade (alunos da 1ª série).

A segunda revacinação de crianças é feita aos 14 anos de idade (estudantes de 9ª série e adolescentes de instituições educacionais especiais secundárias no primeiro ano de treinamento).

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Indicações para o uso de vacinas BCG-M:

• na maternidade no dia anterior à alta na casa - recém nascidos prematuros com peso corporal de 2000-2500 g ao restaurar o peso corporal original;
• nos departamentos de lactantes prematuros antes da alta hospitalar - crianças com peso corporal de 2300 g e mais;
• em policlínicas infantis - crianças que não foram vacinadas na maternidade por contra-indicações médicas e estão sujeitas a vacinação em conexão com a remoção de contra-indicações;
• em territórios com situação epidemiológica satisfatória de tuberculose - todos os recém-nascidos; em territórios com incidência de tuberculose de até 80 por 100 mil habitantes por decisão das autoridades locais de saúde - todos os recém-nascidos.

Vacinação BCG: contra-indicações

Contra-indicações para a vacinação de BCG e BCG-M em neonatos:

• prematuridade inferior a 2500 g para BCG e menos de 2000 g para BCG-M;
• Doenças agudas:
  • infecção intra-uterina;
  • doenças purulentas-sépticas;
  • doença hemolítica do recém-nascido com severidade moderada a severa;
  • lesões graves do sistema nervoso com sintomas neurológicos graves;
  • lesões de pele generalizadas;
• imunodeficiência primária;
• neoplasmas malignos;
• infecção BCG generalizada, encontrada em outras crianças da família;
• Infecção por HIV:
  • uma criança com manifestações clínicas de doenças secundárias;
  • a mãe do recém-nascido, se não recebeu terapia anti-retroviral durante a gravidez.

As crianças vacinadas na maternidade são tratadas com a vacinação com BCG-M após 1 a 6 meses após a recuperação. Com a designação de imunossupressores e radioterapia, a vacina é administrada 12 meses após o término do tratamento.

Há uma série de contra-indicações e limitações à revacunação de crianças e adolescentes.

As pessoas temporariamente liberadas das vacinas devem ser monitoradas e vacinadas após a recuperação completa ou a retirada de contra-indicações. Em cada caso individual não incluído nesta lista, a vacinação contra a tuberculose é realizada com a autorização do médico especialista relevante.

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O método de vacinação com BCG

A vacinação contra a tuberculose é realizada por pessoal médico especialmente treinado da maternidade, departamento de enfermagem de bebês prematuros, um policlínico infantil ou um ponto feldsher-parteira.

A vacinação de recém-nascidos é realizada pela manhã em um local especialmente alocado depois que um pediatra examina as crianças. É proibida a inoculação em casa. Em policlínicas, um médico (feldsher) com um termómetro obrigatório no dia da vacinação prescreve a seleção das crianças a serem vacinadas, levando em consideração as contra-indicações médicas e os dados de uma anamnese, com o exame clínico obrigatório de sangue e urina. Para evitar a contaminação, é inaceitável combinar em um dia uma vacinação contra a tuberculose com outras manipulações parenterais, incluindo a amostragem de sangue. Se os requisitos para a vacinação não forem cumpridos, o risco de complicações pós-vacinação aumenta. As crianças que não foram vacinadas nos primeiros dias de vida são vacinadas nos primeiros dois meses em uma policlínica infantil ou em outra instituição preventiva sem diagnóstico preliminar de tuberculose. Crianças com idade superior a 2 meses antes da imunização precisam de uma configuração preliminar de Mantoux com 2 TE. Vacine crianças com uma reação negativa à tuberculina (com ausência completa de infiltração, hiperemia ou com uma resposta de vara até 1 mm). O intervalo entre o teste de Mantoux e a imunização deve ser de pelo menos 3 dias (o dia da tomada em consideração da reação ao teste de Mantoux) e não mais de 2 semanas. Outras vacinas profiláticas podem ser realizadas em intervalos de pelo menos 1 mês antes ou após a vacinação contra a tuberculose.

A vacina BCG é administrada por via intradérmica a uma dose de 0,05 mg em 0,1 ml do solvente, a vacina BCG-M a uma dose de 0,025 mg em 0,1 ml do solvente. Ampolas com a vacina são cuidadosamente examinadas antes da abertura.

A preparação não está sujeita a aplicação nos seguintes casos:

• se não houver nenhum rótulo ou enchimento incorreto na ampola;
• com prazo de validade expirado;
• na presença de rachaduras e incisões na ampola;
• quando as propriedades físicas mudam (enrugamento do tablet, descoloração, etc.);
• na presença de inclusões estrangeiras ou flocos não diluídos na preparação diluída.

A vacina seca é diluída imediatamente antes da utilização com solução esterilizada de cloreto de sódio a 0,9%, aplicada na vacina. O solvente deve ser claro, incolor e isento de impurezas estrangeiras. Uma vez que a vacina na ampola está sob vácuo, primeiro, limpando o pescoço com o álcool e a cabeça da ampola, corte o vidro e retire cuidadosamente o local de vedação com a ajuda de pinças (cabeça). Só depois disso, você pode pregar e quebrar o pescoço da ampola, envolvendo a extremidade cortada em um guardanapo de gaze estéril.

Na ampola com a vacina é transferida com uma seringa estéril com uma agulha longa a quantidade necessária de solução de cloreto de sódio a 0,9%. A vacina deve dissolver-se completamente dentro de 1 minuto após duas ou três batidos. É inadmissível precipitar a precipitação ou a formação de flocos que não quebram quando agitados. A vacina diluída deve ser protegida da luz solar e da luz do dia (um cilindro de papel preto) e consumida imediatamente após a reprodução. Para a imunização, é utilizada uma seringa esterilizada separada de 1,0 ml com pistões bem ajustados e agulhas finas (No. 0415) com um corte curto para cada criança. Antes de cada conjunto, a vacina deve ser cuidadosamente misturada com uma seringa 2-3 vezes.

Para uma inoculação, 0,2 ml (2 doses) da vacina diluída são coletados por uma seringa estéril e, em seguida, 0,1 ml da vacina é liberada através de uma agulha no cotonete de algodão para expulsar o ar e colocar o êmbolo da seringa na calibração desejada de 0,1 ml. É inadmissível liberar a vacina no ar ou na tampa protetora da agulha, pois isso leva à contaminação do meio ambiente e às mãos da equipe médica com micobactérias vivas.

A vacina é administrada estritamente intradermicamente na borda do terço superior e médio da superfície externa do ombro esquerdo após o tratamento preliminar da pele com uma solução a 70% de álcool etílico. A agulha é injetada para cima na camada superficial da pele. Em primeiro lugar, é administrada uma quantidade insignificante de vacina para garantir que a agulha tenha entrado exatamente por via intracutânea e, em seguida, a dose total do medicamento (0,1 ml no total). A introdução do medicamento sob a pele é inaceitável, uma vez que forma um abscesso frio. Com a técnica correta de administração, é formada uma pápula com uma cor esbranquiçada de pelo menos 7-8 mm. Desaparecendo geralmente em 15-20 minutos. É proibido aplicar um curativo e tratamento com iodo e outras soluções desinfectantes do local da vacina.

Na sala de vacinação, a vacina é diluída e armazenada na geladeira (sob chave e chave). Pessoas. Não relacionado à vacinação BCG e BCG-M, não são permitidos na sala de vacinação. Após cada injeção, uma seringa com uma agulha e cotonetes de algodão é embebida em uma solução desinfetante (solução de cloramina a 5%) e depois destruiu centralmente.

Em casos excepcionais, a vacina diluída pode ser utilizada com estrita adesão à esterilidade e proteção contra a luz solar e a luz do dia durante 2 horas. A vacina não utilizada é destruída por ferver ou imersão em solução desinfetante (solução de cloramina a 5%).

Vacinação BCG: resposta à administração da vacina

No local da administração intradérmica da vacina BCG e BCG-M, uma reação específica desenvolve-se sob a forma de um infiltrado com um diâmetro de 5-10 mm com um pequeno nó no centro e com um tipo de crosta como um pequeno. Em alguns casos, a aparência de pústulas. Às vezes, no centro do infiltrado há uma pequena necrose com uma ligeira descarga serosa.

Nos recém-nascidos, uma reação de vacinação normal aparece após 4 a 6 semanas. Na reação de vacinação local revacinada, desenvolve-se após 1-2 semanas. O local da reação deve ser protegido contra irritação mecânica, especialmente durante os procedimentos da água. Não aplique ligaduras ou manipule o local da reação, sobre o qual os pais devem ser avisados. A reação é reversa dentro de 2-3 meses às vezes e por períodos mais longos. 90-95% dos enxertos inoculados no local do enxerto são formados por uma tesoura superficial com um diâmetro de até 10 mm. Observação das crianças vacinadas realizado médicos e enfermeiros de saúde geral que, depois de 1, 3 e 12 meses após a imunização deve verificar a reação do enxerto e para registrar o tamanho e natureza das mudanças locais (pápula, pústula para formar uma crosta, com destacável ou sem bainha , pigmentação, etc.).

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Vacinação com BCG: perspectivas para o desenvolvimento de novas vacinas contra a tuberculose

A clássica vacina contra a tuberculose BCG, utilizada em muitos países até hoje, é uma cepa de M. bovis atenuada ao vivo . Com a introdução do BCG, o sistema imunológico encontra um conjunto extremamente complexo de antígenos, o que determina suas vantagens e desvantagens. Por um lado, as vacinas de células inteiras são muitas vezes imunogênicas e contêm suas próprias moléculas imunoestimuladoras incorporadas na membrana. Além disso, um grande número de epítopos apresentados garante a eficácia do medicamento ao vacinar uma população geneticamente heterogênea. Por outro lado, numerosos antígenos dessas vacinas competem por apresentar células, e os antígenos imunodominantes nem sempre induzem proteção máxima ou sua expressão transitória. Além disso, há sempre a possibilidade de uma mistura complexa de elementos ou moléculas imunossupressoras.

O espectro oposto de problemas surge quando as vacinas de subunidades são usadas. Por um lado, a quantidade de antígenos na vacina pode ser reduzida a um conjunto limitado de moléculas importantes para a indução de imunidade protetora e constantemente expressas pelo patógeno. Por outro lado, a simplicidade da estrutura das subunidades de proteínas geralmente leva a uma diminuição da sua imunogenicidade, o que requer o uso de imunossimilantes ou adjuvantes poderosos em vacinas, aumentando significativamente o risco de efeitos colaterais de vacinação. Um número limitado de possíveis epítopos de células T dita a necessidade de uma verificação completa dos componentes da vacina na capacidade de induzir uma resposta em uma população heterogênea.

Em um sentido, as chamadas vacinas de DNA, nas quais a sequência polinucleotídica que a codifica em vez de um antígeno microbiano é uma alternativa às vacinas subunitárias. As vantagens deste tipo de vacina incluem a sua segurança comparativa, simplicidade e baixo custo de fabricação e introdução (a chamada "pistola genética" permite dispensar uma seringa para vacinação), bem como a estabilidade no corpo. As desvantagens são - em parte, comuns às vacinas subunitárias - imunogenicidade fraca e um número limitado de determinantes antigênicos.

Entre as principais direções da busca por novas vacinas de células inteiras, as seguintes são as mais desenvolvidas.

1. Vacinas modificadas de BCG. Entre a variedade de premissas que explicam a incapacidade da vacina BCG para proteger a população adulta de tuberculose, três podem ser distinguidas com base em dados imunológicos:
   • no BCG, não há antígenos "protetores" importantes; De fato, no genoma de M. bovis virulento e em isolados clínicos de M. tuberculosis, pelo menos dois grupos de genes (RD1, RD2), ausentes de BCG, foram identificados;
   • no BCG, existem antígenos "supressivos" que interferem no desenvolvimento do patrocínio; então. No modelo de murino de tuberculose pessoal CTRI em estreita cooperação com o grupo do Professor D. Young de Royal Medical University (Londres), foi mostrado que a introdução do comum para o M. Tuberculosis e o gene de BCG da proteína com uma massa molecular de 19 kDa, que está ausente em rápido crescimento estirpes micobacterianas em M. Vaccae ou M. Smegmatis leva a um enfraquecimento da eficácia da vacina destas micobactérias;
   • BCG são incapazes de estimular a combinação "certa" de subpopulações de linfócitos T necessárias para criar proteção ( células T CD4 ⁺ e CD8 ⁺ ). Eles estimulam predominantemente as células T CD4 ⁺.
2. Tendências vivas atenuadas de M. Tuberculosis. A ideologia desta abordagem baseia-se no pressuposto de que. Que a composição antigênica da cepa da vacina deve estar o mais próxima possível da composição do patógeno. Assim, a linhagem mutante de M. Tuberculosis H37Rv (mc23026), que não possui o gene lysA e. Portanto, incapaz de crescer na ausência de uma fonte exógena de lisina, em um modelo em camundongos não microbianos C57BL / 6 cria um nível de proteção comparável ao BCG.
3. As vacinas vivas são de origem não microbacteriana. O potencial de vetores como Vaccinia, aroA, mutantes Salmonella e vários outros estão sendo investigados ativamente .
4. A maneira natural é a micobactéria atenuada. Eles estudam a possibilidade de usar uma série de ambientes micobacterianos naturalmente atenuados, como M. Vaccae, M. Microti, M. Habana, como vacinas terapêuticas ou profiláticas.

Assim, no parágrafo 1, está sendo desenvolvida uma estratégia para o desenvolvimento de novas vacinas com base em BCG. Em primeiro lugar, tenta complementar o genoma do BCG com genes de M. Tuberculosis dos sites RD1 ou RD2. No entanto, é necessário ter em conta a possibilidade de restaurar a virulência da estirpe da vacina. Em segundo lugar, é possível remover sequências "supressoras" do genoma BCG. Criando as chamadas cepas knockout para este gene. Em terceiro lugar, eles desenvolvem formas de superar a distribuição "rígida" de antígenos entregues pela vacina BCG a certas estruturas celulares, criando uma vacina recombinante que expressa os genes das proteínas - citolisins. Uma ideia interessante a este respeito foi realizada por K. Demangel et al. (1998) usando células dendríticas carregadas BCG para imunizar camundongos contra a tuberculose.

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Vacinas subunitárias contra a tuberculose

Atualmente, o uso de proteínas segregadas de micobactérias (com adjuvantes) parece ser o mais promissor do ponto de vista da concepção de novas vacinas de subunidades de tuberculose, que está bem associada à maior eficácia das preparações de vacinas vivas em comparação com as mortas. Em tais trabalhos, foram obtidos resultados encorajadores. Assim, ao rastrear os epítopos imunodominantes de proteínas micobacterianas utilizando células T de dadores positivos PPD positivos, foram identificados vários antígenos protetores. A combinação desses epítopos na poliproteína possibilitou a criação de uma vacina muito promissora, que já atingiu o estágio de teste em primatas.

Vacinas de DNA contra a tuberculose

Para a vacinação genética ou polinucleotídica, é utilizado um ADN circular de cadeia dupla de um plasmídeo bacteriano em que a expressão do gene desejado (incorporado) está sob o controle de um forte promotor viral. Resultados promissores foram obtidos no estudo de vacinas de DNA com base no complexo Arg85 (três proteínas micobacterianas com um peso molecular de 30-32 kDa). Tentativas são feitas para aumentar a imunogenicidade das vacinas de DNA combinando em uma molécula de seqüências antigênicas e genes que modulam a resposta imune.

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Vacinas sintéticas conjugadas contra a tuberculose

As vacinas deste tipo baseiam-se no uso de imunogénios sintéticos (aumento da resposta imune) e antigénios proteicos de patógenos (incluindo micobactérias). Tais tentativas (relativamente bem sucedidas) já foram feitas.

Resumindo o que precede, deve-se notar que a busca por uma nova vacina anti-tuberculose trouxe ao desespero mais do que uma geração de pesquisadores entusiastas. No entanto, a importância do problema para a saúde, bem como o surgimento de novas ferramentas genéticas não permitem adiar sua decisão na caixa longa.

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