Prevenção da tuberculose (vacinação BCG)

A tuberculose é um problema social e médico, portanto, para preveni-la, uma série de medidas sociais e médicas são tomadas.

Medidas de orientação social eliminam (ou minimizam) fatores de risco social que contribuem para a propagação da infecção.

As medidas médicas preventivas visam reduzir o risco de infecção de pessoas saudáveis e limitar a propagação da tuberculose (trabalho antiepidêmico, detecção e tratamento oportunos dos pacientes), bem como prevenir a tuberculose (vacinação, quimioprofilaxia). Elas envolvem um impacto em todos os elos do processo epidêmico – a fonte do Mycobacterium tuberculosis, as condições de disseminação e transmissão da infecção, a suscetibilidade humana a patógenos.

Esta abordagem permite-nos coordenar diversas medidas preventivas e distinguir entre prevenção social, sanitária e específica da tuberculose.

A prevenção específica da tuberculose visa aumentar a resistência do organismo ao patógeno da tuberculose e concentra-se em um indivíduo específico que está sujeito à agressão por micobactérias. A resistência de uma pessoa saudável à infecção por tuberculose pode ser aumentada pela imunização – vacinação. Outra forma de aumentar a resistência do organismo à ação de patógenos envolve o uso de medicamentos quimioterápicos que têm efeito prejudicial sobre as micobactérias.

Para reduzir a gravidade do problema da tuberculose, as autoridades internacionais de saúde identificaram a detecção e a imunização contra a tuberculose como os componentes mais importantes do programa de controle da doença. A vacinação BCG ganhou reconhecimento em muitos países. É obrigatória em 64 países e oficialmente recomendada em 118. Essa vacinação já foi administrada a aproximadamente 2 bilhões de pessoas de todas as idades e continua sendo a principal forma de prevenção da tuberculose na maioria dos países, prevenindo o desenvolvimento de formas graves da doença associadas à disseminação hematogênica de micobactérias.

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Prevenção da tuberculose: vacinação BCG

A vacinação em massa contra a tuberculose em recém-nascidos é realizada com duas preparações: a vacina contra a tuberculose (BCG) e a vacina contra a tuberculose para imunização primária suave (BCG-M). As vacinas BCG e BCG-M são micobactérias vivas da cepa BCG-1, liofilizadas em solução de glutamato de sódio a 1,5%. A vacina BCG-M é uma preparação com metade do peso de micobactérias BCG na dose de vacinação, principalmente devido às células mortas.

Micobactérias vivas da cepa BCG-1, multiplicando-se no corpo da pessoa vacinada, contribuem para o desenvolvimento de imunidade específica de longo prazo contra a tuberculose. Imunidade induzida pela vacina

A BCG é formada aproximadamente 6 semanas após a imunização. O mecanismo de proteção após a vacinação contra a tuberculose consiste em suprimir a disseminação hematogênica de bactérias a partir do local da infecção primária, o que reduz o risco de desenvolvimento da doença e reativação do processo. A subcepa doméstica de BCG (BCG-1 Rússia) ocupa uma posição média em virulência residual entre outras subcepas com alta imunogenicidade. Isso significa que, com altas propriedades protetoras, a vacina preparada a partir da subcepa doméstica apresenta baixa reatogenicidade, causando não mais que 0,06% de linfadenite pós-vacinação.

As principais teses pelas quais as preparações da vacina BCG e BCG-M são controladas

• Inocuidade específica. A cepa russa avirulenta BCG-1, assim como outras subcepas, possui alguma virulência residual estável, suficiente para garantir a reprodução da micobactéria BCG no organismo da pessoa vacinada. No entanto, a verificação da preparação de acordo com este teste garante o monitoramento constante da ausência de tendência ao aumento da virulência da cepa e a prevenção da entrada acidental de uma cepa virulenta de micobactéria na produção.
• Ausência de microflora estranha. A tecnologia de produção da vacina BCG não prevê o uso de conservantes, portanto, a possibilidade de contaminação do medicamento deve ser monitorada com especial atenção.
• Contagem bacteriana total. Este teste é um indicador importante da qualidade da preparação. Contagem bacteriana insuficiente pode resultar em baixa intensidade de imunidade antituberculosa, enquanto contagem excessiva pode resultar em complicações pós-vacinais indesejáveis.
• Número de bactérias viáveis na preparação (atividade específica da vacina). Uma diminuição no número de indivíduos viáveis na preparação implica uma violação da proporção entre o número de bactérias vivas e mortas, o que leva a um efeito protetor insuficiente da vacina. Um aumento no número de células viáveis pode causar um aumento na frequência de complicações decorrentes da administração da vacina.
• Dispersão. Após a dissolução, a vacina BCG apresenta-se como uma suspensão grosseiramente dispersa. No entanto, a presença de um grande número de conglomerados bacterianos pode causar reação local excessiva e linfadenite em pessoas vacinadas. Portanto, o índice de dispersão não deve ser inferior a 1,5.
• Estabilidade térmica. A vacina BCG é bastante estável termicamente. Quando armazenada em um termostato por 28 dias, pelo menos 30% dos indivíduos BCG viáveis são preservados. Este teste nos permite confirmar que, desde que a preparação seja armazenada corretamente, a vacina manterá sua viabilidade original durante todo o prazo de validade indicado no rótulo.
• Solubilidade: Quando o solvente é adicionado à ampola, a vacina deve dissolver em 1 minuto.
• Disponibilidade de vácuo. A vacina está em uma ampola a vácuo. De acordo com as instruções de uso do medicamento, o profissional responsável pela vacinação deve verificar a integridade da ampola e o estado do comprimido, além de conseguir abri-la corretamente.

O órgão nacional de controle – o Instituto Estadual de Pesquisa para Padronização e Controle de Preparações Médicas e Biológicas (FSBI GISK) da Instituição Científica Estadual Federal, em homenagem a L.A. Tarasevich – controla cada série de vacinas por meio de testes individuais, bem como seletivamente cerca de 10% das séries por meio de todos os testes. Tudo isso visa garantir a alta qualidade das vacinas BCG e BCG-M nacionais.

Forma de liberação: em ampolas seladas a vácuo contendo 0,5 ou 1,0 mg de BCG (10 ou 20 doses, respectivamente) e 0,5 mg de BCG-M (20 doses), completas com solvente (solução de cloreto de sódio a 0,9%) de 1,0 ou 2,0 ml por ampola para a vacina BCG, respectivamente, e 2,0 ml por ampola para a vacina BCG-M. Uma caixa contém 5 ampolas de vacina BCG ou BCG-M e 5 ampolas de solvente (5 conjuntos). O medicamento deve ser armazenado em temperatura não superior a 8 ^° C. O prazo de validade das vacinas BCG é de 2 anos e da BCG-M é de 1 ano.

A dose de vacinação da vacina BCG contém 0,05 mg do medicamento (500.000-1.500.000 bactérias viáveis) em 0,1 ml de solvente. A dose de vacinação da vacina BCG-M contém 0,025 mg do medicamento (500.000-750.000 bactérias viáveis).

Vacinação BCG: indicações

A vacinação primária é realizada em recém-nascidos saudáveis a termo, no 3º ao 7º dia de vida.

Crianças de 7 e 14 anos que apresentarem reação negativa ao teste de Mantoux com 2 TE estão sujeitas à revacinação.

A primeira revacinação de crianças vacinadas ao nascer é realizada aos 7 anos de idade (alunos do primeiro ano do ensino fundamental).

A segunda revacinação de crianças é realizada aos 14 anos (para alunos do 9º ano e adolescentes em instituições de ensino secundário especializado no primeiro ano de estudo).

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Indicações para o uso das vacinas BCG-M:

• na maternidade, um dia antes da alta para casa - recém-nascidos prematuros com peso de 2000-2500 g após a restauração do peso corporal inicial;
• nos departamentos de enfermagem de recém-nascidos prematuros antes da alta hospitalar - crianças com peso igual ou superior a 2300 g;
• nas clínicas infantis - crianças que não foram vacinadas na maternidade por contraindicações médicas e que estão sujeitas à vacinação devido à remoção das contraindicações;
• em áreas com situação epidemiológica satisfatória para tuberculose - todos os recém-nascidos; em áreas com incidência de tuberculose de até 80 por 100 mil habitantes, por decisão das autoridades sanitárias locais - todos os recém-nascidos.

Vacinação BCG: contraindicações

Contraindicações à vacinação BCG e BCG-M em recém-nascidos:

• prematuridade menor que 2500 g para BCG e menor que 2000 g para BCG-M;
• doenças agudas:
  • infecção intrauterina;
  • doenças purulento-sépticas;
  • doença hemolítica do recém-nascido, moderada a grave;
  • danos graves ao sistema nervoso com sintomas neurológicos pronunciados;
  • lesões cutâneas generalizadas;
• imunodeficiência primária;
• neoplasias malignas;
• infecção generalizada por BCG detectada em outras crianças da família;
• Infecção pelo HIV:
  • em criança com manifestações clínicas de doenças secundárias;
  • na mãe do recém-nascido, se ela não recebeu terapia antirretroviral durante a gravidez.

Crianças que são desviadas da vacinação na maternidade recebem uma vacinação suave com BCG-M de 1 a 6 meses após a recuperação. Quando imunossupressores e radioterapia são prescritos, a vacinação é aplicada 12 meses após o término do tratamento.

Há uma série de contraindicações e restrições à revacinação de crianças e adolescentes.

Pessoas temporariamente isentas de vacinação devem ser colocadas em observação, registradas e vacinadas após a recuperação completa ou remoção das contraindicações. Em cada caso individual não incluído nesta lista, a imunização contra tuberculose é realizada com a autorização do médico especialista relevante.

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Técnica de vacinação BCG

A vacinação contra a tuberculose é realizada por pessoal médico especialmente treinado da maternidade, do departamento de amamentação de bebês prematuros, da clínica infantil ou do posto feldsher-obstétrico.

A vacinação de recém-nascidos é realizada pela manhã em uma sala especialmente designada, após o exame das crianças por um pediatra. A vacinação em casa é proibida. Nas policlínicas, a seleção das crianças a serem vacinadas é realizada preliminarmente por um médico (paramédico) com termometria obrigatória no dia da vacinação, levando em consideração as contraindicações médicas e os dados da anamnese, com exames clínicos obrigatórios de sangue e urina. Para evitar a contaminação, é inaceitável combinar a vacinação contra tuberculose com outras manipulações parenterais, incluindo coleta de sangue, no mesmo dia. O não cumprimento dos requisitos para a vacinação aumenta o risco de complicações pós-vacinais. Crianças que não foram vacinadas nos primeiros dias de vida são vacinadas durante os primeiros dois meses em uma policlínica infantil ou outra instituição preventiva sem diagnóstico preliminar de tuberculina. Crianças com mais de 2 meses de idade devem ser submetidas a um teste preliminar de Mantoux com 2 TE antes da imunização. Crianças com reação negativa à tuberculina são vacinadas (na ausência completa de infiltrado, hiperemia ou na presença de reação de puntura de até 1 mm). O intervalo entre o teste de Mantoux e a imunização deve ser de pelo menos 3 dias (dia do registro da reação ao teste de Mantoux) e não superior a 2 semanas. Outras vacinações preventivas podem ser realizadas com um intervalo de pelo menos 1 mês antes ou depois da vacinação contra tuberculose.

A vacina BCG é administrada por via intradérmica na dose de 0,05 mg em 0,1 ml de solvente, enquanto a vacina BCG-M é administrada na dose de 0,025 mg em 0,1 ml de solvente. As ampolas com a vacina são cuidadosamente examinadas antes de serem abertas.

O medicamento não deve ser utilizado nos seguintes casos:

• se não houver rótulo na ampola ou se ela estiver preenchida incorretamente;
• se a data de validade tiver passado;
• se houver rachaduras ou entalhes na ampola;
• quando as propriedades físicas mudam (enrugamento do comprimido, mudança de cor, etc.);
• se houver inclusões estranhas ou flocos inquebráveis na preparação diluída.

A vacina seca é diluída imediatamente antes do uso com uma solução estéril de cloreto de sódio a 0,9% acoplada à vacina. O solvente deve ser transparente, incolor e isento de impurezas estranhas. Como a vacina na ampola está sob vácuo, primeiro limpe o gargalo e a cabeça da ampola com álcool, lime o vidro e quebre cuidadosamente o ponto de vedação (cabeça) com uma pinça. Somente depois disso você pode lime e quebre o gargalo da ampola, envolvendo a extremidade da ampola em uma gaze estéril.

A quantidade necessária de solução de cloreto de sódio a 0,9% é transferida para a ampola com a vacina usando uma seringa estéril com agulha longa. A vacina deve ser completamente dissolvida em até 1 minuto após duas ou três agitações. A sedimentação ou a formação de flocos que não se desfazem com a agitação é inaceitável. A vacina diluída deve ser protegida da luz solar e da luz natural (cilindro de papel preto) e usada imediatamente após a diluição. Para a imunização, utiliza-se uma seringa estéril descartável separada com capacidade de 1,0 ml, com pistões bem ajustados e agulhas finas (nº 0415) com um corte curto para cada criança. Antes de cada dose, a vacina deve ser bem misturada com uma seringa de 2 a 3 vezes.

Para uma vacinação, 0,2 ml (2 doses) da vacina diluída é aspirado com uma seringa estéril e, em seguida, 0,1 ml da vacina é liberado através da agulha em um cotonete para deslocar o ar e levar o êmbolo da seringa à graduação desejada - 0,1 ml. É inaceitável liberar a vacina no ar ou na tampa protetora da agulha, pois isso leva à contaminação do ambiente e das mãos da equipe médica com micobactérias vivas.

A vacina é administrada estritamente por via intradérmica, na borda dos terços superior e médio da superfície externa do ombro esquerdo, após tratamento preliminar da pele com uma solução de álcool etílico a 70%. A agulha é inserida com o corte voltado para cima na camada superficial da pele. Primeiramente, administra-se uma pequena quantidade da vacina para garantir que a agulha penetrou precisamente na região intradérmica e, em seguida, a dose total do medicamento (0,1 ml no total). A administração subcutânea do medicamento é inaceitável, pois isso resultará na formação de um abscesso frio. Com a técnica de injeção correta, forma-se uma pápula esbranquiçada de pelo menos 7 a 8 mm, que geralmente desaparece após 15 a 20 minutos. É proibido aplicar curativo ou tratar o local da injeção com iodo ou outras soluções desinfetantes.

Na sala de vacinação, a vacina é diluída e armazenada na geladeira (trancada à chave). Pessoas não envolvidas na imunização com BCG e BCG-M não são permitidas na sala de vacinação. Após cada injeção, a seringa com a agulha e os cotonetes são embebidos em uma solução desinfetante (solução de cloramina a 5%) e, em seguida, destruídos centralmente.

Em casos excepcionais, a vacina diluída pode ser utilizada sob rigorosas condições de esterilidade e proteção contra a luz solar e a luz natural por 2 horas. A vacina não utilizada é destruída por fervura ou imersão em solução desinfetante (solução de cloramina a 5%).

Vacinação BCG: Reação à Administração da Vacina

No local da administração intradérmica das vacinas BCG e BCG-M, desenvolve-se uma reação específica na forma de um infiltrado de 5 a 10 mm de diâmetro, com um pequeno nódulo no centro e a formação de uma crosta semelhante à da varíola. Em alguns casos, surge uma pústula. Às vezes, surge uma pequena necrose com uma leve secreção serosa no centro do infiltrado.

Em recém-nascidos, uma reação normal à vacinação aparece após 4 a 6 semanas. Em crianças revacinadas, uma reação local à vacinação se desenvolve após 1 a 2 semanas. O local da reação deve ser protegido de irritação mecânica, especialmente durante procedimentos com água. Não aplique bandagens ou trate o local da reação, e os pais devem ser avisados sobre isso. A reação está sujeita a desenvolvimento reverso dentro de 2 a 3 meses, às vezes até mais. Em 90 a 95% das crianças vacinadas, uma cicatriz superficial de até 10 mm de diâmetro é formada no local da vacinação. As crianças vacinadas são monitoradas por médicos e enfermeiros da rede geral de saúde, que devem verificar a reação à vacinação 1, 3 e 12 meses após a imunização e registrar seu tamanho e a natureza das alterações locais (pápula, pústula com formação de crosta, com ou sem secreção, cicatriz, pigmentação, etc.).

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Vacinação BCG: Perspectivas para o Desenvolvimento de Novas Vacinas contra Tuberculose

A vacina clássica contra tuberculose, BCG, ainda usada em muitos países hoje, é uma cepa viva atenuada de M. bovis. Quando a BCG é administrada, o sistema imunológico se depara com um conjunto extremamente complexo de antígenos, o que determina suas vantagens e desvantagens. Por um lado, as vacinas de células inteiras são frequentemente imunogênicas e contêm suas próprias moléculas imunoestimulatórias integradas às membranas. Além disso, um grande número de epítopos apresentados garante a eficácia do medicamento ao vacinar uma população geneticamente heterogênea. Por outro lado, numerosos antígenos nessas vacinas competem por células apresentadoras, e antígenos imunodominantes nem sempre induzem proteção máxima ou sua expressão é transitória. Além disso, sempre existe a possibilidade de que uma mistura complexa possa conter elementos ou moléculas imunossupressoras.

O espectro oposto de problemas surge ao usar vacinas de subunidades. Por um lado, o número de antígenos em uma vacina pode ser reduzido a um conjunto limitado de moléculas que são importantes para a indução de imunidade protetora e são constantemente expressas pelo patógeno. Por outro lado, a simplicidade da estrutura das subunidades proteicas frequentemente leva a uma diminuição em sua imunogenicidade, o que necessita do uso de imunoestimulantes ou adjuvantes potentes nas vacinas, aumentando significativamente o risco de efeitos colaterais da vacinação. O número limitado de epítopos potenciais de células T determina a necessidade de testes cuidadosos dos componentes da vacina quanto à capacidade de induzir uma resposta em uma população heterogênea.

Em certo sentido, uma alternativa às vacinas de subunidade são as chamadas vacinas de DNA, que utilizam uma sequência polinucleotídica que codifica um antígeno microbiano em vez de um antígeno microbiano. As vantagens desse tipo de vacina incluem sua segurança comparativa, simplicidade e baixo custo de produção e administração (a chamada "pistola genética" permite dispensar a seringa para a vacinação), bem como estabilidade no organismo. As desvantagens, no entanto, são parcialmente comuns às vacinas de subunidade – baixa imunogenicidade e um número limitado de determinantes antigênicos.

Entre as principais direções de busca por novas vacinas de células inteiras, as seguintes parecem ser as mais desenvolvidas.

1. Vacinas BCG modificadas. Entre as muitas hipóteses que explicam a falha da vacina BCG em proteger a população adulta contra a tuberculose, três baseadas em dados imunológicos podem ser distinguidas:
   • O BCG não possui antígenos “protetores” importantes; na verdade, pelo menos dois grupos de genes (RD1, RD2) ausentes no BCG foram identificados no genoma do M. bovis virulento e em isolados clínicos de M. tuberculosis;
   • O BCG contém antígenos "supressores" que impedem o desenvolvimento de proteção; assim, usando um modelo de tuberculose em camundongos, a equipe do Instituto Central de Pesquisa de Tuberculose da Academia Russa de Ciências Médicas, em estreita cooperação com o grupo do Professor D. Young da Royal Medical University (Londres), mostrou que a introdução de um gene de uma proteína com peso molecular de 19 kDa, comum ao M. tuberculosis e ao BCG, que está ausente em cepas micobacterianas de crescimento rápido, em M. vaccae ou M. smegmatis leva a um enfraquecimento da eficácia da vacina dessas micobactérias;
   • A BCG não consegue estimular a combinação "correta" de subpopulações de linfócitos T necessária para fornecer proteção ( células T CD4 ⁺ e CD8 ⁺ ). Ela estimula predominantemente as células T CD4 ^+.
2. Cepas vivas atenuadas de M. tuberculosis. A ideologia dessa abordagem baseia-se na suposição de que a composição antigênica da cepa vacinal deve corresponder o mais próximo possível à composição do patógeno. Assim, a cepa mutante de M. tuberculosis H37Rv (mc23026), sem o gene lysA e, consequentemente, incapaz de crescer na ausência de uma fonte exógena de lisina, em um modelo com camundongos C57BL/6 livres de germes, cria um nível de proteção comparável ao da BCG.
3. Vacinas vivas de origem não micobacteriana. O potencial de vetores como Vaccinia, vírus AroA, mutantes de Salmonella e alguns outros está sendo ativamente explorado.
4. Micobactérias naturalmente atenuadas. Estão sendo estudadas as possibilidades de utilização de diversas micobactérias ambientais naturalmente atenuadas, como M. vaccae, M. microti e M. habana, como vacinas terapêuticas ou profiláticas.

De acordo com o exposto, está sendo desenvolvida uma estratégia para a criação de novas vacinas baseadas em BCG. Primeiramente, trata-se de tentativas de suplementar o genoma do BCG com genes de M. tuberculosis das regiões RD1 ou RD2. No entanto, é necessário considerar a possibilidade de restaurar a virulência da cepa vacinal. Em segundo lugar, é possível remover as sequências "supressoras" do genoma do BCG, criando as chamadas cepas knockout para esse gene. Em terceiro lugar, estão sendo desenvolvidos métodos para superar a distribuição "rígida" de antígenos entregues pela vacina BCG a determinadas estruturas celulares, criando uma vacina recombinante que expressa os genes de proteínas – citolisinas. Uma ideia interessante nesse sentido foi implementada por K. Demangel et al. (1998), que utilizaram células dendríticas carregadas com BCG para imunizar camundongos contra a tuberculose.

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Vacinas de subunidades contra tuberculose

Atualmente, a abordagem mais promissora para a construção de novas vacinas de subunidades antituberculose é o uso de proteínas secretadas de micobactérias (com adjuvantes), o que está associado à maior eficácia de preparações de vacinas vivas em comparação com as mortas. Esses estudos têm produzido resultados encorajadores. Assim, por meio da triagem de epítopos imunodominantes de proteínas micobacterianas usando células T de doadores saudáveis com PPD positivo, foi possível isolar diversos antígenos protetores. A combinação desses epítopos em uma poliproteína possibilitou a criação de uma vacina muito promissora, que agora atingiu a fase de testes em primatas.

Vacinas de DNA contra a tuberculose

Para a vacinação genética ou polinucleotídica, utiliza-se um DNA circular de fita dupla de um plasmídeo bacteriano, no qual a expressão do gene desejado (integrado) está sob o controle de um promotor viral potente. Resultados encorajadores foram obtidos no estudo de vacinas de DNA baseadas no complexo Ag85 (três proteínas micobacterianas com peso molecular de 30-32 kDa). Tentativas estão sendo feitas para aumentar a imunogenicidade das vacinas de DNA combinando sequências de antígenos e genes que modulam a resposta imune em uma única molécula.

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Vacinas sintéticas conjugadas contra tuberculose

Vacinas desse tipo baseiam-se no uso de imunógenos sintéticos (que potencializam a resposta imunológica) e antígenos protetores de patógenos (incluindo micobactérias). Tentativas semelhantes (relativamente bem-sucedidas) já foram realizadas.

Em conclusão, cabe destacar que a busca por uma nova vacina contra a tuberculose levou mais de uma geração de pesquisadores entusiasmados ao desespero. No entanto, a importância do problema para a saúde pública, bem como o surgimento de novas ferramentas genéticas, não nos permitem adiar sua solução por muito tempo.

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