Pneumotórax artificial

O pneumotórax artificial é a introdução de ar na cavidade pleural, levando ao colapso do pulmão afetado.

Antes da descoberta de quimiopreparações específicas, o pneumotórax artificial foi considerado o método mais efetivo para tratar pacientes com formas destrutivas de tuberculose pulmonar.

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Indicações para pneumotórax artificial

Ao estabelecer indicações para a imposição de pneumotórax artificial, é necessária uma abordagem estritamente individual. Em cada caso, não são consideradas apenas o estágio do processo, a prevalência e a natureza da lesão pulmonar, mas também a condição geral do paciente, sua idade e outros fatores.

As principais indicações para a aplicação de pneumotórax artificial:

• resistência a múltiplos fármacos de mycobacterium tuberculosis:
• intolerância ou hipersensibilidade de pacientes a medicamentos antituberculosos:
• Algumas doenças ou condições concomitantes que limitam a condução de quimioterapia adequada na íntegra no tempo requerido.

Artificial pneumotórax também indicado para pacientes que tenham sido submetidos a um curso de 3 meses de quimioterapia, se não cavidades fechadas e cavidades em colapso infiltrante, focal, cavernoso e tuberculose pulmonar disseminada limitado-hemática em fase de decaimento. Com disseminação generalizada, a imposição de pneumotórax artificial pode levar à exacerbação do processo e pneumo pleura.

De acordo com os padrões atualmente aprovados, o tratamento da tuberculose pulmonar é realizado por etapas. As tarefas de pneumotórax artificial em cada estágio de tratamento são diferentes.

Indicações para seu uso no 1º estágio (na fase intensiva de quimioterapia em pacientes com tuberculose pulmonar recém-diagnosticada):

• impossibilidade de quimioterapia completa devido à resistência à droga de mycobacterium tuberculosis ou à presença de efeitos colaterais limitantes do tratamento:
• sem regressão da doença após a fase intensiva de tratamento.

O objetivo do uso de pneumotórax artificial no 1º estágio é a cura completa do paciente o mais rápido possível sem o uso de métodos cirúrgicos. Pneumotórax pode ser aplicado durante 1-3 meses após o início da quimioterapia. A duração do colapso é de 3-6 meses.

No 2º estágio (com o prolongamento da fase intensiva de quimioterapia a 4-12 meses), este tipo de terapia de colapso pode ser usado como um método adicional:

• em doentes recentemente diagnosticados com tuberculose comum em que a fase de tratamento intensivo não havia qualquer indicação para o uso de pneumotórax artificial, mas após tratamento quimioterapêutico alcançado um efeito positivo (redução de processo nitidez, diminuir cavidades de degradação infiltração inflamatória reabsorção parcial);
• em pacientes recém-diagnosticados que desenvolveram resistência secundária a drogas antituberculosas em um contexto de terapia inferior.

O uso de pneumotórax artificial no segundo estágio é uma tentativa de conseguir uma cura completa do paciente ou o estágio de preparação para cirurgia. O Pneumotórax é aplicado após 4-12 meses desde o início da quimioterapia. A duração da terapia de colapso é de até 12 meses.

Na 3ª fase (mais de 12 meses desde o início da quimioterapia), após vários cursos de tratamento ineficazes, inadequados ou interrompidos com o desenvolvimento de resistência a múltiplos medicamentos com a presença de cavernas formadas, o objetivo principal do uso de pneumotórax é preparar o paciente para tratamento cirúrgico. O pneumotórax artificial desses pacientes é imposto após 12-24 meses desde o início da quimioterapia. A duração da terapia de colapso é de até 12 meses

Às vezes, pneumotórax artificial é imposta em indicações urgentes ou vitais (com hemorragias pulmonares repetidas severas que não cederam a outros métodos de tratamento).

A localização do processo é importante. O pneumonórax é frequentemente aplicado quando a localização de cavidades de destruição ou cavernas nos segmentos apical, posterior e anterior do pulmão. Para atingir o máximo de efeito, o pneumotórax artificial unilateral é usado mais frequentemente.

O uso deste método para lesões pulmonares bilaterais é justificado. A imposição de pneumotórax no lado de uma lesão maior contribui para a estabilização do processo de tuberculose no lado oposto e o desenvolvimento inverso do disponível na segunda luz muda. Em ensaios bilaterais, o pneumotórax artificial às vezes é usado no lado de uma lesão menor no contexto da preparação do paciente para uma operação no pulmão oposto. Na presença de processos localizados em ambos os pulmões, o pneumotórax às vezes é aplicado de ambos os lados simultaneamente ou sequencialmente para atingir o efeito máximo de tratamento complexo. Esses pacientes precisam de um exame completo para avaliar o estado das funções dos sistemas respiratório e cardiovascular. Aplique um segundo pneumotórax recomendado após 1-2 semanas após a aplicação do primeiro. A questão da ordem de formação da bolha de gás é decidida individualmente em cada caso. Mais frequentemente, o tratamento com pneumotórax começa a partir do lado de maiores danos.

A idade do paciente é de alguma importância. Se necessário, o pneumotórax artificial é usado em pacientes idosos e na adolescência.

Atualmente, juntamente com indicações médicas, existem indicações de aspectos sociais e epidemiológicos. Dado o alto custo dos medicamentos na série de reservas para o tratamento de formas de tuberculose multirresistente, é aconselhável expandir as indicações para o uso de pneumotórax artificial. A imposição de pneumotórax geralmente leva à cessação da liberação de Mycobacterium tuberculosis em pouco tempo, o paciente deixa de ser perigoso para os outros.

Preparando-se para pneumotórax artificial

Não é necessária preparação especial do paciente antes de aplicar pneumotórax. Em alguns casos, a administração de analgésicos e drogas dessensibilizantes é aceitável.

Mecanismo de ação terapêutica de pneumotórax artificial

O uso de pneumotórax artificial no tratamento da tuberculose pulmonar é possível devido à presença de propriedades elásticas do pulmão. A redução da tração elástica e o colapso parcial do pulmão levam ao colapso das paredes e ao fechamento de cavernas ou cavidades de destruição. Quando hipotensor artificial pneumotórax colapso do pulmão com 1/3 do seu volume e a amplitude negativa pressão intrapleural diminui movimentos respiratórios, a porção afectada do pulmão está num estado de relativa calma, ao mesmo tempo que está envolvida na troca de gás. O aumento da pressão na cavidade pleural leva à redistribuição do fluxo sanguíneo e à mistura da zona de perfusão ativa das partes inferiores dos pulmões para os superiores. Isso ajuda a melhorar a entrega de medicamentos nas áreas de maior dano pulmonar. Pneumotórax artificial leva ao desenvolvimento lymphostasis, retarda a absorção de toxinas aumenta a fagocitose, estimula a fibrose e encapsulação de lesões, e estimular processos de reparação, de reabsorção infiltrativas alterações inflamatórias, de feridas de modo a formar cavidades em colapso seu lugar linear ou cicatrizes estreladas. No coração da ação terapêutica do pneumotórax encontram-se outros mecanismos neuro-reflexos e humorais.

O método do pneumotórax artificial

Existem mais de 200 modificações diferentes de dispositivos para aplicação de pneumotórax artificial. O princípio da maioria deles baseia-se na lei dos navios comunicantes: o fluido de um navio entra no outro e empurra o ar, o qual, entrando na cavidade pleural, forma uma bolha de gás.

Para uso diário, recomenda-se o APP-01. Consiste em dois recipientes comunicantes (500 ml cada), que são marcados com fission para determinar o volume de ar (medidor de gás). Eles estão conectados uns aos outros e à cavidade pleural através de uma válvula de três vias. O movimento do fluido de um recipiente para outro leva à expulsão de ar para dentro da cavidade da pleura.

Uma parte necessária de qualquer aparelho para aplicação de pneumotórax artificial é um manômetro de água. Permite ao médico determinar a localização da agulha (na cavidade da pleura, no pulmão, no vaso sanguíneo) e a pressão na cavidade pleural antes da introdução do gás, durante a administração e após o término da manipulação.

A pressão na cavidade pleural durante a inspiração é normal de -6 a -9 cm de água, durante a exalação - de -6 a -4 cm de água. Após a aplicação de pneumotórax e a formação de uma bolha de gás, o pulmão deve ser colapsado em menos de 1/3 do volume, enquanto ele pode participar do ato de respirar. Após a introdução do ar, a pressão na cavidade pleural aumenta, mas deve permanecer negativa: -4 a -5 cm de água. Na inspiração e de -2 a -3 cm de água. Em exalação.

Se durante a aplicação de pneumotórax a agulha estiver inserida no pulmão ou no lúmen do brônquio, o manómetro registra a pressão positiva. Quando a agulha perfura a agulha, entra sangue. Se a agulha estiver inserida nos tecidos moles da parede torácica, não há flutuação da pressão.

O processo de tratamento da tuberculose pela aplicação de pneumotórax artificial consiste em várias etapas:

• formação de uma bolha de gás;
• manutenção de pneumotórax artificial com insuflação permanente;
• o término da insuflação e a eliminação do pneumotórax artificial.

Para superponer o pneumotórax, o paciente é colocado em um lado saudável, a pele é tratada com uma solução a 5% de álcool iodo ou 70% de etanol. A parede torácica é perfurada no terceiro, quarto ou quinto espaço intercostal pela linha axilar do meio com uma agulha especial com um mandril. Após a punção da fáscia intratorácica e a pleura parietal, o mandril é removido, a agulha é anexada ao manômetro e a localização da agulha é determinada.

É proibido introduzir gás na ausência de flutuações de pressão síncrona com movimentos respiratórios ou na ausência de confiança nisso. Que a agulha está na cavidade pleural livre. A ausência de flutuações de pressão pode ser causada pela oclusão da agulha com tecidos ou sangue. Nesses casos, a agulha deve ser limpa com um mandril e a posição da agulha mudou. Uma pressão negativa estável na cavidade pleural, que varia com a fase respiratória, indica a posição correta da agulha na cavidade pleural. Na formação inicial de uma bolha de gás, são injectados 200-300 ml de ar, enquanto que para repetidos - 400-500 ml. O protocolo registra as leituras iniciais e finais do manômetro, bem como a quantidade de ar introduzida. O registro é feito sob a forma de uma fração: no numerador indicar a pressão durante a inspiração, no denominador - a pressão sobre a exalação. Exemplo: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Durante os primeiros 10 dias após a aplicação do pneumotórax artificial, a insuflação é realizada em intervalos de 2-3 dias, após a formação da bolha de gás e o colapso do pulmão, os intervalos entre a insuflação são aumentados para 5-7 dias e a quantidade de gás injetado para 400-500 ml.

Após a aplicação do pneumotórax, é necessário avaliar sua eficácia, a conveniência de continuar o tratamento e a possibilidade de correção. Essas questões são resolvidas dentro de 4-8 semanas a partir do momento da superposição do pneumotórax. O colapso pulmonar ótimo é considerado uma diminuição mínima no volume pulmonar, em que o pneumotórax fornece o efeito terapêutico necessário.

Variantes do pneumotórax artificial formado

Neumotórax hipotensivo completo - o pulmão é colapsado uniformemente em 1/3 do volume, pressão intrapleural na inspiração (-4) - (-3) cm de água, na exalação (-3) - (-2) cm de água. Os indicadores são salvos.

Pneumotórax completo hipertensivo - o pulmão é colapsado uniformemente em 1/2 volume ou mais, a pressão intrapleural é positiva, o pulmão não participa na respiração. Usado para parar o sangramento.

Pneumotórax positivo seletivo - colapso dos pulmões afetados, pressão intrapleural (-4) - (-3) cm de água. Durante a inspiração. (-3) - (-2) cm de água. Durante a expiração, as áreas afetadas do pulmão são endireitadas, participam da respiração.

Pneumotórax negativa seletiva - o colapso de pulmões saudáveis sem cair das áreas afetadas, torcendo a caverna, a ameaça de ruptura. Requer correção cirúrgica.

Fatores que afetam o resultado do pneumotórax artificial

O principal motivo para a ineficácia do pneumotórax artificial são as adesões pleurais e as adesões que impedem o colapso completo das áreas afetadas do pulmão e a cicatrização das cavernas. Os pontos são formados na maioria (até 80%) dos pacientes com tuberculose pulmonar. Distinguir os seguintes tipos de fusão pleural: em forma de fita, em forma de fã, em forma de funil, planar. As tecnologias cirúrgicas modernas com o uso da videotoracoscopia podem separar de forma eficaz e segura essa fusão. Contra-indicação à videotoracoscopia - extensa (mais de dois segmentos) fusão apertada do pulmão com uma parede difícil (a separação das aderências é tecnicamente difícil).

A correção videotoracoscópica do pneumotórax artificial é realizada sob anestesia. Uma condição necessária para a operação é uma intubação separada dos brônquios com o "desligamento" do pulmão operado a partir da ventilação. Em alguns casos, em vez de "desligar" o pulmão pode ser usado como ventilação. Na cavidade pleural, um videotoracoscópio é inserido e uma revisão completa do pulmão é realizada. Os reforços e aderências são separados por meio de ferramentas especiais (coaguladores, dissecadores, tesouras). A operação é completada pela instalação da drenagem (por dia) para controle da hemostasia e da aerostase. A eficácia da correção do pneumotórax artificial é monitorada por TC ou exame de raios-X.

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Colapsoterapia

Quatro métodos principais são utilizados no tratamento da tuberculose pulmonar: quimioterapia anti-tuberculose, correção da homeostase (regime, dieta, tratamento sintomático), colapso terapêutico e tratamento cirúrgico. Colapsoterapia - tratamento criando pneumotórax artificial ou pneumoperitônio artificial.

Nos últimos anos, a eficácia do tratamento com fármacos quimioterápicos modernos diminuiu devido ao surgimento de cepas de micobactérias resistentes a múltiplos fármacos, por isso, em alguns casos, a estratégia de tratamento precisa ser revisada. Com intolerância aos medicamentos antituberculosos e à resistência múltipla a medicamentos de patógenos da TB, o papel da colapsoterapia aumenta. Em alguns casos, a terapia de colapso é o único método de tratamento, às vezes permite que você prepare um paciente para uma operação cirúrgica. Em condições modernas, deve-se também levar em consideração o fator econômico: os métodos de colapsoterapia estão disponíveis, baratos e efetivos.

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Contra-indicações para pneumotórax artificial

Existem contra-indicações gerais e particulares para a imposição de pneumotórax artificial.

Contra-indicações gerais:

• idade acima de 60 anos e menos de 10 anos.
• insuficiência respiratória graus II-III;
• doenças pulmonares crônicas (DPOC, asma brônquica);
• doença cardiovascular grave, distúrbios circulatórios;
• Algumas doenças neurológicas e mentais (epilepsia, esquizofrenia, toxicodependência).

A forma clínica da doença, a prevalência e a localização do processo, a presença de complicações determinam contra-indicações particulares. Artificial imponente tecnicamente impossível ou ineficiente expresso na presença de pneumotórax aderências pleuro-pulmonar e na ausência de cavidade pleural livre, com a perda de tecido pulmonar propriedades elásticas, como um resultado de inflamação com o desenvolvimento de fibrose ou cirrose. Tais mudanças são reveladas quando:

• pneumonia caseosa;
• tuberculose pulmonar disseminada disseminada;
• tuberculose fibro-cavernosa:
• tuberculose cirrótica;
• pleuresia tuberosa exsudativa ou adesiva;
• empiema pleural tuberculosa;
• tuberculose brônquica;
• tuberculose.

A presença de cavernas com paredes fibrosas densas, a localização de cavernas nas partes basais do pulmão, grandes (mais de 6 cm de diâmetro) bloqueados, cavernas subposicionalmente localizadas - contra-indicações para a imposição de pneumotórax artificial.

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Complicações de pneumotórax artificial

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Complicações associadas à imposição de um pneumotórax artificial

• lesão pulmonar traumática (2-4%):
• enfisema subcutâneo ou mediastinal (1-2%);
• Embolia do ar (menos de 0,1%).

A punção do pulmão quando se aplica pneumotórax artificial é uma complicação bastante frequente. A consequência mais perigosa de tais danos é o pneumotórax traumático intenso, ocorre frequentemente em pacientes com enfisema grave e, em alguns casos, pode exigir a drenagem da cavidade pleural. Após uma punção do pulmão com uma agulha, os pacientes observam hemoptise, o que geralmente ocorre sem tratamento especial.

Outra complicação, enfisema subcutâneo ou mediastinal, se desenvolve como resultado do deslocamento da agulha e da entrada de gás nas camadas profundas da parede torácica, no tecido intersticial do pulmão ou no mediastino. Uma pequena quantidade de ar nos tecidos moles geralmente se resolve. Em alguns casos, o pneumotórax é chamado de "insaciável": apesar da introdução freqüente de grandes volumes de ar, ocorre sua reabsorção rápida. No entanto, na maioria dos casos, esses pacientes conseguem criar uma bolha de gás de magnitude suficiente.

A complicação mais formidável é a embolia aérea, causada pela entrada de gás nos vasos sanguíneos, requer um complexo de medidas de ressuscitação. O paciente de repente perde a consciência, a respiração fica rouca ou pára. Com uma ingestão maciça de ar no sistema de um grande círculo de circulação sanguínea. Especialmente nas artérias coronárias ou vasos cerebrais, pode ocorrer um desfecho fatal. O método mais eficaz de tratamento da embolia aérea maciça é HBO.

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Complicações de manutenção de um pneumotórax artificial

• pneumocistite (10-12%);
• pneumotórax rígido (5-7%);
• atelectasia (3-5%).

Pneumoplethritis desenvolve com introdução excessiva de gás ou como resultado da entrada na cavidade pleural de microorganismos patogênicos. Para eliminar a pleurisia evacue o fluido da cavidade pleural, use antibióticos em combinação com os glucocorticóides, reduza a freqüência e o volume de insuflação. Com a preservação prolongada (mais de 2-3 meses) do exsudado, a progressão do processo de adesão com a formação de pleurisia ou empiema coagulada, o tratamento com pneumotórax deve ser interrompido.

Um colapso prolongado do tecido pulmonar com irritação da pleura com gás leva a uma perda gradual de elasticidade do tecido pulmonar e ao desenvolvimento de pleura e esclerose pulmonar. Principais sinais de pneumotórax rígido: pleuresia sinusal, limitação da mobilidade do pulmão colapsado e espessamento da pleura visceral. Quando um pequeno volume de ar é introduzido na cavidade pleural, o manômetro registra flutuações de pressão significativas. Nesses casos, é necessário prolongar os intervalos entre a insuflação e reduzir o volume do gás introduzido.

O desenvolvimento da atelectasia está associado com "inchaço" ou bronquite, é necessário reduzir o tamanho da bolha de gás.

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