Pneumotórax artificial

Pneumotórax artificial é a introdução de ar na cavidade pleural, levando ao colapso do pulmão afetado.

Antes da descoberta de medicamentos quimioterápicos específicos, o pneumotórax artificial era considerado o método mais eficaz de tratamento de pacientes com formas destrutivas de tuberculose pulmonar.

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Indicações para pneumotórax artificial

Ao estabelecer indicações para a imposição de pneumotórax artificial, é necessária uma abordagem estritamente individual. Em cada caso, são levados em consideração não apenas o estágio do processo, a prevalência e a natureza do dano pulmonar, mas também o estado geral do paciente, sua idade e outros fatores.

As principais indicações para a aplicação do pneumotórax artificial:

• resistência múltipla a drogas do Mycobacterium tuberculosis:
• intolerância ou hipersensibilidade dos pacientes aos medicamentos antituberculose:
• algumas doenças ou condições concomitantes que limitam a administração de quimioterapia adequada na íntegra e dentro do prazo prescrito.

O pneumotórax artificial também é indicado para pacientes submetidos a um tratamento quimioterápico de 3 meses, na presença de cavidades não fechadas e cavidades em decadência em tuberculose pulmonar infiltrativa, focal, cavernosa e com disseminação hematogênica limitada na fase de decadência. Na disseminação disseminada, a imposição de pneumotórax artificial pode levar à exacerbação do processo e à pneumopleurisia.

De acordo com os padrões atualmente aprovados, o tratamento da tuberculose pulmonar é realizado em etapas. As tarefas do pneumotórax artificial em cada etapa do tratamento são diferentes.

Indicações para seu uso na fase 1 (na fase intensiva da quimioterapia em pacientes com tuberculose pulmonar recém-diagnosticada):

• a impossibilidade de realizar quimioterapia completa devido à resistência aos medicamentos do Mycobacterium tuberculosis ou à presença de efeitos colaterais limitantes do tratamento:
• ausência de regressão da doença ao final da fase intensiva do tratamento.

O objetivo do uso do pneumotórax artificial no estágio 1 é a recuperação completa do paciente no menor tempo possível, sem a necessidade de métodos cirúrgicos. O pneumotórax pode ser aplicado dentro de 1 a 3 meses após o início da quimioterapia. A duração da terapia de colapso é de 3 a 6 meses.

Na 2ª fase (quando a fase intensiva da quimioterapia é estendida para 4 a 12 meses), esse tipo de terapia de colapso pode ser usado como um método adicional:

• em pacientes recém-diagnosticados com tuberculose disseminada, nos quais não havia indicações para o uso de pneumotórax artificial durante a fase intensiva do tratamento, mas após o tratamento quimioterápico foi alcançado um efeito positivo (redução da gravidade do processo, redução do número de cavidades de destruição, reabsorção parcial da infiltração inflamatória);
• em pacientes recém-diagnosticados que, devido à terapia inadequada, desenvolveram resistência secundária aos medicamentos antituberculose.

O uso de pneumotórax artificial no estágio 2 é uma tentativa de alcançar a recuperação completa do paciente ou uma fase de preparação para a cirurgia. O pneumotórax é aplicado de 4 a 12 meses após o início da quimioterapia. A duração da terapia de colapso é de até 12 meses.

No 3º estágio (mais de 12 meses após o início da quimioterapia), após vários tratamentos ineficazes, inadequados ou interrompidos, com desenvolvimento de resistência a múltiplos medicamentos e presença de cavidades formadas, o principal objetivo do uso do pneumotórax é preparar o paciente para o tratamento cirúrgico. O pneumotórax artificial nesses pacientes é aplicado 12 a 24 meses após o início da quimioterapia. A duração da terapia de colapso é de até 12 meses.

Às vezes, o pneumotórax artificial é imposto para indicações urgentes ou vitais (em casos de hemorragias pulmonares repetidas e graves que não respondem a outros métodos de tratamento).

A localização do processo é importante. O pneumotórax é frequentemente aplicado quando cavidades de destruição ou cavidades estão localizadas nos segmentos apical, posterior e anterior do pulmão. Nesse caso, o pneumotórax artificial unilateral é frequentemente utilizado para obter o efeito máximo.

O uso deste método em caso de lesão pulmonar bilateral é justificado. A aplicação de pneumotórax no lado da lesão maior ajuda a estabilizar o processo tuberculoso no lado oposto e a reverter as alterações no segundo pulmão. Em caso de processos bilaterais, o pneumotórax artificial é por vezes aplicado no lado da lesão menor como parte da preparação do paciente para a cirurgia no pulmão oposto. Na presença de processos localizados em ambos os pulmões, o pneumotórax é por vezes aplicado em ambos os lados simultaneamente ou sequencialmente para atingir o efeito máximo do tratamento complexo. Esses pacientes requerem um exame completo para avaliar o estado dos sistemas respiratório e cardiovascular. Recomenda-se a aplicação do segundo pneumotórax 1 a 2 semanas após a aplicação do primeiro. A questão da sequência de formação das bolhas de gás é decidida individualmente em cada caso. Na maioria das vezes, o tratamento do pneumotórax começa no lado da lesão maior.

A idade do paciente é de grande importância. Se necessário, o pneumotórax artificial é utilizado tanto em pacientes idosos quanto na adolescência.

Atualmente, além das indicações médicas, existem indicações sociais e epidemiológicas. Dado o alto custo dos medicamentos de reserva para o tratamento de formas de tuberculose com resistência a múltiplos medicamentos, é aconselhável ampliar as indicações para o uso de pneumotórax artificial. A imposição de pneumotórax artificial geralmente leva à interrupção da liberação do Mycobacterium tuberculosis em um curto espaço de tempo, e o paciente deixa de representar um perigo para os outros.

Preparação para pneumotórax artificial

Não é necessária nenhuma preparação especial do paciente antes da aplicação do pneumotórax. Em alguns casos, a administração de analgésicos e medicamentos dessensibilizantes é permitida.

O mecanismo do efeito terapêutico do pneumotórax artificial

O uso de pneumotórax artificial no tratamento da tuberculose pulmonar é possível devido às propriedades elásticas do pulmão. A diminuição da tração elástica e o colapso parcial do pulmão levam ao colapso das paredes e ao fechamento de cavernas ou cavidades de destruição. No pneumotórax artificial hipotensivo com colapso pulmonar de 1/3 do volume e pressão intrapleural negativa, a amplitude dos movimentos respiratórios diminui, a área afetada do pulmão encontra-se em estado de repouso relativo, enquanto, ao mesmo tempo, participa das trocas gasosas. Um aumento da pressão na cavidade pleural leva a uma redistribuição do fluxo sanguíneo e a um deslocamento da zona de perfusão ativa das partes inferiores dos pulmões para as superiores. Isso ajuda a melhorar a administração de medicamentos às áreas de maior dano pulmonar. O pneumotórax artificial leva ao desenvolvimento de linfostase, retarda a absorção de toxinas, aumenta a fagocitose, estimula a fibrose e o encapsulamento de focos, além de estimular processos reparadores, a reabsorção de alterações infiltrativas-inflamatórias e a cicatrização de cavidades de cárie com a formação de cicatrizes lineares ou estreladas em seu lugar. O efeito terapêutico do pneumotórax também se baseia em outros mecanismos neurorreflexos e humorais.

Técnica de pneumotórax artificial

Existem mais de 200 modificações diferentes de dispositivos para pneumotórax artificial. O princípio de funcionamento da maioria deles se baseia na lei dos vasos comunicantes: o líquido de um vaso entra em outro e expele o ar, que, ao entrar na cavidade pleural, forma uma bolha de gás.

Para o trabalho diário, recomenda-se o dispositivo APP-01. Consiste em dois recipientes comunicantes (500 ml cada) com divisórias para determinação do volume de ar (medidor de gás). Eles são conectados entre si e à cavidade pleural por meio de uma válvula de três vias. A movimentação de líquido de um recipiente para outro resulta no deslocamento de ar para a cavidade pleural.

Um componente essencial de qualquer dispositivo para a imposição de pneumotórax artificial é um manômetro de água. Ele permite ao médico determinar a localização da agulha (na cavidade pleural, no pulmão, no vaso sanguíneo) e a pressão na cavidade pleural antes da introdução do gás, durante a sua introdução e após o término da manipulação.

A pressão na cavidade pleural durante a inspiração é normalmente de -6 a -9 cm H2O, e durante a expiração, de -6 a -4 cm H2O. Após a imposição do pneumotórax e a formação de uma bolha de gás, o pulmão deve estar contraído em menos de 1/3 do seu volume, enquanto pode participar do ato respiratório. Após a introdução de ar, a pressão na cavidade pleural aumenta, mas deve permanecer negativa: de -4 a -5 cm H2O durante a inspiração e de -2 a -3 cm H2O durante a expiração.

Se, durante o pneumotórax, a agulha for inserida no pulmão ou no lúmen do brônquio, o manômetro registra pressão positiva. Quando o vaso é perfurado, o sangue flui para a agulha. Se a agulha for inserida nos tecidos moles da parede torácica, não há flutuações de pressão.

O processo de tratamento da tuberculose pela aplicação de pneumotórax artificial consiste em várias etapas:

• formação de uma bolha de gás;
• manutenção do pneumotórax artificial com auxílio de insuflações constantes;
• cessação da insuflação e eliminação do pneumotórax artificial.

Para a aplicação do pneumotórax, o paciente é posicionado sobre o lado sadio, e a pele é tratada com uma solução alcoólica de iodo a 5% ou uma solução de álcool etílico a 70%. A parede torácica é puncionada no terceiro, quarto ou quinto espaço intercostal, ao longo da linha axilar média, com uma agulha especial com mandril. Após a punção da fáscia intratorácica e da pleura parietal, o mandril é removido, a agulha é acoplada a um manômetro e a localização da agulha é determinada.

A administração de gás é proibida se não houver flutuações de pressão sincronizadas com os movimentos respiratórios ou se não houver certeza de que a agulha esteja em uma cavidade pleural livre. A ausência de flutuações de pressão pode ser causada pelo bloqueio da agulha com tecido ou sangue. Nesses casos, a agulha deve ser desobstruída com um estilete e a posição da agulha deve ser alterada. A pressão negativa estável na cavidade pleural, que varia dependendo da fase respiratória, indica a posição correta da agulha na cavidade pleural. Durante a formação inicial de uma bolha de gás, 200-300 ml de ar são administrados, com repetidas - 400-500 ml. As leituras inicial e final do manômetro, bem como a quantidade de ar administrada, são registradas no protocolo. A entrada é feita como uma fração: o numerador indica a pressão durante a inspiração, o denominador - a pressão durante a expiração. Exemplo: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Durante os primeiros 10 dias após a imposição do pneumotórax artificial, as insuflações são realizadas em intervalos de 2 a 3 dias; após a formação de uma bolha de gás e o colapso do pulmão, os intervalos entre as insuflações são aumentados para 5 a 7 dias, e a quantidade de gás administrada é aumentada para 400 a 500 ml.

Após a aplicação do pneumotórax, é necessário avaliar sua eficácia, a viabilidade da continuação do tratamento e a possibilidade de correção. Essas questões são resolvidas em 4 a 8 semanas a partir do momento da aplicação do pneumotórax. O colapso pulmonar ideal é considerado a redução mínima do volume pulmonar na qual o pneumotórax proporciona o efeito terapêutico necessário.

Variantes de pneumotórax artificial formado

Pneumotórax hipotensivo completo - o pulmão está colapsado uniformemente em 1/3 do seu volume, a pressão intrapleural na inspiração é de (-4)-(-3) cm H2O, na expiração (-3)-(-2) cm H2O. Os parâmetros funcionais estão preservados.

Pneumotórax hipertensivo completo - o pulmão está colapsado uniformemente em metade do seu volume ou mais, a pressão intrapleural é positiva e o pulmão não participa da respiração. É usado para estancar sangramentos.

Pneumotórax positivo seletivo - colapso das áreas afetadas do pulmão, pressão intrapleural (-4)-(-3) cm H2O durante a inalação. (-3)-(-2) cm H2O durante a exalação, as áreas afetadas do pulmão são endireitadas e participam da respiração.

Pneumotórax seletivamente negativo - colapso de partes saudáveis do pulmão sem colapso das áreas afetadas, alargamento da cavidade por aderências, risco de ruptura. Requer correção cirúrgica.

Fatores que afetam o resultado do pneumotórax artificial

A principal razão para a ineficácia do pneumotórax artificial são as aderências e uniões pleurais, que impedem o colapso completo das áreas afetadas do pulmão e a cicatrização das cavidades. As aderências se formam na maioria (até 80%) dos pacientes com tuberculose pulmonar. Distinguem-se os seguintes tipos de aderências pleurais: em forma de fita, em forma de leque, em forma de funil e planas. As tecnologias cirúrgicas modernas que utilizam videotoracoscopia permitem a separação eficaz e segura dessas aderências. As contraindicações à videotoracoscopia são aderências pulmonares extensas (mais de dois segmentos) e densas, com parede difícil (a separação das aderências é tecnicamente difícil).

A correção videotoracoscopia do pneumotórax artificial é realizada sob anestesia geral. Uma condição necessária para a operação é a intubação separada dos brônquios com "desligamento" da ventilação do pulmão operado. Em alguns casos, a ventilação artificial pode ser utilizada em vez de "desligar" o pulmão. Um videotoracoscópio é inserido na cavidade pleural e uma revisão completa do pulmão é realizada. Aderências e aderências são separadas com instrumentos especiais (coaguladores, dissecadores, tesouras). A operação é concluída com a instalação de drenagem (por 24 horas) para controlar a hemostasia e a aerostase. A eficácia da correção do pneumotórax artificial é monitorada por tomografia computadorizada ou radiografia.

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Terapia de colapso

Quatro métodos principais são utilizados no tratamento da tuberculose pulmonar: quimioterapia antituberculosa, correção da homeostase (regime, dieta, tratamento sintomático), terapia do colapso e tratamento cirúrgico. A terapia do colapso é o tratamento que utiliza a criação de pneumotórax artificial ou pneumoperitônio artificial.

Nos últimos anos, tem havido uma diminuição na eficácia do tratamento com quimioterápicos modernos devido ao surgimento de cepas de micobactérias multirresistentes, o que, em alguns casos, exige uma revisão da estratégia terapêutica. Em casos de intolerância a medicamentos antituberculose e de resistência múltipla de patógenos da tuberculose, o papel da terapia de colapso aumenta. Em alguns casos, a terapia de colapso é o único método de tratamento, mas às vezes permite preparar o paciente para a cirurgia. Nas condições modernas, o fator econômico também deve ser levado em consideração: os métodos de terapia de colapso são acessíveis, baratos e eficazes.

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Contraindicações ao pneumotórax artificial

Existem contraindicações gerais e específicas para a imposição de pneumotórax artificial.

Contra-indicações gerais:

• idade acima de 60 anos e abaixo de 10 anos.
• insuficiência respiratória graus II-III;
• doenças pulmonares crônicas (DPOC, asma brônquica);
• danos graves ao sistema cardiovascular, distúrbios circulatórios;
• algumas doenças neurológicas e mentais (epilepsia, esquizofrenia, dependência de drogas).

A forma clínica da doença, a prevalência e a localização do processo, bem como a presença de complicações, determinam contraindicações específicas. É tecnicamente impossível ou ineficaz a aplicação de pneumotórax artificial na presença de aderências pleuropulmonares pronunciadas e na ausência de cavidade pleural livre, com perda das propriedades elásticas do tecido pulmonar em decorrência da inflamação com o desenvolvimento de fibrose ou cirrose. Tais alterações são detectadas em:

• pneumonia caseosa;
• tuberculose pulmonar disseminada;
• tuberculose fibrocavernosa:
• tuberculose cirrótica;
• pleurisia tuberculosa exsudativa ou adesiva;
• empiema tuberculoso da pleura;
• tuberculose dos brônquios;
• tuberculose.

A presença de cavernas com paredes fibróticas densas, localização de cavernas nas partes basais do pulmão, cavernas grandes (mais de 6 cm de diâmetro) bloqueadas e localizadas subpleuralmente são contraindicações à imposição de pneumotórax artificial.

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Complicações do pneumotórax artificial

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Complicações associadas à imposição de pneumotórax artificial

• lesão pulmonar traumática (2-4%):
• enfisema subcutâneo ou mediastinal (1-2%);
• embolia gasosa (menos de 0,1%).

A punção pulmonar durante a aplicação de pneumotórax artificial é uma complicação bastante comum. A consequência mais perigosa desse dano é o pneumotórax traumático hipertensivo, que frequentemente ocorre em pacientes com enfisema grave e, em alguns casos, pode exigir drenagem da cavidade pleural. Após a punção pulmonar com agulha, os pacientes apresentam hemoptise, que geralmente desaparece sem tratamento especial.

Outra complicação é o enfisema subcutâneo ou mediastinal, que se desenvolve como resultado do deslocamento da agulha e da entrada de gás nas camadas profundas da parede torácica, no tecido intersticial do pulmão ou no mediastino. Uma pequena quantidade de ar nos tecidos moles geralmente se resolve espontaneamente. Em alguns casos, o pneumotórax é chamado de "insaciável": apesar da introdução frequente de grandes volumes de ar, ele se resolve rapidamente. No entanto, na maioria dos casos, esses pacientes conseguem criar uma bolha de gás de tamanho suficiente.

A complicação mais grave é a embolia gasosa causada pela entrada de gás nos vasos sanguíneos, o que requer uma série de medidas de ressuscitação. O paciente perde a consciência repentinamente, a respiração fica rouca ou para. Com um influxo maciço de ar na circulação sistêmica, especialmente nas artérias coronárias ou vasos cerebrais, pode ocorrer um desfecho fatal. O método mais eficaz para tratar a embolia gasosa maciça é a HBO.

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Complicações decorrentes da manutenção do pneumotórax artificial

• pneumopleurisia (10-12%);
• pneumotórax rígido (5-7%);
• atelectasia (3-5%).

A pneumopleurisia se desenvolve com a administração excessiva de gás ou como resultado da entrada de microrganismos patogênicos na cavidade pleural. Para eliminar a pleurisia, o fluido é evacuado da cavidade pleural, antibióticos são usados em combinação com glicocorticoides e a frequência e o volume das insuflações são reduzidos. Em caso de persistência prolongada (mais de 2 a 3 meses) do exsudato, progressão do processo adesivo com formação de pleurisia encapsulada ou empiema, o tratamento com pneumotórax deve ser interrompido.

O colapso prolongado do tecido pulmonar com irritação da pleura por gás leva à perda gradual da elasticidade do tecido pulmonar e ao desenvolvimento de esclerose pleural e pulmonar. Sinais precoces de pneumotórax rígido: pleurisia sinusal, mobilidade limitada do pulmão colapsado e espessamento da pleura visceral. Ao introduzir um pequeno volume de ar na cavidade pleural, o manômetro registra flutuações significativas de pressão. Nesses casos, os intervalos entre as insuflações devem ser prolongados e o volume de gás introduzido deve ser reduzido.

O desenvolvimento de atelectasia está associado à “sopragem excessiva” ou à lesão do brônquio; é necessário reduzir o tamanho da bolha de gás.

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