Polipose gástrica

Pólipos gástricos são protrusões intraintestinais discretas de tecido mucoso ou submucoso. Essas lesões representam crescimentos proliferativos que podem conter potencial para transformação maligna. [ 1 ] Os pólipos gástricos têm vários subtipos, os mais comumente encontrados e descritos são a tríade de pólipos hiperplásicos gástricos (GHPs), caracterizados por hiperplasia acentuada de células foveolares, pólipos de glândulas foveais (FGPs), caracterizados por glândulas gástricas dilatadas e irregularmente distribuídas, predominantemente cobertas por células posicionais com uma proporção menor de células principais, e pólipos adenomatosos, caracterizados por displasia de baixo grau de células glandulares. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

No entanto, o grupo de pólipos gástricos também inclui uma diferenciação muito mais ampla de lesões, incluindo carcinoides (agrupamentos de células endócrinas que resultam em uma massa protuberante), lesões infiltrativas (xantomas, proliferações linfoides), proliferações mesenquimais (tumores gastrointestinais, leiomioma, pólipos fibrosos) e lesões hamartomatosas (Peutz-Jäger, Cowden, juvenil), todas as quais podem causar uma protrusão mucosa/submucosa que se apresenta como um pólipo gástrico. É difícil reconhecer a provável histopatologia de um pólipo simplesmente pela endoscopia; na maioria dos casos, biópsia e avaliação histopatológica são necessárias para orientar o tratamento.

Epidemiologia

A prevalência e distribuição de pólipos gástricos variam amplamente dependendo da fonte, mas de acordo com uma revisão de vários estudos bem potentes, a prevalência de pólipos gástricos em pacientes submetidos à endoscopia variou de 2% a 6%. [ 5 ] Destes, os GHPs representam 17% a 42%, os FGPs representam 37% a 77%, os adenomas representam 0,5% a 1% e as malignidades representam aproximadamente 1% a 2%. [ 6 ] Os pólipos gástricos são mais comumente encontrados no fundo e sua prevalência aumenta com a idade. A distribuição de gênero na literatura varia amplamente. No entanto, os FGPs são mais comuns em mulheres e os adenomas em homens. As diferenças na dieta e no estilo de vida em diferentes populações contribuem para as grandes diferenças relatadas em diferentes estudos. [ 7 ]

Causas pólipo gástrico

A grande maioria dos pólipos gástricos é descoberta por acaso durante exame endoscópico ou autópsia, portanto a causa de sua formação não é bem compreendida.

Acredita-se que o desenvolvimento de pólipos gástricos hiperplásicos esteja relacionado à inflamação crônica, geralmente associada à infecção por H. pylori e à gastrite atrófica. A associação com H. pylori se deve ao fato de que, em muitos casos (70%), os pólipos gástricos hiperplásicos regridem dentro de um ano após a erradicação da infecção por H. pylori, desde que não ocorra reinfecção. Pouco se sabe sobre as causas dos pólipos gástricos. No entanto, vários estudos demonstraram uma associação com o uso crônico de inibidores da bomba de prótons, sugerindo que seu desenvolvimento pode ser mediado por um mecanismo que envolve a supressão da acidez gástrica.

Os riscos mais comumente associados ao desenvolvimento de adenoma incluem idade e inflamação/irritação crônica do tecido afetado, levando à metaplasia intestinal e subsequente risco de transformação maligna, geralmente associada a mutações adquiridas envolvendo a expressão dos genes p53 e Ki-67. Vale ressaltar aqui que a detecção de adenoma gástrico em um paciente jovem pode indicar a presença de uma doença genética mais grave, a polipose adenomatosa familiar (PAF), que merece investigação mais aprofundada. [ 8 ], [ 9 ]

Sintomas pólipo gástrico

A grande maioria dos pólipos gástricos é assintomática, com mais de 90% deles sendo descobertos incidentalmente durante a endoscopia. As queixas mais comuns associadas à detecção de pólipos gástricos são dispepsia, refluxo ácido, azia, dor abdominal, saciedade precoce, obstrução da saída gástrica, sangramento gastrointestinal, anemia, fadiga e deficiência de ferro. Apenas raramente um exame físico pode ajudar a detectar pólipos gástricos, já que a maioria tem menos de 2 cm de tamanho. [ 10 ]

Diagnósticos pólipo gástrico

Como a maioria dos pólipos gástricos é assintomática ou descoberta incidentalmente, a avaliação geralmente começa com queixas de dispepsia ou com a descoberta de anemia em exames de sangue de rotina. Pólipos gástricos podem ser observados em exames de imagem não invasivos, como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), mas apenas no caso raro de um pólipo muito grande. O padrão ouro para o diagnóstico de pólipos gástricos é a esofagogastroduodenoscopia (EGD), realizada por um médico experiente.

Diagnóstico diferencial

Abaixo estão algumas diferenças importantes a serem consideradas ao diagnosticar pólipos estomacais:

• Pólipo hiperplásico do estômago
• Pólipo de glândula fúndica
• Adenoma
• Polipose adenomatosa familiar
• Carcinoma
• Carcinoide
• Xantoma
• Tumores estromais gastrointestinais
• Leiomioma
• Pólipos fibrosos
• Síndrome de Peutz-Jegher
• Síndrome de Cowden
• Pólipos juvenis
• Hemangioma
• Linfangioma
• Linfoma
• Neuroma

Tratamento pólipo gástrico

Como é difícil discernir a histopatologia subjacente de um pólipo gástrico com base apenas na imagem endoscópica, a biópsia e a ressecção em bloco são necessárias para orientar o tratamento.[ 11 ]

Está bem estabelecido que o potencial de malignidade aumenta com o tamanho da lesão, portanto, recomenda-se que todas as lesões maiores que 10 mm sejam removidas por ressecção endoscópica da mucosa (RME). Uma abordagem mais conservadora usada por alguns médicos envolve a remoção de todos os pólipos maiores que 5 mm. Antes de qualquer manipulação da mucosa, uma dose de um inibidor da bomba de prótons (IBP) é administrada por via intravenosa para reduzir a acidez da mucosa e melhorar a hemostasia. Em muitos casos, o IBP é continuado por 4 a 8 semanas após a endoscopia com biópsia para promover a cicatrização nos locais de biópsia/ressecção. Se a infecção por H. pylori for detectada na patologia, a antibioticoterapia é iniciada. Quando os pólipos são removidos ou biopsiados, ou gastrite é detectada, o endoscopista normalmente realiza mapeamento gástrico simultâneo para determinar a etiologia da gastrite, incluindo biópsias da mucosa com fórceps frio em vários locais do estômago. [ 12 ]

O tratamento e o acompanhamento após a biópsia são determinados pelos achados histopatológicos dos pólipos removidos durante a esofagogastroduodenoscopia (EGD). Para pólipos gástricos gástricos removidos por EGD sem detecção de displasia, recomenda-se uma única repetição da EGD após 1 ano de acompanhamento. Se H. pylori for detectado em biópsias associadas a GHP, uma nova EGD é frequentemente realizada após 3 a 6 meses para nova biópsia, a fim de confirmar a erradicação da infecção e monitorar a regressão dos pólipos gástricos. Para a FGP, se houver histórico de uso crônico de IBP, recomenda-se descontinuar o medicamento, se possível, e realizar uma EGD de acompanhamento dentro de 1 ano se lesões maiores que 5 a 10 mm forem detectadas na EGD inicial e para monitorar a resposta à terapia. A detecção de um adenoma na avaliação microscópica de um pólipo gástrico indica a necessidade de uma EGD dentro de 1 ano. Em pacientes com menos de 40 anos de idade com múltiplos adenomas detectados na endoscopia digestiva alta (EGD), recomenda-se uma extensa história familiar e colonoscopia para descartar PAF. Se displasia ou adenocarcinoma precoce forem detectados na avaliação microscópica de um pólipo gástrico, uma nova EGD é realizada 1 ano e novamente 3 anos após a endoscopia inicial. [ 13 ]

Previsão

Em geral, o prognóstico dos pólipos gástricos é bom: alguns estudos indicam a detecção de malignidade em menos de 2% dos pólipos examinados. As características dos pólipos que indicam um prognóstico ruim incluem tamanho grande, idade avançada do paciente e a presença de múltiplos adenomas. Sabe-se que o risco de detecção de displasia ou malignidade aumenta significativamente com lesões maiores que 20 mm em pacientes mais velhos, e que a presença de múltiplos adenomas pode indicar a presença de PAF, que apresenta alto risco de adenocarcinoma.

Fontes

1. Park DY, Lauwers GY. Pólipos gástricos: classificação e tratamento. Arch Pathol Lab Med. 2008 abr;132(4):633-40.
2. Markowski AR, Markowska A, Guzinska-Ustymowicz K. Aspectos fisiopatológicos e clínicos dos pólipos hiperplásicos gástricos. World J Gastroenterol. 28 de outubro de 2016;22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Manejo de pólipos gástricos: um guia baseado em patologia para gastroenterologistas. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 Jun;6(6):331-41.
4. Pólipos da glândula fúndica gástrica de Burt RW. Gastroenterologia. Novembro de 2003;125(5):1462-9.
5. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Pólipos gástricos: uma revisão das características clínicas, endoscópicas e histopatológicas e decisões de tratamento. Gastroenterol Hepatol (NY). Outubro de 2013;9(10):640-51.
6. Markowski AR, Guzinska-Ustymowicz K. Pólipo hiperplásico gástrico com câncer focal. Gastroenterol Rep (Oxf). Maio de 2016;4(2):158-61.
7. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Pólipos hiperplásicos do estômago: associações com padrões histológicos de gastrite e atrofia gástrica. Am J Surg Pathol. 2001 abr;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. Tendências de distribuição de pólipos gástricos: uma análise de banco de dados endoscópico de 24.121 pacientes do norte da China. J Gastroenterol Hepatol. 2012 julho;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. O espectro atual dos pólipos gástricos: um estudo nacional de 1 ano com mais de 120.000 pacientes. Am J Gastroenterol. Junho de 2009;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Pólipos gástricos: análise retrospectiva de 41.253 endoscopias superiores. Gastroenterol Hepatol. Outubro de 2017;40(8):507-514.
11. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B, Sociedade Britânica de Gastroenterologia. O tratamento de pólipos gástricos. Gut. 2010 set;59(9):1270-6.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Prevalência de pólipos gástricos benignos em um amplo banco de dados de patologia. Dig Liver Dis. 2015 fev;47(2):164-9.
13. Comitê de Padrões de Prática da ASGE. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. O papel da endoscopia no tratamento de condições pré-malignas e malignas do estômago. Gastrointest Endosc. 2015 julho;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Efeito do tratamento medicamentoso em pólipos gástricos hiperplásicos infectados por Helicobacter pylori: um ensaio clínico randomizado e controlado. World J Gastroenterol. 21 de março de 2006;12(11):1770-3.